公立医院「紧日子」来了？比DRG/DIP更重要的变化还有这些！

真金白银的损失，是医院目前感到运营压力大的核心原因。

10年前，公立医院药品收入占总收入的44.3%，医疗服务性收入占比25.6%。2020年取消药品加成、压缩流通渠道之后，药占比降到了30.6%，但医疗服务性收入占比仅提升到28.5%。

也就是说「腾」出来了14%的空间，给医院的不到4%。

「真金白银的损失，是医院目前感到运营压力大的核心原因。」国家卫健委卫生发展研究中心研究员黄二丹在5月29日举办的2022健康界云峰会分论坛「心」领航 2 ：区域医疗中心建设「心」活力上如是说，「目前的运营困难不全是由于疫情。这是系统性问题，如果医院没有一个大发展的思路，是很难从泥沼里跳出来的」。

「下个阶段总体要过『紧日子』」是黄二丹对接下来公立医院运营状况的预判。

新医改，尤其是国家医保局成立以来，医保管理体制改革带动药品耗材零加成、检查检验价格进一步调减、支付方式改革和绩效考核评价，医院不得不回答一个看似矛盾的问题：「紧日子」下，医院如何谋发展？

黄二丹在题为《新时代、新体系下 医疗中心医教研防一体化的思考》的演讲中，细数当下医院发展困境及解决方案，并从实操角度为公立医院高质量发展答疑解惑。以下是他的演讲实录。（有删减）

为什么说公立医院要过「紧日子」了？

2021年以来，我国社会经济发展有一些新的变化：

第一，健康需求的快速变化。肿瘤、心脑血管疾病、罕见病、精神疾病等是下个阶段增长的主要内容。这类疾病的共同特点是：资源消耗非常大，治疗与否的医疗费用差别比较大，疾病治疗发生在院内场景的比例越来越小。

第二，经济增速放缓，需要对建设项目有优先次序。因此下一阶段国家会加大对区域医疗中心的投入。

第三，疫情后政府重视公卫应急项目的投入，在医保总额控制的背景下，医院面临更大的运营压力。

与此同时，医药卫生改革也提出了新目标。其中，我认为「医保管理体制改革」对医院带来的影响最大。这具体表现在三个方面：

一是，统筹层级提升。2025年很多省都计划达到省级统筹，也就是说这会限制医保的总体份额。有关业务收入总量的增速，我问过很多省医保部门的领导，得到的答案是「基本上略高于GDP水平」。也就是说7%-8%就封顶了。但我们的三级医院在十二五、十三五期间年均增速超过16%。相当于十四五增长率腰斩，对医院的挑战是非常大的。

第二，医疗服务价格调整；第三才是DRG/DIP医保支付方式变化。

DRG/DIP医保支付方式改革是一个「内卷式的游戏」。总额控制下的点数法下，钱只有这么多，医院多做不一定多拿钱，但少做肯定赔钱。

我认为，对医院来说，支付方式变化倒是一个末端的影响。医院要更加关注统筹层级提升带来的医保筹资总量变化和医疗服务价格的调整。

在这里，跟大家再分享一组数据：

2012年，公立医院药品收入占总收入的44.3%，医疗服务性收入占比25.6%。2020年取消药品加成、压缩流通渠道之后，药占比降到了30.6%。但医疗服务性收入占比仅提升到28.5%。

