• 专注社保代理 12 年 30 家分公司覆盖四川.重庆.贵阳… 门诊特殊疾病报销 门诊特殊病种是指包括冠心病等 22 种的一种疾病种类。包括冠心病、高血压三期、糖尿 病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性 红斑狼疮、乳腺癌（内分泌治疗） 、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、 膀胱肿瘤（灌注治疗） 、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌（内分泌治 疗）等 21 种疾病。 报销所需资料： 1、门诊特殊疾病申请表（或家庭病床申请表） 2、财政、税务制作或监制的医疗服务收费专用票据（加盖医院财务章） 3、医院处方 4、医院检查、化验报告单 5、医院药品和治疗项目价格清单 6、门诊特殊疾病在联网医院办理，在审核期间住院的提供《门诊特殊疾病统筹支付结算 表》和门诊特殊疾病费用明细清单； 7、参保人员身份证原件及复印件、社保卡以及其在成都市工行、农行或建行任一活期存 折或本人签字的卡（原件及复印件） ； 注意： 1、委托他人办理须提供参保人员和代办人的身份证原件及复印件。 2、区（市）县参保人员须按参保关系所在的医疗保险经办机构规定提供相应的活期储蓄 账号。 门诊特殊疾病报销标准： 专注社保代理 12 年 30 家分公司覆盖四川.重庆.贵阳… 1、起付标准（ “门槛费” ） 城镇职工：800 元城乡居民：500 元 一个自然年度内，第一类疾病无起付线，第二、三类疾病两次起付线且不逐次降低，第 四类疾病一次起付线。 医疗保险基金对每个湿性年龄相关性黄斑变性患者支付期限不超过 2 年，单眼支付康柏 西普眼用注射液用药不超过 5 支（含第 5 支）支付期限连续计算，如参保人员在支付期限内 中断治疗，支付期限不延长。 酪氨酸激酶抑制剂药品费纳入基本医疗保险报销，报销比例为 75%，大病互助、城乡大 病和老补充不能报销。统筹基金对酪氨酸激酶抑制剂药品费最高支付限额为 6 万元，同时患 两个病种的最高支付限额仍为 6 万元。 2、报销标准 报销公式： （一个治疗期内门特费用总额-全自费-起付标准-个人首先自付部分）*报销比例 报销比例： （1）基本医保

• 天彭社区卫生服务中心 关于门诊特殊疾病业务管理办法 第一条 （目的依据） 为保障我中心参保人员基本医疗，规范我中心基本医疗保险 门诊特殊疾病业务管理，进一步提高医疗质量，保障医疗安全， 根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》 （以下简称《办法》 ） 、 《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》 （以下简称《暂行办 法》 ）的规定结合 2016 年《成都市医疗保险定点医疗机构（医院、 社区卫生服务中心和乡镇卫生院）服务协议》及我中心的实际情 况，制定本办法。 第二条 （业务范围） 门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下， 治疗可以在门诊进行， 且医疗费用较高的疾病。 按病种分为四类， 根据 2016 年【门特服务协议】的规定，我中心可开展门诊特殊疾 病治疗业务的病种有： 1、原发性高血压 2、糖尿病 3、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病） 4、脑血管意外后遗症 共计四种第二类门诊特殊疾病。 第三条 （起付标准） -1- （一）我中心城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金 起付标准为 160 元，城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基 金起付标准为 100； （二）年满 100 周岁以上的参保人员不计起付标准； （三）一个自然年度内，第二类病种计算两次起付标准，不 再逐次降低。 第四条 （申办程序） 门诊特殊疾病申办实行归口管理，由经授权的（附件 2: 天 彭社区卫生服务中心门诊特殊疾病业务管理人员一览表）相关医 生负责门诊特殊疾病的申请并负责治疗方案和随访方案的确定。 （一）初次申办。 初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机 构或专科医院（限本专科）的《门诊特殊疾病认定申请表》 。凡初 诊符合门诊特殊疾病申请条件的患者，由患者主治医师对病人身 份证和医保卡进行身份核实并签字确认，根据门诊特殊疾病相关 材料（检验、检查报告单、诊断证明书、门诊病历或出院证等） 制订治疗及随访方案，并经授权复审专家组责任人复审同意后完 整打印《门诊特殊疾病审批表》 （即治疗方案） ， ，医保科审核所有 申报资料并签章后备案存档。 （二）复诊 对已经申办门诊特殊疾病的复诊病人，由主治医师拟定治疗 方案，需调整治疗方案的申请经授权复审专家组责任人复审；未 -2- 做调整治疗方案可直接打印 《门诊特殊疾病审批表》 ， 医保科进行 申报资料审核并签章后备

