从上个世纪八九十年代至今，台湾的医疗技术和产业发展的成就令全世界为之瞩目，据2012美国国家地理频道纪录片《亚洲新视野：台湾医疗奇迹》介绍：全球前200大医院中，台湾就占了14家，仅次于美国及德国，排名全球第三，也是亚洲第一。在医疗政策方面，台湾多年来取得的成功经验也让各国医疗改革专家刮目相看，台湾“全民健康保险制度”曾赢得全球第二优医保系统的国际声誉。2000年，英国《经济学人》杂志信息部在当年出版的季刊中，针对医疗品质和医疗资源，评比包括台湾在内的27个先进或新兴工业国家和地区，台湾健保以仅次于瑞典的名次，名列全球第二。面积仅两个北京市大小的“弹丸之地”台湾，如何能在短短的二三十年里创造出如此辉煌的医改神话?在此变革中台湾医院、医生和患者又得到了什么样的益处?曾经付出过怎样的代价?在2014年中国医院论坛上，《医学界》记者就此采访了两位作为论坛嘉宾的台湾医疗界政企人士：前台湾卫生署署长杨志良教授，和台湾坜新医院院长张焕祯。往事也“不堪”回首尽管现在风光无限，但三四十年前的台湾医疗与当前的中国大陆极为相似，无论是从体系制度、产业结构还是医患关系角度来看，大陆医疗业这些年来遇到的问题，对于多年前的台湾也“似曾相识”。台湾前卫生署署长杨志良教授告诉记者，当年的台湾医疗，也曾经历过一段“红包满天飞”的时期。分析其背后的深层原因，我们仿佛可以窥见当前大陆医疗业中的种种痼疾。从行业整体来看，当时的台湾非公立医院与现今的大陆的民营医院可谓是对“难兄难弟”，公立医院占九成份额雄居市场垄断地位，民营医院无论在市场份额还是诊疗实力上都难以与公立医院抗衡。另一方面，医疗服务能力无法满足台湾庞大的医疗需求，尤其是在七八十年代台湾经济飞速增长，民众的医疗保健需求也相应暴涨的情况下，这种供需失衡的现象尤为突出。“为了保障民众能享受到基本医疗服务权益，政府不得不将公立医院的医疗服务费用压得很低，使整个医疗业处于供不应求同时价格又难以上涨的尴尬局面。”杨志良教授说。对于任何产业而言，当其提供的产品和服务无法满足市场需求，而价格又被行政力量等外力强行压制时，就会不可避免地出现两种现象：降低产品和服务的质量以减少成本，或通过其他灰色渠道来提高利润收入。在这种情形下，收受病人的红包也就成为了不可避免的创收选择了。除了向患者收红包，当时的台湾医生还有另一条“灰色收入”渠道，即通过“走穴”看病来增加收入。虽然根据规定医生只能“定点”执业，然而实际情况却是明里“定点”暗里“多点”。杨志良教授回忆，那时后很多医生的名片上都会印着一栏“晚间坐诊”地址，白天在医院看病，晚上在家里或其他地方看病。医生正常收入低工作压力大，收受患者红包现象严重，医院腐败又低效，在这些负面因素的影响下，医患矛盾在当时的台湾医院也随之尖锐起来，医闹事件也变得屡见不鲜。这种现象持续了多年后，患者、医院和医生三方均对医疗现状产生了强烈的不满，与此同时，也引起了民间资本和企业家对医疗产业的关注。政府民间联手推动变革1976年，伴随着当时台湾政府鼓励民资办医政策的兴起，台塑大王王永庆投资创办了长庚医院，它仿效美国医院模式，将其管理核心定位于“以患者为中心”的服务理念，并在经历最初几年的亏损后，逐渐开始获得15%的年利润提成，成为台湾最赚钱，同时也最令患者满意的医院。长庚医院获得的“名”、“利”双重回报吸引了各大企业集团的纷纷效仿，一时间，非公立医院纷涌创办。据台湾坜新医院院长张焕祯介绍，除了“以患者为中心”这一管理理念上的创新，长庚医院在管理上的另一独特之处是严禁任何医生收受患者的红包，取而代之的是通过提高医疗服务价格来增加医生的“白色”收入，此令一出，即不断有医生加入到长庚医院效劳。长庚医院这一充满“正能量”的举措，对其他民营医院甚至公立医院也产生了联动影响，各大医院纷纷效仿改革医疗管理方式。