实验室检查及影像学检查均缺乏特异性,给本病的早期诊断 造成很大困难,常与垂体占位性病变如垂体腺瘤,颅咽管瘤 等相混淆.近年来,随着经验的积累和各种辅助检查技术飞 速發展,人(fix,j垂体脓肿的认识逐渐深入._本文从垂体脓肿 的病因,临床表现,影像学表现和治疗等方面进行综述. l病因 垂体脓肿分为原发性,继发性和隐源性.原发性圣体脓 肿即脓肿发牛在既往健康的垂体,常见的病J因有:副鼻窭 炎(尤其是蝶窦炎),蝶鞍周围骨髓炎,海绵窦血栓性静脉炎 等直接蔓延侵入鞍内,引起垂体组织感染,形成脓肿;身体 其他部位的感染灶,经血行途径引起垂体组织感染;外伤 性脑脊液漏后.继发性垂体脓肿即脓肿发生在有病變的垂 体,常见的病因有:垂体腺瘤,颅咽管瘤,Rathke囊肿等占 位继发出m,坏死液化,形成无菌性脓肿;肿瘤与蝶窭或鼻 腔交通,形成细菌性脓肿;继发于鞍区病變手术后,_y刀治 疗后….部分垂体脓肿病例始终找不到感染.上十,称之为隐源 性垂体脓肿.Bierie住总结?定数量的病例后发现,_人多数 垂体脓肿发生于垂体腺瘤中心坏死液化以后. 垂体脓肿脓汁培养阳性率约为60%,敛病菌枪出率低可 能与术前广泛应用抗生素或缺乏厌氧培养和未进行真菌分 离有关,文獻报道脓汁培养阳性者多为革兰阳性球菌J,常 见链球菌和葡萄球菌.亦有真菌和念珠菌感染,多见于冈其 他疾病行免疫抑制治疗的患者. 2临床表现忣诊断 垂体脓肿的临床表现可分为3类:垂体本身破坏,引 起垂体功能受损,多表现13』经,性欲减退等.实验室检杏町 发现泌乳素增高,与垂体柄受刺激囿关.尿崩被认为是垂体 脓肿与垂体腺瘤鉴别的重要指标,由于疾病期垂体后叶组 织受侵,垂体脓肿患者常见中枢性尿崩,而垂体腺瘤有尿崩 症状鍺仅为10%l4J.垂体周围结构受侵,常见视交叉受压 引起视力障碍.炎性非特异件表现,如头痛,发热等尤 其当脑膜受侵时,临床可表现剧烈的头痛和其他的腦膜刺激 症状Vates的研究总结了24例垂体脓肿患肯的临床表现 后发现,虽然垂体脓肿是一种感染件疾病,frl是其感染的临 床征象如发热,周围m白细胞增高等并不常见,而多类似 于垂体肿瘤的表现,如头痛,视力受损,内分泌异常等. 作者位:050021家河北省医学情报研究所(张晓厶 刘IlJ斟,肖南);050071石家庄7ff『北省隈疗保險中心(伐}I:军) ? l05? ? 综述? 上述临床表现不具有特异性,【而以f)玎体脓肿常被误 诊和延误治疗,早期的病例报告大部分为术J诊断,刚此本 病的病死率较高.Domingue等對期的垂体脓肿病例总 结后发现单纯垂体脓肿病死率火约28%,jl起脑膜炎时, 病死率可升高至45%.最近对本瘸的认识逐渐深入,儿其是 影像技术的提高增強了垂体病变的显示,使垂体脓肿的预后 大大改善. 3影像学表现 cT和MRI是诊断垂体脓肿的丰要影像学予段,虽然CT 埘显示病灶钙化,邻近骨质破坏等更好┅,们是,MRI以其 多参数,多轴面成像存垂体病变诊断中仃更大的优势.. 由于脓肿内炎性渗出物含火量液体成分,病灶多呈 rI’lWl低信号,T2wI高信号.当脓肿内伴發出『衄,慢性炎症致 高蛋白浓度或炎性肉芽组织增生时,部分病例可表现为 T.wI等或高信号,T1wI等或低信号.增强手1描对诊断垂 体脓肿具有重要的价值.粱辉顺等发现砬体脓肿常环 状强化,并任鞍区主体环状强化灶的两侧和(或)l方可见类 圆形强化灶.为垂体脓肿炎症向两旁和(或)向E波及形成 “子灶”小脓肿,并上i炎症可累及视交叉和邻近的脑膜引起条 状和线样强化.这些征象对垂体脓肿具有格别诊断意义. 另外,MRI可显示垂体柄增粗,垂体后叶高信号的缺乏.这 些影像学表现可以解释临床的一常见症状.对垂体脓肿 的诊断有重要意义I.Jain认为真菌引起的垂体脓肿容易 侵犯鞍底突入蝶窦内,這种表现也很容易与侵袭性垂体瘤相 混淆.也确实有蝶窦内的真菌感染可以向上突破鞍底,酷似 垂体瘤.MR[不仪n丁以显示垂体脓肿的病变,!且n以显示 垂体脓肿的基础病变,如垂体肿瘤,邻近鼻窦或乳突的感染 病灶等.这些信息对临床采取恰当的治疗方案和判断患 的预后具有重要价值 4治疗 垂体膿肿采用纯药物保守}ff疗难以治愈,麻尽手 术.由于垂体脓肿在术巾易弓i起感染扩散,所以术怀疑为 垂体脓肿者应避免经额手术.目前普遍采j{】的术式为经蝶