• 精品文档 天彭社区卫生服务中心 关于门诊特殊疾病业务管理办法 第一条 （目的依据） 为保障我中心参保人员基本医疗，规范我中心基本医疗保险 门诊特殊疾病业务管理，进一步提高医疗质量，保障医疗安全， 根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）、 《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办 法》）的规定结合 2016 年《成都市医疗保险定点医疗机构（医院、 社区卫生服务中心和乡镇卫生院）服务协议》及我中心的实际情 况，制定本办法。 第二条 （业务范围） 门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下， 治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为四类， 根据 2016 年【门特服务协议】的规定，我中心可开展门诊特殊疾 病治疗业务的病种有： 1、原发性高血压 2、糖尿病 3、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病） 4、脑血管意外后遗症 共计四种第二类门诊特殊疾病。 第三条 （起付标准） . 精品文档 （一）我中心城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金 起付标准为 160 元，城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基 金起付标准为 100； （二）年满 100 周岁以上的参保人员不计起付标准； （三）一个自然年度内，第二类病种计算两次起付标准，不 再逐次降低。 第四条 （申办程序） 门诊特殊疾病申办实行归口管理，由经授权的（附件 2: 天 彭社区卫生服务中心门诊特殊疾病业务管理人员一览表）相关医 生负责门诊特殊疾病的申请并负责治疗方案和随访方案的确定。 （一）初次申办。 初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机 构或专科医院（限本专科）的《门诊特殊疾病认定申请表》。凡初 诊符合门诊特殊疾病申请条件的患者，由患者主治医师对病人身 份证和医保卡进行身份核实并签字确认，根据门诊特殊疾病相关 材料（检验、检查报告单、诊断证明书、门诊病历或出院证等） 制订治疗及随访方案，并经授权复审专家组责任人复审同意后完 整打印《门诊特殊疾病审批表》（即治疗方案），，医保科审核所有 申报资料并签章后备案存档。 （二）复诊 对已经申办门诊特殊疾病的复诊病人，由主治医师拟定治疗 方案，需调整治疗方案的申请经授权复审专家组责任人复审；未 . 精品文档 做调整治疗方案可直接打印《门诊特殊疾病审批表》，医保科进行 申报资料审核并签章后备案存档。

