鼓膜成形术是耳鼻喉科医师最常执行的手术之一。鼓膜穿孔的移植物修补比起其它部位的皮肤组织移植技术更具挑战性，原因在于鼓膜作为鼓室含气腔的封闭及传音结构，内侧面并不存在广泛的支撑面及血管营养组织，而主要依靠其边缘获得位置固定及营养血供。另外，鼓室表面覆盖的粘膜具有呼吸功能，必须依赖咽鼓管良好的通气功能，维持鼓室正常的功能和结构。这也是决定鼓膜修补术是否成功的独特解剖学及生理学基础。

　　对于单纯的鼓膜穿孔，广泛的手术方法是在显微镜下修补，需要作耳道或耳后不同的切口及需要翻外耳道皮瓣，手术入路有三种：①经耳道内切口进路；②耳内切口进路；③耳后切口进路。手术在传统上需住院进行，技术和设备要求仍然制约在基层的开展。

　　耳内镜下鼓膜修补术的手术适应症与病例选择的标准与传统显微镜下鼓膜修补术有共同的地方，也有自身的特点和要求，最适合用于中央性及中、小穿孔的修补。对边缘性或大穿孔，移植床可通过经穿孔反向分离鼓环及外耳道皮瓣的方法进行，但易受单手操作等因数影响。

　　耳内镜下经外耳道-鼓膜的软骨膜鼓膜成形术

　　1、耳道备皮：剪除过长耳毛。

　　2、耳道局部药物清洁：用4％硼酸滴耳液，耳科专用小绵签清洁外耳道，每天1~2次，术前2~3天。并注意清理耵聍。

　　（二） 体位患者平仰，头向健耳侧转45o。包头及固定头发，耳周及耳道消毒，铺巾。

　　对成人及合作的大龄儿童，采用1％Dicaine绵片或小绵签，置于鼓膜表面表麻即可达到效果，对痛觉敏感者，可加用加1：10万肾上腺素的1％Lidocine作耳周神经浸润麻醉。

　　2、全身麻醉对小儿及极小部分成人。

　　（四）手术操作方法

　　一般在同侧耳屏切取。局麻，切口选取在耳屏的游离边缘最方便，但考虑遗留的手术疤痕有一定的外观影响，对外观有要求者，可改在耳屏的耳甲腔相对一侧，离游离缘约1mm处作切口，即可术后自然遮盖手术疤痕。

　　小心分离皮肤及皮下组织，暴露耳屏软骨膜再做与皮肤相近的切口将软骨膜从软骨上分离后切下即可。缝合皮肤，注意勿让软骨暴露，以免引起炎症。软骨膜取下后处理同颞肌筋膜。

　　优点：方法简单，无需发际备皮，更适合门诊手术。唯一的“缺点”是可取材料有限，一般仅足够一侧耳，在切取时尤其注意不要伤及。

　　（2）移植操作步骤：植入移植物的手术操作可分为三个主要步骤：操作过程经耳道导入耳内镜并连接于电视录像系统下进行。

　　第一步：移植床的制备用尽可能细小的弯钩针将残余鼓膜边缘上皮小心剔开分离。

　　鳄嘴钳或小吸管将剔开的上皮取出，残余鼓膜内侧面用直角小刮匙经穿孔处伸入小心搔刮有条件者用70o或90o视角细管镜经穿孔处伸入检查。排除及清除所有移行的上皮，防止术后鼓室胆脂瘤形成。

　　第二步：鼓室内填入支撑物将适量明胶海绵粒（可以抗生素或激素类药物）植入鼓室腔作移植物支撑。

　　由于本法无须作切口翻耳道皮瓣，移植物完全依赖于鼓室的明胶海绵作支撑因而放置的明胶海绵必须足量，由于鼓膜正常倾斜度原因，在鼓膜后上方部位，往往需要放置较多，否则造成植入物与植床不相贴，术后易造成内陷、塌陷引致穿孔

　　咽鼓管口处尽量少放。在置放明胶海绵时，可用钝性直角弯针把明胶海绵经穿孔处置入鼓室内，并可经穿孔处伸入鼓室内把明胶海绵粒分次推向残余鼓膜植床的内侧面。

　　第三步：内植法置放移植物根据穿孔大小及形状，对移植物作裁剪，必须保证移植物与植床重叠2mm以上，即要防止移植物大小不足够出现裂隙，又要防止过大尤其是前方，反折阻塞咽鼓管口的可能。

