医疗事故防范与处理应急预案

为了提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确处理医疗事故，依据《医疗事故处理条例》及其相关配套文件，参照调整医疗行为的相关法律、法规、部门规章及医院的相关规章制度制定本预案。

一、医疗事故防范与处理应急领导小组： 组

长：石亚玲 副组长：王云

魏欢 应急领导小组办公室设在医务部，由医务部主任任办公室主任。各科室、各部门要按照本预案，认真防范和处理医疗事故。

二、本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，致力于预防医疗事故的发生。处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当。

1、医疗安全是医院管理的重要环节。医院各临床医技科室应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预防医疗事故的发生。

2、医院每年四次组织医务人员学习卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过集中学习、轮训以及各种会议强调通报等方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识。特别要学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》及其配套文件、《医疗机构管理条例》、《全国医院工作条例》等。

3、医院所采购的药品必须符合《药品管理法》及其他卫生管理法律法规的规定，严禁假药、劣药进入医院，医院药品管理委员会负责把好质量关。医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定，认真做好药品临床研究管理工作。

4、相关科室应当做好放射装置及放射性药品的保管和处理工作，严格遵法律法规及安全防护规章制度。

5、药剂科和后勤部门要严把医疗仪器和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，并由医院药事管理领导小组和医院领导进行监控。对于不符合《产品质量法》和《医疗器材标准管理办法》的医疗仪器和卫生材料坚决不能购进。各科室不得擅自购进、使用未经医院审批同意的医疗器械、卫生材料和药品。

6、医院后勤保障部门应当认真做好各临床科室的后勤保障工作，保证供电、供水。同时会同护理部门做好病人的饮食指导工作。

7、医院各职能部门包括院办公室、医教科、护理部、门诊部等应当对所聘用人员等实行准入管理制度，加强进修生、实习生的培训和管理。

8、医院感染领导小组应当做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好污染物的处理工作，最大限度的降低医院感染的发生率。

9、门诊部应当认真抓好医院窗口服务工作，保证医师按时出诊，严格按专业诊病及收治病人。

10、医疗质量是保证医疗安全的关键要素，全体医务人员要不断强化医疗质量和医疗安全意识。医院实行全面质量管理、全程质量控制和持续质量改进，实行医院医疗质量管理领导小组、科室医疗质量控制小组和医务人员个人三级管理体系。医院医疗质量管理领导小组由院领导和各相关科室骨干组成，院长任主任，是医疗质量管理和控制工作的第一责任人，分管院长、相关职能部门都有直接的管理责任。医院医疗质量管理领导小组的职责为：

（1）教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗事故的发生，促进医学科学的发展。

（2）审校医院医疗、护理方面的规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。

（3）管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，以期不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度全院通报一次。

（5）对医院有关质量管理的体制变动，质量标准的制定和修改进行讨论并形成初步意见，提交院长办公会议及院务会审议。

11、医院医疗质量控制办公室是医院医疗质量管理领导小组的常设机构，在 2

领导小组和医务部的领导下，对全院的医疗质量进行监控。医院医疗质量控制办公室的职责为：

（1）具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。（2）督促各科室《医疗质量控制实施细则》的实施。

（3）每月召开医疗质量例会，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调、解决各科室质量控制过程中存在的问题。

（4）每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控，对可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。

（5）每月收集门诊和病案质控组反馈的各科终末医疗质量统计结果，分析、确认后向相关科室通报并提出整改意见。

（6）每月向医院提交医疗质量量化考核结果，并和奖惩挂钩。

12、各科室成立医疗质量控制小组，由科主任、护士长和其他相关人员3～5人组成，科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别负责科室各项医疗质量监控和管理。科室医疗质量控制小组的职责为：

（1）结合本专业特点和发展趋势，制定和修改本科疾病诊疗、护理常规、医疗事故预防措施和药物使用规范并组织实施。

（2）制定本科《全程医疗质量控制实施细则》并组织实施，责任落实到人并与工资及劳务提成挂钩。

（3）每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

（4）科室负责人必须参加医疗质量例会，反映问题并收集与本科有关的问题，制定整改措施。

13、医务人员在全程质量控制中要自我管理，特别要遵守三级医师查房制度、疑难危重病人报告制度、会诊制度、病例讨论制度等，以确保医疗质量控制方案的实施。

14、医患关系办公室的职责为：

（1）组织医务人员学习卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过集中学习、考试和轮训的方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识；

（2）督促和协助各科室主动与患者沟通，积极主动征求病人及家属意见，通过各种形式建立起良好的医患互动关系；

（3）监督和检查门诊及科室医疗事故防范措施的执行情况，制定医疗事故预防和处理措施；

（4）指导、协助门诊和科室对无医疗缺陷医疗事故争议的处理；指导及参与有医疗缺陷的医疗事故争议的处理，包括协商和解、申请事故鉴定和诉讼；

（5）及时总结通报医院医疗事故整改经验教训，制定医疗安全工作计划；（6）审批医疗文件的复印和封存；

15、认真做好传染病的监控、上报工作，加强对传染病人的管理，严格按照有关规定对传染源进行处理，避免在院内引起传染病流行。

16、各临床科室使用的血液及血液制品必须经医院检验科统一配送，检验科和临床各科室应当严格遵守临床输血技术规范。输血和成分输血应当履行签字手续。

17、全院各科室及各级医疗人员要不断强化预防医疗事故的意识，不断提高自身素质，把抓医疗安全纳入日常工作中，签订《科室医疗安全目标责任书》；各临床科室要与入院病人签订《医患关系合约》；抓好重点病人、重点岗位、易发人群、节假日及下班时间的医疗安全监管工作。

18、医务人员要严格遵守和执行各种医疗规章制度和操作规程，认真履行各自职责，要有强烈的责任心；遵守劳动纪律，杜绝值班人员脱岗现象；恪守职业道德，不得利用职务之便索取、非法收受患者财物或获取其他不正当利益。院办、医务部等部门定期督察。

19、医务人员应当掌握执业规则，认真履行自己权利与义务。实行首诊负责制，不得拒绝急危患者的急救处置，不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。

20、医务人员应当注意保护患者权益，改善医患关系。在不对患者产生不利后果的前提下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，认真执行医院制定的告知制度。开展新技术、新项目应遵守医院制定的《新技术、新项目准入制度》。

21、医务人员外出会诊应经医务部办理有关审批手续。

22各科应当每月召开住院病人工休座谈会，充分和患者或家属沟通，及时发现和消除发生医疗事故争议的隐患；每月总结科室安全情况，设立医疗事故争议登记本，指定专人负责并做好记录，医务部、护理部定期检查。

23、严格执行《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《病历管理 4

制度》，对病案进行科学管理和利用。认真做好门急诊病历及住院病历管理工作。病历的复印和封存严格按照《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及我院有关规定执行。