• 门诊特殊疾病管理制度 一、范围及对象 凡参加兰州市基本医疗保险的参保人员，因特殊慢性疾病需长 期门诊治疗的，可按相关规定办理长期门诊。 二、特殊疾病病种 （一）恶性肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者） ； （二）肾衰竭患者的透析治疗； （三）器官移植患者的抗排异治疗； （四）原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组） ； （五）糖尿病伴并发症； （六）肺源性心脏病； （七）慢性活动性肝炎； （八）类风湿性关节炎； （九）重症系统性红斑狼疮； （十）再生障碍性贫血； （十一）支气管哮喘（年有住院记录者） ； （十二）急性心肌梗塞介入治疗术后（需长期药物治疗者） ； （十三）重症帕金森氏病； （十四）慢性心力衰竭（除外肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭） ； （十五）心脏瓣膜置换抗凝治疗； （十六）癫痫； （十七）精神分裂症； 。 能 体 整 和 识 意 任 责 员 高 提 范 规 描 位 岗 、 操 认 确 述 口 指 手 实 落 面 作 工 训 培 育 教 术 技 全 安 抓 狠 设 ”建 基 “双 化 深 断 不 ， 织 组 合 理 管 学 科 （十八）心境障碍（情感性精神障碍） 。 患者种特殊疾病的参保人员，可增加慢性病申报病种，但最多 不能超过两个病种。 三、待遇支付时限 特殊疾病按以下时限享受待遇，时限期满的需重新申报。 （一）审批后待遇支付时限三年的病种； 目前我国的医保已经覆盖了农村与城市的大部分地区，在人们生病之后，就可以 获得医疗保险的一部分报销，以减轻患病人员的经济压力。对于一些特殊病种， 由于治疗需要较多的花费，因此，国家对于这些特殊病种有特殊的报销政策。 一、特殊病种门诊报销比例 职工医保：一个医保年度内，特殊病种门诊起付线 400 元，符合规定治疗 范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。 城乡居民医保：一个医保年度内，特殊病种门诊起付线 400 元，符合规定 治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。 特殊病种门诊报销比例是多少 二、特殊病种门诊报销手续如何办理 申报人员只要申请认证特殊疾病，即可享受上述的报销比例。特殊疾病医疗 保险报销可按照以下流程进行： 1、所需材料：《基本医疗市级统筹特殊疾病申报表》、两张 1 寸近照（一 张贴在申报表上、一张用于分中心做特病证）、经单位签字盖章后由单位或本人 将申报表、身份证复印件及照片。 2、报销办理流程： 1） 将上述材料上交参保单位所在区医保中心，灵活就业人员直接将上述资 料交本人参保区医保中心。每月申报特病时间为 1―20 日。 2） 申报人员应在每月 23―24 日（节假日顺延），拨打参保医保中心电话 或直接到单位或医保中心了解检查医院的地址及检查日期，并在检查当日 8：30 准时到达指定医院。 网址： 3） 申报人员在检查当日应带上与申请特病病种相关的原始门诊病历（自发 病之日起 2 年含 2 年内的病历资料）、住院病历复印件（须医院盖章）、检查 资料的原件和原片（如 CT、MRI、冠状动脉造影），以及身份证原件、医保证。 4） 申报糖尿病、肝硬化（失代偿）的参保人员需空腹前往医院进行检查

• 门诊特殊疾病办理流程 一、办理 1. 初次办理： 需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须 知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详情请点击《初次申办门诊特殊疾病 办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员） 2. 初次办理或再次办理： 参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医 院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的 《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。 3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、 预计每月费用及 3 个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行 审批、签署意见并盖章。 4. 中断治疗 6 个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第 1 条）进行 办理。 5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院， 可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗，住院费用按住院的相关 程序予以报销。 6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。 7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病 窗口不予受理。 二、治疗 1 / 3下载文档可编辑 8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每 张处方的药量最长不得超过 15 天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办 理产生的费用等，统筹基金不予支付。 9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管 医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院 公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红 联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初 次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。 三、报销所带资料 10．（1）门诊特殊疾病审批表； （2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据； （3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清 单； （4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折； （5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证； （6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。 四、

• 门诊特殊疾病办理流程 一、办理 1. 初次办理： 需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详 情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员） 2. 初次办理或再次办理： 参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该 院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。 3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及 3 个月的费用总额，由该院医保 办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。 4. 中断治疗 6 个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第 1 条）进行办理。 5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医 院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。 6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。 7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。 二、治疗 8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过 15 天。超时超量开 药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。 9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请 表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市 医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。 三、报销所带资料 10．（1）门诊特殊疾病审批表； （2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据； （3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单； （4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折； （5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证； （6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。 四、报销 11．费用由个人先垫付，期满之日起

