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MIPPO技术在胫骨远端骨折中的应用
&摘要:目的 介绍应用AO锁定加压接骨板(locking compression plate,LCP)实现微创经皮接骨板(minimally in-vasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技术固定胫骨远端粉碎的手术方法,探讨其临床疗效。方法 2004年5月至2006年10月,应用LCP实现MIPPO技术治疗胫骨远端粉碎13例,男7例,女6例,年龄23~62岁,平均45岁。AO分型43-A2型7例,43-A3型3例,43-B1型1例,43-C1型1例,43-C2型1例,其中有3例线延至胫骨中段。关节内,行关节有限切开,坚强内固定;关节外,按MIPPO技术要求间接复位,LCP桥接固定。结果 术后摄片测量肢体力线,与健侧对比,内外翻畸形、前后成角均小于等于±5°,无短缩、旋转畸形。采用电话预约门诊定期随访,全部病例随访4~18个月,平均12个月。平均愈合时间14.3周。无复位丢失,无内固定松动、断裂。根据美国足踝矫形外科学会制定的评定标准,从疼痛(40分)、踝关节功能(50分)和对线(10分)方面进行评定。本组
评分86~95分,平均92.5分。结论 MIPPO技术利用间接复位技术,避免端不必要的暴露,保护端及其周围的血供,创伤小,固定可靠,有利于的早期愈合及功能康复。对于胫骨远端粉碎,应用LCP实现MIPPO技术固定应成为最佳选择。在X线监视下进行良好的间接复位是手术成功的保证。
关键词:胫骨;内固定;微创经皮接骨板
A Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis(MIPPO)for Comminuted Fractures
of the Distal TibiaQIAN Yue-ning,HU Tie-ming,GU Xuan-xin(Department of Orthopaedics,Haining People′s Hospital,Haining 314400,China)Abstract:Objective& To introduce the minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) techniquesfor comminuted fractures of the distal tibia with AO locking compression plates(LCP) and evaluate the clinical effect.Methods& From May 2004 to October 2006,13 patients with comminuted fractures of the distal tibia were treatedwith MIPPO techniques using AO LCPs.The mean age of the patients was 45 years(23~62 years) which consisted of7 males and 6 females.According to the AO classification,there were 7 of 43-A2 type,3 of 43-A3 type,1 of 43-B1type,1 of 43-C1 type and 1 of 43-C2 type,among 3 patients with the fracture gaps extending into middle tibial.The in-tra-articular fractures were treated by limited open reduction and rigid fixation and the extra-articular componentswere bridged by LCP with MIPPO techniques.Results& All 13 patients were available at follow up by telephone ap-pointment in outpatient wards with mean duration of 12 months(range,4~18 months) and achieved bone union(withan average of 14.3 weeks).Radiographic alignments were evaluated after operation and at the final -