　　操作规程方法：先把移植物覆盖于穿孔鼓膜表面，用钝性直角小勾针沿穿孔边缘逐步将移植物嵌入鼓膜内侧面与支撑的明胶海绵之间。置放后调整移植物的位置，可将直角小钩针探查移植物与移植间是否存在间隙，若存在应再翻起移植物增填明胶海绵粒。交接处外面放置明胶海绵，耳道填入一小段碘纺纱固定。

　　特殊情况下的手术处理方法：

　　（1）鼓膜大穿孔，残边不多时，更应尽量保留植床，此时可用细小的直针（如可用22号注射器针头弯曲成适合的角度自制代用）沿穿孔边缘针刺全层，形成邮票边状，再用弯钩针沿针孔环状剔除上皮，锷嘴钳取出，此法有助于防止残余鼓膜的不慎撕裂及过多去除。

　　（2）对穿孔处仅残余鼓环者，尤其是位于前方，只要使用技巧得当应不是该手术的禁忌症。此时可在其内侧面及周围的鼓室粘膜进行搔刮，必要时可用直角钩针或直角粘膜刀经穿孔进入处将鼓环连同外耳道皮肤掀起形成足够的植床。

　　（3）锤骨柄接近或已裸露时的移植床处理①内-外植法：若接近或裸露不多时，尽量不要将移植物置于其下。此时可用直角钩针或直角剥离子经穿孔边缘伸入，在锤骨柄表面将残余鼓膜逐步掀起，形成2mm以上的植床即可，此时可将移植物置放于锤骨柄表面，把残余鼓膜覆于移植物之上。有助于移植物的支撑固定。②对锤骨柄裸露较多（肾形穿孔）时，在移植筋膜相当于裸露的锤骨柄位置作放射状“V”型狭小的缺口，可用眼科剪剪成，缺口深度与裸露的锤骨柄长度相仿，将筋膜置放于锤骨之上，缺口双侧缘筋膜即可嵌入植床内，注意剪出的缺口勿过深，防止形成穿孔。

　　（4）术前咽鼓管功能不良者，可取软骨-软骨膜修补。

　　（5）对耳道狭窄或弯曲者，可借用较大口径耳窥器。国外多附带有支撑架固定，减少耳道的损伤机会，国内未见有应用的报道。笔者经验，用耳窥镜反而增加调节的额外步骤，只要有一定的耳内镜使用经验，亦无需应用及加以额外的耳道切口。

　　1、选择合适的专用硬管式耳内镜，及在不同情形下的应用，达到在狭小的空间灵活操作。

　　2、在耳道局麻注射时应注射于骨膜下，切勿误注于皮下组织，否则引起耳道肿胀阻碍入镜或引起耳道表皮被损、血肿及出血。

　　3、防操作不当，误伤耳道、鼓膜甚至传音结构的可能。

　　4、对使用带角度的内镜由于视轴不是直前方，鼓膜与鼓室间的距离很小，易误伤周围结构。尤其对60o视角以上的内镜应慎用，直接裸眼监视引导进镜。

　　5、入镜的时间注意勿过长，否则有引起眩晕的可能。

　　1、术后起口服抗生素2周。

　　2、术后2周门诊拔取耳道填塞的碘仿纱。

　　3、2周后鼓膜表面的明胶海绵大多未完全吸收或液化可用耳科小绵签清除，亦可待其自行排出。

　　4、术后定期观察新鼓膜及移植物的血供形态、性状改变。

　　5、对新鼓膜出现内陷或阻塞感症状时，在术后一个月可嘱患者自行行Valscova动作，或有限度的咽鼓管吹张，一般达到较好的效果，但在术后3周内禁行上述动作。对严重者应进一步处理，如微针穿刺注空气，甚至置管处理。