• . 门诊特殊疾病办理流程 一、办理 1. 初次办理： 需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详 情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员） 2. 初次办理或再次办理： 参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该 院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。 3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及 3 个月的费用总额，由该院医保 办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。 4. 中断治疗 6 个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第 1 条）进行办理。 5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医 院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。 6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。 7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。 二、治疗 8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过 15 天。超时超量开 药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。 9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请 表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市 医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。 三、报销所带资料 10．（1）门诊特殊疾病审批表； （2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据； . . （3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单； （4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折； （5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证； （6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。 四、报销 11．费用由个人先垫付，期满

• v1.0 可编辑可修改 门诊特殊疾病办理流程 一、办理 1. 初次办理： 需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详 情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员） 2. 初次办理或再次办理： 参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该 院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。 3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及 3 个月的费用总额，由该院医保 办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。 4. 中断治疗 6 个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第 1 条）进行办理。 5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医 院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。 6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。 7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。 二、治疗 8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过 15 天。超时超量开 药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。 9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请 表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市 医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。 三、报销所带资料 10．（1）门诊特殊疾病审批表； （2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据； （3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单； （4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折； （5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证； （6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。 1 v1.0 可编辑可修改

• 门诊特殊疾病办理流程 一、办理 1. 初次办理： 需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详 情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员） 2. 初次办理或再次办理： 参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该 院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。 3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及 3 个月的费用总额，由该院医保 办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。 4. 中断治疗 6 个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第 1 条）进行办理。 5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医 院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。 6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。 7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。 二、治疗 8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过 15 天。超时超量开 药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。 9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请 表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市 医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。 三、报销所带资料 10．（1）门诊特殊疾病审批表； （2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据； （3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单； （4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折； （5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证； （6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。 四、报销 11．费用由个人先垫付，期满之日起

• 门诊特殊疾病办理流程 一、办理 1. 初次办理： 初次办理： 需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详 《初次申办门诊特殊疾病办理须知》 情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。 《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员） 》。 2. 初次办理或再次办理： 初次办理或再次办理： 参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该 院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。 《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》 3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及 3 个月的费用总额，由该院医保 办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。 4. 中断治疗 6 个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第 1 条）进行办理。 5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医 院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。 6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。 7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。 二、治疗 8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过 15 天。超时超量开 药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。 9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请 《 表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市 医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。 《初次申办门诊特殊疾病办理须知》 病办理须知 三、报销所带资料 10．（1）门诊特殊疾病审批表； （2）财政部门制作或监

• 门诊特殊疾病报销需要提供哪些材料 1.本人医保卡 2.本人身份证 3.二级甲等以上（含二甲）医疗机构的病情相关检查报告 4.六个月内疾病诊断证明 四川 32 家联网医疗机构 四川大学华西医院、 四川大学华西第二医院、 中国人民解放军成都军区总医院、 中国人民解放军第四五二医院、 四川省肿瘤医院、 成都市第一人民医院、 成都市第二人民医院、 成都市第三人民医院、 成都市第四人民医院、 成都市第六人民医院、 核工业成都四一六医院、 成都大学附属医院、 成都市第七人民医院、 成都中医药大学第三附属医院（四川省糖尿病防治中心）、 成都市青羊区惠民医院（成都市青羊区草市御河社区卫生服务中心）、 成都飞机工业（集团）有限责任公司医院、 成都市青羊区人民医院（新华社区卫生服务中心）、 国光电气总公司医院、 中国五冶集团有限公司医院、 中铁二局集团中心医院、 成都市第十人民医院、新华医院、 建设路社区卫生服务中心、 成都宏明电子实业总公司医院、 四川省建筑医院、 书院街社区卫生服务中心、 双桥子社区卫生服务中心、 猛追湾社区卫生服务中心、 成都市建工医院、 成都铁路分局医院、 牛市口社区卫生服务中心、 成都军研生物医学研究所附属糖尿病医院

