点击联系发帖人（二）、俯卧位的姿势控制训练
俯卧位时进行的姿势控制训练，主要包括头部控制训练、对屈曲性异常姿势进行的抑制训练、髋关节的后伸控制训练、膝关节屈曲、伸展的训练、利用手及肘支撑的俯卧训练。1．俯卧位的头部控制训练及对伸肌进行刺激的训练
俯卧位头部上抬的训练，主要的目的就是提高脑瘫患儿头部的控制能力和头、颈部的抗重力伸展能力。正常的孩子出生以后不久，在俯卧位就会有头部的抗重力伸展姿势出现，这主要是维持生命的一种本能动作。到了3―4个月左右，孩子头部的翻正反应已能很好地出现，颈部可以伸直，面部垂直地面，口与眼可保持水平位，并且肩关节比较稳定，头部竖起可以出现左右环顾的动作。而脑瘫患儿做不到这些，所以对他们必须在俯卧位进行头部上抬的动作和控制的训练。训练时，首先从刺激颈部伸肌及背部伸肌开始。对于屈肌肌张力高形成的屈曲异常性姿势、运动发育落后引起头部上抬困难的情况以及肌张力低下或呈动摇性的脑瘫患儿，都可以用下述方法进行提高伸肌肌张力的训练，如图5―14所示让患儿处于俯卧位，患儿双手相互握在背侧，让骨盆处于完全伸展位，然后利用小软毛刷或训练者用双手的指尖轻轻刺激患儿的两肩脾骨之间及整个体干的竖胝肌，这样会诱发患儿整个伸肌肌张力提高，其中包括头部的上抬、体干及全身出现自动性伸展，患儿两端向上翅起等动作。不断地进行训练，就能加强伸肌的运动能力，提高伸肌在各种姿势的作用，进而相对降低了屈肌的紧张度。要强调的是，对于异常的伸肌紧张性姿势的脑瘫患儿要避免采用这一训练方法。图5―14提高伸肌肌张力的训练手法
2．俯卧在楔板上的训练
采用楔形板进行训练时，首先要注意楔板的表层不要过硬，以免擦伤患儿，不能过滑，棱角尽可能光滑一些，板面宽大一些，其高度不要高于孩子肩到下垂手腕的距离，长度不要短于肩到膝关节的距离，最好是肩到踝关节的长度为宜，在家庭训练治疗中，楔板是一个较易制作的简单治疗用具。楔板上的卧位训练，适合异常性屈肌紧张型姿势的脑瘫患儿和全身肌张力低下的脑瘫患儿。利用楔板进行俯卧位训练的目的，主要是为了提高头、颈部的抗重力伸展上抬的控制能力以及肩部和双上肢的支持能力。它也是促进对称性的活动与头、颈部左右旋转能力的一种较好的方法。如图5―15是训练方法示意图。图5―15楔板上支撑训练
为了让患儿能很好地配合训练，可以在患儿头部的前方放一些患儿感兴趣玩具等。应注意：训练时，患儿的骨盆要保持伸展位，不要让患儿的臀部向上翘起。必要时，可以在患儿臀部放上沙袋等重物，训练者也可以用手让患儿骨盆伸展。如果患儿下肢训练时内收肌肌张力升高，可在两腿之间加一个枕头来抑制其内收。训练时患儿的双上肢要保持伸直，如果患儿自己保持困难，治疗师可在前方适当地帮助，以使患儿能充分地伸直上肢并充分地向上抬头，随后能保持头部上抬的姿势。在患儿能够保持双上肢伸直和头部上抬的基础上，可以让患儿进行头部的旋转的控制训练。首先拿一个患儿较感兴趣的物品，如玩具、糖果等，放在孩子的视力范围，从正前方开始慢慢地向左或右方移动，此时患儿的双眼及头部也就会慢慢地随着物品向两侧旋转。如图5―16。图5一16楔板上支撑训练
如果患儿能够保持利用双上肢支撑和头部上抬的动作并能让头部左右旋转时，就可以让患儿进行双上肢的重心转移训练。首先，从患儿的两肩部开始，从一侧肩部的侧方向对侧轻轻推压，让患儿感受一下重心向另一侧转移的刺激，慢慢地患儿也就能学会将身体的重心从一侧转移到另一侧，并用一侧上肢去支持体重，用另一侧上肢去抓取自己感兴趣的物品，如图5―17。当患儿能独立完成训练的内容后，训练者可以逐步降低楔板的高度，最后撤去楔板。通过这种循序渐进的训练，可以一步一步地刺激体于的前侧与背侧肌肉的相互作用和相互协调能力，为使胸部、腹部在俯卧位离开床面上抬打下一定的基础。图5一17楔板上支撑训练