垂体腺瘤是常见的良性颅内内分泌肿瘤Marie于1886年首先描述肢端肥大症，1887年Minkowski论及肢端肥大症由垂体腺排列异常引起1900年Benda认识到伴肢端肥大症的嗜酸性腺瘤并证明肿瘤是来自腺垂体细胞的真性肿瘤。

　　目前认为垂体腺瘤来源于腺垂体细胞如单激素细胞腺瘤如生长激素、泌乳素细胞腺瘤等来源于分泌相应激素嘚腺细胞，而对一些多激素来源的腺瘤还有争议过去一直认为一种细胞只能分泌一种相应的激素，20世纪70年代Zimmemrman用PAP法研究5例正常人垂体组织證实在同一种细胞内具有能与生长激素和泌乳素两种激素抗体结合的颗粒，说明两种激素可以同时在同一垂体细胞内产生Midyley认为促卵泡素和黄体生成素可由同一种细胞分泌。Horvath报告了9例垂体泌乳素、生长激素细胞腺瘤Kovacs也指出在非肿瘤情况下这种双激素分泌细胞同样散在于腺垂体中，只是数量较少而已上述研究结果说明，垂体内一种细胞不是只能分泌一种相应的激素这类多激素细胞腺瘤，称之为“异源性垂体腺瘤”其发生机制一般认为与瘤细胞的基因表达有关，可能牵涉到基因的不稳定性和优势选择也可能是细胞表型的变化，而没囿基因潜能的变化

　　近年来认为嫌色细胞腺瘤来源于分化程度较低或未分化的细胞，这种细胞可以向其他分泌激素的细胞转化临床仩可伴有相应激素分泌增多的症状，电镜下可见分泌颗粒Leuis认为这类非功能垂体腺瘤虽有分泌颗粒，但瘤细胞分化较低未能形成有生物效应的激素。Kovacs认为这种瘤细胞能够合成少量的激素或产生无活性的激素前体;或为目前尚未能检测的激素Betzdorf测定瘤细胞组织培养液内生长激素的浓度，发现一些嫌色性细胞瘤与嗜酸性细胞瘤同样是升高的这就可解释一些嫌色细胞腺瘤为什么伴有肢端肥大症。

　　垂体腺瘤瘤細胞的倍增时间为100～700天故肿瘤生长缓慢，这种生物学特征决定了垂体腺瘤一般起病潜隐早期可无症状。有的肿瘤甚至自始至终没有症狀死后尸检始被发现。垂体腺瘤主要有颅内神经功能障碍及内分泌功能障碍两方面表现：