• 、1、门诊特殊病病种及年度最高报销限额 序 病种名称 号 普通医保（企业） 普通医保（机关事业） 1 恶性肿瘤 糖尿病（合并并发 2 症） 3 高血压二期 心脏病合并心功 4 能Ⅱ级以上 冠心病冠脉支架 5 置入术后 脑梗塞、脑溢血、 6 脑血栓形成 7 老年痴呆 8 帕金森氏综合症 9 慢性阻塞性肺气 7000 元 00 00 500 50 50 省本级企业医保 10 万 00 00 省本级机关医保 10 万 50 居民医保 统筹基金年度内最高支 付限额加大病补充保险 00 50 00 统筹基金年度内最高支 付限额加大病补充保险 2500 肿 10 慢性病毒性肝炎 00 统筹基金年度内最高支 统筹基金年度内最高支 每月限 10 次全额由统筹支付，每月限 10 次全额由统筹支付，统筹基金年度内最高支 11 尿毒症血透、腹透 付限额加大病补充保险 付限额加大病补充保险 超 10 次以上按甲类比例报销险 超 10 次以上按甲类比例报销 付限额加大病补充保险 12 精神病 00 系统性红斑狼疮 00 6000 统筹基金年度内最高支 付限额加大病补充保险 序 病种名称 号 普通医保（企业） 普通医保（机关事业） 省本级企业医保 省本级机关医保 居民医保 14 肺结核 00 肾病综合症 00 再生障碍性贫血 00 7500 统筹基金年度内最高支 付限额加大病补充保险 17 艾滋病 7000 18 血友病 8000

• 十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法 十人社发[2013]73 号 十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理 实 施 办 法 第一条 为了统一和规范全市城镇基本医疗保险门诊特 殊慢性病（以下简称慢性病）管理服务，进一步提高参保人 员门诊医疗保障水平，减轻参保慢性病患者的门诊医疗负 担，根据湖北省人力资源和社会保障厅《关于加强基本医疗 保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》 （鄂人社发 [2012]60 号）文件精神，结合我市门诊慢性病管理工作实际，制定本 办法。 第二条 本办法适用于全市城镇职工基本医疗保险和城 镇居民基本医疗保险的参保人员。 第三条 慢性病是指特定的一些需长期门诊治疗、费用 较高而不需住院治疗的慢性疾病。下列17种疾病病情达到准 入标准（见附件一）的可纳入门诊特殊慢性病管理范围：恶 性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能衰竭透析；器官移植术后门 诊抗排异治疗；系统性红斑狼疮；糖尿病；再生障碍性贫血； 高血压（极高危） ；重性精神病；慢性重型肝炎抗病毒治疗； 肝硬化；血友病；帕金森病；帕金森综合症；类风湿关节炎； 结核病；中风后遗症；冠心病。 第四条 成立十堰市门诊特殊慢性病管理工作领导小 组，组成人员包括市县人力资源保障行政部门、医疗保险经 办机构和定点医疗机构的相关领导和工作人员，办公室设在 市人力资源和社会保障局医疗与生育保险科，负责慢性病相 关政策制定、调整，指导全市慢性病鉴定工作。市县医保经 办机构具体组织慢性病日常鉴定工作。 建立全市慢性病鉴定专家库，专家库的专家从市县二级 以上定点医疗机构中具有与慢性病种相关临床专科中级以 上技术职称的专家中选定。患病人数较多的慢性病种适当增 加鉴定专家数量。 第五条 慢性病申请。参加十堰市城镇基本医疗保险满 一年以上的慢性病患者，可于每年元月向参保地的医保经办 机构申请慢性病鉴定，并提交以下资料： （一） 身份证、医保卡复印件； （二） 慢性病鉴定申请表； （三）近一年来与所申报慢性病病种有关的三级综合医 疗机构（各县市可提供当地最高级别医疗机构的诊治资料） 的诊断依据，包括相关的各种检查报告单、住院病历首页、 出院小结、病历等。申报资料已归入医院病案管理的，可提 供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院病情证明章。 第六条 慢性病鉴定。参保地医保经办机构收到慢性病申请 后，于三月底前完成