也就是说「腾」出来了14%的空间，给医院的不到4%。这会给公立医院运营带来非常大的困难。

真金白银的损失，是医院目前感到运营压力大的核心原因。

目前的运营困难不全是由于疫情。这是系统性问题，如果医院没有一个大发展的思路，是很难从泥沼里跳出来的。

控制规模、资源压缩下的高质量发展，医院如何破题？

当下医院发展面临的困境包括：药品耗材零加成，检查化验价格进一步调减，外部支付方式改革和绩效考核评价。

我们都知道，专科发展需要规模，要有细化的亚专科组、亚学科组，才能把专科做起来。但是要做亚专科、亚学科，肯定就要给它分床位、分人员，规模就得扩大。

在此基础上，医院将面临两个问题：

如何在控制规模的基础上提升专科能力？

如何在资源压缩下发挥医院管理效能？

公立医院高质量发展提出了四个60%的指标，即医疗服务收入占医疗收入比例、人员支出占业务支出比例、人员支出中固定薪酬占比、出院患者四级手术比例。

医院为此面临很大的考验，尤其是医疗服务性收入占比的指标。

现阶段，国家医学中心和区域医疗中心，医疗服务性收入占比如果超过30%，都是非常罕见的。

而且，技术含量越高、能力越强的医院「医疗服务性收入占比」反倒越低。

有院长跟我们沟通，「提升病例组合指数（CMI值），医疗服务性收入占比能提升吗？」

不行。CMI值越高，医疗服务性收入占比往往是越低的。因为CMI值体现的是资源消耗，它与这个疾病的疑难程度和诊疗水平没有直接关系。虽然有一定相关性，但绝不是一一对应，尤其是内科。

那么能够提高服务效率、降低平均住院日，来提高医疗服务性收入占比吗？

不能。我们也做过模型，平均住院日越低，体现医疗服务性项目的整体占比会降低，医疗服务性收入占比就更低。

所以，未来一流医院的解法，一定要从整体、系统、协调的角度考虑，跳出结构调整，跳出优化结构，要提档升级。

目前我们也在配合相关司局和部委，推进完善支付方式、强化财政投入机制、完善对各项指标的计算口径。

但同时，医疗中心管理者本身也要强化医、教、研之间的协同机制，提高我们研究型治疗、科研转化的比例；加强人才培养；提供多层次的医疗服务需求，比如规范的发展特需医疗，引入商业医疗保险。

我们前期做过很多委属委管医院的运营分析，按照社会医疗保险定价，能收支平衡就已经非常成功了，哪怕是以外科手术为主的，也赚不到钱。真正推进持续发展的「活水」在于其他费用，比如科研转化、特需医疗等。

要想实现国家区域医疗中心，最关键的是医、教、研、防一体化，核心是人力资源培训考核分配的一体化。

什么时候该「优劳多得」？

2018年的时候，我们就给国家卫健委规划司提出过一个面向未来的「2层6级的整合型医疗服务体系」。

第一层由基层三级服务网络构成网格化、紧密型的健康管理平台。它一方面接受医保的按人头预算支付，给居民和企业提供基本公共卫生服务，一方面给患者提供百分之八九十以上的常见病多发病的诊疗。

当它解决不了的专科问题，就购买第二层区域医疗中心的各种专科服务。

那么如何保障这三类不一样的医疗机构的运行机制？我们提出三类医疗机构应该有不一样的支付方式：

乡镇卫生院基层医疗机构是开展健康管理的，应该以按人头支付为主。像基本公卫、家庭医生签约，不应该是多劳多得，而应该「优劳多得」，以健康产出、以医保资金使用效能的提升，体现他们的劳动价值。

当需要住院的时候，在地市级医院和县域医院就应该是多劳多得。这一块我们可以实现计件绩效，按病种、按DRG/DIP、按床日来支付，要在保证一定质量安全的基础上，扩大服务量，摊平基础成本，形成新的商业模式。

当超出次均费用上限时，就应该交给国家医学中心和区域医疗中心提供服务。所有转到国家医学中心和区域医疗中心的病种都是这类疾病的终末期，它的差异性非常大，有明显费用偏高的趋势。所以，应该鼓励国家医学中心和区域医疗中心按项目付费，项目付费补偿不够的，应该是财政投入为主。

最终形成一个以信息为基础的整合型医疗，即对居民进行有效分类、有效管理，针对重点人群开展重点管理，有效控制费用，提高医保资金的使用效能，形成让老百姓有获得感的服务模式和服务体系方向。

公立医院高质量发展六问、六答

公立医院下一个阶段，在发展上必然要面临6方面的问题：

1、医院排名与评判标准：

各种榜单都难以全面、客观地评价一所医院，每一种评价都很难全面客观地衡量一所医院在不同发展阶段应有的表现。我认为医院的核心使命还是治病救人，医院好不好，病人说了才算。但是排名能让我们找出问题和不足。排名是一个结果，但不能以排名为导向。医院的定位、聚焦的专科才是真正需要从长远来谋划的方向。

