耳鸣是听觉功能的紊乱现象，也是听分析器对适宜的和不适宜的刺激所产生的反应。耳鸣多属噪音，有间歇性，也有持续性。有单一频率窄带噪音或白噪音等多种表现。耳鸣原因很多，常为某些疾病特别是重听的伴随症状。耳鸣一般可分为中枢性及周围性两大类。周围性耳鸣根据是否被别人听见分为主观性或非搏动性耳鸣和客观性或搏动性耳鸣。前者多见，后者少见。耳鸣又可根据其特征分为持续性耳鸣与节律性耳鸣。持续性耳鸣可有单一频率或多频率声调的混合，多为主观性耳鸣。节律性耳鸣多与血管跳动一致，偶尔与呼吸一致，耳鸣的频率较低。如为肌肉收缩引起，则耳鸣的频率较高。节律性耳鸣，多为客观性耳鸣。

千湄 广州红十字会医院 主任医师 回答时间： 22:07

一般中医治疗耳鸣主要通过中药或针灸疗法，针灸是比较直接的有效方法，中医认为肾与耳关系密切，身为先天之本。藏经生存，上通于脑，开窍于耳。多数耳鸣患者，中医都从肾入手，从虚论治，但必须在中医辨证后用行药物治疗，不可自己乱用药物。

神经性耳鸣又称为感音性耳鸣，是一种临床常见病，患者往往在没有外界声源的情况下，自觉耳内有嗡嗡声、蝉鸣声、隆隆声等单调或混杂的声响。耳鸣患者常伴或不伴有障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应，对健康相关生活质量影响较大。神经性耳鸣的病因和发病机制十分复杂，目前缺乏公认有效的治疗手段。西医一般以营养神经、改善循环药物及心理疗法、高压氧、声信息治疗等方法治疗，疗效均欠佳。

张德英，河北中医学院教授，硕士研究生导师，河北省教学名师，从事中医临床及教学工作40余载，积累了丰富的临床经验。张教授重视中医经典著作的学习，钻研中医理论，在大量临床实践的基础上总结并创新性提出“痰证”理论，著有《痰证论》一书。其对中医五行学说有深入研究，将五行理论运用于临床实践，以其作为治病之纲领，发展了五行理论，并编著《五行辨证：张德英临证思辨录》。现将张教授运用五行辨证治疗神经性耳鸣的经验总结如下。

1.神经性耳鸣的中医认识

神经性耳鸣属中医学“耳鸣”范畴，早在《内经》中就有关于耳鸣病名的记载：“耳者，宗气之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜。脉有所竭者，故耳鸣。”关于神经性耳鸣的病因病机，《素问》有载“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也”，认为耳鸣是脏腑气机变化导致阳气跃动于上的结果。《灵枢·海论》载“髓海不足，则脑转耳鸣”；《素问玄机原病式》记载：“耳鸣，有声，非妄闻也。耳为肾之窍，交会手太阳、少阳、足厥阴、少阴、少阳之经。若水虚火实，而热气上甚，客其经络，冲于耳中，则鼓其听户，随其脉气微甚（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）而作诸音声也”，认为耳鸣系肾精亏虚，髓海不足，或肾精亏虚，火热上扰所致。《诸病源候论》提出气血不足导致耳鸣，“劳动经血，而血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”。《医贯》将耳鸣分虚实辨证：“凡暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚；少壮热盛者多实，质清脉细，素多劳倦者多虚。”《医学入门》又载“痰火，因膏粱胃热上升，两耳蝉鸣”，提出了嗜食膏粱肥甘厚味导致营养精微过剩，这部分精微物质聚于中焦脾胃，转变为痰浊，痰浊郁久化热而成痰火，痰火循经上扰耳窍，出现耳鸣。

现代中医学者对神经性耳鸣的病机总结概括为温邪损络、肝火上扰、痰火上壅、气血瘀阻、肾元亏虚、气血虚弱6个方面。还有医家将神经性耳鸣分为肝火上扰、痰火郁结、肾精亏损、脾胃虚弱4种证型。另外，有医家认为本病实证多，虚证少，实证主要为肝郁化火，或夹风热上扰，虚证主要为肾阴不足，肝阳上亢。