• 门诊特殊病种须知 我市规定的门诊特殊病种有多少种?如何办理申报鉴定手续?如何门诊就医?如何 报销费用? 共14种。严重糖尿病、严重冠心病、肺心病、类风湿病、慢性病毒性肝炎、恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾 透析、器官移植抗排异治疗、脑出血、脑梗塞、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神分裂 症。 1、申报。您申请特殊病种门诊治疗时，于每年的4月20日至4月25日、10月20日至10月25日，由参 保单位统一到市医疗保险中心办理申报，并报送有关材料：近一年来的二级(含二级)以上医院的住院病历复 印件(加盖医院公章)或门诊病历、近半年的相关检查及化验报各单、 《特殊病种人员申报报表》 、本人近期一 寸免冠彩照一张、查体鉴定费等。以上材料按人装档案袋报送； 2、鉴定。由单位于每年的5月10日至5月15日、11月10日至11月15日到市医疗保险中心领取查体日 程安排表，统一组织查体鉴定。符合条件者，发给《特殊病种门诊医疗证》 ，自发证之日起享受本医疗年度 的特殊病种门诊医疗补助。已办理特殊病种的参保人员，若发生新的特殊病种，需重新申报办理有关手续。 1、选择定点医院。特病人员每医疗年度可选择一家当地定点医院(定点医院下一个医疗年度若变更，需 到市医疗保险中心办理变更手续)，异地安置的特病人员可在居住地自选一家公立医院并报单位及单位所在 地医疗保险经办机构备案，作为定点医院，进行门诊就医。 2、就医。您需到所选的定点医院医疗保险门诊，出示《特殊病种门诊医疗证》后，由指定的医生为您服务。 当您就医完毕后，请将所发生费用的门诊票据在门诊收费专用窗口即时录入与医保中心联网的微机。门诊单 据由单位按季度收讫，发票与处方或报告单按日期一一对应装订后报送。异地安置人员的门诊特病费用赁发 票、处方(需有每种药的单价)、医药费用详细清单、门诊病历报销。经审核符合报销规定的门诊费用医疗年 度末在减去500元起付线后，按照在职职工报销85%，退休职工报销90%的原则一次性结算。定点医院之外的 门诊医疗费用不予报销。

　　为加强和规范对特殊门诊费用报销管理，完善我市医疗保险制度，根据《汕头经济特区职工基本医疗保险特殊门诊管理暂行办法》和市政府《关于进一步完善我市基本医疗保险制度有关问题的通知》精神，现就有关问题通知如下：

　　一、特殊门诊疾病范围

　　参保职工患如下疾病且病情达到鉴定标准的，可申请享受特殊门诊医疗待遇。

　　（三）心脏病（Ⅱ级及以上心功能不全）；

　　（四）肾功能衰竭；

　　（五）肾脏、骨髓移植及心脏瓣膜置换术后；

　　（六）脑血管疾病后遗症；

　　（七）系统性红斑狼疮；

　　（八）精神分裂症；

　　（九）再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合症；

　　（十）帕金森氏综合症；

　　（十二）少数费用大疾病，经劳动保障部门认定。

　　以上疾病鉴定标准见附件一。

　　（一）定点医院病情初步鉴定的程序。申报特殊门诊的职工持相关病种的既往病史资料，包括门诊病历（或住院病历、出院证明）、近期有关检查及化验报告单或医院要求的资料，到指定的定点医院（名单见附件二）医保办申请病情鉴定，填写《汕头市基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表》（下称《鉴定表》）。指定医院应由相应专科副主任医师以上职称的医生出具病情鉴定意见，并经医院审核后加盖医院医疗鉴定专用章。

　　异地定居和常住异地职工可在当地三级综合医院或专科医院申请鉴定，工作地点或居住地点在县城以下地方的，可到当地二级综合医院申请鉴定。异地定居和常住异地职工也可在我市指定医院申请鉴定。