pared with the normal side,the results indicated sagittal and coronal angulation were less thanc±5°and no shorteningand rotational deformity.There were no fracture reduction loss,implants loosening and breakage.According to theAmerican Orthopaedic Foot & ankle Society clinical rating system comprising the pain(40 points),function(50points),alignment(10 points) of the ankle joint,the score was 92.5(range,86~95),Conclusion& With closed reduc-tion and the fracture focus not directly exposed,MIPPO may minimize soft tissue trauma and provide reliable stabili-ty.It facilitates early bone healing and rehabilitation.For comminuted fractures of the distal tibia,MIPPO with AOLCPs is an optimal approach.Correct reduction by indirect techniques with x-ray control is helpful to obtain good re-sults.Key words:minimally invasive percutaneous plate
&& 近年来AO的治疗原则发生了改变,提出BO概念,强调恢复邻近关节的解剖关系,对于骨干要求维持长度、防止旋转和成角,既尽可能保护软组织血运,又要达到适当稳定的固定。以此为基础,Krettek等[1]于20世纪90年代提出关节外的微创经皮接骨板(minimally invasive per-cutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技术。我院于2004年5月至2006年10月使用AO锁定加压接骨板(lockingcompression plate,LCP)应用MIPPO技术治疗胫骨远端粉碎13例,现报告如下。
1 资料与方法
共13例,男7例,女6例;年龄23~62岁,平均45岁。AO分型43-A2型7例,43-A3型3例,43-B1型1例,43-C1型1例,43-C2型1例,其中有3例线延至胫骨中段。7例合并腓骨,交通意外伤8例,高处坠落伤5例,全部为闭合。
1.2 手术方法 局限于胫骨远端的使用胫骨远端解剖型3.5 mm LCP,线延至胫骨中段的使用3.5/4.5/5.0mm干骺端LCP,后者需按骨形态塑形。病人仰卧于可透X线的手术床上,体表标记线、踝关节间隙和内踝的位置,如有腓骨先行切开复位内固定。累及关节面的由踝关节前方向内踝作5~6 cm弧形切口,根据关节面线的位置有限切开关节囊,直视下复位关节内块,用4.5 mm空心螺钉或4.0 mm松质骨拉力螺钉加压固定。关节外则直接在内踝处作长约3 cm纵形切口。在跟骨内插入1枚斯氏针,由助手持续牵引,保持髌骨及足趾向上,利用杠杆原理手法折顶或点状复位钳复位。通过触摸胫骨嵴判断及体外测量纠正肢体成角、旋转和短缩畸形,维持正确的力线。通过C臂机监视的间接复位效果。显露内踝,用钻套把持LCP,利用其锥形的末端沿着胫骨内侧面骨膜浅层分离插入,桥接骨
折区。钢板远端定位于内踝尖近端约0.5 cm,切小口显露LCP近端,旋入另1个钻套。分别在远近端经钻套钻入克氏针固定复位的。在靠近线处,拧入普通螺钉压紧接
骨板有利于复位。经X线再次确认肢体力线良好后,在干骺端拧入4枚双皮质自攻锁定螺钉,在骨干部经皮拧入2枚双皮质锁定螺钉,其中1枚必须位于接骨板的最近端,另1枚应与前1枚分开并靠近线。术中不暴露线,不植骨。
1.3 术后处理 术后即开始作踝、膝关节功能锻炼。其中1例因LCP塑形不良,尖端顶压皮肤坏死导致浅表感染,经换药而愈。如有缺损,避免过早负重,防止断钉。X线见有骨痂形成开始部分负重。
术后摄片测量肢体力线,与健侧对比,内外翻畸形、前后成角均小于等于±5°。无短缩、旋转畸形。采用电话预约门诊定期随访,全部病例随访4~18个月,平均12个月。平均愈合时间14.3周。无复位丢失、无内固定松动、断裂。根据美国足踝矫形外科学会制定的评分标准[2],疼痛(40分)、踝关节功能(50分)和对线(10分)方面进行评定。本组评分86~95分,平均92.5分。