医生的服务酬劳增加，患者的医疗费用自然也水涨船高。但比起公立医院价看病便宜“红包”贵这一顽疾，越来越多的患者宁愿选择“定价高实际费用低”的民营医院，毕竟，透明的收入和支出会让医生和患者对彼此更有信任感。与此同时，台湾政府部门也在积极推进医疗制度改革，通过各种医改措施来提高民营医院的同公立医院的竞争能力，总体而言，当时的改革措施可以归纳为以下几点：一、限制公立医院发展规模，不鼓励兴办大型医院，规定一个地区内每万人床位数超过40床的医院必须限制其发展，对于万人床位数在20床以下的医院政府将对其予以建院贷款利息上的扶持补贴，以确保地域内形成充分的竞争环境。二、建立“医疗网计划”，将全台医疗点按区域分为63个区，分散医疗资源布局和医院的接诊压力，避免产生由于医疗资源过度集中造成的地域性短缺或者浪费。三、限制公立医院的医疗服务内容，除了肺结核、麻风病等一些传染性疾病外，一般的常见病诊疗服务民营医院能做的公立医院尽量少做，以平衡公、私医院的相互抗衡能力。四、1995年开始实行全民健保制度，健保支付没有公私立之分，无论是公立医院，还是民营医院，甚至是在一般的社区小诊所里，患者都能够享受同样的医保服务。此举在保险支付层面保证了民营医院的竞争能力，也确保了民营医院病患资源的稳定。“红包”魅力渐失经过一系列的医疗改革后，民营医院势力逐渐发展壮大，公立医院的弊端和劣势却日益明显，一夜之间，“风水轮流转”，公立医院在民营医院面前逐渐成了“弱势”方。据张焕祯院长介绍，台湾公立医院的病床占有率从80年代的90%下降到2010年的34%，若以健保中报全额来衡量医院的服务产业，公立医院在2010年的市场占有率仅为31%，不再占据垄断地位，而民营医院市场占有率为69%，在医院数量和服务质量上都彻底具备了与公立医院抗衡，甚至是超越公立医院的能力。同时，为了提高公立医院医生的收入和待遇，避免在改革后出现民营医院“一家独大”的反向垄断局面，卫生署提高了公立医院的医生收入，原则上以财团法人医院医生工资的三分之二为标准，并且提供良好的退休金制服，以及充足的研究经费。这些举措也确保了公立医院在民营医院的竞争下有着稳定的医生资源。“这样一来，公私立医院两者就能够进入以一种平衡、自由、良性地竞争状态。”张焕祯说。除了公、私立医院，台湾目前还有20000多家分散在各个社区的诊所，与大陆情况不同的是，台湾个体诊所里医生的诊疗技术丝毫不亚于大医院，因为“很多优秀的医生都是从医院出来自己创办诊所”，这也得益于台湾的医生自由执业制度。除此之外，医院和政府也都在大力打击包括收受患者红包在内的医疗腐败行为，包括台大医学院院长及台北市卫生局局长在内的官员均因为医疗腐败而下台，“医院里每处罚一个收红包医生，至少能保证五年内完全杜绝这类现象，再发生就再处罚，绝不手软。”张焕祯院长告诉记者。在这样的情形下，台湾的患者逐渐意识到给医生送红包，已经成为一笔“不划算”的交易。并且在一系列的改革之后，看病时可选择的医疗资源越来越丰富了，约有三分之二的普通疾病患者都可以在社区医院或者私人诊所得到诊疗，除了一些重大疾病或者疑难杂症外，一般性的疾病都无需去大医院就诊。对于医生而言，随着政府逐渐放开对医院医疗服务价格的管制，以及受医疗市场供需变化自由调整的影响，台湾医生逐渐成为高收入群体，医生的平均薪水达到了社会平均薪水的20倍左右。在自由执业方面，台湾医生的就业可选择余地也进一步拓宽，无论是在公立医院还是民营医院，都有同样获得高收入回报的机会，另外，“优秀的医生也可以选择脱离医院，自己开设诊所，获得更高的收入回报。”杨志良教授告诉记者。通过近30年政府和民间的共同努力，台湾的医疗业逐渐走上了良性变革的轨道，医生、患者和医院三方均成为了受益方，红包也逐渐对医生失去了吸引力，慢慢地从医院里消失了。}