作者别出心裁地采用传统章回体小说来陈述医案，避开了学术的严肃性，以生动的故事情节，营造出一个动态的中医诊疗世界，让读者彷fo亲临其境，轻松地体会到中医的博大精深。
　　全书结构严谨，布局巧妙，在和谐、流畅的笔调之下，作者旁征博引，展现出古典中医的诊疗理论、方法和经验；同时也证明了中西医学结合诊疗的优点。
　　本书兼具阅读上的趣味性以及学术研究的专业性，适合一般读者大众以及中医临床工作者。

第一回　老海员急病多反复　钟医生妙用方第二回　赴急诊钟老下决心　治心衰中西医结合第三回　陈某在垂危而获救　钟老融古今于一炉第四回　论辨病巧断蛔虫症　用土方消散大肠第五回　辨主次钟老抓重点　论标本《素问》有明文第六回　论病情集各家所长　治湿热得守方之效第七回　选药务须精当慎重　治凄何必独取阳明第八回　评五行宜一分为二　论心火有物质可求第九回　审病情分虚实动静　论针麻辨寒热阴阳第十回　论虚火虚中岂无实　辨异病异中却有同第十一回　阴得阳升泉源不竭　病与证合法度宣明第十二回　外病求内在之根源　中医用Ｘ线以辨证第十三回　治用甘缓辛散　论主痰火风虚第十四回　知常达变辨证严密　酌古论今施治精详第十五回　论肝肾知眩晕之本　辨虚实明劳损之变第十六回　证治有三要点　阴阳虚实与五脏连第十七回　药贵精专岂可乱投　方虽有名还须足量第十八回　痉挛症将虚实细辨　舞蹈病按风痰论治第十九回　泻心证辨寒热多少　病宜攻补兼施第二十回　五胜六腑皆分寒热　选方用药明辨阴阳

第一回　老海员急病多反复　钟医生妙用伤寒方

　　话说某大城市一条幽静的马路上，有家东方医院。医院里有位著名的钟老医生，为人正派，医术高超，深为大家所尊敬。那天时值冬至，正是未申之交，病房里一片宁静。

　　“32 床来了新病人！”正坐在医师办公室里的实习医生小张，听到马护士长在走廊里叫着，忙掩上《 景岳全书》 ，走向3 号病室。只见新病人脸色苍白，微微气急，无疑是患有急重病症。额上深深的皱纹，显示患者已年近花甲。小张简单地问了病史，做了体检。听病人咳声响亮；看吐出的痰，量少色白。察舌：舌色暗红，边有齿印，苔厚白腻满布，舌面湿润。按脉：两手皆弦而带数（102 次／分)。

　　小张回到办公室，翻阅了新病人的门诊卡。第一页是血液化验单，白细胞35 , 000／立方毫米，中性96 ％。第二页，X 线胸透报告：左肺大片阴影，边缘不规则。小张喃喃自语：“确是个大叶性，炎症好严重。”这种病人西药得用青、，还要加激素。中药非用大剂量清热解毒药不可。前几夭有个肺炎病人，用加9 克、、各30 克，效果还可以。小张一边想一边翻到第三页，T 39．7 ℃ 。下面是一段中医脉案：素体湿胜，新感寒湿，内外合邪，袭于太阳之经。…… 遵仲景法，予加术汤扩充。小张匆匆看过，未予仔细体会。紧接着是一张药方：第一味净麻黄3 克，第二味4 . 5 克，第三味制9 克，以下是积实9 克，4 . 5 克，9 克，获等9 克，12 克，瓜萎仁9 克，9 克。1 剂，除瓜萎之外，竟然没有一味清热解毒药。不知哪位医师把大叶性肺炎当作风寒治了？再看下面却没有医师的签名，小张有点茫然。

　　医师办公室的门被轻轻推开，走进一位戴眼镜的中年医师，白大褂显得很合身，眼光敏锐而柔和。

　　“应医师，你回来得正好。32 床有个新病人，是大叶性肺炎，病情很重，门诊上开的都是温药，你看能不能用？”小张急迫地向他求援。应医师听说有重急病人，转身就看病人去了。小张跟着到病房，在一旁看应医师给病人仔细地进行体检、察舌、按脉，详细地询问病倩。小张已经了解到患者口渴欲饮，应医师却进一步问明了喜热饮，量不多；小张已经知道了患者，应医师却进一步问清楚了过去有便秘史，在发烧前一天起至今无大便，但腹部没有胀痛。

　　回到办公室，应医师在小张对面坐下，拿起门诊卡细看，特别注意那一段脉案和下面的中药方，深有体会地说：“这个辨证精细确当，这个处方果断有力！我看准是钟老开的，别人开不出来，现在门诊上善用经方的不多啊！ "

　　小张坐在对面，听得愕然，射出疑问的目光。“小张，《 素问? 生气通天论》 里有一句话，叫做‘体若潘炭，汗出而散’，这张方就是用辛温发汗的方法退高烧。我们照这个方用，一味不动。另外，给他补液。”应医师讲得干脆利落，好象对这个病胸有成竹。

　　小张有点似懂非懂。拿出处方笺，抄好药方写上一个“急”字，带着一肚子疑问，匆匆走向药房。

　　当天晚上，小张学习《 伤寒论》 直到深夜。23 点，小张去探视32 床。病人已经睡着，遍身大汗，腋下体温36.7 ℃ 。

　　第二天早晨，天空飘着小雪。钟老与往日一样，七点半就到病房来了。他穿上白大衣，脱下绒帽，露出一头银发，与窗外皑皑交相映辉。小张看到钟老来了，泡上一杯热茶递给钟老，说：“钟老，昨天下午那个肺炎病人，是你处的方吧？" “是我开的方。病人出汗了没有？病情怎么样？”钟老慢条斯理地说。小张把病人的情况作了简要的汇报，又问道：“钟老，内科学上说，肺炎与风温相似，早期治疗用辛凉宣肺，没有用辛温发汗的。对这个肺炎病人的辨证用药，为什么与教科书讲的不一样？”小张有一肚子问题，急于要解决。