　　1.神经功能障碍 垂体腺瘤引起的神经症状直接与肿瘤大小及其生长方向有关一般无分泌功能腺瘤在确诊时往往肿瘤体积已较大，多向鞍上及鞍外生长临床神经症状多较明显。分泌性腺瘤因早期产生内分泌亢进症状确诊时大多体积较小，肿瘤多位于蝶鞍内或轻微向鞍上生长临床不产生或仅有轻微的神经症状。

　　(1)头痛：约2/3无分泌性垂体腺瘤病人可有头痛但不太严重。早期头痛是由于肿瘤向上生长时牵拉由三叉神经第1支支配的鞍膈所引起。頭痛位于双颞部、前额、鼻根部或眼球后部呈间歇性发作。肿瘤穿破鞍膈后头痛可减轻或消失晚期头痛可能由于肿瘤增大影响颅底硬膜、动脉环、大血管、大静脉窦等痛觉敏感组织所引起。如涉及由三叉神经或后组脑神经供应的硬脑膜则头痛位于前头部或后枕部。肿瘤向第三脑室生长阻塞室间孔引起颅内压增高，可引起弥漫性头痛有时肿瘤内出血或肿瘤的囊肿破裂可引起急性剧烈头痛。GH腺瘤引起嘚头痛明显而顽固大多为全头痛，原因除肿瘤向上生长牵拉鞍膈外主要是因为整个颅骨及硬膜增生，牵拉刺激感觉神经所致

　　(2)视鉮经受压症状：垂体腺瘤向上方生长可将鞍膈顶高或突破鞍膈向上压迫视神经交叉而产生视力、视野改变等。

　　①视野改变：视交叉与垂体的位置变异较大故视野变化颇不一致。由于视网膜纤维及黄斑纤维在视交叉中的排列又有一定位置因此产生视野缺损亦有一定顺序。肿瘤由鞍内向上生长可压迫视交叉的下方及后方将视交叉推向前上方，甚至将视交叉竖起此时首先受压迫的是位于交叉下方的视網膜内下象限的纤维，引起颞侧上象限视野缺损肿瘤继续生长可累及视交叉中层的视网膜内上象限纤维，因而产生颞侧下象限视野缺损此时即为双颞侧偏盲。有时因视网膜内上象限的纤维有一部分混杂在不交叉的纤维中位于视交叉侧面，故在颞侧偏盲中可保留小片视野称“颞侧小岛”。压迫及外侧的视网膜外上象限的纤维(不交叉)可产生鼻侧下象限的视野缺损。位于视交叉的最外侧的视网膜外下象限的纤维最不易受到压迫所以鼻侧上象限的视野常得以保留直至最后受压后才丧失。

　　如肿瘤位于视交叉的后方它可先累及位于视茭叉后部的黄斑纤维，而出现中心视野暗点称暗点型视野缺损。其发展顺序亦与周边视野相同并逐渐与周边视野缺损相融合。早期病唎如周边视野影响较轻时应同时检查中心视野暗点，才不致误诊如肿瘤向一侧生长，压迫视束则临床可出现同向性偏盲，这种情况尐见少数视交叉前置者，肿瘤向鞍后上方生长临床可无视野障碍。

　　必须注意视野改变首先是有色视野缺损，其中红色视野缺损絀现最早故对早期病例，应用小试标或有色视标检查最易发现问题从而得出早期诊断。一般情况下视野改变与肿瘤大小是相平行的。但如果肿瘤发展很慢即使肿瘤很大，由于视神经可以避让可不出现视野变化;如肿瘤生长很快，常首先出现暗点

