第一节 冠状动脉介入治疗的基本知识

　　一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义

　　经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI） 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。（2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议 [医学教育网整理发布]。已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。不伴有Q波的CK-MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。（3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。

　　二、冠状动脉病变的形态学分类

　　1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。

　　表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型

　　病变特征 A型病变 B型病变 C型病变[医学教育网整理发布]

　　病变形态 同心性 偏心性 ――――

　　是否容易接近 容易 近段血管中度弯曲 近段血管极度弯曲

　　是否成角 不成角（＜45。） 中度成角（＞45。但＜90。） 严重成角（＞90。）

　　病变外形 管壁光滑 管壁不规则 ――――

　　钙化程度 无或轻度 中重度 ――――

　　闭塞程度 非完全闭塞 完全闭塞＜3个月 完全闭塞＞3个月

　　病变部位 非开口部 开口部 ――――

　　分支是否受累 无 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支

　　血栓形成 无 有 ――――

　　静脉旁路移植血管 ―― ――- 脆性退行性病变

　　危险性 低 中等 高

　　近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。目前，将病变分为低、中、高危险性（见表2）。

　　表2 病变的危险度分级

　　低危险 中危险 高危险

　　孤立性短病变（＜10mm） 管状病变（10-20mm） 弥漫性病变（＞20mm）

　　对成性病变 偏心病变 瘤样扩张

　　非成角病变 中度成角（＞45。 但＜90。） 重度成角（＞90。）

　　近段无弯曲 近段轻至中度弯曲 近段严重弯曲

　　管壁光滑 管壁不光滑

　　非完全闭塞 完全闭塞＜3个月 完全闭塞＞3个月，有桥状侧枝

　　非开口病变 开口病变 左主干病变

　　未累及大分支 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支

　　不存在血栓 少量血栓 大量血栓或静脉桥退行性病变

　　三、心肌梗死溶栓试验血流分级

　　即TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。

　　TIMI 0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈。

　　TIMI 1级：仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全。

　　TIMI 2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。

　　TIMI 3级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。

　　四、完全血运重建和不完全血运重建

　　完全血运重建的概念源自外科早期的经验，即对于＞50%狭窄的所有≥2．0mm血管均进行旁路血管移植，可以减少心绞痛、改善活动能力、提高5-7年的无事件生存率。在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建。通常认为不完全血运重建是指1．5mm以上的冠状动脉存在＞50%的残余狭窄。以下两种情况均属于不完全血运重建：（1）术者仅扩张引起患者症状的罪犯病变或罪犯血管，不扩张其它病变或血管；（2）患者的一处或几处病变根本不能扩张，或试行扩张失败。与完全血运重建者相比，不完全血运重建的患者中年龄较大、左心功能差和合并其它疾病者多见。

　　血运重建可以分为"解剖"血运重建和"功能"血运重建。通过PTCA和CABG达到相同的"功能"血运重建，长期预后相似。对于左心功能差的患者，更强调完全解剖上的血运重建，而对于大多数左心功能好的患者则最好进行完全功能性血运重建。原则上，对于所有的可以扩张的严重病变，只要安全，应做完全血运重建，首先扩张罪犯病变或罪犯血管，再按病变的重要性依次扩张其它病变。有时可以分期施治，会提高介入治疗的安全性。若患者属手术高危或存在不能扩张的病变或功能上不重要的病变，可以不治疗相对不重要的血管病变。如果患者为多支病变，手术危险性较低，做介入治疗的费用高，应选择搭桥手术。

　　进行不完全血运重建时，首先应判定罪犯病变或罪犯血管，可以通过心电图和病变的解剖特点帮助确定。病变不规则提示斑块破裂，病变处造影剂充盈缺损提示血栓存在，这些改变在不稳定性心绞痛或近期心肌梗死常见。对于有些患者的病变难于判断罪犯病变。术前行运动试验或同位素心肌显像、术中行血管内超声和多普勒血流测定以及压力导丝的应用均有助于判定罪犯病变。对于多支病变的患者是否进行不完全血运重建一定要综合考虑，如心绞痛的严重程度、有无心力衰竭、是否合并糖尿病和经济条件等。若患者系糖尿病合并三支病变，尤其为弥漫病变时，最好选择搭桥手术。