　　“内科书上讲的也没有错，它指的是大多数，昨天这个病人是一个老水手，平时风里来雨里去，受的寒湿很多，这次又是在航行途中发的病，这是第一点。也就是《 内经? 至真要大论》 所说的：“必伏其所主，而先其所因。”第二看证候：虽然高烧，但没有面红目赤等热象，恶寒很明显；虽然口渴，但只喜小量热饮。”钟老说到这里，喝了口茶。这时有三个实习医生也围上来听钟老继续讲解：“再看，舌不红，苔不干，白腻满布，口淡无味，头不痛而重，寒湿见症非常明显，发病虽然六天，仍恶寒，骨楚无汗，表示邪犹在表。这个病不是风温而是湿病，目前辨证是太阳寒湿。”

　　昨天夜里，我把《 伤寒论》 太阳篇都看过了。太阳病分伤寒、中风、温病三种，没有太阳寒湿呀！”小张最善于提问。“太阳寒湿在《 金匾要略》 第二篇，要知道，《 伤寒论》 中有杂病的内容，《 金遗要略》 也有外感的条文，两者原是一本书啊！”钟老总是那样诲人不倦。“这个病人也有热象啊！大便秘结，小便短赤，脉数，病已六天，是否已经化热了呢？”小张反问道。“这个问题提得好啊！”钟老感到小张对病情观察得很仔细，分析能力也有所提高，因而高兴而详尽地解答说：“大便秘结，有虚实寒热之分。这个病人在发病前就有便秘，发病六天，便秘已七天，这不是外邪入里热结阳明，而是老年肠液不足。腹无胀痛也是一个重要的鉴别点。因而只宜润肠，不宜攻下。小便短赤是高热所引起，高热病人绝大多数见数脉，

　　这两个见症，对表寒、表热的辨证意义不大。病人有这些现象，比较容易化热，因此，在治疗上更应该积极地透表祛邪。”听到这里，小张思想上豁然开朗。

　　八时正，钟老带着大家一起查房。看到32 床热退神爽，脉静身凉。可是舌苔厚腻满布，仍然润滑。回到办公室，钟老对应医师说：“我看32 床还会有反复。一是舌苔未化，热病要重舌啊！二是昨夜汗出太多，湿病不宜大汗。《 金匾要略》 湿病篇有一段话很值得我们思考：‘汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。夕第三，我感到湿病与风寒外感不同，风寒外感可以一汗而解，湿病没有那么快。今天先给原方1 剂，苍术加到12 克，桂枝减到3 克，你看好不好？此外，要注意传变。今天已经第七天了，正好一经，是容易传经的时候。我下午有外院会诊，希望你们密切观察。”

　　………………………

　　今天星期五，下午是政治学习时间。大家正在学文件，三时正，电话铃响。小张拿起听筒，马护士长清脆的嗓音又在耳边响起：" 32 床高热40.2 ℃ ，现在正在。”小张赶紧告诉应医师。两个人一起赶到病房，发现病人恶寒发热，皮肤灼热无汗，烦躁，，，吐出物主要是二煎药汁。脉弦滑带数，苔白腻转微黄，大便未通，但腹部柔软无压痛。回到办公室，还没有坐下，小张口快：“传经了。昨天我看过《 伤寒论》 ，第四条说：‘颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。’32 床完全符合。太阳传经应该先传阳明吧！"

　　应医师一边作病程记录，一边接着小张的话说：“对！已经传经了。但还没有离开太阳，不象传阳明，而是传少阳，属于太少合病。”小张又问道：“太少合病是否要用？”应医师沉吟地说：“这个病人，高热无汗，不能用桂枝汤啊！仲景说过：‘桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。’" “那该用什么方呢？”小张感到没有头绪。看看应医师的脸色，也有些犹豫不决。

　　经过反复推敲，应医师自言自语又自信地说：“按照伤寒六经辨证的原则，在方药上来个灵活运用。”毅然提笔处方。小张在一旁并息凝神地看着。第一味柴胡3 克，第二味黄答12 克，以下药物与上午的处方相同，即原方加了柴、芬二味。小张禁不住脱口而出：“柴胡，《 伤寒论》 中哪一条呀？”

　　“《气伤寒论》 中没有这个方。是根据证兼少阳证这个辨证结果，灵活运用而来的。”应医师认真地回答，并在处方右上角写上一个“急”字。

　　病人服药后，全身微微有汗，到午夜体温退至39.1 ℃ 。第三天早晨体温退至37.6 ℃ ，大便自解，质软量多。

　　钟老一早查房，称赞应医师的处方既不离原则，又不拘一格，用得及时。患者神情软弱，呼吸平静，咳嗽消失，轻微，略有恶心，苔转黄腻，但已化薄，脉弦细滑，但不甚数。钟老认为，病已化险为夷。按疾病发展过程来辨证，是太阳已罢，转属少阳，用加味（柴胡9 克，9 克，姜半夏9 克，黄等4.5 克，获荃9 克，蔻仁3 克，9 克，生姜9 克)。第四天，体温正常。再用二陈汤加味调理一周，症状、体征全部消失，X 线复查，病人的肺炎已消散吸收，乃出院。

