读书笔记—ILVT-VT心电图特点
日本学者Koji及其同事对45名ILVT-VTs患者ECG进行了研究，总结除了ECG特点。
3名患者ILVT-VTs起源于AMC（aortomitral
continuity），8名患者ILVT-VTs起源于MA（mitral
annulus）前部，32名患者起源于ASC（aortic
sinus cusps），以及2名患者起源于心外膜。这些部位起源ILVT-VTs的ECG均表现为V1导联呈RBBB，或不典型LBBB联合早移行胸前导联（V2）。
AMC即左侧纤维三角区，为LVOT的解剖标志，包括了aortic
annulus和MA前部附近区域，解剖上非常接近ASC和MA前部，其下面没有室间隔。具体解剖关系见下图：
ILVT-VTs的ECG特点：
（1）AMC起源VTs所有患者的多数胸前导联表现为单向R波，没有S波（94%）；移行导联为V1；
（2）前部MA-VTs起源者，在除V6以外的多数导联可见S波（呈Rs或RS型）（65%）；移行导联为V1-V2；
（3）ASC-VTs移行导联为V1-V4，2名患者在全部胸前导联表现为单向R波；
（4）以上所有患者的V6导联未见S波，除外一个前部MA-VT患者；
（5）IDT（intrinsicoid
deflection time）在AMC-VTs和MA-VTs患者，明显长于ASC-VTs患者；IDT≥85ms支持MA-VTs，可用于鉴别ASC-VTs；
（6）下壁导联R波幅度在以上所有患者中无明显差别。
下图为ASC-VT的ECG：
下图为前部MA-VT的ECG：
下图为AMC-VT的ECG：
下图为以上几个部位起源点的示意图：
Source：JCE
2008，Feb：1-7。
以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。&&& 特发性室早/室速是一种常见心律失常，在人群中发生率在各项研究中并不完全一致。在一项队列研究中，通过24小时心电图监测显示，室早在无器质性心脏病的男性人群中发生率接近50％，但只有2％人群室早&50次/24h。在另一项运动负荷研究中，46％人群发现室早，并且频发室早的猝死及全因死亡率较无室早的人群略高。频发室性早搏可导致可逆的心肌病，但心肌病也可能引起PVC。但是目前并不清楚PVC是否为左室功能不全的原因，以及需要多少数目和多长时间的PVC导致心肌病。频发单形性室早起源相对固定，射频消融效果相对较好，手术成功率通常85％-90％，手术风险较小，因此射频消融目前成为室早/室速重要的治疗手段。术前准确识别心电图初步判定室早室速起源部位对于提高手术成功率十分重要。本文主要介绍目前常见起源部位室早室速心电图特征。&&& 三尖瓣环起源室早：Tada等报道三尖瓣环周围室早发病率约为8％，三尖瓣环起源者消融成功率较低，主要由于导管难以到位。心电图特点：Ⅰ导联QRS波均为正向(R或r型)；aVL导联QRS波多为正向，少数有负向起始波；三尖瓣环游离壁室早QRS波宽度大于间隔部室早；游离壁起源室早肢体导联QRS多可见“切迹”；V1导联显示游离壁起源多为rS型，间隔部多为QS型；LBBB图形，QRS宽度在149±20ms；游离壁起源室早胸前导联QRS波移行多在V3以后。三尖瓣环前壁及间隔通过下腔静脉容易到位，但是游离壁、后侧壁等部位由于三尖瓣环角度原因，下腔静脉途径到位困难，上腔静脉途径是可选途径。&&& 心外膜起源：特发性心外膜室速或室早起源部位常见于肺动脉瓣、主动脉窦、心中静脉、心大静脉和前室间静脉的室速或室早等。起源于主肺动脉和主动脉窦的室速或室早，由于其解剖部位临近右室流出道，其心电图的QRS形态与右室流出道的室速或室早比较相似。主要特点是：假Δ波（Pseudodelta Wave） ≥34 ms ；R波峰值时限增宽（Intrinsicoid Deflection Time, ID）≥85 ms ；胸前导联R波起点到QRS波最低点时限增宽（RS）≥ 121 ms ；最大偏转指数（maximum deflection index） ≥ 0.55。尽管大部分特发性和器质性室速可以在心内膜消融成功，但是，约占15％特发性室速的病人还是拥有一种或多种起源于心外膜的室速，器质性心外膜室速所占比例较高，尤其以下壁心肌梗死的病人居多，扩张性心肌病患者发生心外膜折返性室速尤为常见；超过30％的源自非缺血性心肌病的室速需要行心外膜消融术，部分患者需要心内膜和心外膜联合入路行消融术,选择合适的径路进行心外膜消融便成为该类室速手术的重要组成部分。