　　此外，还可以通过微创外科联合介入治疗达到完全血运重建的目的，适合于前降支合并另外一支血管的局限病变，即小切口搭左内乳动脉-前降支桥，其它血管行介入治疗。

　　五、"支架样"结果

　　是指单纯球囊扩张后残余狭窄〈20%，无内膜的撕裂或夹层，冠状动脉血流正常。应用冠状动脉多普勒血流测定冠状动脉血流储备（CFR）或使用压力导丝测定冠状动脉血流储备分数（FFR）有助于结果的判定。正常的CFR应＞2.5。FFR应＞0．85～0．90。有一些研究表明：球囊扩张后取得"支架样"结果，患者的不利事件少，如再狭窄率低和再次进行介入治疗者少。常规的PTCA患者中，仅仅接近40%的患者达到满意的结果。

　　第二节 冠状动脉支架

　　冠状动脉支架自应用于临床以来，发展很快，应用越来越多，目前已成为心肌血运重建的主要手段。在许多医院的心导管室，经皮冠状动脉介入治疗中80%的病例植入冠状动脉支架。原因为：（1）植入支架后造影的影像非常好，急性期结果好；（2）由于支架能够治疗由球囊扩张引起的急性或濒临闭塞，使介入治疗的安全性明显提高；（3）支架可以降低再狭窄率，改善患者的长期预后；（4）植入支架容易操作；（5）支架的应用可以减少操作时间；（6）对于复杂病变，球囊扩张结果往往不理想，植入支架可以得到满意的结果。这些广泛的应用归功于支架技术的完善、对植入支架血管壁损伤的深入理解以及辅助药物治疗的进步。

　　目前临床上有多种支架。支架有很多种分类方法。由于支架的设计不同，可以分为网状支架（wallstent）、管状支架、缠绕型支架、环状支架。根据支架材料的不同，可以分为316L不锈钢支架、镍支架、钽支架。根据输送方式的不同，分为球囊膨胀性支架和自膨胀性支架。根据特殊用途而设计不同的支架，如适合分叉病变的支架和适合分支的支架以及针对冠状动脉瘤或穿孔的带膜支架。现在认为理想的支架应具备以下特征：（1）灵活；（2）示踪性好；（3）头端（profile）小；（4）不透x光；（5）抗血栓；（6）生物相容性好；（7）扩张性能可靠；（8）支撑力好；（9）覆盖好；（10）表面积小；（11）符合流体力学。目前应用的支架中，没有一种支架能够完全满足上述所有特点，每种支架都有各自的特性，熟悉各种支架的特性是保证介入治疗成功的保证。

　　二、植入支架的适应证

　　(一) 用于PTCA中发生急性或濒临闭塞

　　尽管器械有了明显的改进，不断有新的方法问世，术者的经验也越来越丰富，但是，介入治疗中急性闭塞的发生率并未减少。急性闭塞的发生率为2～14%。急性闭塞是指PTCA后靶血管血流呈TIMI 0级或I级。濒临闭塞的定义意见不一，通常包括以下一种或几种：（1）残余狭窄3≥50%，（2）夹层≥15mm；（3）管腔外造影剂潴留；（4）心绞痛或ECG呈缺血性改变。急性闭塞的原因为多因素所致，包括动脉夹层、弹性回缩、血栓形成、血管痉挛和管壁内出血。PTCA中急性闭塞又是导致急性心肌梗死、急诊搭桥手术及死亡的重要原因。支架用于治疗急性闭塞，理由：（1）完全覆盖内膜撕裂片；（2）消除弹性回缩；（3）保证血管的几何形状。应用支架治疗急性或濒临闭塞的成功率高，但支架内血栓形成和临床并发症较多，以后容易发生再狭窄。强调治疗急性闭塞支架植入的时间，一旦已发生了急性闭塞再植入支架，较仅为濒临闭塞就植入支架，发生心肌梗死的危险性大约高三倍。OPUS研究表明直接植入支架与球囊扩张后出现问题再植入支架相比，后者6个月的主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加。对于急性或濒临闭塞的病例，植入支架有非常重要的作用。尽量选择管状支架。对于由严重夹层引起者，支架的长度应足够覆盖夹层；支架的大小要适宜；应采取积极的抗血栓治疗。有条件者可选择血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。