3.1& MIPPO技术的优点& MIPPO技术是指为了保护软组织和骨血供,放弃对粉碎区的精确复位,用长桥式钢板在长度、轴向和旋转复位条件下,仅对近侧和远侧主要节段进行连接。不剥离粉碎处的软组织,从而可以保持其血供,保留周围的成骨性组织,不干扰骨痂形成,达到促进愈合的目的。Helfet等[3]报道20例胫骨远端不稳定关节内,关节内行有限切开复位固定,关节外用MIPPO技术固定,结果全部愈合,无感染发生,证实了MIP-PO技术的优点。LCP是MIPPO的理想选择。在不暴露区域的情况下,LCP能经皮插入,自攻锁定螺钉可以经皮拧入,非常适合微创操作。LCP螺钉锁定于接骨板钉孔,其稳定性依赖于螺钉—接骨板组合的成角稳定性,而不像普通接骨板必须通过接骨板和骨之间摩擦达到稳定,从而避免了对骨膜的压迫,保护了骨的血供[4]。胫骨远端并不适合髓内钉固定,接骨板是标准的固定方法。接骨板内固定技术的成功有赖于部位的血液供应。胫骨血运的2/3由髓内血管供应,1/3来自于软组织。胫骨时髓内血管遭到破坏,而周围软组织也容易发生碾挫损伤,骨血管的破坏直接影响愈合,因此保护软组织尤为重要。本组病例全部愈合,功能良好,也验证了MIPPO技术的优点和实用性。因系早期开展该项技术,故选择的病例条件较好。如对于粉碎程度严重的43-C3型及合并软组织损伤的病例,操作难度可能会相应增大。
3.2 手术要点和难点& LCP常规的做法[5],端每边应固定2~4枚锁定螺钉,至少1枚为双皮质锁定螺钉,每边固定4层皮质是最低要求,如此可以产生有效的稳定性,降低内植物的失败风险。LCP最外侧的螺钉必须放置,这对于LCP在骨上的稳定性至关重要。干骺端皮质骨单薄,应使用双皮质锁定螺钉以增加工作长度,提高锚固力和抗扭转强度。干骺端固定应不少于4枚双皮质锁定螺钉。LCP跨越节段粉碎区域处至少空出3个钉孔。桥接长度越长稳定性越低,可以刺激骨痂形成。LCP的长度尽量达到线长度的3倍或以上。对于者,均应使用双皮质锁定螺钉。胫骨下段是胫骨干横截面由三角形转向矩形的过渡地带,骨表面形态变化较大,且软组织薄弱,使用3.5/4.5/5.0mm干骺端LCP时需塑形,防止顶压皮肤。解剖型3.5 mmLCP则无需塑形,术中能利用接骨板复位和作为解剖力线恢复的参照。关节内应行关节有限切开,减少关节粘连,直视下解剖复位固定,防止关节面的不平整而导致创伤性。MIPPO技术不直接暴露部位,如何判断力线、旋转是技术难点。Krettek等[6]介绍了许多用于测定胫骨排列的临床评估法和放射学指标,主要有:a)屈膝位检查。正常·80·& Journal of Practical Orthopaedics Vol.14,No.2,Feb.2008 一定旋转活动度,术前健侧屈膝屈髋90°,测量足内外旋范围。术中同样评价,同时测量内旋和外旋;b)透视下判断旋转。(a)骨皮质台阶征:长骨前后径与左右径不一,皮质厚度在两个方向上也不同,对比端间皮质厚度和直径;(b)健侧膝水平像示两股骨髁处于同一水平,固定大腿,旋转C臂机垂直于内踝,记录C臂旋转度数。然后在患侧重复同一过程。但是在实际操作中,我们感到这些技术较繁琐,且重复性差,精度不高。术者面临的最大困难是,术中如何确认端的对位、对线和长度达到了功能复位的要求。目前正在兴起的计算机辅助复位判断技术和术中三维图像显示系统可能更精确、客观地用于术中的肢体排列和力线的判断[7]。本组病例疗效较好,可能跟病例选择及胫骨位置表浅、胫骨近端旋转相对固定、足部旋转易于控制和评价等因素有关。MIPPO技术利用间接复位技术,避免端不必要的暴露,保护端及其周围的血供,创伤小、固定可靠,有利于的早期愈合及功能康复。对于胫骨远端粉碎,应用LCP实现MIPPO技术固定应成为最佳选择。在X线监视下进行良好的间接复位是手术成功的保证。
[1] Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H. Distalfemoral fractures.Transarticular reconstruction,per-cutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing&& [J].Unfallchirurg,):2-10.
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[3] Helfet DL,Shonnard PY,Levine D,et al.Minimallyinvasive plate osteosynthesis of distal fractures of thetibia[J].Injury,1997,28(Suppl 1):47-48.
[4] Perren SM.Evolution of the internal fixation of longbone fractures:the scientific basis of biological inter-nal fixation:choosing a new balance between stabilityand biology[J].J Bone Joint Surg(Br),):.
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[7]喻忠,王黎明.骨科手术导航系统研究现状[J].国外医学骨科学分册,):140-144.