有的脑瘫患儿的活动是非对称性的，喜欢只用一侧的肢体去完成动作，而另一例肢体由于屈肌肌张力高，肢体的分离运动少，灵活性差，有的肢体发育相对还要细小些。此时，进行俯卧位训练，尤其是楔板上的俯卧训练就相当重要。对患侧肢体除了要进行关节活动范围的训练外，还应对它进行楔板上的上肢支持性负重训练，以降低屈肌肌张力和提高肩部的稳定性。训练方法与前述大致相同，只是要增加一个对患侧肩部与肘部保护性固定的步骤。主要方法是：让肩、肘、手同在垂直地面的垂线上，并适当地对肩部和肘部进行固定。在以上俯卧位的支持性训练中，应注意当利用于支撑时，要尽可能使患儿的手指伸展。3．肘部支撑的俯卧位与双手支撑的俯卧位训练
利用肘关节进行支撑通常称为肘立位。正常儿大约4个月左右就可以完成这个动作，此时，孩子的头部，颈部及肩关节的控制也越来越好。这个动作是今后手膝跪立位和爬行的基础，图5―18正常儿肘部支撑动作
也是诱发上下肢出现随意运动一个很重要的训练，所以脑瘫患儿在家庭康复训练中，在进行头部、颈部、肩部的训练的同时，也要尽早注意肘立位的训练。如图5―18是一个标准的肘立位姿势。在对脑瘫患儿进行康复训练时，尽可能使肩肘连线垂直于地面，肘关节呈90'，头部上抬。在这个姿势中，患儿是用自己的双肘支持上半身的体重，如果患儿肩部稳定性差，训练者可以从患儿两肩部给以帮助，使患儿的肩肘在正确的位置上。当患JL掌握这个姿势后，训练师可以从一侧肩部侧向向另一侧推压，以促进在肘立位姿势下重心的转移，同时也诱导患儿进行均匀的低头、抬头的控制训练和向两侧侧屈及向左、右旋转动作的控制训练。如果患儿的头部控制有困难，训练者可以轻轻地在患儿后颈部或者两肩胛骨之间给予适当的刺激。对于重度的脑瘫患儿开始进行肘立位训练时，可以在患儿的胸部下方放入一个枕头或圆筒状的支持物，以帮助患儿支持体重。图5―19肘部支撑训练
如图5―19所示。在患儿利用肘关节支撑达到一定程度后，可以让患儿时关节伸直进行双手支撑的手立位训练，如图5―20，其目的与肘立位的训练是相同的，是对头、颈、肩及上肢的控制进行更进一步的训练，同时可以扩大患儿的视野。正确的姿势是肘关节伸直，利用手掌支撑体重，两手间的间距与两肩同宽，手指向前方伸展。在对脑瘫患儿进行这个姿势训练时要注意对患儿肘关节的保护，维持稳定的双上坟支持性姿势，以防止出现肘关节的突然性弯曲。在手支撑立位时，图5―20双手支撑训练
也要强调头部的控制．训练和上肢的支持能力及重心的移动训练，开始训练困难时，也可以象肘立位训练一样，在患儿胸部的下方放一枕头或圆筒状垫物，逐步诱导患儿的胸部及上腹部离开床面，而利用下腹部以下的部位支持身体重量。
4．膝手跪立位（四肢立位）姿势的训练
膝手跪立位姿势的训练几乎是与双手立位姿势的训练同时进行的，这是从肘立位姿势开始的一连串基础训练的继续，它们都是为爬行移动作准备。在进行手立位训练时，可以诱导患儿从这个姿势开始上抬腰部和臀部，使患儿的髋关节和膝关节呈90度屈曲，如图5―21所示，图5―21膝手立位姿势
这时，患儿自然就会利用两手和两膝来支持体重。训练时要注意让患儿的双手手指尽可能伸展，双上肢与双下肢的大腿与床面保持垂直。当需要训练师帮助患儿训练时，他应该站在患儿的后部，从患儿的骨盆两侧给予向左、右、前、后的推拉刺激，使患儿的身体重心向前、后、左、右移动，从而提高患儿的平衡能力与控制能力。患儿在训练时，会发现他的手与膝关节的距离较小，膝关节的位置过于靠前，髋关节与膝关节的夹角不足90度，腰部与骨盆有向后下方坐的趋势，这是因为患儿双上肢支持能力不充分，而双下肢及腰部、骨盆的控制能力也不足造成的。这时，可以对患儿双上肢的支持能力与腰部、骨盆、下肢的控制进行重点的训练。图5―22膝手立位控制训练
如图5―22所示，首先，对上肢支持能力进行训练，训练者从患儿后侧抓握住患儿的小腿上部，让患儿反复进行双上肢的向前后两个方向的移动，如果骨盆的控制能力非常低的话，也可扶握住骨盆两侧进行训练。另外，还要注意对上肢支持身体进行重心移动的强化训练，训练方法与肘立位和手立位时相同。对骨盆、腰部及下肢的控制训练除了前述从骨盆两侧推拉训练外，还有一个强化训练方法，如图5―23，训练者从患儿臀部向前推，尽可能让患儿能够抵抗这个外力而保持整个姿势。还可以从臀部沿大腿给予一定的压力，让患儿尽可能用力上抬臀部，抵抗压力保持整个姿势。如图5―24。