　　(二) 33.0mm冠状动脉血管病变的再狭窄率低

　　支架的植入防止了弹性回缩，PTCA后发生的弹性回缩可以使最大获得管腔直径或横截面积减少32～47%，而植入P-S支架（第一代支架）仅回缩4～18%。此外，支架的植入对于血管壁的重构有益。

　　已有多项研究对比了支架与球囊扩张对再狭窄的影响，证明了支架能够降低再狭窄。但是，需强调应注意这些研究的入选标准和排除标准。STRESS和BENESTENT两项研究均选择局限性（≤15 mm）大血管病变（≥3.0mm），可以明显降低再狭窄率，减少临床事件发生（死亡、心肌梗死）和再次血运重建。这些结论不适合于长病变、多处病变、左主干病变及不同类型支架、植入多个支架等。还需指出即使这些研究中包括的患者进行治疗时也应慎重，如荟萃分析BENESTENT 和STRESS I、Ⅱ中，＜2.6mm和＞3.4mm的血管植入支架，无论再狭窄还是临床事件发生，与单纯球囊扩张相比，无差异。因此，并不是所有的患者均因植入支架而受益，植入支架应有选择。

　　(三)局限的静脉桥血管病变

　　搭桥术后的患者复发胸痛越来越常见。搭桥术后第一年15%～20%的静脉桥闭塞，术后1～6年通畅率每年减少4%，至10年时，约50%的桥闭塞。由于静脉桥的通畅率下降和冠状动脉粥样硬化病变的发展，搭桥术后10年内，有10～15%的搭桥病人需要再次外科搭桥。再次手术技术更困难，死亡率较高（3%～7%）以及围手术期心肌梗死发生率较高（3%～12%）。基于上述原因，人们试图采用经皮治疗的方法治疗这些搭桥术后患者。PTCA成功率较高（75%～94%），尽管球囊扩张桥血管的结果很难预测，但并发症相对较低，与操作有关的死亡率<1%，心肌梗死约为4%，需要急诊搭桥者<2%，但再狭窄率较高、长期预后差。桥血管远端病变再狭窄率为28%，近段病变则高达58%，桥体部则为52%，据报道5年的生存率为74%，无事件生存率为26%。

　　早期的多中心研究应用P-S支架治疗589例患者，成功率为98.8%，院内主要并发症的发生率为2.9%，支架内血栓形成率为1.4%，6个月随访的再狭窄率为30%；最初的198例患者冠状动脉造影分析，总再狭窄率为34%，其中新病变为22%，曾做过PTCA的再狭窄率为51%；非开口部病变支架的再狭窄率（28%）明显低于开口部病变（60%～62%）。SAVED研究证实静脉桥血管植入支架的成功率高（92%），获得的管径较大，主要心脏事件减少，但对再狭窄无显著差别。支架植入后的长期效果并不令人满意，临床事件的发生率较高，尤其非支架段存在病变时。多元回归分析表明再狭窄的独立预测因素为：（1）再狭窄病变，（2）血管较小，（3）糖尿病，（4）植入支架后残余狭窄重。对于弥漫性桥血管病变植入长支架以及临界性桥血管病变是否应积极治疗有待定论。

　　(四)完全闭塞性病变

　　慢性完全闭塞病变单纯PTCA与管腔再度变窄、再闭塞和再狭窄有关，这种长期效果欠佳促使人们寻找更好的方法治疗植入支架治疗完全闭塞性病变。现有的材料证明：与PTCA相比，完全闭塞性病变植入支架可行，并且可以降低再闭塞和再狭窄。1999年国外一项研究表明，与PTCA相比，支架组管腔明显扩大，6个月的再狭窄率为29%（PTCA组为72%），长期临床预后较好。1998年Moussa等报道完全闭塞性病变植入支架成功率高，与次全闭塞性病变相比，支架内血栓形成、造影的再狭窄率及靶血管需再次血运重建两组相似。SICCO研究证明了慢性完全闭塞性病变植入支架的长期效果，与PTCA相比，植入支架可以减少临床事件的发生，包括主要不良心脏事件、靶血管再次血运重建和6个月再狭窄率；主要不良心脏事件的独立预测因子为闭塞的长度和病变位于前降支。完全闭塞性病变植入支架发生再狭窄和再闭塞的影响因素为：(1)球囊扩张后出现夹层；(2)支架后最小管腔直径≤2.54mm；(3)支架的血管段长度＞16mm；(4)最终扩开支架的球囊与血管直径比值≤1.00。需强调一定要对支架进行充分的扩张，但是过度扩张可能引起严重的夹层。这种情况下，球囊的长度不宜超过支架太多；存在钙化时，应先做旋磨再植入支架。