2.张教授对神经性耳鸣的病机及证治分析

张教授认为，虽然耳之疾多倾向益肾，但肝胆之气亢于上、痰火上扰、三焦水道不畅等均可导致耳鸣、耳聋等，故耳疾之治绝非单一补肾可以概括。张教授提出“痰证”理论，认为当今社会物质生活极为丰富，人们多“痰证”，耳鸣也与“痰”这一病理产物相关。故在神经性耳鸣的病机分析及治疗上，以五行为纲领，以痰浊为中心，从3个方面分述。

2.1 痰阻胆木，阳亢于上：

痰阻致胆木不降反亢于上，除有耳鸣之症外，还可出现头晕、头胀、呕吐等症状，左关脉可见弦象。治宜化痰浊、制过亢之木。痰浊为（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）土家之实邪，化痰浊可用泻土之品，如大黄、枳实、厚朴等；按五行理论，金克木，可壮金以制木，药物上可用五行属金之品，如生石膏、菊花、白芍、赭石、石决明、牡丹皮、茯苓等。也可宣泄而耗木，适度宣泄，木气则散，药用如川楝子、槟榔、三棱、莪术等。

2.2 肾水不足，火浮于上：

肾水不足，火浮于上，除有耳鸣症状外，还可见腰腿痠软无力、不寐、不能久立、健忘、脱发等症状，脉象为尺脉弱。治疗上当助水藏精，药用地黄、天冬、山药、五味子等。张教授自拟增水汤(药用女贞子、五味子、生地黄、天冬、山药、怀牛膝、玄参、牡丹皮)以补肾水之不及。

2.3 痰阻木郁，三焦不畅：

《难经·三十八难》载“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”。耳的功能正常有赖于气血津液的濡养，而气血津液的正常运行有赖于三焦功能正常。《灵枢·经脉》载“手少阳三焦之脉……从耳后入耳中，出走耳前”，说明耳与手少阳三焦经关系密切。故《灵枢·阴阳二十五人》载：“手少阳之上，血气盛则眉美以长，耳色美。”三焦功能异常（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）会引起耳的病变。由于营养过剩，中焦过剩之痰浊阻滞，按五行生克乘侮的关系，中土过剩而侮木，则肝木失于疏泄，气机失调,致三焦水道不畅，气血津液不能正常濡养耳窍，而出现耳鸣之症。从三焦论治耳鸣主要基于其主持诸气和运化水液的生理功能。

痰浊过盛，木为土侮，失于疏泄而致三焦水道不畅，临床上除有耳鸣之症外，还有头目昏沉、二便不畅、头脑迟钝等症状，脉象特点为左关脉无弦象。在治疗上，张教授主张泻土繁木，补肝益胆；药用五行属木之品，如生麦芽、竹茹、茵陈、黄芩、山茱萸等，自拟木疏汤(药用茵陈、竹茹、生麦芽、黄芩、枳实、厚朴、焦神曲)疗效显著。

例1：李某，女，76岁。初诊。主诉：间断耳鸣1年余。患者1年前出现耳鸣，听力下降，伴有烦躁易怒、头晕，于当地医院诊断为神经性耳鸣，经营养神经、改善循环等西药口服治疗，症状无明显减轻。

按：本例患者舌红、苔腻、脉滑为痰火之表现，痰火内郁，胆木不降而反亢于上，故见耳鸣、头晕等症状。药用黄芩、败酱草、大血藤、竹茹化痰降火；清半夏、紫苏子、桔梗降气化痰；白芍、牡丹皮、茯苓、浙贝母五行（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）属金，用其制约过亢之木；加首乌藤、牡蛎宁心安神，地龙、土鳖虫活血化瘀。张教授认为，黄芩枯而中空，形似于腑(中医学说之脏腑，腑者多为空腔)，观其色，青而黄，宛如胆汁，故黄芩为胆家药，仲圣治少阳病之小柴胡汤药用黄芩，乃为此意。本方中，药用黄芩以清降胆火。有学者认为，黄芩苦寒可清少阳胆腑湿热。