&&& 流出道起源室早/室速：流出道是心室与肺动脉或者主动脉移形交界的结构，该处位于心室的高位，因此体表心电图表现为II、III、avF主波向上的特点，这一类室早(Premature Ventricular contraction,PVC)/室速(ventricular tachycardia,VT)称为流出道室早/室速，是最常见的特发性室早/室速。流出道结构比较复杂，血管、瓣膜的开口、交界多位于此位置，心肌与血管组织结构的移行交错客观上形成了室早、室速在此处好发的解剖基础。根据解剖位置的不同，可以将流出道室早/室速分为：右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）；肺动脉瓣上起源；HIS附近起源；左室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）；主动脉窦（aortic cusp，AC）起源；主动脉二尖瓣联合处（aortomitral continuity，AMC）;冠状窦静脉远端分支起源。&&& 分支型室早室速：临床上多见于青少年男性，无心脏病史，多表现为室速，偶尔以室早为独立表现。症状类似于阵发性室上速，即突发突止的心慌、胸闷。发作时心律多规整，频率多在120－220次/分。此类患者心脏结构及功能通常正常，发作时血流动力学稳定，故患者有较好的耐受能力；部分患者持续、或长期反复发作，可发展为“心肌病”。部分患者QRS波增宽不明显，常被误诊为室上速。心电图特征：表现为右束支传导阻滞样图形，电轴明显左偏或右偏；患者少见频发室早、或短阵室速发复发作；部分可见房室脱节、室性融和波、或夺获现象。左后分支型室早/室速起源于His-Purkinje系统的左后分支区域，心电图特征： V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S&1 ；QRS宽度多在0.11～0.14s之间；电轴左偏或极度右偏 ；室速时可有室房分离现象。左前分支型室早室速呈右束支阻滞+左后分支阻滞特点，其余与左后分支起源特征一致。极为少见的还有左侧高位间隔分支室速，该部位起源位置距离His-Purkinje系统起始部位极近， QRS波形宽度接近窦律,电轴正常或右偏，容易与室上速相混淆。&&& 右室流出道：右室流出道是右室向左上方延伸的部分，向上逐渐变细，形似倒置的漏斗，壁光滑， 称为动脉圆锥。动脉圆锥的上端就是流出道通向肺动脉干的开口，称为肺动脉口，其周围有肺动脉瓣环，其上为肺动脉瓣，由于瓣周及瓣上附有少量心肌，因此右室流出道瓣上室早/室速可能发源于此。右室流出道室早/室速心电图特征（图2）：下壁导联直立， V1导联多呈LBBB，胸导联移行于V3或以后。&&& 有研究通过对14名流出道VT患者进行分析[1]发现，窦律时进行RVOT区域沿间隔和游离壁的前、中、后进行起搏标测，间隔部位起搏与游离壁起搏形态比较（图3），下壁导联单相R波更高（1.7 ± 0.4 mV vs 1.1 ± 0.3 mV; P & 0.01）、更窄（158 ± 21 ms vs 168 ± 15 P & 0.01）；缺乏切迹（notching）（28.6％ vs 95.2％; P &0.05）；更早的胸前移行导联（V4导联移行，78.6％ vs 4.8％; P & 0.05）。I导联正向R波亦能鉴别后部与前部（无论间隔，还是游离壁）。从解剖结构可以理解这种变化（图4），从胸前导联看，RVOT游离壁更接近V1-3导联，因此，通常游离壁起源室早V1-3 Q/R&1。&&& 左室流出道（LVOT）：左心室位于右心室的左后方，室腔近似圆锥形。室腔分为流入道和流出道，两者以二尖瓣的前瓣为界。流出道是左心室的前内侧部分，称主动脉前庭，在主动脉口下方，主动脉前庭的后外侧界为二尖瓣的前瓣，前内侧界为室间隔。主动脉前庭的出口就是主动脉口。口周缘有主动脉瓣环，其上附有三片半月形的主动脉瓣。瓣膜和动脉壁之间形成主动脉窦，分为左、右、后三个窦。在左、右窦的动脉壁上分别有左、右冠状动脉的开口。Hachiya等[2,3]认为左室流出道特发性室速的心电图特征通常表现为心电轴右偏；I导联以S波为主，Ⅱ、III、aVF导联为高振幅R波，胸导联R波移行早；如V5、V6导联为高振幅R波，无S波，则成功消融靶点常在左冠状动脉窦内；如V5、V6导联有S波，则成功消融靶点常在主动脉瓣下。Ouyang等[4]进一步对V1分析发现， V1 R波时限指数&50％，R/S振幅指数﹥30％对判断主动脉窦内起源室早/室速有一定意义。