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旋后外旋型踝关节骨折外固定体位的临床研究
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【摘要】& 目的:评价弹性髓内钉内固定治疗儿童长骨干骨折的疗效。方法:自2005年1月至今采用弹性髓内钉治疗儿童长骨干骨折14例。股骨骨折6例，胫腓骨骨折4例，肱骨骨折2例，尺桡骨骨折2例。术后所有病例均得到随访，随访时间4～12个月（平均6.5个月）。结果:所有病例骨折均获得I期愈合，愈合时间平均10周。邻近关节活动和患肢功能完全恢复正常。本组病例术后无感染、骨不连、畸形愈合和骨骺损伤。6例术后半年门诊行髓内针取出。结论:弹性髓内钉内固定治疗儿童闭合复位困难的长骨干骨折有效，适用于6～15岁儿童的长骨干骨折，具有手术切口小、软组织损伤小、手术时间短、康复快、并发症少等特点。
【关键词】& 长骨骨折 骨折固定术 髓内 儿童
&&& 儿童长骨干骨折传统的治疗方法有手法复位、石膏固定，牵引复位加夹板或石膏固定。近二十年来，随着骨折固定器械不断涌现，特别是对缩短骨折治疗期的要求，越来越多骨科医生开始采用手术和器械固定的方法治疗儿童长骨干骨折，如接骨钢板内固定，髓内钉固定及外固定支架固定等。但这些方法可能致产生骨骼生长异常、钢针感染、内固定去除后再骨折等并发症[1]，限制了其在儿童长骨骨折治疗中的应用。
&&& 儿童弹性髓内钉（elastic stable intramedul-lary nailing，ESIN），又名钛合金弹性钉（titanic elastic nailing，TEN）是一种由钛合金制作、带有镰刀状弯头的专门治疗儿童长骨骨折的内固定器械。法国Nancy医院的Ligier医生[3]最早报道了采用TEN固定治疗儿童股骨骨折的临床结果。随后TEN在欧洲和北美地区得到了流行，成为处理儿童长骨骨折中普遍采用的一种方法和技术[4，6]。我们从2005年1月至2006年10月间使用TEN治疗各种类型儿童长骨干骨折14例，现总结如下。
&&& 1& 资料和方法
&&& 1.1& 一般资料& 本组14例，男8例，女6例，年龄6.3～14岁（平均9.1岁）。均为闭合性骨折，股骨骨折6例，其中横形骨折2例，斜形骨折3例，粉碎骨折1例；股骨上1/3骨折2例，中1/3骨折4例。胫腓骨骨折4例，横形骨折2例，粉碎骨折2例。尺桡骨骨折2例。肱骨骨折2例。合并颅脑损伤2例，合并肋骨骨折1例。住院时肢体均有不同程度短缩成角畸形。
&&& 1.2& 治疗方法& 全麻下患儿仰卧于透光手术床上。整个肢体消毒铺巾，保持患肢活动，以便牵引及手术操作。备C型臂X线机，选择直径合适的TEN，长度要求从近端干骺端到远端干骺端，将TEN预弯，预弯弧度为髓腔直径的3倍，其凸面的顶端能达到骨折处的水平高度。采用的TEN是由Mathys Medical 公司提供的弹性钛制髓内钉，直径2.0 mm、2.5 mm、3.0 mm、3.5 mm、4.0 mm，长度44 cm。在患肢骨骺板近骨折端1～2 cm处作一小切口，钝性分离达骨膜，切开骨膜。距离骺板2 cm处，用钻子打开骨皮质，倾斜钻子和骨干成450 °角。分别插入两根弹性髓内针推进到骨折平面处暂停，然后骨折复位继续进针，把两根针插入它们的最终位置。针尾端折弯埋在骨骼的旁边，约1～1.5 cm左右，剪除多余部分。对难以闭合复位的病例在骨折处行小切口协助复位。本组病例闭合复位髓内固定6例，小切口切开复位髓内固定8例（见图1、图2）。
&&& 2& 结果
&&& 手术时间：30～90 min（平均60 min），出血量：30～50 ml。伤口均I期愈合，无感染发生。
&&& 股骨干骨折术后用防旋鞋固定，出院改用小夹板固定4周。肱骨骨折用小夹板固定4周，胫骨骨折和尺桡骨骨折用石膏固定4周。拆除石膏及夹板后患肢即开始功能锻炼。所有病例在拆除石膏或小夹板时，骨折处无压痛和叩痛，髓内钉尾端皮肤无感染或激惹现象。邻近关节活动在2周左右完全恢复正常，X线片检查有明显骨痂生长。
&&& 所有病例均得到随访，平均6.5个月（4～12个月）。所有病例通过临床及X线片检查，患肢行走和活动功能完全正常，周围关节活动不受限，无骨不连、髓内针折断、骨骺损伤等并发症，骨折愈合时间平均3.5个月（3.5～5.5个月）。1例出现患肢短缩（小于1 cm）。6例在术后半年行髓内针取出，无再骨折发生。TEN取出简单迅速，切口小。
&&& 3& 讨论
&&& 近年来，随着骨折生物学内固定的发展，骨折的髓内固定技术受到人们的推崇。弹性髓内钉技术既保证了儿童骨折治疗时的骨骺保护，又兼顾了骨折治疗的解剖复位，将微创手术与解剖复位结合起来，使儿童骨折处理更趋合理[3-7]。
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