例2：范某，男，45岁。初诊。主诉：间断耳鸣3个月余。患者3个多月前无明显诱因出现耳鸣，常影响睡眠。伴有烦躁易怒，头枕部拘急，汗出后诸症皆减。曾于当地医院就诊，行头颅CT、电耳镜等相关检查，诊断为神经性耳鸣。后自行于当地中医门诊口服中药(以补肾药物居多)治疗，服药后症状无明显减轻，并且有头不适、怕冷症状。刻诊：耳鸣，纳食可，眠欠安，二便调。舌淡红，苔白略腻，脉弦滑，尺弱。

按：本例患者就诊时为土盛之长夏季节，湿热较盛，患者苔腻、脉滑为痰湿之象。痰湿缘于中土，为土家之实邪，土盛则易克伐肾水，患者尺脉弱为肾水不足之表现。肾水不足则虚火上扰，从而出现耳鸣之症。水不涵木而木火亢，则见烦躁易怒。木火亢，阳难入于阴，故寐欠安。患者虽为肾水不足、虚火上浮而耳鸣，但水亏之因为痰湿过盛克伐肾水，故治疗上当先化痰湿以绝伤肾之源，如水亏严重可加益肾之品。患者患病之初以补肾之药服之，症状无明显好转，正是因为伤肾之源没有根除。药用黄芩、广藿香、瓜蒌、清半夏、竹茹、厚朴、石菖蒲（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）祛痰除湿；地龙通经活络；桔梗、白芍、牡丹皮五行属金，取金能生水之意，以间接壮肾水，另外，金能克木，可以制约肝木之亢；薄荷、葛根清利头目。本方中用桔梗化痰，取其金能生水、化土生金之意。张教授认为，桔梗味辛，色白，采于秋季者佳，秉秋金之气而入肺，五行属金。痰证为脾土之实，土生则金消，故桔梗治疗痰证乃为化土生金之法。张教授又从五行角度分析牡丹皮之功效，牡丹皮乃牡丹之根皮，牡丹之繁殖不靠籽而靠根，乃牡丹皮所以主生殖发育者也，故入肾。牡丹皮色白而性凉，具金性，金可生水，根合于肾，故为补肾之良药。《傅青主男科》中将牡丹皮归为补肾药物。

日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服，7剂。二诊，诉服药后耳鸣减轻，发作次数减少，头昏蒙减轻，带下量减少，大便较前好转，每日1次，不干。舌苔腻减轻，左关脉略有弦象。此为痰浊减，木郁之症有所改善。初诊方加三棱、莪术各15 g，继服2周，耳鸣消失，头脑清楚、灵活。

张教授在神经性耳鸣的治疗上重视痰浊这一病理产物，以五行为纲领、以五脏为根本进行辨证论治。张教授认为，在经络方面，耳鸣与足少阳胆经、手太阳小肠经、手少阳三焦经关系最为密切；在相关脏腑方面，与肾、肝、脾关系更为密切；在病因病机方面，绝非单以肾虚立论。正如《名医杂著》记载：“耳鸣之症或鸣甚如蝉，或左或右。时时闭塞，世人多从肾虚论治不效。殊不知此是痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则壅闭矣。”张教授对（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）其病机分析认为，其一为痰浊中阻，胆木不得下疏，胆木之阳亢于上，而见耳鸣；其二为肾水亏而火浮于上，随经而病耳，肾虚之因亦不乏痰浊伤肾；其三为痰阻木郁，疏泄失常，致三焦水道不畅，而见耳鸣。治疗上或化痰降浊，制过亢之阳；或补肾水之不足以降火；或泻土繁木以助肝之疏泄，畅三焦之通路。总之，在神经性耳鸣的治疗上，从五脏查病位，以五行为纲辨明病机，按五行之相生、相克之关系定治法，可收到较好的临床疗效。

版权声明：本文摘自《河北中医》2019年第11期第页。