我们[5]曾报道30例起源于左冠状动脉窦内室性心律失常的病例，总结心电图特点：I及aVL导联为rs或rS波23例，QS波7例；I1、111、aVF胸前导联R波移形区在V1导联(3例)，V2导联(19例)，V3导联(8例)。V1导联R高度变异大，对鉴别起源于左冠状动脉窦的反复单形性室速作用有限，本组病例V2导联均有明显R波，且全部病例R／S& 0.8，这一点可能有助于判断起源于左冠状动脉窦内室速。从解剖来看，左冠窦和右冠窦相对心肌组织较多，而无冠窦相对心室肌组织成分较少，因此从发病概率而言，无冠窦起源室早较为少见。&&& 在一项对30名心脏结构和功能正常患者进行主动脉窦和AMC区域起搏标测的研究发现[6]：LCC起搏产生V1导联多相QRS波，符合M或W型，伴胸前移行不晚于V2导联。RCC起搏产生LBBB样形态，V2导联小而宽R波，胸前移行通常位于V3导联。AMC区域起搏产生V1导联qR形态，LVOT其他区域见不到这种形态。NCC起搏均夺获心房。&&& 然而，由于RVOT与LVOT相邻，有时判断较为困难，有学者[7]引入移行区指数（Transition Zone Index）的概念。首先进行移形区评分，以0.5分为一级，R/S在0.9到1.1 之间的那个导联，评分即为那个导联的数值，移形区指数指室早时TZ评分减去窦律时TZ 评分。结果发现TZ指数在LVOT起源室早中会明显小于RVOT起源（-1.2±0.9 vs 0.3±0.7，p&0.001），当TZ指数小于0时，室早更多是来源于LVOT（敏感性88％、特异性82％）。&&& 肺动脉起源PVC/VT:从解剖来看，肺动脉干在流出道中位置最高，因此其体表心电图特点为：II、III、aVF振幅比RVOT高；aVL导联Q波比aVR导联深；I导联负向多；胸导联移行与RVOT相似或略早。&&& HIS束旁起源：近HIS区域起源室早/室速解剖部位更低、更接近右侧，因此其心电图特点为：I和aVL导联高R波，下壁导联相对低的R波，V1导联为QS型。也有研究报道[8]，aVL导联呈RR’或RSR’型为该区域起源的典型特征。 &&& 冠状窦静脉（CS）远端分支起源：从解剖分析，横跨后室间沟后，CS与左旋支关系紧密，延续为心大静脉（GCV），向前转弯后沿心外膜面至LVOT前基底部，位于LCC和左心耳（LAA）基底部，GCV延续为AIV（前室间静脉），在左室基底部心外膜面贴前降支前行。由于该部位位于左室前外侧，因此冠状窦静脉起源心电图特点一般为：I导联负向，起始q波；aVL /aVR导联的QS比值&1 。有学者对5名患者总结[9]，认为冠状窦（CS）远端分支起源室早室速ECG特征： ECG电轴下偏，早期胸前移行，4名患者为RBBB，1名移行导联位于V3；3名患者I导联存在S波，4名患者V6导联无S波。心大静脉起源PVC可能经冠状窦静脉途径消融成功；冠状窦静脉内消融需冷盐水，低功率起始消融。&&& AMC起源：有学者发现[10]， AMC起源者具有不同的胸前移行导联AMC前部起源者，胸前R/S移行较早，V2导联R和S波幅相等，V1导联呈rS型，V3导联呈R波。AMC中部起源者，呈特殊“反跳”移行现象，V2导联R和S波幅相等，V1和V3导联呈高R波。V1和V2导联S/R波幅比值在AMC前部起源者&1，明显高于AMC中部起源者。&&& 由于单形性室早/室速的心电图特征明显，与解剖结构密切相关，因此，正确识别特发性室早/室速体表心电图，对于提高手术成功率至关重要，但是，由于心脏解剖复杂，组织结构交错，体表心电图特点仍需进一步总结。References [1] Dixit S, Gerstenfeld EP, Callans DJ, Marchlinski FE. 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In the , the time of the onset of the intrinsicoid deflection, also referred to as the R wave peak time, is measured from the beginning of the
to the peak of the R wave. The intrinsicoid deflection reflects the depolarization vector from the endocardium to the epicardium.