　　6、出现急性鼻、鼻咽、上呼吸道，应积极治疗、局部用减出血剂及全身用药，禁止擤鼻。

　　7、复查术后听力情况，一般在术后3个月，此时新鼓膜开始接近正常鼓膜形态。

　　8、若鼓膜未能愈合或愈全后复穿孔，应寻找原因，创造植入适应条件，并观察3个月以上，不愈合者可再次修补。

　　9、另外利用耳内镜对新鼓膜及移植物术后较长期随访。

智慧树知到《系统解剖学（山东联盟）》章节测试答案
1、 哪项不属于人体的躯干部？
2、运动系统的基本组成不包括：
3、关于内侧、外侧描述错误的是：
正确答案： 眼睛在鼻子的内侧
4、关于轴和面的描述错误的是：
A:人体的三个轴彼此垂直
B:垂直轴是与地面垂直的轴
C:矢状轴是从人体的腹侧面到背侧面
D:冠状轴是从人体的上方到下方
正确答案： 冠状轴是从人体的上方到下方
5、下列关于纵切面，描述正确的是
C:与器官本身的长轴平行
D:与器官自身的长轴垂直
正确答案： 与器官本身的长轴平行
1、关于骨的叙述，下列哪项是错误的？
B:每一块骨就是一个器官
正确答案： 没有再生能力
2、下列各骨中，不属于长骨的是
B:骨膜、骨松质、骨密质
C:骨松质、骨密质、骨髓
D:骨膜、红骨髓、黄骨髓
正确答案： 骨膜、骨质、骨髓
A:呈囊状包裹骨的表面
B:包被骨的表面，但骨的关节面无骨膜
正确答案： 呈囊状包裹骨的表面
A:仅见于长骨骨髓腔内
C:黄骨髓具有造血功能
D:重度贫血时，黄骨髓可转化为红骨髓
正确答案： 重度贫血时，黄骨髓可转化为红骨髓
1、屈、伸运动是绕着哪个轴的运动？
2、不是椎体间的连结的选择项是?
3、位于髌骨和胫骨粗隆间的髌韧带，是哪个骨骼肌的肌腱？
4、以下肩关节的特点正确的是？
A:肩关节的上部是易于脱位的方向
B:盂唇位于关节头的周缘
C:关节头比较大，关节窝比较小
D:因为有韧带加固，所以运动幅度较小

正确答案： 关节头比较大，关节窝比较小
5、以下哪个不属于关节的基本结构？
1、运动系统的动力部分是？
2、哪个选项不是肌形态分类的名称？
3、面肌说法正确的是哪个选项？
C:大多起于颅骨的不同部位
4、 瘫痪时产生“方肩”体征的骨骼肌是？
5、哪个不是膈肌上的孔？
1、以下哪个不是内脏系统的器官？
2、以下哪个器官有“门”?
3、以下哪个标志线经过肩胛骨下角？
4、内脏系统包括哪些系统？
5、腹部9区分法，位于脐区两侧的是？
2、 咽腔异物易于滞留的部位是？
3、手术中，哪一项是判断空肠起点的主要依据？
4、结肠带、结肠袋、肠脂垂存在于以下哪一部位？
5、肝门的结构不包括以下哪个结构？
1、对鼻旁窦的描述中错误的是？
B:上颌窦位于上颌骨体内
C:筛窦前、中群开口于中鼻道
D:各鼻道均有鼻旁窦的开口

2、关于喉的描述正确的是？
A:位于颅底与第六颈椎之间
B:既是呼吸道之一，又是发音器官
D:可分喉前庭和固有喉腔两部
4、喉腔最狭窄的部位是？
5、 肺根内的结构不包括？
1、泌尿系统的描述正确的是？
A:肾为实质性器官，左右等高
B:肾最外层的被膜为肾纤维囊
C:肾前面平坦，后面突起
D:女性尿道较男性尿道宽、短、直
2、肾蒂内最前方的结构是哪个？
3、关于输尿管的描述了正确的是？
A:起自肾盂，终于膀胱
B:按行程可分腹部（段）和盆部（段）
C:第2个狭窄位于其盆部（段）穿膀胱壁处
D:在女性，输尿管跨越子宫动脉的前上方
4、尿道的描述正确的是？
A:男性尿道全长属于男性生殖管道
B:尿道是泌尿系统最下端的部位
C:女性尿道相较男性尿道长
D:女性尿道不容易被感染
5、关于膀胱三角的描述正确的是？
B:膀胱三角由两个输尿管口和尿道外口围成
C:输尿管间襞在膀胱镜检时，为一苍白带
D:粘膜下有丰富的粘膜下层
1、对于输精管精索部叙述错误的是？
A:介于睾丸上端与腹股沟管深环之间
C:为输精管结扎的良好部位
2、哪个是男性生殖腺？
3、形成阴囊中隔的是？
4、睾丸实质表面的一层纤维膜为？
5、以下哪个是男性生殖腺？
1、卵子受精的部位通常位于哪个部位？
2、子宫颈的下端平对？
3、输卵管结扎术常选部位在？
4、防止子宫向下脱垂的主要韧带是？
5、膀胱子宫陷凹的腹膜转折处约在？
1、脉管系统的组成哪个正确？
A:心、动脉、毛细血管和静脉
B:心、动脉、静脉和循环中的血液
C:心血管系和淋巴器官
D:心血管系统和淋巴系统
2、关于动脉的描述错误的是？
B:运送血液离心的管道
C:与左心室相连的血管
D:压力高，管壁厚的血管
3、以下哪个是心的正常起搏点？
4、体循环终止于哪一个心腔？
5、关于心尖的描述最正确的是？
D:稍左侧的凹陷称心尖切迹
1、淋巴系统由（ ）组成？
A:由淋巴结和淋巴管组成
B:由淋巴管、淋巴干和淋巴导管组成
C:由淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织组成
2、以下哪个脏器不是淋巴器官？
3、毛细淋巴管为盲端起始，淋巴在其内向心流动。
4、以下哪个淋巴干不流入胸导管？
5、关于淋巴结的描述正确的是？
A:淋巴回流过程中不流经淋巴结
B:引流固定位置的淋巴的淋巴结称为局部淋巴结
C:淋巴结有浅淋巴结和深淋巴结
1、以下哪一项不属于特殊感受器？
2、以下哪个结构是反射弧的起点？