　　小张回顾整个治疗经过，写出院小结的时候又产生了两个问题：入院第二天下午，应医师用柴麻合方的时候，患者大便已9 日未通，为什么不用硝黄承气？为什么在麻黄加术汤中加了柴胡黄等，大便就通了？小张问应医师，应医师不象钟老那样原原本本详尽答复，而是启发小张说：“这两个问题，你去翻了《 伤寒论》 阳明病篇就知道了。”

　　小张随手翻开《 阳明篇》 ，看到：" 204 条，伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”" 230 条，阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身截然汗出而解。”

　　到这时，小张对这个病人治疗过程中的理法方药才得到全部理解。回顾十一天的治疗过程，一深有感触。她写下两句古诗：“运笔不灵看燕舞，行文无序赏花开。”我们诊病施治，既要象花序那样开得井井有条，具有规律性，又要象轻燕飞舞那样敏捷… …

　　还没有来得及写结束，电话铃响了。应医师拿起听筒问道：“是急诊室！？有病人！我们马上来。”

　　应医师放下听筒，匆匆对小张说：“快到图书馆，请钟老到急诊室会诊。我也一起去。”这正是：慢郎中原是轻蔑话，救急诊扁有遗风。

　　要知他们老、中、青三人到急诊室如何用中医中药治疗心力衰竭，且听下回分解。

第二回　赴急诊钟老下决心　治心衰中西医结合

　　小张匆匆赶到图书馆，刚跨进大门，只听见在休息室里，门诊的陆医生在对钟医生说：“…… 这个心力衰竭病人，西医抢救了一天一夜，没有效果。请中医会诊不过是聊尽人事，减轻责任而已。去会诊这样的病人，责任重大，倘有变化，谁负责？钟老，你有数十年名声，要三思啊！”小张听了陆医生的一番议论，心里一沉，她暗暗自忖，心力衰竭很危险，中医能治吗？

　　“在旧社会，我们中医的地位低下，碰到危重病人，往往‘另请高明’，不敢负责治疗。今天，完全不同了。我相信急诊室杨医生是有志于中西医结合的，他在中医中药治疗急诊方面已经搞出了一些成绩。”钟老说到这里，略停片刻，控制一下内心的激动，语气更为坚定地说：“不入虎穴，焉得虎子？！我们就应该为中西医结合承担些风险，闯出路来啊！"

　　小张被钟老坚定语气所感动，勇气倍增，推开了休息室的大门，尊敬地说：“钟老，急诊室来电话，请您会诊。”

　　“好，我马上就去。”钟老边回答边站起身来整一整白大褂的衣襟，快步走出图书馆，带着小张走向急诊室。

　　小张随着钟老走到急诊室第二观察室门口，看到一位六十多岁的老太太半卧在病床上。杨医生在门口等着，点头招手，请钟老进去。应医生已经先到了，在给病人查体，正全神贯注地作肺底听诊。听诊结束，转过身来，把一只小方凳一移到床边，亲切地说：“会诊病人就在这里，钟老，请坐下诊脉。”

　　小张走近床边，细看这个病人：头上稀疏，额上皱纹深陷，面色苍白，两颧殷红，神萎目暗，眼睑微浮，背曲肩垂，老态龙钟，呼吸气短，时时抬肩，口唇青紫而干，颈脉怒张搏动。这样的病人，小张还未见过。这样的病证，究竟是虚是卖？是寒是热？他心中无数。

　　钟老走到病人右边，在小方凳上坐下。忽然病人微微张目，苍白无神的脸上露出一丝笑意，费力地、断续地说：“啊！是钟医生！还记得吗？我三十几年前一场大病，是您给看好的呀！这两年看不到您啊！… 我这次不行了。”说完频频咳嗽咳声低而不爽。钟老对病人仔细端详一下，也认出来了，曾是老邻居。他慈祥地安慰她说：“赵师母，你放心，现在中医西医结合治疗，效果比三十年前要好。”

　　“钟老，我把病史简单介绍一下。”杨医生站在病床左边，态度诚恳地说。“患者于五天前感冒咳嗽，傍晚气急浮肿。昨天下午因气急浮肿加剧，不能平卧而来院急诊。病人年轻时就有风湿性

　　心脏病史，产后曾有心力衰竭发作，近五年来发作过四次，均用毛制剂治疗而得到控制。此次在急诊室观察20 多小时，用过毒毛子素K 3 次，不但未能控制，而且有恶心呕吐尹为避免、毛地黄中毒，争取迅速控制心衰，故请您会诊。据我所知，中药对心衰是有一定疗效的。我们愿意继续观察。”钟老一边听，一边按脉。仔细诊过右脉，绕到左边诊左脉。小张也随着诊脉，感到这个病人的脉象很奇怪，教科书上没有详细描写过：脉形弯曲如蛇，弦而硬，脉来散乱不整，忽快忽慢，忽大忽小，尺部无根，按之力不足，每分钟约100 次左右。手指手腕皮肤不温，两手脉象相同。舌质淡而紫暗，苔薄白而润。

　　钟老诊过脉，看过舌苔，给病人轻轻地解开衣襟，使露出胸部，看到左乳下一寸见方大小的区域，跳动明显，快而不规则。轻轻地对小张说：“这个部位，叫做‘虚里’，这就是《 内经? 平人气象论》 上所说的‘乳之下，其动应衣，宗气泄也，‘盛喘数绝者，则病在中’。”小张虽然频频点头，但由于没有好好学过《 内经》 ，还是一知半解，钟老又给病人轻按胸廓，按处出现小小的凹陷，再看了看微微膨隆的腹部，就把上衣扣好，动作迅速利落而轻柔。再到病人足边，伸手到被子里抚摸两足，觉膝以下厥冷不温，然后把被子盖好。钟老简单地问了一些病人的情况，临走前，在床头柜上拿起痰杯，打开杯盖，观察痰液，见色白而稠，并无特殊气味。