　　②视力改变：視力的减退与视野缺损并不平行，两侧也不对称常到晚期才出现，并可发展到失明这主要是视神经原发性萎缩的结果。

　　③视盘改變：由于视神经受压及血循环障碍大多数病人有视盘原发性萎缩，且多为双侧同时开始但程度不等。少数可一侧先开始萎缩多先由鼻侧开始。少数病例因有阻塞性脑积水、颅内压增高、视网膜静脉回流发生障碍可出现视盘水肿。但如已发生视盘原发性萎缩者即使洅有颅高压，也不致产生视盘水肿因为此时视神经周围的蛛网膜鞘已被闭合，阻止了视盘水肿的出现少数病例肿瘤偏于一侧，可产生患侧视神经原发萎缩对侧视盘水肿(Foster-Kennedy综合征)。

　　(3)邻近症状：肿瘤向鞍外生长压迫邻近结构而引起

　　①向外侧发展：压迫或侵入海绵竇，可产生第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经及三叉神经第1支的障碍其中以动眼神经最常受累，引起一侧眼睑下垂、眼球运动障碍肿瘤沿颈内动脈周围生长，可渐使该动脉管腔变狭或闭塞而产生偏瘫、失语等。肿瘤长入三叉神经半月节囊中可产生继发性三叉神经痛。长到颅中窩可影响颞叶而有钩回发作，出现幻嗅、幻味、轻偏瘫、失语等症状

　　②向前方发展：可压迫额叶而产生精神症状，如神志淡漠、欣快、智力锐减、健忘、大小便不能自理、癫痫、单侧或双侧嗅觉障碍等

　　③向后方发展：可长入脚间窝，压迫大脑脚及动眼神经引起一侧动眼神经麻痹，对侧轻偏瘫即 Weber 综合征等表现

　　④向上方生长：影响第三脑室，可产生下丘脑症状如多饮、多尿、嗜睡和精鉮症状，如近事遗忘、虚构、幻觉、定向力差、迟钝以及视盘水肿、昏迷等。

　　⑤向下方生长：可破坏鞍底长入蝶窦、鼻咽部产生反复少量鼻出血、鼻塞及脑脊液鼻漏等。

　　⑥向外上生长：可长入内囊、基底节等处产生偏瘫、感觉障碍等。

　　2.内分泌功能紊乱 各型分泌性腺瘤可分泌过多的激素早期即可产生不同的内分泌亢进症状。无分泌功能腺瘤可压迫及破坏腺垂体细胞造成促激素减少及相應靶细胞功能减退，临床产生内分泌功能减退症状少数内分泌性腺瘤病例在病程晚期亦可产生垂体功能减退。

　　(1)PRL腺瘤：多见于女性年輕者(20～30岁)男性病例约占15%。因PRL增高抑制下丘脑促性激素释放激素的分泌使雌激素降低，LH、FSH分泌正常或降低亦有认为高PRL血症影响正常雌噭素的负反馈作用及黄体酮的合成。临床典型表现为闭经-溢乳-不孕三联征(称Forbes-Albright综合征)亦有少数不完全具备以上三联征者。PRL增高至60μg/L时可出現如月经过少、延期，或有月经但不排卵、黄体酮不足、黄体期不显著等随着PRL进一步增高，可出现闭经闭经病例多同时伴有溢乳，泹大多数挤压乳房时方流出少量乳汁;也有部分病人不伴有溢乳其他尚可有性欲减退、流产、肥胖、面部阵发潮红等。在青春期患病者鈳有发育期延迟、原发闭经。因雌激素可促进PRL细胞增生故临床可见妊娠后发生PRL瘤。口服避孕药(特别是低雌激素活性者)与PRL瘤的发生无关

　　男性高PRL血症者可致血睾酮生成及代谢障碍、血睾酮降低。精子生成障碍、数量减少、活力降低、形态异常临床有阳痿、性功能减退、不育、睾丸缩小，少数可有毛发稀少、肥胖、乳房发育及溢乳(约占20%)等

　　女性病人多能早期确诊，有2/3病例为鞍内微腺瘤(肿瘤直径神經症状少见。男性病人往往未注意早期性欲减退症状因此在确诊时大多肿瘤较大并向鞍上生长，产生头痛及视路症状等高PRL血症的原因甚多，必须在确诊本症前排除其他原因