In the presence of bundle branch block or ventricular hypertrophy, the depolarization impulse takes a longer than normal period of time to reach the recording electrode. This delays the onset of the intrinsicoid deflection. This prolongation or delay is an important criterion for diagnosing bundle branch block and ventricular hypertrophy. Onset of intrinsicoid deflection & 0.05 seconds (just over one small box) is used as a non-voltage related criterion to diagnose .
The Complete Guide to ECGs 2009
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: Hidden categories:读书笔记—器质性心脏病患者心外膜起源VT&ECG特点
Antonio及其同事将VT消融患者分为三组：A组为心内膜消融失败，而心外膜消融成功的VT（n=14）；B组为心内膜消融成功的VT（n=27）；C组为心内膜消融失败的VT（n=28）。结果表明（1）假delta（δ）波间期≥34ms预测心外膜起源VT的特异性和敏感性分别为95%和83%；（2）自身deflection time
≥85ms预测心外膜起源VT的特异性和敏感新分别为90%和87%；（3）最短的RS间期≥121ms预测心外膜起源VT的特异性和敏感性分别为85%和76%。以上三组患者均为器质性心脏病患者，包括缺血性心肌病和扩张性心肌病患者。
假delta（δ）波间期：任何胸前导联的最早心室激动点（起搏患者的刺激信号）至最早的快速deflection间期。
自身deflection
time（intrinsicoid deflection
time，ID）为V2导联最早心室激动点（起搏患者的刺激信号）至R波峰时间。
最短的RS间期：任何胸前导联最早心室激动点（起搏患者的刺激信号）至第一个S波谷底的时间。见下图：
下表为三组患者以上指标数值：
下图A为心内膜起搏QRS波形，B为心外膜起搏QRS波形：
Source：Circulation
2004，109：。
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常见特发性室早/室速心电图特点作者:杨平珍(南方医科大学珠江医院)&上传时间: 11:03:26
&&& 特发性室早/室速是一种常见心律失常，在人群中发生率在各项研究中并不完全一致。在一项队列研究中，通过24小时心电图监测显示，室早在无器质性心脏病的男性人群中发生率接近50％，但只有2％人群室早＜50次/24h。在另一项运动负荷研究中，46％人群发现室早，并且频发室早的猝死及全因死亡率较无室早的人群略高。频发室性早搏可导致可逆的心肌病，但心肌病也可能引起PVC。但是目前并不清楚PVC是否为左室功能不全的原因，以及需要多少数目和多长时间的PVC导致心肌病。频发单形性室早起源相对固定，射频消融效果相对较好，手术成功率通常85％-90％，手术风险较小，因此射频消融目前成为室早/室速重要的治疗手段。术前准确识别心电图初步判定室早室速起源部位对于提高手术成功率十分重要。本文主要介绍目前常见起源部位室早室速心电图特征。&&& 三尖瓣环起源室早：Tada等报道三尖瓣环周围室早发病率约为8％，三尖瓣环起源者消融成功率较低，主要由于导管难以到位。心电图特点：Ⅰ导联QRS波均为正向(R或r型)；aVL导联QRS波多为正向，少数有负向起始波；三尖瓣环游离壁室早QRS波宽度大于间隔部室早；游离壁起源室早肢体导联QRS多可见“切迹”；V1导联显示游离壁起源多为rS型，间隔部多为QS型；LBBB图形，QRS宽度在149±20ms；游离壁起源室早胸前导联QRS波移行多在V3以后。