四、医疗事故争议的处理

1、医疗事故的处理，严格按照《医疗事故处理条例》的程序进行。医疗事故争议的处理严格按照本预案进行，具体处理方法如下：

（1）原则上，门诊医疗事故争议由门诊部负责处理；护理方面的医疗事故争议由护理部处理；有关收费方面的争议由财务处负责处理；医德医风方面的问题由分管院长负责处理；设备及医用材料方面的争议由药剂科和医院分管院长处理；涉及多部门者，则由医务部牵头各部门共同协助处理。医务部为处理医疗事故争议的指导、协调部门。

（2）门诊或科室发生医疗事故争议后，必须先由门诊或科室负责人亲自组织科内自行处理，不得随意推诿；同时应采取有效治疗措施，必要时由医务部牵头成立院内治疗小组和请院外专家会诊。尽可能减轻由此给病人造成的损害，注意做好病人家属安抚和沟通工作；及时审查有关病历资料，注意搜集有关临床医学证据；病历复印和封存按本预案有关规定执行。科内难以处理的医疗事故争议，按争议的类别不同，分别报医务部、护理部或相关职能部门协助处理。

（3）医疗方面的医疗事故争议，由医务部组织调查讨论，初步将争议划分为无医疗缺陷和有医疗缺陷两大类。

存在下列情况，应当在12小时内由医务部上报院领导： ①存在医疗缺陷，可能构成医疗事故的；

②虽然不存在医疗缺陷，但医患双方分歧严重，影响重大或严重扰乱工作秩序的。

发生下列情况的，医院应当在12小时内由医务部向县卫生局报告： ①患者死亡或者可能为二级以上医疗事故； ②导致3人以上人身损害后果； ③卫生部和卫生厅规定的其他情形。

（4）对无医疗缺陷的医疗事故争议，由科室进行解释，争取和解；必要时由医患关系办公室协助处理。

（5）对有医疗缺陷的医疗事故争议，科室应当24小时内组织讨论，科室负责人及相关人员应当3天内作出口头答复，并指定专人耐心做好解释工作。如患 5

者或其家属书面申诉，应当由科室负责在一周内准备书面答复材料，材料交医教科或护理部审定后答复并存档。必要时由医务部、护理部或者相关职能科室组织科主任、当事人与患者或其家属商谈，争取相互理解、达成共识，并争取和解或协商解决；若医患双方协商不能达到共识，可以通过行政调解和诉讼解决。需要医疗事故技术鉴定的，所需材料由相关科室在鉴定前1周准备完毕，并由科主任及当事人参加鉴定会。需要通过诉讼解决的医疗事故争议，所需材料由医患关系办公室牵头组织准备，相关科室人员必须密切配合，并由科室负责人出任诉讼代理人之一，必要时由医院聘请律师参与诉讼。

（6）发生医疗事故争议后，特别是发生扰乱科室及医院医疗工作秩序者，科室应及时报告医院领导、保卫或报当地公安机关。医院保卫必须及时介入纠纷处理，进行全程保卫工作，要制定出一套我院医疗事故争议安全保卫规章制度，确保处理医疗事故争议人员及科室医务人员安全。如发生重大医疗事故争议，患者及家属出现暴力倾向时，必须有保卫人员迅速到场维持现场秩序，如已出现或预见会出现不能控制情况必须立即报当地公安机关处理。在与病人家属协商过程中，保卫人员应注意保护院方参与人的人身安全，维护正常的医疗秩序。

1、医院将本预案所规定的各临床医技科室和挂钩职能科室职责的条款纳入其年终考评指标，作为医院先进科室、先进个人评比的重要依据。对完成经济指标、全年无医疗缺陷的科室，经医务科审定后，年终给予科室100元奖励。如全年无医疗事故发生，年终给予医务部主任100元奖励，主管副院长100元奖励；如全年无重大医疗事故发生，年终给予院长100元奖励。

2、医务人员违反卫生管理法律、法规、部门规章、诊疗护理常规、规范，主观上有过失，存在医疗缺陷或构成医疗事故，造成医院经济损失的，按相关办法进行经济处罚。

3、同时医院按医疗缺陷的轻重或医疗事故的分级、主观过失的程度分别给当事人通报批评、警告、严重警告、记过、记大过、降级、降职、开除留用、开除行政处分；情节严重的建议卫生行政部门吊销当事人执业医师资格证书；构成医疗事故罪的，依法移交司法机关处理。

1、本预案所称医疗事故争议是指尚未经过医疗事故鉴定，医患双方对医疗行为或结果有分歧的事件。本预案所称医疗缺陷是指医务人员在诊疗活动中虽有 6

过失，但未构成医疗事故或未经医疗事故鉴定机构鉴定为医疗事故的情形。

2、医院医疗质量管理领导小组和医务部对本预案有解释权。

3、本预案自印发之日起试行。本预案印发前的有关医疗质量和医疗安全的规定与本预案规定不一致的，以本预案为准。

医疗事故防范及处理预案

为强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高医疗质量，规范医疗服务行为，减少和杜绝医疗差错及医疗事故的发生，增强社会信任度和就医安全感，增强医院工作以提高医疗质量，安全管理为核心的理念，根据《医疗事故处理条例》特制定本预案。

赤峰丽都美容医院医疗事故防范与处理应急领导小组： 组

长： 副组长： 成员：

第一条 为了提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确处理医疗事故，依据《医疗事故处理条例》及其相关配套文件，参照调整医疗行为的相关法律、法规、部门规章及医院的相关规章制度制定本预案。

第二条 本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

第三条 医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，致力于预防医疗事故的发生。

第四条 处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当。

第二章 医疗事故的预防 第五条 医疗安全是医院管理的重要环节。医院各临床医技科室应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，尽最大可能预防医疗事故的发生。

第六条 医院每月组织医务人员学习卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过集中学习及各种会议强调通报等方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识。特别要学习《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》及其配套文件、《医疗机构管理条例》等。

第七条 医院所采购的药品必须符合《基本药品管理制度》及其他卫生管理法律法规的规定，严禁假药、劣药进入医院，医院药品管理委员会负责把好质量关。医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定。

第八条 相关科室应当做好放射装臵的保管工作，严格遵照法律法规及安全防护规章制度执行。

第九条 药剂科和后勤部门要严把医疗仪器和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，并由医院药事管理领导小组和医院领导进行监控。对于不符合《产品质量法》和《医疗器材标准管理办法》的医疗仪器和卫生材料坚决不能购进。各科室不得擅自购进、使用未经医院审批同意的医疗器械、卫生材料和药品。

第十条 医院后勤保障部门应当认真做好各临床科室的后勤保障工作，保证供电、供水。同时会同护理部门做好病人的饮食指导工作。

第十一条 医院各职能部门包括院办公室、住院部、医技科、门诊部等应当对所有人员实行准入管理制度，加强进修生、见习生的培训和管理。

第十二条 医院感染领导小组应当做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好污染物的处理工作，最大限度的降低医院感染的发生率。第十三条 门诊部应当认真抓好医院窗口服务工作，保证医师按时出诊，严格按专业诊病及收治病人。