2、临床服务与教学科研：

医疗是医院的主体，但医疗中心要以「推动技术进步」为核心，还要考虑医务人员培养和学科发展。所以2021年在给北京协和医院做十四五规划的时候，我们就聚焦医、教、研、防一体，针对从副高到正高晋升，开展1000分的评价，给医疗、教学、科研综合打分。主任、教授、研究员三个维度的结果是不一样的，具体到医院其他岗位还可以进一步细化。

3、服务能力与床位规模：

运营压力下，如何在控制规模的基础上发展专科？通过跟医院多次讨论，我认为，如果不聚焦功能定位，多大的规模都不够。因此要有效利用现有规模，抓住重点学科，给更多资源。其他学科，要用MDT、多中心、分院区的方式，在体系内外找到其适用的发展空间。

4、学科分化与整合过程中，医院组织架构变革：

在十四五期间，西部大型医院发展空间可能会更大，因为它资源比较稀缺，有必要集中力量办大事。

5、整合、协作与开放：

通过医共体、专科联盟，以专科、专病的形式，把学科和医院影响力在区域内形成优质资源的扩容和下沉。

6、管理、服务中的信息化和智能化：

高投入不一定带来信息化，但信息化必然需要高投入。信息化建设要围绕着科学化、规范化、精细化，（上述做好了）最后才是信息化。

精细化并不是说管得越细越好，而是规范跟实际操作之间的差距越小，精细化程度越高，越好。如果精细化不够，信息团队就没法做信息系统。所以，智慧医院本质上是对医院管理的再造。

手把手教学：医院高质量发展六大体系及其功能定位

管理学有一个工具叫波特价值链。它有两个维度：一个是基本活动，进料、生产、销售、售后……这些是主营业务；还有支持性活动，包括采购、研发、人力资源、企业文化……

借用这一管理工具，结合医院传统的六大体系，将其理论化和抽象化后，我们就形成了医院发展的六大体系与功能定位。

医院（尤其是区域医疗中心），其功能定位就是以人才培养为入口，进而推进科技创新体系，最终提高医疗服务能力（即提高服务质量，守住区域疑难重症和罕见病的底线）。

医院要通过精细化的管理和对外协作，扩大收入来源、优化运行成本，实现作为一个经济独立体的经济效益。

将波特价值链模型进一步细化，应用于医院管理，也有六个维度：

• 医疗服务体系：包括优化专科布局，改善就医体验，保障质量安全。
• 科研创新体系：包括提升科研能力，强化创新平台，强调成果转化，创新科研管理。
• 人才培养体系：这是关键，包括制定人力资源战略、协同医学教育、优化配置与招聘、健全培训与选拔、创新绩效与评价。在这一基础上把人才培养的医、教、研、防一体化深入贯彻。
• 精细化管理体系：包括完善内部决策，理顺内部流程，经济运行管理，打造智慧医院，优化空间布局。
• 党建文化体系：包括党建治理机制，基层党组织建设，职工福利保障，医院文化发展。
• 开放协助体系：包括医院内部的协作平台，医联体合作以及国际合作。

通过把医院组织架构进一步深化，很大程度上让医院管理者有「抓手」——既围绕区域医疗中心功能定位，也能把医、教、研、防一体化深入协同。

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市一医院构建院前—院中一体化的高效救治模式，打造国内首辆应用型5G救护车和5G直升机。