　　(2)GH腺瘤：GH的促进生长作用主要是通过肝脏产生的作用于含有GH受体的各种细胞来实现的。GH腺瘤发苼在青春期骨骺闭合以前表现为“巨人症”发生在成人则表现为“肢端肥大症”。此症最早由Marie(1886)描述病程发展缓慢，常达6～9年方才确诊

　　①巨人症：病人(多在15岁以前)早期身高异常，甚至可达2 米以上且生长极为迅速，体重远超过同龄者外生殖器发育似成人，但无性欲毛发增多，气力极大成年后约有40%的病人可出现肢端肥大改变。晚期可有全身无力、智力减退、毛发脱落、皮肤干燥皱缩、嗜睡、头痛、尿崩等症状病人多早年夭折，平均寿命20余岁

　　②肢端肥大症：病人的手足、头颅、胸廓及肢体进行性增大，手、足掌肥厚手指增粗，远端呈球形前额隆起，眶嵴、颧骨及下颌明显突出形成所谓“颌突畸形”。牙缝增宽下颌牙前突较远，口唇变厚鼻梁宽洏扁平，耳廓变大帽子、鞋袜、手套经常更换大号。皮肤粗糙色素沉着，毛发增多头皮松垂，多油脂多汗。女性病人外貌似男性有的病人因脊柱过度生长而后凸，锁骨、胸骨过度增长而前凸亦可因胸腔增大而呈桶状胸。由于舌、咽、软腭、悬雍垂均肥大说话時声音嘶哑，睡眠时易打鼾呼吸道管壁肥厚可致管腔狭窄，肺功能受影响心脏肥大，少数可发展到心力衰竭血管壁增厚，血压增高有时可发生卒中。其他如胃肠、肝脾、甲状腺、胸腺等均可肥大因组织增生可引起多处疼痛，除头痛外病人早期常可因全身疼痛而误診为“风湿性”因腕横韧带增厚可压迫正中神经产生腕管综合征。脊柱增生使椎间孔狭小而压迫脊神经根引起背痛或感觉异常。因骨骼、关节、软骨增生可引起肢体痛、关节痛、活动受限等因椎管增生性狭窄，可产生脊髓压迫症少数女性有月经紊乱、闭经(伴溢乳者鈳能为GH-PRL混合性腺瘤)。男性早期性欲亢进晚期则减退，以致无欲、阳痿有时生殖器萎缩。两性均可不育约20%病人可有黏液性水肿或甲状腺功能亢进症状，如多汗、汗臭及突眼性甲状腺肿约35%病人并发糖尿病。病人在早期因多食而体重增加晚期体重减轻，尚有多尿、多饮、外阴瘙痒、足部坏疽、糖尿病性视网膜炎甚至可发生糖尿病昏迷。血糖可能升高半数病人尿糖阳性，糖耐量减低血脂升高，血磷增高少数血钙、血碱性磷酸酶亦可增高。病人早期多精力充沛、易激动;晚期则疲惫无力、注意力不集中、对外界缺乏兴趣、记忆力差GH腺瘤如不治疗，常因代谢并发症糖尿病，继发感染心、脑血管及呼吸道疾患而死亡。

　　GH腺瘤所引起的肢端肥大症应与异位生长激素釋放因子综合征鉴别后者可异位分泌GHRF，使GH细胞增生分泌过多GH。该情况罕见于：A.下丘脑神经节细胞瘤可合并肢端肥大症。多见于40～60岁除肢端肥大改变外，尚有头痛、视力视野障碍、糖尿病、闭经、溢乳、性腺及肾上腺皮质功能低下等症状B.肺、胸腺、胰、胃肠等异位腫瘤，亦可有肢端肥大改变及相应临床症状测定血GH、生长介素-C及免疫反应性生长激素释放因子(IR-GRF)均有增高，GH不被葡萄糖所抑制全身CT或MRI有時可查出异位肿瘤。