　　钟老、杨医生、应医生和小张四人回到办公室坐下，小张紧挨在钟老旁边，准备记录。大家沉思片刻，还是钟老先开口：“这是水气病。肺、脾、肾三脏俱病，以肾脏元阳虚衰为主。目前有浮阳散越，出现厥脱的危险，应该用大剂参附龙牡。从《 金匾》 分类来看，以属正水，宜用真武汤。你们的看法怎样？"

　　“同意钟老的意见。”应医生接着说：“我看对水气病人来说，通阳利水也很重要，是否再加入同用？"

　　“用五菩散我同意。”杨国生学中医学得很不错。“桂枝、同用，不但能通阳利水，还可以降逆平冲。病人目前还有一个问题，即肺部感染很明显，白细胞29 , 700 ／立方毫米，中性93 % , 两肺底湿性罗音，不知中医怎样看法？"

　　“中医辨证属于肺有痰热。”钟老肯定地回答。“观察病人的痰液，也可看出一些问题。目前这一点还不是主要问题，主要问题是元阳虚衰。”“能不能在参附龙牡汤中加入大量清热解毒药呢？”小张毕竟口快，提出了一个大家想不到的问题。“温阳益气与清肺化痰同用，是一个新问题。从理论上来看，似乎也合理，但实际上是否可行呢？”应医生思考着这个问题，以迟疑的目光对着钟老。“目前这个病人的中、下二焦阳虚阴盛。寒凉药吃下去，会被阴寒之气所格拒，出现呕吐。照过去习惯，是等待阴证转化为阳证，出现明显热象之后，再用大剂凉药。你们是否有两者兼顾的好办法？”钟老到底富有经验，说出了不用凉药的道理。

　　“这样行不行？”杨医生提出自己的看法。“中药用以温阳利水、益气固脱，抗感染用西药，肌内注射青、链霉素。”这个办法得到一致同意。于是杨医生开医嘱，钟老口授，小张抄方：

　　别直参6 克　　熟附块9 克　　妙9 克　　川桂枝2.4 克　　炒4.5 克　　煅30 克　　煅30克　　姜半夏12 克　　9 克　　猪、茯苓（各)9 克　　生姜3 片　　2 剂

　　经过协商，决定把病人转到中医病房，急诊室杨医生协助观察。这可忙坏了小张，已是晚饭过后，病历还未完成，特别是辨证分析一项更加困难，有些理论问题搞不清楚。明明是个心力衰竭病入，为什么钟老说是肺、脾、肾同病，而没有提到心？中医诊断是水气病，用参附，应该是阴水，而肺有痰热，是不是阳水？病人目案上肿，颈脉动，手足全身肿，凹而不起，很象《 金匾要略》 所描写的“风水”，但钟老却认为是正水，这是为什么？病人唇舌青紫，肝脏肿大，为什么没有用活血化瘀药？… … 晚上八点多了，小张还在灯下沉思。忽然，应医生走进办公室来，小张急忙提问。应医生打断了她的话头说：“钟老来看过病人了。虽然症状、体征还未见好转，但病情稳定。病人自己感觉，药后腹中有一股暖气，精神好了一些。钟老意见，把第二帖药的头汁提前给病人服下，午夜前再服二汁。这是仿照《 伤寒论》 桂枝汤的服法（若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服，后服小促其间)。药已经煎好了，你到煎药室去拿来。明天我们开个病例讨论会，你也作好准备。小张连夜复习了有关的中医著作，还仔细整理了急诊室对病人所作的检查：体温37 ℃ ，脉搏100 次／分，呼吸24 次／分，血压180 / 88 毫米汞柱，心尖搏动在锁骨中线外3 厘米，搏动明显增强，无，心界向左扩大，心率133 次／分，有细脉，心律不齐，心尖区收缩期三级吹风样杂音，两肺呼吸音粗糙，肺底部有湿性罗音，肝在肋下两横指，脾未们及，两下肢可凹性。血常规；血色素9 . 1 ／立方毫米％，红细胞451 万／立方毫米，白细胞29 , 700 ／立方毫米，中性93 % ，淋巴7 ％。胸片所见以“风心”二尖瓣闭锁不全可能性较大，又肺痪血。心电图：心房纤维性颤动，室性期外收缩，低电压。臂肺循环时间n 秒（乙醚)。臂舌循环时间50 秒（糖酸钙)，初步诊断：，二尖瓣闭锁不全，心脏扩大，全心心力衰竭班级，肺部感染。

　　第二天早晨，小张踏进病房，看到病人已能平卧，还了解到病人昨夜吃了一些稀粥，没有恶心呕吐。她高兴地给病人查体，发现心率由133 次／分减为110 次／分，脉搏亦见转缓88 次／分，舌质由淡略转红。小张为中医中药的明显疗效而感到自豪，暗下决心，要认真学习钟老的经验，学习中医理论，还要与现代医学知识结合起来。

