经蝶窦入路是目前治疗垂体腺瘤最常用的方法，垂体腺瘤首次经蝶窦入路手术疗效显著，临床症状改善率及内分泌激素下降明显，并发症少，术后致残率和死亡率低。但术后仍有部分肿瘤复发，而且有些垂体腺瘤只进行了部分切除。残留和复发垂体腺瘤可以进行药物治疗，放射治疗，立体定向治疗和再次手术治疗。这些治疗方法各有利弊。再次经蝶窦入路进行手术困难明显增加，如正常的解剖标志消失，瘢痕组织形成，加之术前常进行放射治疗和药物治疗等。以往的研究表明再次经蝶窦手术与首次手术相比，术后并发症增加，临床治愈率降低[1]。能否再次经蝶窦手术以及手术指征的选择成为神经外科医生的困惑。2000年2月～2004年3月，本院对经蝶窦入路垂体腺瘤切除术后复发的27例患者再次经蝶窦入路进行手术切除，疗效显著，现报告如下。
男性11例，女性16例，年龄21～69岁，平均年龄42.7岁。手术前均已行经蝶窦入路垂体腺瘤切除术。其中2例曾行二次肿瘤切除术，一次经颅手术，一次经蝶窦手术。术后临床病理检查均证实为垂体腺瘤。27例患者中，9例为经蝶窦入路垂体腺瘤切除术后残留肿瘤继续生长，18例为术后复发患者。术前行MRI和内分泌检查证实垂体腺瘤复发。27例中无功能腺瘤13例，均有不同程度的视神经功能障碍;泌乳素(PRL)腺瘤7例，血清PRL均>100ng/mL;生长激素(GH)腺瘤4例，血清GH均>10ng/mL;PRL/GH混合腺瘤2例，PRL>100ng/mL，GH>10ng/mL;Cushing病1例。
1.2 手术情况 所有病例均采用标准经蝶窦入路并在显微镜下进行手术。术中打开鞍底前根据MRI定位，并常规进行侧方X线透视检查，确定手术入路的方向，确保位于蝶鞍正下方。其中2例在神经导航系统引导下进行定位。肿瘤切除后鞍底进行重建。肿瘤全切除6例，次全切除9例，大部分切除7例，部分切除5例。术中脑脊液漏3例。
1.3 术后观察与随访 术后密切观察患者有无尿崩、脑脊液漏、视神经功能障碍、内分泌激素异常情况。出院后，每1～3个月复查MRI或CT一次，6个月后无复发者每6个月复查一次。内分泌激素腺瘤出院前复查内分泌激素水平一次，出院后每一个月复查一次，6个月后正常者每3个月复查一次，逐渐延长复查时间。
2.1 并发症 无围手术期死亡患者。术中脑脊液漏3例，术后常规行腰穿蛛网膜下腔置管外引流术，1周后拔管，无脑脊液漏。术后短暂尿崩、电解质紊乱5例，经治疗后均痊愈。垂体功能低下2例，需长期口服激素治疗。术后无感染及视力减退等并发症发生。
2.2 近期和远期疗效
术后21例患者根据需要进行了普通放射治疗或γ-刀治疗。13例无功能腺瘤患者中，术后1周内临床症状缓解12例(92.3%)，表现为视神经功能障碍症状改善，但1例术前已完全失明者术后无明显变化。随访1～5年后，2例(16.7%)早期症状缓解患者出现肿瘤复发;14例高内分泌激素腺瘤患者中，9例(64.3%)患者内分泌症状缓解，随访1～5年，9例中仍有3例(33.3%)患者出现肿瘤复发。术后MRI检查发现17例(63.0%)患者有肿瘤残留，但在随访期间，只有3例(17.6%)患者出现肿瘤再生长。
3.1 肿瘤复发的诊断 多数垂体腺瘤患者的特征性表现为首次手术后临床症状改善，继而再次加重。若患者术后视力视野及内分泌症状有好转，经过一段时间又出现视力下降、视野缺损加重，以及内分泌症状如停经、泌乳、性功能减退等，应考虑到垂体腺瘤复发的可能。本组首次手术后复发患者出现视力下降、视野缺损者18例，占66.7 %;有内分泌症状者14例，占51.9
%。头颅MRI是临床诊断垂体腺瘤，特别是无功能性垂体腺瘤复发的主要方法。术后内分泌激素测定和激素动态试验是早期诊断功能性垂体腺瘤复发的重要依据，也是术后随访的有效手段。若术后激素水平持续不降或显著升高，常提示肿瘤残余;术后激素水平显著降低后又重新升高，应考虑到垂体腺瘤复发。本组内分泌学检查中PRL增高者9例，血清PRL均>100ng/mL;GH增高者6例，血清GH均>10ng/mL。
由于第一次手术后鞍底及蝶窦的正常结构受到破坏，原有的骨性标志消失，因此再次经蝶窦入路的难点之一是手术中如何确定肿瘤的部位。术前应仔细分析影像学资料，包括CT和MRI检查，明确肿瘤的大小、位置及与周围结构的毗邻关系。术中常规进行侧方X线透视检查，以确定入路的方向。神经导航系统可以精确定位，但目前尚未广泛应用。另外，术中可沿着上次手术打开的蝶窦下缘进行粘膜分离，特别是上次手术时残留的鞍背，这是整个手术的关键性标志。因为它可以确保经蝶入路恰好在中线上分离。