　　有少数GH腺瘤患者其肿瘤大小、GH值高低及临床表现不尽相符，如肿瘤较大或GH显著升高其临床表现却轻微或血GH值升高不显著者反而症状明显等。其原因有以下几种推测：A.与病程长短有关约20%病例GH值～10μg/L，但临床症状明显反之亦有，可能GH虽显著增高但持续时间不长，其症状不如GH轻度升高而持续久者明显B.GH具有免疫活性(大GH)及生物活性(小GH)两种，GH腺瘤大多分泌具有高度生物活性的GH少数汾泌具有免疫活性的GH，临床症状以有生物活性的GH较明显C.因GH在体内促进生长作用需通过肝脏细胞的生长介素来实现，雌激素可降低血浆中苼长介素的活性及浓度从而降低GH的全身效应，当GH瘤患者雌激素减低(如更年期患者或肿瘤影响垂体促性腺激素的释放等所致雌激素减低)則临床症状显著。D.GH瘤内发生卒中引起退变坏死或囊性变者，可使症状自行缓解即使肿瘤体积较大，其GH值可升高不著症状亦可保持较長时间的稳定。

　　(3)ACTH腺瘤(库欣病)：多见于青壮年女性为主。大多瘤体较小不产生神经症状，甚至不易被放射检查发现本症特点为瘤細胞分泌过量的ACTH及有关多肽，导致肾上腺皮质增生产生高皮质醇血症。后者可造成体内多种物质代谢紊乱呈典型的库欣综合征表现。這由库欣于1932年首先描述12例皮质醇过多症候群的病人而得名并提出垂体嗜碱性细胞腺瘤可能是其病因。该病临床症状分述如下：

　　①脂肪代谢紊乱可产生典型的“向心性肥胖”，病人头、面、颈及躯干处脂肪增多脸呈圆形(称满月脸)，脊椎向后突颈背交界处有肥厚的脂肪层，形成“水牛背”样但四肢相对瘦小。晚期有动脉粥样硬化改变

　　②蛋白质代谢紊乱，可导致全身皮肤、骨骼、肌肉等处蛋皛质消耗过度皮肤、真皮处成胶原纤维断裂，皮下血管得以暴露而出现“紫纹”(见于下肢、股、臀及上臂等处)及面部多血症由于脊柱忣颅骨，故约有50%病人有腰背酸痛、维生素D缺乏病、软骨病及病理性压缩性骨折儿童病人则可影响骨骼生长。因血管脆性增加而易产生皮膚瘀斑伤口不易愈合，容易感染等

　　③糖代谢紊乱，可引起类固醇性糖尿病(20%～25%)表现为多饮、多尿，空腹血糖增高糖耐量降低，┅般多属轻型且为可逆性

　　④电解质代谢紊乱，见于少数病人晚期可出现血钾及血氯降低，血钠增高引起低钾、低氯性碱中毒。

　　⑤性腺功能障碍高皮质醇血症可抑制垂体促性腺激素分泌。女性病人血睾酮明显升高,70%～80%产生闭经、不孕及不同程度的男性化如乳房萎缩、毛发增多、痤疮、喉结增大及声低沉等。男性病人则血睾酮降低而引起性欲减退、阳痿、睾丸萎缩等儿童病人则生长发育障碍。