　　今天，钟老、杨医生、应医生等一起查房。钟老认为，病情虽有好转，但手指、足趾仍凉，表示阳气尚未充盈，应该乘胜追击。仍用原方，还是一天吃两剂。

　　查过房，大家坐下来，开始病例讨论。实习医生都到了，小张是纪录。杨医生首先发言：“毒毛旋花子素K 见效虽快，排泄也快，其作用高峰时间早已过去，而病情却有明显好转，这是中药的疗效。”接着应医生用中医理论进行辨证分析：“心力衰竭有两个主要症状，水肿与。在《 景岳全书? 水肿论治》 中所说的‘水积于下，气壅于上，而喘胀由生’，这个‘喘胀’与心衰很相似，描述得很具体，值得参考。心力衰竭的水肿，来势缓慢，先肿于下（足附)，按之凹而不起。按照阴阳理论，来势迅速为阳，缓慢属阴；在上者为阳，在下者为阴；按之即起者为气、为阳，按之凹而不起者为水、为阴。因此，的水肿应该属于阴水无疑。如果用《 金匾要略》 五水分类，既象风水，又象正水。但风水以表证为主，正水以里证为主。慢性心力衰竭的水肿还是属于正水，原则上应该温肾。心力衰竭的气喘有三个特点：第一，平时若无病，劳动则甚；第二，声低息短，慌张气怯，呼气吸气都感不足，与胸胀气粗、声高息涌的实喘显然不同；第三，虽有咳嗽、吐痰，一般并不严重。因此，心力衰渴的气喘基本上属于。其病机主要是气不归元即，痰饮是次要的。钟老主要讲治法：“这个病人西医诊断是心力衰竭，但从中医来看是肺、脾、肾三脏同病，肺有痰热，脾失健运，衰。阳不化水，水饮泛滥，凌心射肺，气不归元，所以既喘又肿。近年来，新编的中医基础书上有一节，其证候与肾阳虚基本相同，其治疗也用温肾的附桂。这样写就与西医诊断接近了，缩短距离，容易结合。这个病人并非与心无关，神思恍惚，欲睡而又不能安睡，就是心神不守的表现。”杨医生插话：“我领会钟老意思，精神、思维、意识等属于‘心’的功能，而心脏搏动能力，推动血液循环等，按中医传统属于元气的功能，而元气主要是属于肾的。不知对不对？”钟老微微点一失，接着讲：“这个病人有寮血的表现，但目前不是主要问题，并且活血化癖属于攻法或消法，难免有损正气。目前主要益气温阳，阳气充盈，也有推动血行的作用。还有一点要注意，这个病人两颧殷红，不是阴虚，而是阳盛阳越的一种表现，叫做‘戴阳夕，必须重用龙、牡以固脱。”

　　“这个病人有外感，能不能用一些解表药？今天病人舌质由淡转红，能不能减少温热药？”钟老讲话稍为停顿一下，小张就抢着提问。

　　“先表后里是常法，现在里虚寒证很急，应该‘急当救里’。《 伤寒论》 中虽然有‘后身疼痛，清便自调者，急当救表’的说法，实际上，阳气回复之后，轻微的表邪可以自解，不必再用解表药。至于减少温药问题…… ”

　　忽然电话铃响，医院办公室来催促钟老去开会。今天三衰（心力衰竭、、肾功能衰竭)抢救小组成立。钟老是副组长，杨医生、应医生都要参加。应医生说，病例讨论到此结束，有些问题明天请钟老详细解答。

　　小张目送钟老健步远去，心里深有感触，不禁吟诗两句：“几多重任一肩担，快马加鞭之未下鞍！"

　　读者要问赵师母病情如何？当然日渐好转。三天后，每天服药一剂；一周后颧红大减，前方去龙、牡加、、麻仁，用量不减；十天后心率控制在80 次／分左右，肺部罗音消失，肝肿大肋下一横指，复查血常规在正常范围，又调理一周后出院。

　　欲知钟老如何与西医合作抢救三衰病人，且听下回分解。

第三回　陈某在垂危而获救　钟老融古今于一炉

　　这天下午是东方医院业务学习时间。小张等几个青年医生正在听钟老讲《 伤寒论》 ，讲课的内容是阳明病，承气汤证。

　　“阳明腑证有那些临床表现？为什么要用承气汤攻下？”钟老用提问的形式，归纳已经讲过的内容。

　　“阳明腑证在全身表现为身热、出、不恶寒、反恶热，182 条中称为‘外证’；在局部的表现是腹满胀痛、大便秘结，181 条中称为‘内实’。它的病机是肠胃有实热，就是180 条所称的‘胃家实’。因此，需要用承气汤攻下肠结。”小张满有把握地回答。

　　钟老频频点头微笑，赞许小张的回答。接着说：“请大家翻到少阴篇320 条、321 条和322 条。少阴病是急性全身性虚寒证，而在这三条条文里，却用急下，这是为什么？”钟老用自问自答的形式，引出一个新的教学内容