　　(五)急性心肌梗死

　　溶栓治疗有一定局限性，PTCA可以做为急性心肌梗死治疗的一种替代方法。荟萃分析表明：与溶栓疗法相比，原发 PTCA 更容易达到TIMI 3级血流，减少死亡率、再次梗死和脑卒中。

I试验为前瞻性研究，有29个中心参加，共有648例患者，269例（41.5%）为早期扩张组（症状发作后24小时之内），379例（58.5%）是在梗塞后24小时和14天内进行。术后联合应用抵克立得和阿司匹林，支架植入成功率分别为96%和97%，住院内随访，早期扩张组14例死亡（5.2%），晚期扩张组11例（3.9%）。支架内血栓形成：早期组8例（3%），晚期组6例（1.6%）。多因素分析表明紧急植入支架（Bailout-stenting）是支架血栓形成的唯一预测因子。PAMI-支架预试验目的为观察急性心肌梗死患者作为一种再灌注手段直接植入支架的结果。国际上9个中心312例患者参加了该项研究，在PTCA后，所有的患者均植入支架（血管≥3mm和≤4mm，病变的长度＜2个支架的长度，PTCA后无过多的血栓负荷、主要分支受压或近段弯曲或钙化）。联合应用阿司匹林、抵克立得，肝素60小时逐渐减量。77%的患者植入支架， 操作成功率为98%。支架患者住院死亡率低（0.8%)，再梗塞(1.7%)和复发缺血低（3.8%)，出院前因缺血需靶血管重建率低（1.3%）。30天随访中，支架组未发生死亡或再梗塞，仅有1例患者需要靶血管重建。6个月随访，83.3%的患者无事件发生（存活，无再梗塞或靶血管重建)。PAMI带肝素支架的结果也相似，30天无事件发生者97.0%，7个月占81.2%， 6个月的再狭窄率为15.3%。临床实际中，真正符合入选标准的病例受到一定的限制，原因为临床上不适合或冠状动脉解剖结构不适于植入支架（如小血管或弥漫性病变）。尽管随机试验表明急性心肌梗死植入支架使患者受益，但究竟哪些患者和什么样的病变特征效果最好仍不清楚。

　　三、植入支架也使下列患者受益

　　进行PTCA的所有患者中，25%发生再狭窄需要治疗。再狭窄病变植入支架较原发病变植入支架再狭窄率高( 39% vs 14%)。Moscucci 等报道再狭窄病变植入支架后再狭窄率增加（37%vs 24%)。 Mittal 等连续研究了114 例患者，37%的支架为原发病变(de-novo)， 63%为再狭窄病变，结果再狭窄组的再狭窄率明显增加 (15% vs 37%， 支架植入前PTCA治疗的次数并不影响支架植入后发生再狭窄的危险。一项前瞻性研究共106例PTCA再狭窄患者植入113个支架，86例为自身血管，20例为桥血管。6个月随访再狭窄率为18%，临床事件发生率为20%，长期随访65个月，又另外有9%的患者发生临床事件，6～65个月间又有14%发生影象学狭窄。REST研究显示对于降低再狭窄植入支架优于球囊扩张。目前认为，对于再狭窄病变，认为血管直径≥3.0mm植入支架效果好，而血管直径≥2.5和〈3.0mm mm者植入支架效果欠佳。

　　（二）开口和左主干病变

　　开口部病变由于弹力纤维多，容易发生弹性回缩；往往伴有钙化，球囊不容易扩开；定位困难。因此，是介入治疗的难点。对主动脉开口桥血管病变和右冠开口病变植入支架则易行、安全、影象好。在这些情况下，植入支架优于定向旋切和球囊扩张，主动脉开口部技术上定位困难，植入支架前行血管内超声检查（IVUS）有助于确定钙化的程度、帮助选择合适的支架、保证支架充分扩张和与管壁贴紧。一项报道前降支开口部病变23例，植入支架无急性事件发生，仅有一例出现亚急性血栓形成，随访再狭窄率为22%。主动脉开口部静脉桥病变、主动脉开口部右冠状动脉病变，与回旋支开口部病变和前降支开口部病变有解剖上差异，因此植入支架后也不尽相同，静脉桥开口部病变的再狭窄率可高达62%。尽管目前的结果令人鼓舞，但尚缺乏随机对照试验的资料支持对于开口部病变应用支架的结论。