3.3 显微神经外科技术
确定正确的入路方向后，用小骨凿或磨钻向鞍内逐步深入，垂体大腺瘤复发时骨性鞍底通常已经消失，鞍底硬膜被瘢痕取代。腺瘤的硬度通常与第一次手术时相似，如果之前曾行放疗或药物治疗，肿瘤多因纤维化而变硬，须在显微镜下分块切除。以前曾行经颅入路的患者，腺瘤及其周围的瘢痕组织与视神经和下丘脑粘连，分离鞍上肿瘤时要特别小心，动作要轻柔，不能片面追求全切肿瘤而加重这些结构的损伤。应避免过度牵拉引起鞍上蛛网膜撕裂发生脑脊液漏和重要神经结构损伤。肿瘤切除后常规进行鞍底重建，用筋膜进行修补。如果术前或术中出现脑脊液漏，手术后常规进行腰穿蛛网膜下腔置管引流脑脊液。
垂体腺瘤再次经蝶窦入路手术的并发症高于第一次。Laws等[2]报道了158例经蝶窦入路再次手术切除残留或复发性垂体腺瘤患者，死亡率为2.5%。2人发生脑卒中，2人过量出血，2例脑膜炎，9例脑脊液鼻漏，1例患者第六对脑神经麻痹，11例出现持续性尿崩，13例术后出现垂体功能低下，2例鼻中隔穿孔。在本组病例中，没有视神经功能障碍加重情况发生。术后短暂尿崩5例，经治疗后均痊愈。垂体功能低下2例，需进行激素替代治疗。无其他并发症发生，也无死亡病例，可能与病例数较少有关。另外，术前、术中的精确定位，技术条件及手术中仔细操作可能与之也有很大关系。
3.5 再次经蝶窦入路的手术适应证选择 再次经蝶窦手术治疗无功能性和功能性腺瘤的预后有着根本的不同，因为通过减小鞍内和鞍上肿瘤的占位效应而改善神经功能容易，而使过高的内分泌水平下降到正常则较困难，因为内分泌功能下降依赖于不正常分泌组织的完全或近全切除。微小的肿瘤残留就可以导致手术失败。
无功能腺瘤术后肿瘤残留或复发的治疗方法有多种选择。随访观察适用于视交叉没有受压表现的老年患者，因为老年患者残留的无功能垂体腺瘤生长相对缓慢[3,
4]。普通放射治疗可能引起垂体功能低下，少数病人可以出现视神经功能障碍和颞叶内侧脑组织功能受损，还可能继发胶质瘤或脑膜瘤[5]。立体定向放射治疗出现这些并发症较少，然而有出现垂体功能低下的危险。治疗后出现垂体前叶功能损害的几率可高达40%，但没有出现尿崩的报道[6,
7]。在本组病例中，再次经蝶垂体腺瘤切除术取得了显著疗效。视神经障碍明显改善或神经影像学发现视神经得到充分减压(92.3%)。术后随访1～5年后，早期症状缓解的12例患者中，10例(83.3%)没有发现明显的肿瘤再生长。认为当残留或复发性垂体腺瘤压迫视神经时，再次经蝶手术可能是最佳的治疗方法。因为手术可以进行充分的视神经减压，同时避免放射治疗引起的视神经病变。再次经蝶术后MRI检查发现有17例(63.0%)患者有肿瘤残留，但在随访期间，只有3例(17.6%)患者出现肿瘤再生长。因此建议，术后须进行其他辅助治疗，如放射治疗和立体定向放射治疗。这些治疗可以抑制肿瘤再生长。
高内分泌激素腺瘤通常不会产生肿瘤占位效应，因为在没有产生明显的占位效应前，已经有内分泌症状。这些复发患者的治疗方法有药物治疗，放射治疗，立体定向放射治疗和再次手术治疗。药物治疗并不能治愈患者，而且有许多不良反应，停药后激素水平会再次迅速升高，肿瘤也迅速增大[1]。放射治疗可以使激素水平下降，有效率达50%～90%，但需2年时间才能显效。另外还有出现垂体功能低下和神经功能障碍的危险[5]。立体定向治疗被认为是治疗功能性垂体腺瘤的好的选择[8]。足量放疗后有效率为60%～100%，复发率为11%～20%[9～
11]。在本组病例中，再次经蝶窦手术治愈率64.3%(9/14)，复发率33.3%(3/9)。有报道再次经蝶手术治疗复发功能性垂体腺瘤的早期治愈率为62%～71%，但内分泌和非内分泌并发症较高[12]。因此对于残留或复发的功能性腺瘤，无视觉功能障碍时，宜选择立体定向放射治疗;当伴有视觉障碍时，再次经蝶窦手术可能是一种有效的措施。
总之，残留或复发性垂体腺瘤再次经蝶窦入路手术治疗的术后并发症少见。对于视觉通路受压引起视神经功能障碍的腺瘤，再次经蝶窦手术是较好的选择;而对于无视觉障碍的高内分泌激素垂体腺瘤，立体定向放射治疗可能是最佳的方案。
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