第十四条 医疗质量是保证医疗安全的关键要素，全体医务人员要不断强化医疗质量和医疗安全意识。医院实行全面质量管理、全程质量控制和持续质量改进，实行医院医疗质量管理领导小组、科室医疗质量控制小组和医务人员个人三级管理体系。医院医疗质量管理领导小组由院领导和各相关科室骨干组成，院长是医疗质量管理和控制工作的第一责任人，各分管相关职能部门都有直接的管理责任。

医院医疗质量管理领导小组的职责为：

(一)教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗事故的发生，促进医学科学的发展。

(二)审校医院医疗、护理方面的规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。

(三)管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，以期不断提高医疗护理质量。

(四)对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，全院通报。

(五)对医院有关质量管理的体制变动，质量标准的制定和修改进行讨论并形成初步意见，提交院办公会议及院务会审议。

第十五条 医院医疗质量控制办公室是医院医疗质量管理领导小组的常设机构，在领导小组和医务科的领导下，对全院的医疗质量进行监控。

医院医疗质量控制办公室的职责为：

(一)具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。(二)督促各科室医疗质量控制的具体实施。(三)每季召开医疗质量例会，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调、解决各科室质量控制过程中存在的问题。

(四)每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控，对可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。

(五)每季收集门诊和病案质控组反馈的各科终末医疗质量统计结果，分析、确认后向相关科室通报并提出整改意见。

(六)每月向医院提交医疗质量量化考核结果，并和奖惩挂钩。第十六条 各科室成立医疗质量控制小组，由科主任、护士长和其他相关人员3～6人组成，科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别负责科室各项医疗质量监控和管理。

科室医疗质量控制小组的职责为：

(一)结合本专业特点和发展趋势，制定和修改本科疾病诊疗、护理常规、医疗事故预防措施和药物使用规范并组织实施。

(二)制定本科医疗质量控制措施并组织实施，责任落实到人。(三)每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范及业务知识，强化质量和安全意识。

(四)科室负责人必须参加医疗质量例会，反映问题并收集与本科有关的问题，制定整改措施。

第十七条 医务人员在全程质量控制中要自我管理，特别要遵守三级医师查房制度、疑难危重病人报告制度、会诊制度、病例讨论制度等，以确保医疗质量控制方案的实施。

第十八条 认真做好传染病的监控、上报工作，加强对传染病人的管理，严格按照有关规定对传染源进行处理，避免在院内引起传染病流行。第十九条 各临床科室使用的血液及血液制品必须经医院检验科统一配送，检验科和临床各科室应当严格遵守临床输血技术规范。输血和成分输血应当履行签字手续。

第二十条 全院各科室及各级医疗人员要不断强化预防医疗事故的意识，不断提高自身素质，把抓医疗安全纳入日常工作中;抓好重点病人、重点岗位、易发人群、节假日及下班时间的医疗安全监管工作。

第二十一条 医务人员要严格遵守和执行各种医疗规章制度和操作规程，认真履行各自职责，要有强烈的责任心;遵守劳动纪律，杜绝值班人员脱岗现象;恪守职业道德，遵守我院医务人员医德规范，不得利用职务之便索取、非法收受患者财物或获取其他不正当利益。党支部、院办、医务科等部门定期督察。

第二十二条 医务人员应当掌握执业规则，认真履行自己权利与义务。实行首诊负责制，不得拒绝急危患者的急救处臵，不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。

第二十三条 医务人员应当注意保护患者权益，改善医患关系。在不对患者产生不利后果的前提下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者。

第二十四条 医务人员外出会诊应经医务科办理有关审批手续。第二十五条 各科应当定期召开住院病人工休座谈会，充分和患者或家属沟通，及时发现和消除发生医疗事故争议的隐患;定期总结科室安全情况，设立登记本，指定专人负责并做好记录，医务科、护理部定期检查。

第二十六条 严格执行《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《病历书写制度》，对病案进行科学管理和利用。病历的复印和封存严格按照《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及我院有关规定执行。

第三章 医疗事故纠纷的处理

第二十七条 医疗事故的处理，严格按照《医疗事故处理条例》的程序进行。医疗事故争议的处理严格按照本预案进行，具体处理方法如下：

(一)原则上，门诊医疗事故争议由门诊部负责处理;护理方面的医疗事故争议由护理部处理;有关收费方面的争议由财务科负责处理;医德医风方面的问题由办公室负责处理;设备及医用材料方面的争议由药剂科和业务院长处理;涉及多部门者，则由医务科牵头各部门共同协助处理。医务科为处理医疗事故争议的指导、协调部门。

(二)门诊或科室发生医疗事故争议后，必须先由门诊或科室负责人亲自组织科内自行处理，不得随意推诿;同时应采取有效治疗措施，必要时由医务科牵头成立院内治疗小组和请院外专家会诊。尽可能减轻由此给病人造成的损害，注意做好病人家属安抚和沟通工作;及时审查有关病历资料，注意搜集有关临床医学证据;病历复印和封存按《病案复印制度》、《关于紧急封存患者病历及反应标本的程序》和有关规定执行。科内难以处理的医疗事故争议，按争议的类别不同，分别报医务科、护理部或相关职能部门协助处理。

(三)医疗方面的医疗事故争议，由医务科组织调查讨论，初步将争议划分为无医疗缺陷和有医疗缺陷两大类：

1、存在下列情况，应当在2小时内由医务科上报院领导：(1)存在医疗缺陷，可能构成医疗事故的。

(2)虽然不存在医疗缺陷，但医患双方分歧严重，影响重大或严重扰乱工作秩序的。

2、发生下列情况的，医院应当在1小时内由院委会办公室县卫生局报告：

(1)患者死亡或者可能为二级以上医疗事故。(2)导致3人以上人身损害后果。(3)卫生部和卫生厅规定的其他情形。

(四)对无医疗缺陷的医疗事故争议，由科室进行解释，争取和解。

(五)对有医疗缺陷的医疗事故争议，科室应当24小时内组织讨论，科室负责人及相关人员应当3天内作出口头答复，并指定专人耐心做好解释工作。

如患者或其家属书面申诉，应当由科室负责在一周内准备书面答复材料，材料交院办或住院部审定后答复并存档。必要时由院办、住院部或者相关职能科室组织科主任、当事人与患者或其家属商谈，争取相互理解、达成共识，并争取和解或协商解决。

若医患双方协商不能达到共识，可以通过行政调解和诉讼解决。需要医疗事故技术鉴定的，所需材料由相关科室在鉴定前1周准备完毕，并由科主任及当事人参加鉴定会。

需要通过诉讼解决的医疗事故争议，所需材料由办公室牵头组织准备，相关科室人员必须密切配合，并由科室负责人出任诉讼代理人之一，必要时由医院聘请律师参与诉讼。

(六)发生医疗事故争议后，特别是发生扰乱科室及医院医疗工作秩序者，科室应及时报告医院领导、保卫或报公安机关。医院全体职工必须及时介入纠纷处理，进行全程保卫工作，确保处理医疗事故争议人员及科室医务人员安全。