　　左主干病变是冠心病中最严重的问题，应用药物治疗的预后很差，3年死亡率约为50%，很久以来都认为左主干病变是外科搭桥手术（CABG）的绝对适应征。尽管外科搭桥会明显的改善预后，但左主干的病人仍属高危。CASS研究中总的手术死亡率为3.5%， 且狭窄越重和较大面积心肌受累时危险性越大。左主干病人可以分为两组：（1）有保护左主干（指至少有一根至前降支或回旋支的桥血管通畅），（2）无保护左主干。早期进行左主干病变PTCA的成功率有一定差异，但长期预后均较差。1988年ACC/AHA将无保护左主干病变定为PTCA的绝对禁忌证。对于手术危险性高的重危患者，无保护的左主干病变通常认为择期植入支架为禁忌，主要是因为有可能出现的急性闭塞会引起灾难性后果和再狭窄临床耐受性差。

　　随着植入支架技术的改进、支架术后抗凝治疗和术后经验的提高，对这种禁忌证重新进行评价。Park 等报告42例左心功能正常的左主干病变植入支架治疗，成功率为100%，6个月再狭窄率为22%。Kornowski等报告尽管支架能够降低院内并发症，但是并不能减少1年靶病变再次血运重建或主要心脏事件。因此，对于左主干病变的患者，只能有选择地进行支架治疗。目前，对于心功能不好的左主干病变、左主干病变合并三支病变、左主干病变合并右冠状动脉完全闭塞的患者仍首选外科手术治疗；对于左主干分叉部病变，尤其回旋支较大，也应首选外科手术治疗。目前支架治疗适合于心功能正常的左主干开口部和体部病变。选择左主干病变植入支架一定要慎重。

　　分叉部病变占冠状动脉介入治疗的16%，真正的分叉部病变指主要血管和分支血管均有≥50%的狭窄。由于斑块的移动和弹性回缩，单纯PTCA管腔扩张常常不满意，出现并发症和长期预后欠佳。尽管有专门为分叉部病变设计的特殊支架，以及因分叉部病变而发展的"Culottes"支架技术、"T" 支架技术、"V" 支架技术、"Y" 支架技术等等，但效果均不肯定。目前，在阜外医院我们通常首先将主要血管和分支血管用球囊扩张或采用切割球囊扩张主要血管和分支血管，然后仅在主要血管植入支架。分支血管较大时，可以采用双球囊同时加压；只有在分支血管较大，球囊扩张出现明显夹层影响血流，患者出现胸痛等缺血症状，才在分支血管内植入支架。

　　（四）支架植入的禁忌症

1 对UPLM狭窄病变CABG与PCI比较的循证医学证据

在裸金属支架年代，根据ARTS、ERACI-Ⅱ、MASS-Ⅱ和SOS四个临床试验CABG与裸金属支架（BMS）置入术治疗多支病变5年随访结果在病人水平的汇萃分析，BMS与CABG比较死亡率和复合安全性终点（死亡、卒中、心肌梗死）相似，BMS患者主要由于再次血管重建术增加导致5年心脑血管不良事件（MACCE）增加（Circulation :

MENS和包括MAIN-COMPARE在内的8个注册研究，DES的使用率从35﹪～100﹪，随访时间2～8年，结果显示支架置入与CABG比较直至3年病死率无显著差异（OR 1.11,95﹪CI 0.66～1.86），复合安全性终点（死亡、心肌梗死、卒中）无显著差别（OR，1.16,95﹪CI 0.68～1.98），支架置入组只是再次靶血管重建（TVR）明显增加（OR

但是对TVR发生率的解释需要注意，许多CABG术后的患者未进行再次TVR，尤其左内乳动脉（LIMA）旁络血管通畅时，并不是由于病人不能从再次手术获益，而是由于手术风险太大或手术成功可能性低；事实上，CABG数年后自身血管和大隐静脉旁路血管都可退化至完全闭塞或弥漫性狭窄而难以再次CABG或PCI；据统计，在术后12～18个月30﹪的大隐静脉旁路移植血管（SVG）狭窄或闭塞，5年后50﹪SVG狭窄或闭塞。而在临床试验中观察到的PCI后再次TVR相对升高，至少有部分原因是由于PCI后仍然是进一步血管重建的良好指证。