　　（二）市劳动保障局审核认定的程序。市劳动保障局每隔二个月组织医疗专家对申报特殊门诊疾病的职工进行认定。用人单位逢双月的1-6日将《鉴定表》、有关病历资料（原件和复印件，审核后原件退回）送市劳动保障局医疗保险科。市劳动保障局于当月的20日前组织医疗专家进行认定。经认定符合标准的，用人单位于每年的1月、7月带《鉴定表》和半年的完整门诊病历、处方副方、检查报告单、医疗费用单据及明细清单等资料到社保经办机构办理费用报销手续。市劳动保障局将符合特殊门诊条件的职工名册于每年6、12月底前送市社保中心。

　　（三）对少数费用大的慢性疾病，参保职工带齐近半年的门诊病历、检查及化验报告单到市劳动保障局（澄海、潮阳、潮南区职工送该区劳动保障局，下同）申请并填报《鉴定表》后，由市劳动保障局组织医疗专家进行认定。医疗专家认定时，要求职工到指定医院做进一步检查或提供相关病历资料的，参保职工应按要求办理。

　　（四）建立定期复审制度。患特殊门诊疾病的职工自鉴定之月起，每二年应重新复查、认定一次，认定程序按上述办法执行。

　　三、享受特殊门诊待遇的时间及限额

　　申报特殊门诊医疗待遇的职工，经市劳动保障局认定符合条件的，从定点医院做出病情鉴定（少数费用大的慢性疾病患者从市劳动保障局认定）之月起，可以享受特殊门诊医疗待遇。特殊门诊费用报销每半年（1-6月或7-12月）为一个周期。首次申报享受特殊门诊待遇的职工，从病情鉴定或认定之月起，按实际月份计算本周期内的费用限额和剔除基数。

　　本通知公布前，符合规定可以享受特殊门诊待遇的职工，本次经认定仍然符合条件的，从8月1日起发生的特殊门诊医疗费用按汕府[号文的规定报销，其报销限额按6个月计算；经认定未符合条件的，从8月1日起发生的门诊医疗费用不能报销。参保职工今年8月1日前发生的符合规定的医疗费用按原办法处理。

　　四、特殊门诊医疗费用报销范围

　　除下列情形外，特殊门诊疾病费用报销范围仅限于在我市定点医疗机构或定点零售药店发生的与规定的特殊病种有关的基本医疗费用。

　　（一）常住异地或异地定居的职工在本人约定的医疗保险定点医院就医购药的；

　　（二）精神分裂症病人在居住地的社区康复诊所、慢性病防治站就医购药的；

　　（三）器官移植、心脏瓣膜置换等术后需继续治疗，但因定点医院未开展相关的检查治疗，必须到非定点医院进行检查治疗的；因定点医院或定点药店没有病人所需的抗排斥药品，必须到非定点医院或非定点药店购买的；