三尖瓣环前壁及间隔通过下腔静脉容易到位，但是游离壁、后侧壁等部位由于三尖瓣环角度原因，下腔静脉途径到位困难，上腔静脉途径是可选途径。&&& 心外膜起源：特发性心外膜室速或室早起源部位常见于肺动脉瓣、主动脉窦、心中静脉、心大静脉和前室间静脉的室速或室早等。起源于主肺动脉和主动脉窦的室速或室早，由于其解剖部位临近右室流出道，其心电图的QRS形态与右室流出道的室速或室早比较相似。主要特点是：假Δ波（Pseudodelta Wave） ≥34 ms ；R波峰值时限增宽（Intrinsicoid Deflection Time, ID）≥85 ms ；胸前导联R波起点到QRS波最低点时限增宽（RS）≥ 121 ms ；最大偏转指数（maximum deflection index） ≥ 0.55。尽管大部分特发性和器质性室速可以在心内膜消融成功，但是，约占15％特发性室速的病人还是拥有一种或多种起源于心外膜的室速，器质性心外膜室速所占比例较高，尤其以下壁心肌梗死的病人居多，扩张性心肌病患者发生心外膜折返性室速尤为常见；超过30％的源自非缺血性心肌病的室速需要行心外膜消融术，部分患者需要心内膜和心外膜联合入路行消融术,选择合适的径路进行心外膜消融便成为该类室速手术的重要组成部分。&&& 流出道起源室早/室速：流出道是心室与肺动脉或者主动脉移形交界的结构，该处位于心室的高位，因此体表心电图表现为II、III、avF主波向上的特点，这一类室早(Premature Ventricular contraction,PVC)/室速(ventricular tachycardia,VT)称为流出道室早/室速，是最常见的特发性室早/室速。流出道结构比较复杂，血管、瓣膜的开口、交界多位于此位置，心肌与血管组织结构的移行交错客观上形成了室早、室速在此处好发的解剖基础。根据解剖位置的不同，可以将流出道室早/室速分为：右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）；肺动脉瓣上起源；HIS附近起源；左室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）；主动脉窦（aortic cusp，AC）起源；主动脉二尖瓣联合处（aortomitral continuity，AMC）;冠状窦静脉远端分支起源。&&& 分支型室早室速：临床上多见于青少年男性，无心脏病史，多表现为室速，偶尔以室早为独立表现。症状类似于阵发性室上速，即突发突止的心慌、胸闷。发作时心律多规整，频率多在120－220次/分。此类患者心脏结构及功能通常正常，发作时血流动力学稳定，故患者有较好的耐受能力；部分患者持续、或长期反复发作，可发展为“心肌病”。部分患者QRS波增宽不明显，常被误诊为室上速。心电图特征：表现为右束支传导阻滞样图形，电轴明显左偏或右偏；患者少见频发室早、或短阵室速发复发作；部分可见房室脱节、室性融和波、或夺获现象。左后分支型室早/室速起源于His-Purkinje系统的左后分支区域，心电图特征： V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S＞1 ；QRS宽度多在0.11～0.14s之间；电轴左偏或极度右偏 ；室速时可有室房分离现象。左前分支型室早室速呈右束支阻滞+左后分支阻滞特点，其余与左后分支起源特征一致。极为少见的还有左侧高位间隔分支室速，该部位起源位置距离His-Purkinje系统起始部位极近， QRS波形宽度接近窦律,电轴正常或右偏，容易与室上速相混淆。&&& 右室流出道：右室流出道是右室向左上方延伸的部分，向上逐渐变细，形似倒置的漏斗，壁光滑， 称为动脉圆锥。动脉圆锥的上端就是流出道通向肺动脉干的开口，称为肺动脉口，其周围有肺动脉瓣环，其上为肺动脉瓣，由于瓣周及瓣上附有少量心肌，因此右室流出道瓣上室早/室速可能发源于此。右室流出道室早/室速心电图特征（图2）：下壁导联直立，&&&&&&&&&&>}