如发生重大医疗事故争议，患者及家属出现暴力倾向时，必须有保卫人员迅速到场维持现场秩序，如已出现或预见会出现不能控制情况必须立即报公安机关处理。

在与病人家属协商过程中，保卫人员应注意保护院方参与人的人身安全，维护正常的医疗秩序。坚决执行卫生部、公安部颂布的《关于维护医院秩序的联合通告》。

第二十八条 医院将本预案所规定的各临床医技科室和挂钩职能科室职责的条款纳入其年终考评指标，作为医院先进科室、先进个人评比的重要依据。对完成经济指标、全年无医疗缺陷的科室，经医务科审定后，年终给予科室一定额度奖励。

如全年无医疗事故发生，年终给予医教科科长、主管副院长经济奖励;如全年无重大医疗事故发生。凡出现医疗缺陷引发较大医疗事故争议或构成医疗事故的科室及个人，不得参加当年评优选先。

第二十九条 医务人员违反卫生管理法律、法规、部门规章、诊疗护理常规、规范，主观上有过失，存在医疗缺陷或构成医疗事故，造成医院经济损失的，按相关规定进行经济处罚。

同时，医院按医疗缺陷的轻重或医疗事故的分级、主观过失的程度分别给当事人通报批评、警告、降级、降职、开除留用、开除等处分;情节严重的建议卫生行政部门吊销当事人执业医师资格证书;构成医疗事故罪的，依法移交司法机关处理。

第三十条 本预案所称医疗事故争议是指尚未经过医疗事故鉴定，医患双方对医疗行为或结果有分歧的事件。本预案所称医疗缺陷是指医务人员在诊疗活动中虽有过失，但未构成医疗事故或未经医疗事故鉴定机构鉴定为医疗事故的情形。

第三十一条 医院医疗质量管理领导小组和医务科对本预案有解释权。

第三十二条 本预案自印发之日起试行。本预案印发前的有关医疗质量和医疗安全的规定与本预案规定不一致的，以本预案为准。

医疗事故预防和处理预案

一、依据中华人民共和国国务院《医疗事故处理条例》及江苏省卫生厅有关规定制定本预案。

二、医院医疗行政及医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规，本院的规章制度和诊疗护理规范及常规，避免发生医疗事故。

三、发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时，应当按本预案的规定及时妥善处理。

四、本预案由院部及医疗职能部门负责监督实施。

医疗纠纷处理部门的设置及其职责

五、各医疗职能部门负责相应管理范围内所发生的医疗纠纷的接待、调查及处理。

六、医院医务科负责医疗事故防范与处置，主要有：

1、接待患者的投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务，及时处理纠纷；

2、协助医院及相关科室制定预防和处置医疗事故预案，对发生的医疗事故或重大过失行为，按照预案及时采取措施；

3、负责医疗事故和重大医疗过失行为的报告；

4、配合医学会医疗事故技术鉴定中心做好医疗事故技术鉴定工作，提交有关医疗事故技术鉴定所要求的各种相关材料，协助完成调查取证、陈述及答辩等程序；

5、负责处理由本医疗机构承担的赔偿事宜，按照规定向上级有关部门作出书面报告；

6、对发生医疗事故或违反《条例》规定的责任人提出相应的处罚意见；

7、及时总结医疗争议的情况，向医院领导、有关职能部门和业务科室提出有关的合理化建议和医疗安全预警；

8、院领导布置的其它相关工作。

七、医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。保护性医疗措施不宜直接告知患者的，应当请患者签署《病员告知委托书》。

八、医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当准确，避免因严重告知不全而导致医疗纠纷。

九、18周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。

十、神志清楚的18周岁及以上患者，可以直接告知患者本人；也可以告知患者委托人，但必须有患者本人签署的《病员告知委托书》。

十一、前款患者因患恶性肿瘤等疾病，告知患者本人可能产生不利后果的，应当告知家属或患者委托的其它被告知人，但必须有患者本人签署的《病员告知委托书》，医院只对有患者授权的人进行告知。

十二、因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者，可以告知患者的监护人或其它近亲属，但对患者无法正确表达自己意思的情况应当作记录。

十三、对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意思表示或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系的，医院在进行抢救措施的同时应当请示主管的卫生行政部门。

十四、告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。

十五、口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。

十六、书面告知包括门诊告示、急诊告示、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出据的书面告知内容及有患者及其亲属签字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。

十七、见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字的情况出现时可以适用。

十八、医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知患者。

十九、对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的告知，医务人员应当采取合适的告知方式，以避免对患者产生不利后果。

二十、患者或其它被告知对象对告知过程中的医疗疑问及咨询，医务人员应当给子及时解答，解答过程应当耐心细致，态度友善，医务人员不得以任何借口拒绝回答问题或对患者及其亲属态度粗暴。

二十一、医务人员应当将重要病情的告知情况在病历中作记录；危重病情的告知必须有被告知对象的签字。

第五节 手术诊治措施的风险告知

二十二、手术诊治措施是指以非药物治疗为主的各种有创的诊断及治疗措施，包括外科的急诊、门诊及住院手术，各种组织器官的穿刺及活检，各种内窥镜的诊治，需要穿刺的各种血管内诊治等。

二十三、手术过程中可能有手术和麻醉方式变更、术中及术后均有手术风险发生的可能，故医院推行患者授权告知的知情权告知方式。

二十四、医务人员应当将疾病的诊断、手术方式、麻醉方式、手术和麻醉中可能出现的医疗风险充分告知被告知对象。

二十五、告知后，患者或具法律效力的被告知对象应当在《麻醉知情同意书》和《手术知情同意书》等医疗文书上签字；

属于第十三条情况的，无被告知对象签字的，医务人员应当在病历上对请示答复的情况作记录。

二十六、手术过程中因为新的情况需要改变手术方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等，医务人员必须将新的情况向被告知对象进行告知并取得其签字后才能进行手术，但当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性手术治疗措施的，在告知的同时不应当停止新的抢救性手术治疗措施。

二十七、手术告知由主持该手术的第一主持医师总负责，手术告知的内容应当经主持该手术的第一主持医师的审查同意。

第一主持医师可以亲自或委派该手术组的第一助手医师进行手术告知并签字；

该手术组的第一助手医师在该手术告知的医疗文书上的签字，视为第一主持医师对手术告知的内容已经知晓，并由第一主持医师对告知的内容承担责任；

非该手术组的医师一律不得在手术告知的医疗文书上签字。

二十八、各科室应当根据病种疾病及手术的特点制定个性化的《麻醉知情同意书》和《手术知情同意书》等医疗文书。重大手术实行报告制度，各手术科室在实施重大手术前应填写《重大手术申请报告表》。