　　（四）符合特殊门诊规定的职工因定点医院条件限制，经批准前往非定点医院门诊作检查、治疗的。

　　参保职工对医院鉴定结果不服的，可向市劳动保障局申请重新鉴定；对市劳动保障局的认定结果不服的，可申请行政复议。

　　六、澄海、潮阳、潮南区的参保职工将定点医院初审通过的《鉴定表》及有关病历资料，送各区劳动保障局汇总后，由区劳动保障局统一送市劳动保障局认定。

　　七、本通知由市劳动保障局负责解释。自公布之日起执行。

　　附件：1、特殊门诊疾病鉴定标准

　　2、鉴定特殊门诊疾病的定点医院名单

　　3、特殊门诊疾病费用报销限额表

　　4、汕头市基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表

　　汕头劳动和社会保障局
二○○四年九月二十九日

　　1、恶性肿瘤（同时具备以下二项）

　　2）病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确认报告

　　2、糖尿病（同时具备以下二项）

　　1）明确的糖尿病史

　　2）近期空腹血糖≥7.0mol/l或餐后2小时血糖≥11.1mol/l，非同一天检测2次以上

　　3、心脏病（同时具备以下二项）

　　1）风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎、先天性心脏病等病史

　　2）Ⅱ级及Ⅱ级以上心功能不全

　　4、肾功能衰竭（同时具备以下二项）

　　1）慢性肾病病史资料

　　5、肾脏移植、骨髓移植、心脏瓣膜置换术后（同时具备以下二项）

　　2）肾脏、骨髓、心脏瓣膜移植、置换住院证明

　　6、脑血管疾病（同时具备以下三项）

　　1） 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑炎等疾病病史

　　2） 局灶性神经功能缺失（如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等），无或伴有意识障碍

　　3）CT或MRI或CSF检查或其它理化检查阳性

　　7、系统性红斑狼疮（必须同时具备第1项和第2-5项中之一项）

　　2）肾脏并发症具备以下三者：①进入肾功能不全期病史资料；②近三月内血清肌酐SCR>133umol/l③近三月内尿素氮>7.1mmol/l

　　3）脑并发症具备以下两者：①近半年内狼疮脑病的住院病史②脑脊液检查或CT或MRI检查异常

　　4）心脏并发症须具备以下两者：①近半年内有心包炎或心肌炎或冠状动脉炎的住院病史资料；②有心电图或心脏X线或超声动图检查异常证据

　　5）血液系统并发症须具备以下三者之一：①近三个月白细胞计数<3.0X109/l；②近三月内红血红蛋白<70g/l；③近三月内血小板计数<60X1012/l

　　符合CCMD-III级精神分裂症及情感性精神病的诊断标准，有近3年内病情迁延不愈的病史资料，且需长期服药治疗

　　9、再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常（同时具备以下二项）

　　2）有三月内血象（含网织红细胞）及骨髓检查证据

　　10、帕金森氏综合症（同时具备以下二项）

　　1）具有震颤、强直、运动减少、姿势维持障碍等帕金森氏综合症的临床症状；

　　2）头部CT检查支持本病诊断

　　11、尿崩症（同时具备以下三项）

　　1）多尿、烦渴、多饮

鉴定特殊门诊疾病的定点医院名单

　　市四医院（限精神病人）

　　汕大精神卫生中心（限精神病人）

　　附件3：特殊门诊疾病费用报销限额表（略）

　　附件4：汕头市基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表（略）

　　1、职工自鉴定之月起，满24个月后需重新申请鉴定。

　　2、“人员类别”按照“在职、退休、公务员、非公务员”内容选填。

　　3、本表一式两份，市劳动保障局、职工各留存一份。

　　特殊病门诊报销的医保病友，凭“社保卡”到门诊挂号就医，需向医生出示“特殊病种门诊专用病历本”，医生按申请病种开药并在专用病历上记录。然后请到门诊收费窗口出示特门本和社保卡进行报销，交自费部分费用后，才能取药。

　　(一)、怎样申请特殊病门诊

　　1、患者出院1月后由本人或家属到门诊楼1楼特殊门诊诊室提出申请。

　　2、持特殊门诊病历复印申请单到社区楼7楼(原人社局办公楼)档案室复印病历。

　　3、交相关资料(见第6条)到门诊楼1楼特殊门诊诊室进行初审。

　　4、医院每月20日统一将资料送往医保局进行复审。

　　5、审核通过后，到住院部1楼8号窗口领取特殊门诊病历本，领取时间为上交资料初审后一个月左右。

　　6、特殊门诊初审资料：

　　1)患者身份证、社保卡复印件

　　2)张1寸免冠近照

　　3)报病种的病历资料,包括：

　　②住院病历首页、出院记录、申报疾病确诊报告单、近期相关的检查报告单的复印件(需盖提供医院的有效章印)。

　　③疾病诊断证明(需盖提供医院的有效章印)。

　　4)复审的加带：《特殊病种门诊专用病历本》

　　7、办理时间：周一至周五工作时间，节假日除外

　　特殊门诊初审联系电话：、(钟医生)

　　特殊门诊病历本领取电话：

　　(二)浏阳市城居特殊门诊病种、报销限额和报销比例