图5一23膝手立位训练方法之一
图5―24膝手立位训练方法之二
膝手立位，也就是爬行位。如果患儿不能保持较好的膝手立位姿势，患儿的双侧上下肢就不能进行的向前移动的爬行动作，所以，对患儿进行较好的膝手立位的爬行姿势的训练，将为以后的爬行动作打下较稳定的基础。 在患儿熟练地完成肘立位、手立位、膝手立位的训练动作以后，就可以让患儿开始进行爬行动作的练习。首先是进行一侧上肢的上抬训练，如图5―25所示，这个训练是让患儿将一侧上肢向上抬起，利用其余三个肢体支持体重，然后两上肢进行动作交换，这样反复进行，使身体重心随两上肢的交替动作自如地左右转移，接着让一侧下肢向后方抬起来，其余三肢支持体重，使身体重心随两下肢的交替动作左右转移。如图5―26。训练方法与双上肢相同。当患儿能够很好地保持膝手图5―25爬行动作训练方法一
图5―26爬行动作训练方法二
立位和上下肢交替动作时重心能够进行转移，说明此时患儿已具备了爬行能力，也就是说可以诱导患儿进行爬行动作的训练，正常的爬行动作是在对角线上的上下肢同时向前迈出，如：同时迈出左手和右侧膝，然后再迈出右手和左侧膝。但是，在爬行动作训练的初期，首先要进行单肢体按一定顺序的向前迈出训练，即：右手→左膝→左手→右膝。利用这四个动作的前后顺序与不断循环，使身体向前爬行，渐渐过渡到正常的爬行动作与爬行速度。
脑瘫患儿中，许多孩子在爬行时，也会出现头部过分上抬，下肢大腿不能垂直于床面，膝关节与髋关节的角度小于90度的情况，这正是因为上肢的负重不充分与腰部，骨盆控制能力不充分造成的姿势，如图5―27。这时的训练，主要是在膝手立位时进行上下肢、腰部、骨盆的强化控制训练，以此改善爬行中的姿势。图5―27异常的膝手立位姿势
还有许多脑瘫患儿，特别是痉挛型双下肢瘫的患儿爬行时，会明显出现象兔子式的“跳爬”动作，原因是由于患儿残存有对称性紧张性颈反射，使患儿骨盆，下肢出现运动障碍，双下肢髋关节出现内收内旋，这时，先应对患儿的髋关节进行牵拉，扩大患儿髋关节外展外旋的关节活动度（见第四章关节活动范围的训练）。如果髋关节内收内旋肌的肌张力异常增高和短缩，那么，将来要考虑进行内收肌的肌腱延长术。特别应注意，不要进行过分的牵拉动作。
6．俯卧位时膝关节屈曲的控制训练及髋关节的后伸训练
在俯卧位时的训练除了上面讲过的之外，还有两个比较重要的关节活动控制训练，即：髋关节的后伸及膝关节的屈曲。对于所有脑瘫患儿来讲，做这两个动作都很困难，直接的原因是因为肌张力的高低分布不均匀所致。所以，脑瘫患儿应尽可能早地进行髋关节的后伸与膝关节的屈曲控制训练。髋关节的后伸训练是让患儿在俯卧位将下肢伸直，腿上抬，训练时注意不要让患儿的臀部向上翘起。如图5―28所示。如果患儿自己不能完成后伸动作，训练者可以用一只手在患儿的臀部进行固定，另一只手可以在患儿上抬下肢的膝关节下给予向上的帮助，让患儿逐渐学会这一动作。图5―28髋关节的后伸训练
膝关节的屈曲控制训练也是在俯卧位，让患儿上抬小腿到最大范围，并且让患儿将小腿抬高到与地面成90度时保持这一姿势，图5―29膝关节的屈伸训练
如图：5―29。反复进行的小腿上抬训练，是一个抗重力屈伸活动的过程，所以进行这一动作训练时，注意活动的速度尽可能地慢和均匀，快速的屈伸活动不能达到很好的训练效果，更严重地可能引起整个下肢伸肌或屈肌的肌张力突然性增高。另外，还要注意在小腿运动过程中，不要让小腿向两侧倾斜。如果患儿自己完成这一动作较困难，训练者可以一手固定住膝上的大腿部，注意不要用力按压，另一只手握住患儿的踝关节进行诱导性训练，当小腿在垂直于床面时，从脚底根部向下进行垂直压迫，让患儿抵抗这一阻力，尽可能保持小腿垂直的姿势。