精选 《肌张力障碍脑深部电刺激疗法中国专家共识》正式发表

运动障碍病的外科手术治疗，尤其是脑深部电刺激疗法近几年在国内发展迅速，积累了日益丰富的临床经验，其中某些领域在国际上处于领先地位。同时，这些年国内运动障碍病神经内科与神经外科的合作史无前例地积极与活跃，神经内外科的紧密合作催生出了很多令人欣喜的科研和临床成果，造福了数以万计的患者。在2012年，我国发布了《中国帕金森病DBS专家共识》，这是国际上较早发表的全面和详尽的帕金森病DBS专家共识。肌张力障碍患病率仅次于帕金森病和特发性震颤，中国患病人数约为46万人。近年来国内外对这一疾病又有了更新更深入的认识，尤其在脑深部电刺激治疗不同种类的肌张力障碍上又积累了更多地临床证据。为了进一步规范肌张力障碍的脑深部电刺激疗法，形成适应我国临床实际的肌张力障碍脑深部电刺激疗法专家共识是相当有必要的。2017年9月24日，瑞金医院神经内科陈生弟教授、瑞金医院功能神经外科孙伯民教授、北京天坛医院功能神经外科张建国教授、北京医院神经内科陈海波教授牵头在杭州召开了“中国肌张力障碍脑深部电刺激疗法专家共识会”，会议上由瑞金医院功能神经外科李殿友主任、神经内科吴逸雯主任共同执笔，20余位专家共同讨论，拟定了共识初稿。此后经过53家单位、59位神经内、外科专家数轮讨论、修改和审定，《肌张力障碍脑深部电刺激疗法中国专家共识》最终定稿发表在2018年6月第34卷第6期的《中华神经外科杂志》上。回顾DBS治疗肌张力障碍在世界范围内的发展：2000年国际上首篇关于GPi-DBS治疗肌张力障碍的文章发表；2002年在中国孙伯民教授首次将DBS疗法用于治疗肌张力障碍患者,并于2003年在美国立体定向及功能神经外科学会年会上做报告。2003年美敦力DBS获FDA（HDE）批准治疗肌张力障碍；2008年中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制定的《中国肌张力障碍诊断与治疗指南》指出DBS可治疗药物无效的肌张力障碍患者；2011年EFNS指南A级推荐DBS治疗全身型和节段型肌张力障碍；2016年8月CFDA批准美敦力DBS治疗原发性肌张力障碍。今天《肌张力障碍脑深部电刺激疗法中国专家共识》发表除了规范DBS的适应证、规范我国DBS治疗肌张力障碍的流程，《肌张力障碍脑深部电刺激疗法中国专家共识》的制定将给肌张力障碍的诊疗在世界范围内的发展做出里程碑式的贡献。以下为专家共识原文肌张力障碍是位列帕金森病、原发性震颤之后的第三大运动障碍疾病，致残性高并可严重影响患者的生命质量[1]。传统肌张力障碍的定义为：一种不自主、持续性肌肉收缩引起的扭曲、重复运动或姿势异常的综合征[2]。近年来，随着学界对疾病认识的深入，肌张力障碍的定义已更新为：一种由肌肉不自主间歇或持续性收缩所导致的异常重复运动和（或）异常姿势的运动障碍疾病；异常重复运动及异常姿势呈现扭曲样、模式化特点，可合并震颤；随意动作可诱发或加重不自主动作及异常姿势，伴有“溢出”肌肉的激活。肌张力障碍作为不自主运动的形式，还可伴有以下特征：不自主运动、动作特异性、缓解技巧或策略（感觉诡计）(sensory antagonistes）、镜像肌张力障碍、零点、溢出或泛化、肌张力障碍性震颤。其治疗策略的制定主要依据病因学分类及临床特征[3]。以往，肌张力障碍根据起病年龄（早发型、晚发型）、症状分布（局灶型、节段型、多灶型、偏身型、全身型）以及病因（原发性或特发性、肌张力障碍叠加、遗传变性病、发作性肌张力障碍、继发性或症状性）进行临床分型。其中原发性肌张力障碍指不伴其他潜在病理改变的单纯型肌张力障碍，继发性指伴有已知其他神经系统疾病或损伤的肌张力障碍。由于该分类的局限性，2013年以后学界普遍接受以临床特征及病因两大主线为基础的新分类法。按临床特征分类包括：发病年龄（婴幼儿期、儿童期、青少年期、成年早期、成年晚期）、症状分布（局灶型、节段型、多灶型、偏身型、全身型）、时间模式（包括（1）疾病进程:稳定型、进展型，（2）变异性：持续型、动作特异型、发作型、日间波动型等）、伴随症状（单纯型、复合型、复杂型）。按照病因学分类包括：神经系统病理性（有神经系统退行性变证据、有结构性病变证据、无神经系统退行性变或结构性病变证据）、遗传或获得性、特发性[4]。需要特别指出，现有的脑深部电刺激术（deep stimulation，DBS）治疗肌张力障碍的长期疗效和安全性高级别临床研究证据中，患者的纳入标准大多依据2013年之前的病因分类方法。为忠于原文献，在引用相关结果时，本共识沿用了传统分类方法。但是在之后的适应证阐述中本共识采用新的分类方法进行说明。新分类中,临床特征表现为单一肌张力障碍伴或不伴震颤（单纯型）的遗传性或特发性肌张力障碍可认为等同于传统分类的“原发性肌张力障碍”。DBS被认为可改善肌张力障碍患者的重复运动、异常姿势和慢性疼痛，提高患者的生命质量，对预防由于长期重复运动及姿势异常而继发的肌肉挛缩、肌腱关节畸形亦有作用[5-8]。2003年，DBS疗法相继被欧盟以及美国食品与药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于治疗肌张力障碍。2002年，我国首次将DBS疗法用于治疗肌张力障碍患者(9),并于2003年在美国立体定向及功能神经外科学会年会上做报告。2016年，国家食品药品监督管理总局（China Food and Drug 推荐DBS可用于治疗严重的肌张力障碍[10]，但未明确指出DBS具体适用于何种类型的肌张力障碍。（2）2008年，《中国肌张力障碍诊断与治疗指南》则明确指出DBS可治疗药物不能充分改善症状的原发性（家族性或散发性）全身型、节段型的肌张力障碍以及药物难治性局灶型肌张力障碍（如颈部肌张力障碍）[3]。