3、以下哪个是感受器？
4、按照感受器分类，关于视器的分类正确的是？
A:眼位于眶内，属于内感受器
5、本体觉感受器位于肌腱、骨、关节、肌，可感知身体的位置。
1、关于视网膜的描述正确的是？
A:色素层与神经层不易分离
C:睫状体部和虹膜部也有感光作用
2、关于视神经盘的描述正确的是？
B:视网膜中央动脉在此穿过
D:此处由3层神经细胞组成
3、虹膜的描述错误的是？
A:呈矢状位的圆盘形薄膜
B:虹膜中央部的小孔为瞳孔
C:虹膜将眼房分为较小的前房和较大的后房
D:虹膜与巩膜交界处构成前房角
4、房水循环不经过哪个部位？
A:位于眶上壁内侧部的泪腺窝内
B:泪腺的分泌液中有溶菌酶
1、关于外耳道的描述正确的是？
A:是从外耳门至内耳门的管道
B:外侧2/3为软骨部
D:内侧2/3是骨性部分
2、鼓室的顶壁和前壁依次是？
3、以下哪个选项不是组成骨迷路的部分？
4、以下哪个结构不是鼓室前壁的结构？
5、以下哪个不是位置觉感受器？
1、神经系统可分为中枢神经系统和周围神经系统。
2、以下哪个选项不是中枢神经系统的结构？
3、以下哪个部位有皮质分布？

4、在周围神经系统，神经元胞体聚集形成的结构是？
5、以下哪个说法是正确的？
A:神经系统分为脊神经、脑神经和内脏神经
B:脊神经节位于脊神经的前根
C:神经系统的基本组成为神经元和神经胶质细胞
D:脑是中枢神经系统，脊髓为周围神经系统
1、关于脊神经的描述哪一项是错误的？
A:所有脊神经的分支均为混合性神经
B:脊神经前根属运动性，后根属感觉性
C:所有胸神经和腰神经均通过同序数椎骨下方的椎间孔穿出椎管
D:胸神经前支的分布具有明显的节段性
2、哪个是腰丛的分支？
3、损伤后可导致患者出现翼状肩的是以下哪个神经？
4、经第6颈椎下方的椎间孔穿出的神经是？
5、以下关于颈丛的描哪一项是正确的？
B:位于胸锁乳突肌下部的浅面
C:胸锁乳突肌后缘中点附近，是颈部皮肤浸润麻醉的阻滞点
1、以下哪个不是纤维束？
2、患者，男，椎管内肿瘤压迫脊髓第七胸髓节段，此平面大约是哪个椎骨平面？
3、以下哪个是脊髓外侧索的上行传导束？
4、以下哪个是运动性语言中枢?
5、以下哪个是传导深感觉的纤维束？
1、以下哪一项不参与传导躯干和四肢痛温觉和粗略触觉压觉?
C:脊髓灰质第Ⅰ、Ⅳ、Ⅶ层神经细胞
2、以下哪个是视觉传导通路中的第三级神经元？

3、以下哪一项是头面部痛温觉传导的第三级级神经元？
4、与瞳孔对光反射有关的是？
5、视辐射是由下列哪个结构发出的纤维组成的？
1、关于终池以下哪个说法正确？
A:硬脊膜和前、后纵韧带之间的间隙
B:蛛网膜和软脊膜之间的间隙
C:蛛网膜和硬脊膜之间的间隙
D:硬脊膜和软脊膜之间的间隙
2、以下哪一项不是由硬脑膜窦组成的结构？
3、以下哪条神经穿过海绵窦中部？
4、经过“海绵窦”外侧壁的结构是？
5、连通第三脑室和第四脑室的是哪个结构？