二十九、医务人员认为必要时，可以请示医院医务科对手术签字进行律师见证，是否同意由医院医务科决定。

非手术诊治措施的风险告知

十、非手术诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤为主的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。

十一、药物不良反应的告知

（一）对可能引起严重不良反应的药物，医务人员应当履行告知义务，并在门急诊病历或住院病程记录中作记载。

（二）对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，医务人员应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。

十二、化疗方案及输血方案的告知。

化疗方案应当预先对患者进行告知，患者在《化疗知情同意书》上签字后实施化疗方案。

对患者实施输血治疗，应对患者或委托被告知人说明情况，在患者或委托被告知人在有关医疗文书上签字后，方可进行。

十三、下列物理诊治措施应当预先对患者进行告知：

（一）可能引起不良后果的各种物理牵引措施；

（二）可能引起不良后果的各种物理手法推拿按摩措施；

（三）其它可能引起不良后果的各种物理诊治措施。三

十四、对费用昂贵的自费的治疗措施、药物及医疗用品等应当告知患者。三

十五、各科室应当根据需要制定非手术诊治的医疗措施及风险告知书，在获得被告知对象同意并签字确认后采取诊治措施。

诊疗过程中医疗事故的预防

十六、医院将建立健全医疗行政及医务人员的值班及交接班制度；各科室要严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。

十七、医院及各科室建立健全的危急重病人抢救制度；

涉及多科室协作的危急重病人抢救的，由相关医疗职能部门组织指挥，各科室医务人员必须服从医疗职能部门的安排。

十八、各科室应当必备诊疗护理规范和常规；

各科室可以在参考权威的诊疗护理规范和常规的基础上，综合本科室的业务特点及临床实践，分步骤的制定本科主要疾病的诊疗护理流程，该诊疗护理流程实施前应当报医院医务科审查，在医务科组织专家论证通过后在科室中推行，以此规范医务人员的诊疗过程。

十九、医院将建立健全急会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨论制度； 各科室在诊疗过程中遇到非本科室疾病或复杂疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行复杂疑难病例讨论会；

会诊及复杂疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。

十、对患者实施的诊疗护理措施应当符合诊疗护理规范和常规的原则；制定了诊疗护理流程的，还应当符合诊疗护理流程的原则；当对诊疗措施存在分歧时，主管医师应当及时请示上级医师或组织讨论。

十一、对患者实施的重要诊疗措施，主管医师应当具有相应的资质或临床经验；严禁在医院实习的医护人员在无上级医师或护师（士）指导的情况下单独为患者采取诊疗及护理措施。

十二、各科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具；严禁科室或医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具；对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应当请示医务科，由医务科负责处理。

（一）医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历；

（二）严禁用涂改液、刮刀等用品涂改病历；严禁伪造病历；严禁销毁病历；

（三）病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应按《中医病历书写基本规范》2010年版要求进行修改；

（四）病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上直接作错误更正；

（五）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

十四、处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

十五、条坚持不是医疗事故不赔偿的原则。

是否属于医疗事故及其等级的初步判断

十六、构成医疗事故必须同时具备以下条件：

（一）医务人员对患者实施了医疗诊治行为；

（二）患者出现了明显的人身损害结果，且该损害结果达到了《医疗事故处理条例》规定的最低等级的损害标准；

（三）患者的损害结果与医务人员实施的医疗诊治行为必须存在因果关系；

（四）医务人员实施的医疗诊治行为必须存在过错且有违反医疗卫生管理法律、行政法规。部门规章、诊疗护理规范和常规的行为。

十七、根据《医疗事故处理条例》有下列情形之一的，不属于医疗事故：

（一）在紧急情况下为抢救生命垂危患者而采取紧急医学措施造成不良后果的；

（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；

（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；

（四）无过错输血感染造成不良后果的；

（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；

（六）因不可抗力造成不良后果的。四

十八、医疗事故等级的初步判断。

医疗事故分为四级（具体分级以卫生部规定为标准）：

（一）一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

（二）二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

（三）三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

（四）四级医疗事故；造成患者明显人身损害的其他后果的。四

十九、医务人员及医院医疗行政人员应当认真学习有关医疗事故的法律知识，力争对医疗事故的判断基本准确，以便正确处理。

十、医院对是否属于医疗事故判断有困难时，可以咨询医院的顾问律师。

十一、出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医疗服务质量监控的部门报告。

十二、医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。

十三、发生下列重大医疗过失行为的，医院应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：

（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故的；

（二）导致3人以上人身损害后果的；

（三）国务院卫生行政部门和福建省卫生厅规定的其他情形。

十四、发生或者发现医疗过失行为，科室及医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

十五、患者有权复印下列病历资料：

（一）门诊病历、住院患者的入院记录；

（二）体温单、医嘱单、护理记录、手术及麻醉记录单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、病理资料；

（三）特殊检查同意书、手术同意书；

（四）国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。五

十六、下列资料不允许患者复印：

（一）住院患者的病程记录、上级医师查房记录；

（三）疑难病例讨论记录；

（四）死亡病例讨论记录等。

十七、下列人员和机构可以复印病历。

（一）患者本人及其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）公安、司法机关；

上述人员或机构要求复印病历时应当提供合法证明。五

十八、患者复印病历资料统一在医院病案室进行，医务人员应当陪同患者复印资料，复印时患者必须在场，复印结束后，加盖专门的复印专用章。

十九、复印按福建省的有关规定收取复印费，拒交复印费的不得复印。

十、严禁档案管理人员及医务人员将第五十六条的病历资料复印给患者；档案管理及医务人员在复印过程中不得将被复印的病历资料的原件交由患者掌握。

十一、医务人员应当采取必要防备措施防止患者或其家属抢夺病历资料的原件，发生抢夺病历原件的情况时，应当及时向医院保卫部门汇报。

十二、发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资料应当在患者在场的情况下进行封存及启封；封存的病历资料可以是复印件，由医院保存。

十三、疑似输液、注射、药物等引起不良后果的，在科室领导及医务科的主持下，在患者在场的情况下对现场实物进行封存，封存时双方应当填写《实物封存单》；封存的现场实物由医院保存；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

十四、疑似输血引起不良后果，需要对血液及输血相关物品进行封存的，医务科应当立即通知血液中心（站）的人员到场，由患者、医院和血液中心（站）等三方在《实物封存单》上签字后送有法定资格的检验机构进行检验。

十五、患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。

十六、尸检应当经死者近亲属同意并填写《尸检同意书》；

同意尸检的，由医院或患者家属填写《尸检申请单》，医院或患者近亲属要求委派代表观察尸检过程的，必须另外填写《医疗事故争议中委派家属代表观察尸检申请书》。

十七、患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的，但患者近亲属拒绝尸检或拒绝签字的，医务科可以请第三方到场作证并填写《拒绝尸检证明书》，第三方可以是公安部门或律师。