（3）2011年，欧洲神经病学学会联盟（European Federation of GPi）-DBS可用于口服药物或肉毒毒素无法改善的原发性全身型或节段型肌张力障碍（A级推荐），②GPi-DBS可用于治疗口服药物或肉毒毒素治疗效果不佳的颈部肌张力障碍（B级推荐），③GPi-DBS可用于治疗迟发性肌张力障碍（C级推荐）[11]。近年来，一些较高级别的循证医学证据还显示：DBS治疗原发性全身型肌张力障碍长期安全有效（10年随访研究）[12]，非DYT1原发性全身型肌张力障碍GPi-DBS术后获益等同于DYT1全身型肌张力障碍[13-14]，丘脑底核（subthalamic nucleus，STN）靶点对治疗原发性节段型、全身型肌张力障碍以及难治性迟发性运动障碍也安全有效[9,15-16]。然而，目前国内外尚无针对DBS治疗肌张力障碍的规范化流程。为了更好地规范我国DBS疗法治疗肌张力障碍的适应证和手术流程，进一步提高肌张力障碍的DBS治疗效果，通过神经内、外科肌张力障碍专家团队之间的密切配合与合作，特制定此专家共识。一、肌张力障碍DBS团队的组成神经内科运动障碍病专家团队根据肌张力障碍患者的临床表现、基因型及影像学等辅助检查明确肌张力障碍患者的症状学诊断、病因学诊断及分类，在此基础上结合个体差异制定治疗策略。由于肌张力障碍诊断和治疗的复杂性及特殊性，必须经多学科团队讨论，主要由功能神经外科专家团队与神经内科运动障碍病专家团队共同制定DBS手术方案再进行手术，并行术后程控管理。二、肌张力障碍DBS疗法的适应症1.口服药物治疗等非手术疗法无法有效改善致残性运动症状、日常生活能力和剧痛的单纯型（特发性或遗传性）全身型、节段型肌张力障碍（A级推荐）[6,12,17,18]。2. 口服药物和肉毒毒素等非手术疗法治疗无法有效改善致残性运动症状、日常生活能力的单纯型（特发性或遗传性）局灶型肌张力障碍（如颈部肌张力障碍、口下颌肌张力障碍、书写痉挛等）（B级推荐）[17]。3. 对于诊断明确的DYT1全身型、节段型肌张力障碍可以首先考虑DBS手术（B级推荐）[12,14]。4. 部分非手术治疗效果不佳的中重度获得性肌张力障碍，主要指药物迟发性全身型、节段型、局灶型肌张力障碍（C级推荐）[16-17]。5. 部分非手术药物治疗效果不佳，以肌张力障碍（全身型、节段型、局灶型）为突出表现伴或不伴其他运动障碍疾病症状的神经系统变性疾病可以谨慎尝试DBS，如：脑组织铁沉积神经变性病（neurodegeneration with brain iron 诊断：肌张力障碍的诊断首先要依据前文提及的定义进行症状学诊断，一旦症状学诊断确立，则要进一步按照临床特征及病因学进行进一步诊断和分类。对于有症状波动的患者必须要尝试应用左旋多巴口服替代治疗，以除外多巴反应性肌张力障碍。此外，还需要注意识别由精神心理障碍引起的肌张力障碍和器质性假性肌张力障碍。2. 年龄：患者的年龄范围应为7～75岁；老年患者须进行受益和风险的个体化评估后可放宽至80岁；对于＜7岁、＞3岁的严重原发性全身型肌张力障碍患者，年龄不应作为单一剔除指证[17,23]。为了防止骨骼畸形、肌肉挛缩、脊髓型颈椎病等情况的发生，必须多学科联合会诊，在慎重评估风险及获益后再决定是否手术。3. 病程：病程不应作为独立因素来评估患者是否适宜行DBS手术。虽然10%～20%的患者有自发缓解的可能，但5年内复发的比例极高，且病程越长，骨骼固定畸形、脊髓损伤、肢体挛缩的可能性越高[17,23]。DBS手术应当在这些不可逆损伤出现前及时进行。4. 病情严重程度：不自主重复动作、姿势异常及其导致的严重的慢性疼痛和残疾，影响患者的日常工作和生命质量[17]。5. 共存疾病：包括（1）基底节区轻度结构异常不应作为DBS的禁忌证[17]。（2）轻中度抑郁、焦虑及药物治疗稳定的精神分裂症不应作为DBS的禁忌证[17]。（3）严重（难治性）抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病且药物无法有效控制精神症状的患者，不推荐DBS治疗此类肌张力障碍[7-8]。（4）有明显的认知功能障碍，且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力，不推荐DBS治疗此类肌张力障碍[6]。（5）老年患者合并轻度认知功能障碍需专科医生慎重评估风险及获益，与患者及家属充分沟通后决定是否手术。（6）存在明显的医学共存疾病影响手术或生存期的患者，不推荐DBS手术治疗此类肌张力障碍。6. 除外疾病：包括（1）由于多巴反应性肌张力障碍患者采用左旋多巴替代治疗效果良好，不建议此类患者行DBS手术。（2）发作性肌张力障碍首选口服药物治疗，不建议此类患者行DBS治疗。四、评估检查1. 影像学检查：术前应行头颅MRI检查，筛查（结构异常）肌张力障碍，尤其是肌张力障碍症状累及较为广泛的儿童或青少年患者。此外，MRI检查有助于发现可能构成手术禁忌或增加手术难度的其他异常（如脑萎缩等），以及评估选择手术靶点。若MRI不适用，也可行CT检查替代。2. 认知评估：严重认知障碍（痴呆）是DBS的禁忌证，尤其对于棘红细胞增多症、泛酸激酶相关神经退行性病等继发性肌张力障碍患者，需评估患者目前的认知状态，术前已诊断为痴呆的患者不建议手术治疗[6]。可采用简易精神状态检查量表（mini-mental state examination, MMSE）、蒙特利尔认知量表(Montreal cognitive 其他非运动症状评估：肌张力障碍患者还需评估其骨骼固定畸形的情况、伤残程度、生命质量（PDQ-39）、日常生活能力和疼痛强度（Visual Analog Scales，VAS）[17]。6. 基因检测：基因检测有助于进一步明确病因，条件许可推荐患者行基因检测。五、立体定向手术手术前安装立体定向头架，然后进行影像学（CT或MRI）扫描；无框架导航或Rosa机械手臂手术需要术前在颅骨固定CT显影头钉，然后进行CT影像学扫描并与MRI影像融合。结合影像学资料通过手术计划系统或术中导航系统计算手术靶点坐标（GPi或STN ）及最佳进针角度（应避开侧脑室和颅内血管）。