朋友们大家好！今天是2019年11月19日周二。开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第169期！没有天生的专家，唯有每天坚持不懈地努力学习、实践和提升！

     上图：2019年11月19日周二，高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为双侧肩关节疼痛、抬不起来的患者进行体格检查。

      今天有人问我：“高主任您好！我的双侧肩关节越来越抬不起来是什么原因？是连枷臂综合征么？桶人综合征？肩袖损伤？”

      每天都有很多来自全国各地的肩关节疼痛、活动受限的患者来我门诊寻求诊断和治疗。

      我们不要一看到肩关节疼痛抬不起来就想到肩袖损伤。

      1、为什么大多数的医生都诊断不出来连枷臂综合征这个病？

sclerosis，ALS）的一种良性变异型，占运动神经元病的5％一10％，更为罕见。所以如果这个医生没有见过这个病就很难诊断出来。

disease，MND)是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性神经变性疾病，发病率约为每年1～3／10万，患病率为每年4～8／10万。临床根据肌无力、肌萎缩、肌肉纤颤和锥体束损害等症状的不同组合将经典的MND分为肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)、脊肌萎缩症(spinal muscular atrophy，SMA)、原发性侧索硬化(primary lateral sclerosis，PLS)和进行性延髓麻痹(progressive bullar palsy，PBP)。近年来，随着对该疾病认识的深入，发现MND除了肌萎缩侧索硬化。还有不同的临床亚型，并且各亚型间的临床表现和预后均存在一定差异。连枷臂综合征(flail arm syndmme，FAS)就是其中的一种特殊类型，该病起病形式缓慢，呈进行性加重的双上肢肌无力和肌萎缩。

连枷臂综合征：又称为Vulpian-Bernhardt综合征或肌萎缩性双侧臂瘫。是运动神经元病的一种。男性多见，以上肢局限受累起病，患者表现为双侧肢体近端对称的肢体无力和萎缩，后期出现吞咽困难和呼吸困难50-70%出现上运动单位损害体征。人群发病率为1.5-2.5/10万人年，50-70岁时发病高峰年龄段。绝大多数患者是在起病后1年才就诊。典型表现为隐匿起病的上、下运动神经元损害症状和体征，如逐渐出现的肢体肌肉萎缩和无力，吞咽、言语、呼吸困难，部分患者以肉跳（束颤）、痛性痉挛、肌肉痉挛、发僵为最早症状。吞咽障碍的出现和加重，导致患者营养障碍，肌无力和肌萎缩加重。随着病程进展，出现呼吸困难。主因呼吸衰竭和肺炎而死亡。

sclerosis，ALS)的良性临床变异型，占运动神经元病的5％一10％。FAS是ALS的变异型，临床特点为双上肢近端肌群进行性、对称性肌无力及萎缩，男性多见，病程进展缓慢。主要表现为缓慢进展的双上肢近端为主的肌无力及萎缩，以双侧不对称起病多见，病程相对缓慢，症状局限在双上肢时间长，早期球部及双下肢不受累或轻度受累，预后较相对经典的ALS好。 

 ①FAS好发于50～60岁中老年男性，男女性比例约4-10：1，明显高于ALS的1.5：1。②主要临床表现为进行性对称性双上肢的肌无力及萎缩，以冈上肌、冈下肌、三角肌等上肢近端肌肉为主，疾病早期相当长的时间内球部和下肢肌肉不受累或轻度受累;由于三角肌、冈上肌、冈下肌、胸锁乳突肌和小圆肌明显萎缩无力而出现肩部下垂，双上肢呈旋前位，松弛垂放于躯干的两侧，这种特殊姿势命名为“桶人综合征”。③FAS患者首发症状多样，早期易被误诊。有研究提示76％患者以不对称的双上肢远端或远端及近端均受累起病，24％患者以近端肌无力起病(3％患者以双侧对称起病)。有研究表明以右上肢起病多见，原因可能与大多数人为右利手对无力症状相对敏感有关。④FAS临床症状个体差异较大，上肢的下运动神经元体征多明显，下肢也可出现上运动神经元损害体征，但与经典肢体起病ALS同一节段上下运动神经元均受累的特点不同。⑤FAS临床进展相对缓慢，临床表现局限在颈部的时间较长，从发病至第2个脊髓节段受累的平均时间(34.3个月)较ALS(12.3个月)长；从第2至第3个脊髓节段受累的平均时间为13.9个月，与ALS(10.6个月)比较差异无显著性；从发病至需要呼吸机辅助通气的时间，FAS患者(61.6个月)较以肢体起病ALS(26.7个月)明显延长，早期诊断困难。

     目前，临床缺乏有效FAS治疗手段，以对症治疗为主。经临床证实，利鲁唑能改善ALS患者生存期和推迟呼吸衰竭发生，是目前唯一批准的ALS治疗用药，但利鲁唑治疗FAS的疗效仍有待临床观察，缺乏相关临床研究。与ALS比较，FAS患者生存期相对较长，呼吸功能衰竭出现较晚。