十八、拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

十九、患者在医院死亡的，尸体应当立即移放殡仪馆。死者尸体病房存放时间不得超过2小时。患者亲属逾期不处理的尸体，报请院保卫科及公安部门协助处理。

十、医院在初步判断属于医疗事故的条件下可以与患者亲属进行协商解决争议；医疗事故争议的协商由科室及医院医务科负责。

十一、协商一致时，医院与患者亲属必须签署《医疗事故赔偿协议书》，协议书应当载明医患双方的基本情况和医疗的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

医疗事故争议的行政调解

十二、发生医疗事故争议，医患双方自选协商不能达成一致，在患者自愿的条件下，双方可以共同书面申请卫生行政部门进行调解，双方需填写《医疗事故争议处理申请书》。

十三、医疗事故争议的行政调解、对外联系由医院医务科负责处理。

十四、医院接到法院送达的诉讼材料后可以自行应诉，也可以委托律师应诉。

十五、医院接到法院送达的诉讼材料后，应当在规定时日内组织医疗行政人员、涉及该案的相关科室负责人及直接诊治的医务人员进行安全讨论，提出应诉措施。

十六、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，现场实物封存在医院的，封存物品的检验报告应当及时向法院提供；封存物品未经检验的应当向法院提出检验申请。

十七、各科室及医务人员向法院提供的证据必须真实客观，不得提供假证据。

十八、法院主持调解的，调解书的内容必须经过医院的同意；医院委托的诉讼代理人不得未经医院同意，擅自答应患者的调解要求。

十九、对法院的判决，医院在听取各方意见尤其是律师的意见后，有权决定服判或上诉。

医院事故争议处理结果的报告

十、医院在医患双方自行协商解决医疗事故争议之日起7日内由医院医务科向卫生部门做出书面报告，并附具《医疗事故赔偿协议书》。

十一、医疗事故争议经人民法院调解，医院应当自收到生效的人民法院的调解书之日起7日内向卫生行政部门做出书面报告，并附具调解书。

十二、医疗事故争议经人民法院判决的，医院应当自收到生效的人民法院的判决书之日起7日内向卫生行政部门做出书面报告，并附具判决书。

十三、向卫生行政部门报告，由医院医务科负责，统一填写《医疗事故争议解决报告书》。

十四、发生医疗事故争议时，在双方协商阶段，在患者同意的条件下，医院可以和患者共同申请医疗事故鉴定。

十五、医院对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，自收到首次鉴定结论之日起15日内向卫生行政部门提出再次鉴定的申请。

十六、对已经申请医疗鉴定的条例，医院提交《医疗事故技术鉴定答辩书》。

医疗事故预防及处理的培训及考核

十七、医疗事故预防及处理培训的基本内容为：

（一）法律部分的重点内容为：

《刑法》中的有关医疗事故罪的内容； 《民法通则》中有关健康损害侵权的内容； 《执业医师法》；

《医疗机构管理条例》； 《医疗事故处理条例》；

卫生部、国家药监局、甘肃省卫生厅和省药监局的相关规章和制度。

（二）业务部分的重点内容为诊疗护理常规。

十八、医院及各科室制定医疗事故防范和处理培训制度及计划。

十九、医院每位医疗行政人员、医师及护理人员应当接受有关医疗事故预防及处理的基础知识培训。

新入院的医务人员必须参加医疗事故预防及处理基础知识的培训。

十、培训考核采用笔试的方式，新入院的医务人员在考试合格后才能上岗工作。考试成绩记入医务人员的考核记录中。

十一、医院采取积极措施加强有关医疗事故预防及处理的培训，医院鼓励各科室采用各种方式进行培训。

十二、根据医院有关奖惩条例，实施对当事人的奖惩措施。

十三、对防范及处理医疗事故成绩突出的科室及个人，医院将特别给予精神及物质奖励（具体奖励制度另外制定）。

南京市六合区葛塘街道社区卫生服务中心

院医疗事故防范及处理预案

为强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高医疗质量，规范医疗服务行为，减少和杜绝医疗差错及医疗事故的发生，增强社会信任度和就医安全感，增强医院工作以提高医疗质量，安全管理为核心的理念，根据《医疗事故处理条例》特制定本预案。

廉江市人民医院神经内科二区医疗事故防范与处理应急领导小组：

副组长：揭景海、何春琴

成 员：陆文欣、宋文明、陈宗梅、曹华洲、谭玉琼

第一条 为了提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确处理医疗事故，依据《医疗事故处理条例》及其相关配套文件，参照调整医疗行为的相关法律、法规、部门规章及医院的相关规章制度制定本预案。

第二条 本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

第三条 医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，致力于预防医疗事故的发生。

第四条 处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当。

第二章 医疗事故的预防

第五条 医疗安全是医院管理的重要环节。医院各临床医技科室应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，尽最大可能预防医疗事故的

第六条 医院每年二次组织医务人员学习卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过集中学习及各种会议强调通报等方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识。特别要学习《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》及其配套文件、《医疗机构管理条例》等。

第七条 医院所采购的药品必须符合《药品管理法》及其他卫生管理法律法规的规定，严禁假药、劣药进入医院，医院药品管理委员会负责把好质量关。医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定。

第八条 相关科室应当做好放射装置的保管工作，严格遵照法律法规及安全防护规章制度执行。

第九条 药剂科和后勤部门要严把医疗仪器和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，并由医院药事管理领导小组和医院领导进行监控。对于不符合《产品质量法》和《医疗器材标准管理办法》的医疗仪器和卫生材料坚决不能购进。各科室不得擅自购进、使用未经医院审批同意的医疗器械、卫生材料和药品。

第十条 医院后勤保障部门应当认真做好各临床科室的后勤保障工作，保证供电、供水。同时会同护理部门做好病人的饮食指导工作。

第十一条 医院各职能部门包括院办公室、医务科、护理部、门诊部等应当对所聘用人员、进修人员等实行准入管理制度，加强进修生、见习生的培训和管理。

第十二条 医院感染领导小组应当做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好污染物的处理工作，最大限度的降低医院感染的发生率。

第十三条 门诊部应当认真抓好医院窗口服务工作，保证医师按时出诊，严格按专业诊病及收治病人。

第十四条 医疗质量是保证医疗安全的关键要素，全体医务

人员要不断强化医疗质量和医疗安全意识。医院实行全面质量管理、全程质量控制和持续质量改进，实行医院医疗质量管理领导小组、科室医疗质量控制小组和医务人员个人三级管理体系。医院医疗质量管理领导小组由院领导和各相关科室骨干组成，业务院长任主任，是医疗质量管理和控制工作的第一责任人，各分管相关职能部门都有直接的管理责任。医院医疗质量管理领导小组的职责为：

