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1、心梗鉴别诊断（1）心绞痛：心绞痛部位可与急性心肌梗死相同，但性质不及心梗剧烈，且常有劳累、情绪激动、受寒及饱食等诱因，持续时间短，服用硝酸甘油后很快缓解，心电图常无明显改变。但急性心梗疼痛性质更剧烈，可持续数小时，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解，心电图面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波，故心梗可能性更大。（2）急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音，心包摩擦音和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除AVR外，其余导联均有ST段弓

2、背向下抬高，T波导致，无异常Q波出现。结合该患查体及心电图改变暂不考虑此疾病。(3)急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难、休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心电图示I导联S波加深，导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。(4)急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症，均有上腹部疼痛，可伴有休克。但该患无上述病史，且腹部查体无压痛、反跳痛及肌紧张表现，必要时可行相关检查进一步明确诊断。(5)主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射至背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差异，可有下肢暂

3、时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现。心脏彩超、X线或磁共振显像有助与鉴别。患者目前考虑急性下壁、右室心肌梗死可能性最大，随时有发生恶性心律失常、心源性休克、呼吸循环衰竭、心脏骤停、猝死的可能，反复向家属交代病情，家属表示知情并理解。已提检相关检查，待上级医师查房后进一步明确治疗方案。暂给予吸氧、改善循环、抗凝等对症治疗，同时注意出现心肌梗死后合并乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征等并发症的可能。心绞痛鉴别诊断心绞痛尚应与如下疾病相鉴别：急性心肌梗死，本病疼痛的部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，可持续数小时，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不

4、能使之缓解，心电图面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波，结合该患的病史及临床表现，考虑该患为陈旧性心肌梗死，急性心肌梗死可能性小。其它疾病引起心绞痛：包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、肥厚型心肌病等。这些疾病有相应临床表现，心脏彩超可明确诊断。根据该患临床表现及心脏彩超结果，考虑基本排出此可能性。肋间神经痛，本病疼痛累及12肋间，但不一定局现在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，用力呼吸和转动身体时疼痛可以加剧，沿神经行走处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉痛，结合该患的临床表现，该病基本可除外。心脏神经症，本病多见于女性，尤其是更年期女性，病理上无器质性心脏病证据。

5、可有心悸、心前区疼痛、呼吸困难、四肢无力、失眠多梦、多汗及双手震颤等一系列症状；体检常缺乏阳性体征。辅助检查阴性等表现，症状多在疲劳之后，而不在疲劳当时. 但需排除其他疾病方能诊断。该患老年女性，心电图示陈旧性下壁心肌梗死，考虑有器质性心脏病，故除外本病。消化系统疾病：食管炎、胰腺炎、消化性溃疡 、胆囊炎、胆石症等，也可引起胸骨后或上腹部疼痛。结合病史、体征，考虑该患消化系统疾病可能性不大，必要时提检胃镜、消化系统彩超予以明确。心悸原因心悸症状，考虑原因如下：心脏搏动增强：心脏收缩力增强引起心悸，见于生理性、病理性原因，病理性原因见于心室肥大，如高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全

6、等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。此外，心脏收缩力增强，还可见于甲状腺功能亢进、贫血、发热、低血糖症等。心律失常：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸；高度房室传导阻滞、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸；此外，期前收缩、心房扑动或颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸。心脏神经症：由自主神经功能紊乱引起，心脏本身无器质性病变。冠状动脉粥样硬化使冠脉缺血、缺氧，导致冠脉痉挛，产生心悸、心前区疼痛等表现。窦性心动过缓原因窦性心动过缓常见于如下情况:(1)某些生理状况:如运动员、体力劳

7、动者或正常人睡眠时可有窦性心动过缓；(2)某些心内外疾患:如各种原因引起的颅内压增高、黄疸、粘液性水肿、冠心病、病态窦房结综合征、颈椎病等；(3)某些药物引起:如受体阻滞剂、利血平、洋地黄等。窦性心动过缓时可有心悸、头晕、乏力等不适感，严重者可有晕厥、心功能不全、低电压、休克等。高血压并发症现患者病情明显好转，但仍需注意平稳有效调节血压，注意防治高血压并发症：（1）高血压危象：因紧张、疲劳、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉（椎基底

8、动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及的靶器官缺血症状。（2）高血压脑病：高血压脑病发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。（3）脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作等。（4）心力衰竭。（5）慢性肾功能衰竭。（6）主动脉夹层：本症是血液渗入主动脉壁中形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一。高血压是导致本病的重要因素。突发的胸痛常易误诊为急性心肌梗死。疼痛发作时心动过

9、速，血压更高。可迅速出现夹层破裂（如破入心包引起急性心脏压塞）或压迫主动脉大分支的各种不同表现。患者病情好转，但仍需注意防治此类并发症。高血压鉴别诊断常见的继发性高血压有肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、主动脉缩窄、库欣综合症导致的高血压。肾血管性高血压多为突然发生的高血压或加速性恶性高血压，腹部或背部听到血管杂音，对多种降压药物联合使用，降压效果不明显；嗜铬细胞瘤为阵发性或持续性血压增高伴剧烈头痛、全身大汗、心动过速、焦虑、虚脱、视物模糊、晕厥，确诊有赖于辅助检查发现儿茶酚胺增高；原发性醛固酮增多症特征性表现为高血压合并低血钾；库欣综合症常有典型的向心性肥胖、满月脸、水牛背，皮

10、质醇测定可诊断。患者目前无上述症状及体征，考虑继发性高血压可能性不大。分析原因如下：嗜铬细胞瘤：为嗜铬细胞瘤间断或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。本病以心血管症状为主，其中以阵发性高血压为特征性表现,发作时血压骤升，高达200-300/130-180mmHg，伴心动过速、头痛、大汗、心前区紧迫感、尿量增多等表现。该患病史特点与此病不符，该病基本可除外。必要时可提检血肾上腺素、去甲肾上腺素水平，肾上腺彩超、CT等检查以明确。皮质醇增多症 肾上腺皮质肿瘤或者ACTH瘤分泌大量ACTH导致肾上腺皮质增生，分泌糖皮质激素过多，水钠潴留而导致酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋

11、试验阳性有助于诊断。颅内碟鞍X线检查、肾上腺CT扫描可以病变定位。该患病史与本病不符，故可排除此病。肾动脉狭窄：单侧或者双侧肾动脉狭窄（先天性、炎症性、动脉粥样硬化性），表现为进展迅速或者高血压突然加重，药物治疗无效，舒张压中、重度升高，上腹部或者背部肋脊角可闻及血管杂音，肾动脉造影可以明确诊断。以手术治疗为主。药物可以使用ACE抑制剂或者钙拮抗剂。ACE抑制剂首选，但是可能使肾小球滤过率进一步降低，使肾功能恶化，双侧肾动脉狭窄慎用。结合该患病史和体征，此病基本可除外，必要时可行双肾彩超以明确诊断。主动脉缩窄：先天性血管畸形，少数多发性大动脉炎，表现为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，出现上肢