     基于FAS相对于经典ALS而言，拥有相对较好的预后，若早期能明确诊断，更利于患者建立自信。

     7、什么是桶人综合征？和连枷臂综合征及运动神经元病之间什么关系？

svyndrome，MIBS)的病因和发病机制呈多样性，任何同时支配双上肢的中枢或周围神经结构受累都可以表现为MIBS。1983年Sage最先报道了一组昏迷伴脑灌注不足的患者，这些患者双上肢完全瘫痪，给予任何刺激均不能引起上肢的主动运动，但是双下肢运动功能正常，并且无病理反射，就像是一个人的上身被限制在一个桶内，并将此临床症候群命名为桶人综合征(man—in—the_barrel svdrome，MIBS)。自此概念提出之后，越来越多的研究陆续发现脑及脊髓的各种病变均有可能导致该综合征。不仅仅是中枢性病变，周围神经系统病变同样可以引起MIBS。此外，运动神经元病的特殊类型．甚至经典型的早期，也可以MIBS的症状为起病形式．表现为进行性加重的双上肢肌无力和肌萎缩。直到1998年，Hu等对395例运动神经元病的病例进行分析，发现39例患者为FAS．于是首先概括描述了该类型的临床表现，并将其命名为连枷臂综合征(flail

     MIBS的病因和发病机制呈多样性，任何同时支配双上肢中枢或周围神经结构受累都可以表现为MIBS。在这样的概念下，FAS只是MIBS的一种类型。是神经元变性导致的双上肢进行性无力伴萎缩，也可以是MND的一种良性亚型。

    8、作为一名骨科肩关节专家，我们要知道什么？

     当临床上遇到以双上肢近端肌无力及肌萎缩为主要临床表现、且EMG提示神经源性改变的患者，排除其他疾病后，应考虑连枷臂综合征FAS的可能。

       “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接 谢谢！ 

     高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

1.龙 艳，李子益，李向东，等.连枷臂综合征(附1例报告及文献复习)[J].中国临床神经科学,-657.

2.吴欣桐,索朗德吉.连枷臂综合征及其与桶人综合征和运动神经元病的鉴别诊断[J].实用医药志,-446.

 关键词：肩袖损伤 桶人综合征 和连枷臂综合征 运动神经元病  高绪仁 江苏省 徐州医科大学附属医院 徐医附院 徐州二院 骨科 肩关节 关节外科 肩关节疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 冻结肩 肩关节粘连 肩袖损伤 肱二头肌长头腱 炎症 损伤 撕裂 肩关节镜微创手术 反式人工肩关节及置换手术 听高绪仁讲肩关节那些事儿 

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迄今无法根治及逆转，目前市面有限的治疗药物以延缓进展为主，预后不佳，给患者及家属的生活、心理都带来沉重的压力。随着人们对此疾病的认识，恐“冻”人也越来越多，他们中的多数人存在紧张焦虑、肉跳、睡眠困难，无法减少对肢体结构的关注，不停地去各家医院就诊，网上问诊，复查肌电图，目的是希望医生给予肯定的答复：“你不会患上运动神经元病”。给家庭、生活、工作均造成极大的困扰，痛苦不堪。

以运动神经元病中最常见类型肌萎缩侧索硬化症为例，简述该病的诊断与检查流程，但愿能分担部分读者的困惑。

肌萎缩侧索硬化（ALS）的诊断主要基于病史和神经系统体格检查所获取的阳性体征。对于无感觉异常的进行性肌无力，特别是伴有肌肉萎缩和腱反射减弱或亢进、构音障碍、吞咽困难或呼吸困难等临床特点的患者，需高度考虑此病，并进一步行肌电图检查确诊该病或者鉴别诊断。同时需与多灶性运动神经元病、慢性运动轴索型周围神经病、脊髓型颈腰椎病和其它脊髓病、免疫介导坏死性肌炎、皮层基底节区变性以及一些遗传性疾病等鉴别，实验室检查和影像检查是为了鉴别诊断并且排除其它引起运动神经元病潜在的病因。

ALS典型的肌电图表现，通常感觉神经传导速度及波幅是正常的，运动神经波幅正常或降低，针肌电图上运动单位的募集提示急性去神经支配，且常与慢性再神经支配的复合肌肉动作电位共存，四个身体区域节段（延髓、颈、胸和腰骶）前角或运动神经对应肌肉出现上述肌电图异常征象。诊断的确定性随着身体区域的数量增加而增加，需要注意的是累及的区域节段与病程时间、进展速度密切相关，因而在疾病早期，累及病变节段较少的情况下，诊断较为困难。

通常会建议有运动神经元病家族史、合并额颞叶痴呆或发病年龄轻（小于50 岁）的患者进行基因检测。基因C9ORF72中的突变是最常见，存在于约40%家族性肌萎缩侧索硬化和7%散发性肌萎缩侧索硬化中，此基因突变也与额颞叶痴呆相关。其它较常见的基因突变包括SOD1、FUS和 TARDBP等。对患者而言，虽然目前基因检测鉴定对治疗方案制定尚无太大帮助，但可能对计划生育有一定的指导价值。