（一）教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗事故的发生，促进医学科学的发展。

（二）审校医院医疗、护理方面的规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。

（三）管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，以期不断提高医疗护理质量。

（四）对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，全院通报。

（五）对医院有关质量管理的体制变动，质量标准的制定和修改进行讨论并形成初步意见，提交院办公会议及院务会审议。

第十五条 医院医疗质量控制办公室是医院医疗质量管理领导小组的常设机构，在领导小组和医务科的领导下，对全院的医疗质量进行监控。医院医疗质量控制办公室的职责为：

（一）具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。

（二）督促各科室医疗质量控制的具体实施。

（三）每季召开医疗质量例会，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调、解决各科室质量控制过程中存在的问题。

（四）每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控，对可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。

（五）每季收集门诊和病案质控组反馈的各科终末医疗质量统计结果，分析、确认后向相关科室通报并提出整改意见。

（六）每月向医院提交医疗质量量化考核结果，并和奖惩挂钩。

第十六条 各科室成立医疗质量控制小组，由科主任、护士长和其他相关人员3～6人组成，科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别负责科室各项医疗质量监控和管理。科室医疗质量控制小组的职责为：

（一）结合本专业特点和发展趋势，制定和修改本科疾病诊疗、护理常规、医疗事故预防措施和药物使用规范并组织实施。

（二）制定本科医疗质量控制措施并组织实施，责任落实到人。

（三）每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范及业务知识，强化质量和安全意识。

（四）科室负责人必须参加医疗质量例会，反映问题并收集与本科有关的问题，制定整改措施。

第十七条 医务人员在全程质量控制中要自我管理，特别要遵守三级医师查房制度、疑难危重病人报告制度、会诊制度、病例讨论制度等，以确保医疗质量控制方案的实施。

第十八条 认真做好传染病的监控、上报工作，加强对传染病人的管理，严格按照有关规定对传染源进行处理，避免在院内引起传染病流行。

第十九条 各临床科室使用的血液及血液制品必须经医院检验科统一配送，检验科和临床各科室应当严格遵守临床输血技术规范。输血和成分输血应当履行签字手续。

第二十条 全院各科室及各级医疗人员要不断强化预防医疗事故的意识，不断提高自身素质，把抓医疗安全纳入日常工作中；抓好重点病人、重点岗位、易发人群、节假日及下班时间的医疗安全监管工作。

第二十一条 医务人员要严格遵守和执行各种医疗规章制度和操作规程，认真履行各自职责，要有强烈的责任心；遵守劳动纪律，杜绝值班人员脱岗现象；恪守职业道德，遵守我院医务人员医德规范，不得利用职务之便索取、非法收受患者财物或获取其他不正当利益。党支部、院办、医务科等部门定期督察。

第二十二条 医务人员应当掌握执业规则，认真履行自己权利与义务。实行首诊负责制，不得拒绝急危患者的急救处置，不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。

第二十三条 医务人员应当注意保护患者权益，改善医患关系。在不对患者产生不利后果的前提下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者。开展新技术、新项目应遵守医院制定的《技术新业务准入管理制度》。

第二十四条 医务人员外出会诊应经医务科办理有关审批手续，严格遵守《医务人员外出会诊的管理规定》。

第二十五条 各科应当定期召开住院病人工休座谈会，充分和患者或家属沟通，及时发现和消除发生医疗事故争议的隐患；定期总结科室安全情况，设立登记本，指定专人负责并做好记录，医务科、护理部定期检查。

第二十六条 严格执行《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《病历书写制度》，对病案进行科学管理和利用。病历的复印和封存严格按照《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及我院有关规定执行。

第三章 医疗事故争议的处理

第二十七条 医疗事故的处理，严格按照《医疗事故处理条例》的程序进行。医疗事故争议的处理严格按照本预案进行，具体处理方法如下：

（一）原则上，门诊医疗事故争议由门诊部负责处理；护理方面的医疗事故争议由护理部处理；有关收费方面的争议由财务科负责处理；医德医风方面的问题由办公室负责处理；设备及医

用材料方面的争议由药剂科和业务院长处理；涉及多部门者，则由医务科牵头各部门共同协助处理。医务科为处理医疗事故争议的指导、协调部门。

（二）门诊或科室发生医疗事故争议后，必须先由门诊或科室负责人亲自组织科内自行处理，不得随意推诿；同时应采取有效治疗措施，必要时由医务科牵头成立院内治疗小组和请院外专家会诊。尽可能减轻由此给病人造成的损害，注意做好病人家属安抚和沟通工作；及时审查有关病历资料，注意搜集有关临床医学证据；病历复印和封存按《病案复印制度》、《关于紧急封存患者病历及反应标本的程序》和有关规定执行。科内难以处理的医疗事故争议，按争议的类别不同，分别报医务科、护理部或相关职能部门协助处理。

（三）医疗方面的医疗事故争议，由医务科组织调查讨论，初步将争议划分为无医疗缺陷和有医疗缺陷两大类。

1存在下列情况，应当在12小时内由医务科上报院领导：（1）存在医疗缺陷，可能构成医疗事故的。（2）虽然不存在医疗缺陷，但医患双方分歧严重，影响重大或严重扰乱工作秩序的。

2、发生下列情况的，医院应当在12小时内由医务科向区卫生局报告：（1）患者死亡或者可能为二级以上医疗事故；（2）导致3人以上人身损害后果；（3）卫生部和卫生厅规定的其他情形。

（四）对无医疗缺陷的医疗事故争议，由科室进行解释，争取和解。

（五）对有医疗缺陷的医疗事故争议，科室应当24小时内组织讨论，科室负责人及相关人员应当3天内作出口头答复，并指定专人耐心做好解释工作。如患者或其家属书面申诉，应当由科室负责在一周内准备书面答复材料，材料交医务科或护理部审定后答复并存档。必要时由医务科、护理部或者相关职能科室组织科主任、当事人与患者或其家属商谈，争取相互理解、达成共识，并争取和解或协商解决；若医患双方协商不能达到共识，可

以通过行政调解和诉讼解决。需要医疗事故技术鉴定的，所需材料由相关科室在鉴定前1周准备完毕，并由科主任及当事人参加鉴定会。需要通过诉讼解决的医疗事故争议，所需材料由办公室牵头组织准备，相关科室人员必须密切配合，并由科室负责人出任诉讼代理人之一，必要时由医院聘请律师参与诉讼。

（六）发生医疗事故争议后，特别是发生扰乱科室及医院医疗工作秩序者，科室应及时报告医院领导、保卫或报公安机关。医院保卫必须及时介入纠纷处理，进行全程保卫工作，确保处理医疗事故争议人员及科室医务人员安全。如发生重大医疗事故争议，患者及家属出现暴力倾向时，必须有保卫人员迅速到场维持现场秩序，如已出现或预见会出现不能控制情况必须立即报公安机关处理。在与病人家属协商过程中，保卫人员应注意保护院方参与人的人身安全，维护正常的医疗秩序。坚决执行卫生部、公安部颂布的《关于维护医院秩序的联合通告》。