最近发表的SYNTAX研究，对1800例左主干和3支血管病变患者CABG与应用TAXUS支架的PCI进行了随机对照研究，其中2/3为3支病变，1/3为左主干病变，1年随访时全因死亡在支架置入和CABG组间无显著差异（4.3﹪ vs 3.5﹪,p=0.37），脑卒中CABG组明显高于支架置入组（2.2﹪ vs 0.6﹪,p=0.003），心肌梗死在支架置入与CABG组间无显著差异（4.8﹪ vs 3.2﹪，p=0.11），复合安全性终点（死亡、卒中、心肌梗死）无显著差异（7.6﹪ vs 7.7﹪,p=0.98），但再次血管重建支架置入组明显高于CABG组（13.7﹪ vs 5.9﹪,p=0.001）,致使主要终点MACCE发生率支架置入组明显高于CABG（17.8﹪ vs 12.1﹪,p=0.002），未达到试验设计的非劣效比较的标准。该研究根据冠状动脉病变复杂性提出了SYNTAX积分，病变复杂程度轻者积分≤22，中度复杂者积分23～32，病变严重复杂者积分≥33。分析表明，在CABG患者SYNTAX积分对12个月MACCE无显著影响，而支架置入患者则SYNTAX积分≥33者其MACCE发生率明显高于轻（≤22）、中度（23～32）复杂病变者。左主干病变亚组分析显示，全因死亡在支架置入与CABG两组间无显著差别（4.4﹪ 6.7﹪,p=0.02）。左主干亚组2年随机结果分析显示，MACCE及死亡、脑卒中和心肌梗死复合终点在支架置入与CABG两组间均无显著差别（分别为22.9﹪ vs 19.3﹪,p=0.27,和10.2﹪ vs 11.8﹪,p=0.48），再次血管重建支架置入组明显高于CABG组（17.3﹪ vs 4.1﹪,p=0.04）。虽然左主干亚组分析的结果只能提出假设，但至少可以看出，对UPLM病变PCI的结果与病变复杂程度有明显相关，对轻、中度复杂程度（SYNTAX积分﹤32）者至少2年内支架置入可达到与CABG类似的结果，但对严重复杂病变（SYNTAX积分≥33）者，CABG的效果明显优于支架置入。

除病变复杂程度以外，以前的研究还表明，年龄、左室EF及肾功能等也是决定UPLM狭窄患者预后的重要因素。

根据当前的循证医学证据，支架置入术仅在部分患者可作为CABG的替代治疗，因此，必须严格选择适应证。

2 对UPLM狭窄病变如何制定临床决策

将循证医学的证据适当地应用于具体病人，为病人制定最适宜的治疗策略，才是循证医学的精髓。

对UPLM狭窄患者究竟应该选择CABG还是支架置入应该考虑下述诸因素：

2.1 病变复杂程度（SYNTAX积分的高低）

SYNTAX积分属低、中度者（＜32分），可考虑支架置入，≥33分者应首选CABG。

2.2 对UPLM狭窄病变合并多支病变者是否能达到完全性血管重建

对冠状动脉右优势型患者，如果完全闭塞的右冠状动脉有重要功能意义（非梗死相关动脉）而PCI不能再通者，应选择CABG；对左优势型冠状动脉的UPLM狭窄病变支架置入也需十分慎重。

2.3 左主干病变是否有严重钙化

有严重钙化者多考虑CABG。

2.4 患者是否为需要胰岛素治疗的糖尿病伴UPLM合并3支病变

若是，应多考虑CABG。

2.5 患者左心功能如何

左室EF降低对CABG及PCI均是高危因素，但EF降低合并多支病变者应首先改虑CABG。若考虑支架置入应预先置入主动脉内球囊反搏（IABP）予以保护。

2.6 患者是否可耐受至少1年的双重抗血小板治疗

术前必须认真评价患者是否能耐受长期的双重抗血小板治疗，若患者有出血倾向、消化性溃疡、消化道出血史，或抗血小板药过敏、不能耐受等情况，则是支架置入的禁忌，应选择CABG。