去年6月，上海市松江区新桥镇社区卫生服务中心迎来一件喜事：新桥镇国家标准化代谢性疾病管理中心（简称“MMC”）正式揭牌。近一年来，这家老百姓家门口的医院有哪些新变化？全科医生李晓伟欣喜地与记者分享：从专业角度讲，医生对糖尿病患者的管理更为规范；从患者角度看，免去了匆匆奔赴大医院的辛劳，居民就近看病，省力又省心。当然，比起这些，更多的获得感来自于内心，不少病家如今见到她都会由衷说一句：“李医生，有你真好！”
作为上海市首批进入MMC管理模式的基层卫生机构，“从无到有”建立代谢病专病门诊，这一切得益于上海市第一人民医院与松江区卫健委首创的“全加专，一对一”的“委院合作全科医师导师制培养项目”。三甲医院医生当“导师”，基层全科医生当“学生”。在昨天，市卫生健康委党组举行的喜迎建党百年“我为群众办实事”第二场实践活动上，记者了解到，扎根松江15年的市一医院正以“五个新城”建设为全新起点，不断加强分级诊疗、强化紧密型医联体建设，打通服务百姓健康的“最后一公里”。
       早在2006年，上海市第一人民医院就率先在松江创建南部院区，开创了市级医院远郊办医的先河，成为上海首家落户远郊的三甲综合性医院。然而，将市级优质医疗资源引向郊区，绝非一家医院“落户”这么简单。在分级诊疗体系中，作为基层医疗机构的社区卫生服务中心承担着分级诊疗“第一棒”的职责。
那么，如何才能铺实网底，让分级诊疗体系真正运转起来？2014年，市一医院南部与松江区卫健委首创“全科医师导师制培养”。市一医院根据松江区常见病、多发病的情况，为每位学员“一对一”配备副高或以上职称导师，开展为期两年的培训。截至去年，培养项目已开展三期，共计16个社区卫生服务中心的106名中级及以上职称全科医生骨干获益，其中77人学成结业。
       上海市第一人民医院内分泌科主任王育璠告诉记者，通过导师下社区坐诊临床带教、学员参与门诊学习、教学查房等举措，一批基层全科医生成长起来，不仅疾病诊疗更趋规范，对疑难杂症的甄别能力也有了显著提升。
以糖尿病为例，过去全科医生往往更关注患者的血糖。而随着培训的深入，大家开始树立“全健康”健康管理理念，从筛查高危人群、综合诊治到长期随访，一批糖尿病患者被“管”了起来。目前，市一医院内分泌科已与松江区八家社区卫生服务中心、青浦区三家社区卫生服务中心合作，2019年基层医院共接诊3000余例糖尿病患者，仅10%患者转诊至上级医院。
       “内分泌科只有16个床位，但每次主任查房都要3个多小时。”让顾翠华印象深刻的是，王育璠要求值班医生对每位患者的交班汇报都做到脱稿，并不时对细节提问。“一位患者的汇报用时经常要持续30到45分钟。经过这样的锻炼，我们真的学到不少。”
       当下，上海“五个新城”建设发力，如何让更多老百姓在家门口获得更优质的医疗服务，是民众关切。上海市卫生健康委党组书记章雄表示，沪上五家三甲医院牵手“五个新城”，要从根本上提升郊区医疗服务水平，实现医疗服务能力和效率“双提升”。
       市一医院院长郑兴东告诉记者，医院扎根松江15年，已建设多个以疾病为中心的特色学科群，如今，“以疾病为导向”是市一医院南部近年来组建创新型医疗体的新方向。
       去年6月，由市一医院牵头，联合松江区中心医院、松江区中山街道社区卫生服务中心等20家医疗机构，建立了全国首个区级房颤中心联盟。
联盟的成立不仅推进了松江区房颤分级诊疗，还推动了不同层级医疗机构之间的交流与学习。仅去年下半年，市一医院就牵头举办了3次大型学术交流会议，覆盖了松江区各层级医疗机构和医务人员，在房颤的预防和筛查、房颤的抗凝方案定制以及房颤的围手术期管理等方面为基层医生提供专业指导。除房颤中心联盟外，市一医院南部还牵头联合区域医疗中心、社区卫生服务中心成立了松江区域国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）和松江区脊柱关节退行性疾病管理中心等创新性医疗体，打造医疗体建设新模式。
松江区卫健委主任李正介绍，近年来，松江区不断加强优质医疗资源引进合作，深化与上海交通大学医学院、上海中医药大学等知名院校合作，加强医联体对区域医疗卫生服务的梯度支撑，持续提升区域卫生健康服务能级。未来，松江将继续借助市一医院的力量，加强松江区中心医院、方塔中医医院等区域性医疗中心建设，促进优质医疗资源的均衡化和均质化。