第二十八条 医院将本预案所规定的各临床医技科室和挂钩职能科室职责的条款纳入其年终考评指标，作为医院先进科室、先进个人评比的重要依据。对完成经济指标、全年无医疗缺陷的科室，经医务科审定后，年终给予科室一定额度奖励。如全年无医疗事故发生，年终给予医教科科长、主管副院长经济奖励；如全年无重大医疗事故发生。凡出现医疗缺陷引发较大医疗事故争议或构成医疗事故的科室及个人，不得参加当年评优选先。

第二十九条 医务人员违反卫生管理法律、法规、部门规章、诊疗护理常规、规范，主观上有过失，存在医疗缺陷或构成医疗事故，造成医院经济损失的，按相关规定进行经济处罚。

同时医院按医疗缺陷的轻重或医疗事故的分级、主观过失的程度分别给当事人通报批评、警告、降级、降职、开除留用、开除等处分；情节严重的建议卫生行政部门吊销当事人执业医师资格证书；构成医疗事故罪的，依法移交司法机关处理。

第三十条 本预案所称医疗事故争议是指尚未经过医疗事故鉴定，医患双方对医疗行为或结果有分歧的事件。本预案所称医疗缺陷是指医务人员在诊疗活动中虽有过失，但未构成医疗事故或未经医疗事故鉴定机构鉴定为医疗事故的情形。

第三十一条 医院医疗质量管理领导小组和医务科对本预案有解释权。

第三十二条 本预案自印发之日起试行。本预案印发前的有关医疗质量和医疗安全的规定与本预案规定不一致的，以本预案为准。

医疗事故（纠纷）防范处理预案

根据《医院管理评价指南（2008版）》、2008年医院管理年活动有关要求以及《市2008年—2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》的要求，结合本院实际，特制订本办法。

医院实行医疗安全监督小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，成员由相关职能部门成员及科室负责人组成，监督小组负责医院医疗安全各项制度的制订及监督实施，处理各种医疗事故纠纷，确定对医疗纠纷当事科室和人员经济、行政处罚和上报卫生行政部门事项，以及其它重大医疗安全事宜。

各科室负责人为医疗安全监督员，负责监督和核查本科室医疗制度的执行情况，对本科室出现的医疗事故纠纷或差错要组织科室内部进行讨论，初步提出处理意见和整改措施。

医务科具体负责医院医疗安全的日常工作并配备专职人员。

医疗安全应坚持以“预防为主”原则，切实采取有效措施防止医疗事故（纠纷）的发生。

(一)、建立医疗安全目标责任制

各个科室(部门)均要与医院签订医疗安全目标责任书，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。责任制要达到有责任目标，有保障措施，有检查考核办法，有奖惩激励制度等。

医疗安全教育包括安全意识教育、医疗质量教育、法律和职业道德教育。全院性医疗安全意识教育由医务科负责1年2次，卫技人员听课率达到90%。质管科、医教科负责采取岗位培训、学历教育、继续教育等手段以提高医疗技术和业务水平为目的的医疗质量教育。院办、党团组织负责开展普法宣教，卫生法制和职业道德教育。各部门互相配合、各司其职，共同做好医学安全教育工作。科室要利用周会、晨会不定期组织学习、宣传医疗安全知识，一年不少于4次。

(三)、定期召开医疗安全会议 医院每季度召开一次医疗安全监督小组会议，科室每月召开一次医疗安全小组会议，确定各种医疗事故处理意见，分析研究不安全因素，督促各项安全制度落实及时提出整改措施。

(四)、定期医疗安全检查

职能科室每月一次检查各科室医疗制度落实情况，并汇总反馈给科室，科室要进行及时总结。

(五)、重危病人、重大医疗安全事件管理

对于重危病人或发生重大医疗安全事件，由医疗安全监督小组根据具体情况进行特别步署。

(一)、医疗事故（纠纷）登记制度

1、各科有专人记录登记，并有签名和时间(实行登记人和科室负责人双签名)。

2、全院登记项目统一规范，内容完整。

（二）、医疗安全报告制度

1、科室每季度向医务科报告医疗安全情况。

2、医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故，医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向科室负责人报告，科室负责人必须及时向医务科报告，医院(由医务科负责)必须在12小时内(重大医疗事故争议6小时内)上报行政管理行政主管部门。

3、医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长作出分析报告。

四、医疗事故（纠纷）处理程序：

（一）、医务科配备专职医疗服务监控人员，接受患者及家属对医疗服务的投诉，认真听取患方的意见，做好受理投诉记录，向其提供咨询服务，告知医疗事故（纠纷）处理程序：解决途径、患者应当享有的权利和承担的义务，营造诚信、公正、合理、相互信任、理性解决争议气氛，为协商解决创造条件。

（二）、医务科受理投诉后，要做必要的核实、调查，告知当事医务人员和科室。要求当事医务人员就该医疗事故（纠纷）向医务科提交书面陈述和答辩材料，对整个医疗过程是否存在过错以及患者提出的问题和不理解的地方予以说明、解释。当事科室负责人组织科室讨论，讨论后就该医疗事故纠纷简要诊疗经过。目前状况、目前采取的救治措施，患方要求科室初步意见（包括责任说明、原因分析、防范整改措施，当事责任人员科室对解决该纠纷的处理建议）提交书面报告。

（三）、对于患者投诉，经调查核实后，应向患方通报，将有关情况如实向分管院长报告。如为纯态度或纪律问题，则转交医院纪检监督部门；如初步判断医疗无过失，是由于病员及其家属缺乏医疗常识，或对医疗技术不理解应讲解的，则认真向患方做好说明工作，避免引发新的医患冲突；如初步不能判断是否存在医疗过错，必要时组织医疗安全监督小组听取当事人的意见，对争议事件进行定性，并确定处理意见。

（四）、当院方将讨论结果及处理意见传达给患方时，当事科室主任及当事人必要时应共同参与，医患双方对处理结果无异议的双方协商解决协商不成通过行政部门处理或司法途径解决，对需要进行医疗事故技术鉴定的，交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

（五）、发生医疗过失行为的，所在科室负责人或其他医务人员应立即采取有效补救措施，有重大医疗过失行为的，由医务科负责组织有关专家，及时对患者进行抢救治疗，避免或减轻患者身体健康的损害，防止损害扩大。

（六）、发生医疗事故纠纷时，对患方不能复印的医疗文书，对疑似引起不良后果的输液、输血、注射、药物等物品，应当在医患双方在场的情况下封存和启封，由医务科负责保管。

对发生医疗事故或未构成医疗事故但在医疗活动中违反医疗卫生管理法律，行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，存在医疗过错的责任科室和责任人，依据国务院《医疗处理条例》的有关条款和本院的奖惩条例进行经济、行政处罚。