2.7 患者是否有合并疾患而不适宜CABG

如患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）等禁忌手术的合并疾患，对病变适宜者可行支架置入。

2.8 术者的技术水平

一些研究表明，术者的经验及技术水平与患者预后相关，UPLM狭窄的PCI治疗应在治疗病例较多的中心由有经验的术者进行。

2.9 在合理的情况下尊重患者意愿和选择

3 CABG或支架置入适应证选择的考虑

3.1 孤立的UPLM开口部或体部狭窄是支架置入适应证，这些病变支架置入方法简单，血管腔大，支架内血栓并发症少，远期再狭窄少，选择支架置入是合理的。

3.2 比较简单的UPLM分叉部狭窄，SYNTAX积分为低或中度＜32分）者，可考虑支架置入。

3.3 复杂的UPLM分叉部狭窄合并复杂多支病变，SYNTAX积分≥33分者应考虑CABG。

3.4 UPLM狭窄合并多支病变，对重要血管不能达到完全性血管重建者，如合并有重要功能意义的右冠状动脉（右优势的非梗死相关动脉）的慢性完全闭塞（CTO），PCI不能再通者，则不应进行 UPLM狭窄的PCI治疗，而应CABG。

3.5 左室EF显著降低合并多支病变者，应首选CABG。

3.6 选择适应征时应遵循的基本原则

若患者有CABG高风险倾向于支架置入治疗；若病变复杂程度高，如弥漫狭窄、严重钙化等PCI难以达到理想效果或预计不能耐受长期双重抗血小板治疗时，应选择CABG。

4 UPLM狭窄支架置入术的技术要求

对UPLM 狭窄病变行支架置入术必须达到完美的结果，以保证近、远期疗效。

必须选择最佳体位，在透视下能充分显示开口部切线位，一般以后前位（稍向左前或右前）头位偏转角度最好，置入支架时必须充分覆盖开口部并突出至升主动脉内1㎜，然后将球囊拉回一部分在开口部扩张，将突出的支架“ 熨平 ”。

支架应覆盖到开口部，若体部较短时，支架可伸向前降支（前降支的血管直径要足够大）

对廻旋支开口无显著狭窄，廻旋支较小时尤为适用。单支架置入后若廻旋支开口受累，必要时可临时植入支架（provisional stenting）；

4.3.2 双支架置入技术

当左主干分义病变累及前降支及廻旋支开口，廻旋支血管较大、廻旋支开口狭窄病变较严重且累及其近端血管时，一般需用双支架置入。当廻旋支及前降支夹角≥70°时可采用“T”支架技术，SYNTAX研究表明T支架技术优于其它技术（减少再次血管重建）；当夹角＜70°时可采用Mini-Crush技术。当前降支、廻旋支血管直径近似，夹角较小，且与左主干直径也近似时，可用“裙裤 ”（Culotte）技术。当前降支、廻旋支开口及近端均被累及、血管直径较小而左主干直径较粗大时，可用对吻支架技术（Kissing stenting）,但对吻支架技术将在左主干内造成金属嵴（carina）,其安全性及远期疗效尚待评价。

无论用何种技术，只要是置入双支架，用对吻球囊（Kissing balloon）技术进行后扩张对保证近、远期疗效都是必须的。

4.4 对UPLM狭窄合并多支血管病变的支架置入术必要时可分期进行，如UPLM狭窄合并右冠状动脉CTO，可先行将CTO病变再通，数天后再行UPLM狭窄病变支架置入术，可增加安全性。

IVUS对左主干病变支架置入术有重要指导价值，有研究表明IVUS指导下的左主干支架置入术可取得更好的近、远期效果，因此，对左主干病变的介入治疗，应尽量在IVUS指导下进行。在支架置入前IVUS检查可精确测量血管直径，并可确定病变性质、病变狭窄程度、病变长度、钙化严重程度及分叉部累及情况，从而协助制订策略、选择最适直径和长度的支架。支架植入后IVUS可确定支架扩张及贴壁情况，病变是否被充分覆盖，及支架边缘是否有血管夹层、撕裂等，从而达到完美的支架置入效果。

FFR测定对造影显示的边缘性狭窄有助于治疗决策的选择。例如，当用Cross-over技术置入单个支架以后，FFR测定有助于决定廻旋支开口部是否 需进一步处理，如果血管造影见廻旋支开口部有狭窄而FFR测定＞0.80时，可不干预。