患者入手术室后，消毒、铺巾、颅骨钻孔，根据靶点坐标和进针角度植入DBS电极。对于可以耐受局部麻醉手术的患者，在电极植入时可以进行术中神经电生理测试；对于症状严重的原发性全身型肌张力障碍，建议直接行全身麻醉手术，通过影像学辅助验证刺激电极的位置，随即植入延伸导线和刺激器，并测试系统电阻，确认DBS系统连接正常。对于效果不确切的肌张力障碍，可以进行分期手术：即一期手术时仅植入DBS电极，电极植入后在病房接通临时刺激器，调节刺激参数并观察疗效；根据症状改善情况，决定是否进行二期手术[9，15]。六、术后管理1. DBS术后的影像学复查：术后常规进行头颅影像学检查，以再次确认电极植入的位置，明确术后是否有颅内出血、颅内积气以及脑水肿情况。头颅CT扫描无特殊要求，术后可以进行头颅1.5 T MRI扫描，但是需参考特定的MRI系统以及DBS系统的特殊参数设置和限定[26]。2. 术后药物调整：依据症状改善情况，可逐渐减少药量，切忌迅速撤药，以免引起患者不适[14]。3. DBS治疗后首次开机程控的时机：患者通常一般情况好，脑水肿消退后即可开机，但肌张力障碍症状严重者可尽早开机[3]。4. 开机DBS刺激参数的设定：绝大多数频率为130 Hz，脉宽为60μs，电压可根据患者的症状改善和反应进行调整，一般不超过3 V[16]。5. 长期DBS治疗刺激参数的变化：术后半年内，通常需要2～3次参数调整，以达到最佳疗效；通常STN长期刺激的脉宽为60～120 μs，GPi为90～150 μs[9]。靶点为GPi核团调整参数后疗效出现的时间为数小时-数天，稍长于STN核团[27]。通常在长期刺激（1年以上）后，刺激疗效稳定，无需不断增加刺激参数。6. 非手术治疗：对于DBS术后半年以上的患者，DBS系统电阻正常而且再次确认电极植入位置正确；但是经过数次参数调整仍存在影响生命质量的局灶型、节段型肌张力障碍症状的患者，可以进行口服药物、肉毒毒素、康复等非手术治疗。共同执笔吴逸雯（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科），李殿友（上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科）共识专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）陈彪（首都医科大学宣武医院神经内科）、陈海波（北京医院神经内科）、陈生弟（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科）、陈先文（安徽医院大学附属第一医院神经科）、承欧梅（重庆医科大学附属第一医院神经科）、程焱（天津医科大学总医院神经科）、冯涛（首都医科大学附属天坛医院神经科）、胡杰（复旦大学附属华山医院神经外科）、胡兴越（浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科）、黄卫（南昌大学附属第二医院神经科）、蒋雨平（复旦大学附属华山医院神经科）、靳令经（上海市同济医院神经内科）、乐卫东（大连医科大学附属第一医院神经科）、李殿友（上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科）、李勇杰（首都医科大学宣武医院功能神经外科）、梁秀玲（中山大学附属第一医院神经科）、凌志培（中国人民解放军总医院神经外科）、刘春风（苏州大学附属第二医院神经科）、刘金龙（中山大学附属第一医院神经外科）、刘军（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科）、刘卫国（南京脑科医院神经科）、刘艺鸣（山东大学齐鲁医院神经内科）、刘振国（上海交通大学医学院附属新华医院神经科）、卢晓东（杭州师范大学附属医院神经科）、栾国明（首都医科大学三博脑科医院功能神经外科）、罗巍（浙江大学医学院附属第二医院神经内科）、罗晓光（中国医科大学附属第一医院神经科）、彭国光（重庆医科大学附属第一医院神经科）、商慧芳（四川大学华西医院神经内科）、邵明（四川省八一康复中心）、孙伯民（上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科）、孙圣刚（华中科技大学同济医学院协和医院神经科）、孙相如（北京大学附属第一医院神经科）、唐北沙（中南大学附属湘雅医院神经科）、陶恩祥（中山大学附属第三医院神经科）、万新华（北京协和医院神经内科）、王坚（复旦大学附属华山医院神经内科）、王丽娟（广东省人民医院神经内科）、王铭维（河北医科大学附属第一医院神经科）、王青（南方医科大学珠江医院神经内科）、王涛（华中科技大学同济医学院协和医院神经科）、王伟（四川大学华西医院神经外科）、王晓平（上海交通大学医学院附属同仁医院神经科）、王学廉（空军军医大学唐都医院功能神经外科）、王振福（中国人民解放军总医院老年神经科）、吴逸雯（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科）、肖勤（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科）、谢安木（青岛大学医学院附属医院神经科）、徐评议（广州医科大学附属第一医院神经科）、薛峥（华中科技大学医学院附属同济医院神经科）、杨新玲（新疆医科大学附属第三医院神经科）、叶民（南京明基医院神经科）、叶钦勇（福建医科大学附属协和医院神经科）、张宝荣（浙江大学医学院附属第二医院神经科）、张建国（首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科）、张世忠（南方医科大学珠江医院神经外科）、张振馨（中国医学科学院附属协和医院神经科）、邹海强（广州军区广州总医院神经科）参考文献[1]Page