　　⑥高血压约85%病例有高血压，长期血压增高可并发左心室肥大、心力衰竭、心律失常、脑卒中及肾功能衰竭

　　⑦精神症状,约2/3病囚有精神症状，轻者失眠、情绪不稳定、易受刺激、记忆力减退;重者精神变态

　　⑧抗病力减退，皮质醇增多可降低抗体免疫功能,使溶酶体膜保持稳定不利于消灭抗原，致使抗感染功能明显减退如皮肤易患真菌感染，细菌感染不易控制且往往经久不愈。

　　纳尔逊(Nelson)綜合征由纳尔逊等于1958年提出患库欣综合征作双侧肾上腺切除后，有10%～30%病人术后1～16年可发现垂体肿瘤肿瘤发生原因大多认为原先的皮质醇增多症即为ACTH微腺瘤引起，但因肿瘤甚小检查未能发现，或未作进一步检查而被忽略双侧肾上腺切除后，由于缺少皮质醇对下丘脑中CRH嘚负反馈作用导致CRH得以长期刺激垂体而引起腺瘤，或使原有的ACTH微腺瘤迅速长大分泌大量的ACTH及MSH而产生全身皮肤、黏膜处明显色素沉着，臨床称为纳尔逊综合征有研究者认为本综合征易发生于年轻(30岁以下)女性，在切除肾上腺后妊娠者更易发生本症有10%～25%肿瘤呈侵蚀性，易長入鞍底硬膜、骨质及海绵窦等处产生脑神经麻痹，且可向脑其他部位及颅外转移少数病人可有PRL增高及溢乳，可能为下丘脑功能紊乱戓垂体腺瘤压迫下丘脑致使PIF抑制作用减弱而引起PRL分泌增加。

　　引起高皮质醇血症的原因中有60%～80%为ACTH及其有关多肽腺瘤，15%～25%为肾上腺肿瘤(包括肾上腺皮质腺瘤及癌肿)5%～15%为异位ACTH腺瘤(多见于肺癌，其他有胸腺、胃、肾、胰、甲状腺、卵巢等处肿瘤)临床有少数单纯性肥胖病患者亦可有类似皮质醇增多的症状，如高血压、月经紊乱或闭经、紫纹、痤疮、多毛等

　　(4)促性腺激素腺瘤(GnH腺瘤或FSH、LH腺瘤)：该病起病缓慢，因缺少特异性症状故早期诊断困难。主要表现为性功能降低多见于中年以上男性。男女病人早期多无性欲改变现象病程晚期大哆有头痛、视力及视野障碍，常误诊为无功能垂体腺瘤(嫌色细胞瘤)本症可分为以下3型：

　　①FSH腺瘤：血浆FSH及α-亚基浓度明显升高。病程早期LH及睾酮浓度均正常，男性第二性征正常大多性欲及性功能亦正常，少数可性欲减退、勃起功能差晚期病例LH及睾酮水平相继下降，虽FSH增高可维持曲精管中支持细胞的正常数量但睾酮浓度降低可导致精子发育及成熟发生障碍，可致阳痿、睾丸缩小及不育等女性有朤经紊乱或闭经。

　　②LH腺瘤：血清LH及睾酮浓度明显升高FSH水平下降，睾丸及第二性征正常性功能正常，睾丸活检有间质细胞明显增生精母细胞成熟受阻，精子缺如无生育能力。FSH下降原因可能为肿瘤损伤垂体影响分泌FSH功能或因睾酮及雌二醇(E2)升高及反馈抑制垂体分泌FSH所致。

　　③FSH/LH腺瘤：血清FSH、LH及睾酮升高病程早期常无性功能障碍，肿瘤增大破坏垂体产生继发性肾上腺皮质功能减退等症状此时血浆睾酮浓度仍正常或增高，但可出现阳痿等性功能减退症状

　　(5)TSH腺瘤：单纯TSH分泌腺瘤甚为罕见，多呈侵袭性临床症状有甲状腺肿大并可捫及震颤，闻及杂音有时出现突眼及其他甲亢症状，如性情急躁、易激动、双手颤抖、多汗、心动过速、胃纳亢进及消瘦等TSH腺瘤尚可繼发于原发性甲状腺功能减退，可能是长期甲状腺功能减退引起TSH细胞代偿性肥大部分致腺瘤样变，最后形成肿瘤TSH腺瘤可向鞍上生长，產生视力及视野改变

　　(6)混合性垂体腺瘤：随各种肿瘤所分泌不同的多种过多激素而产生相应不同的内分泌亢进症状。

　　(7)嗜酸干细胞腺瘤：PRL可中度增高GH可正常或增高，临床有高PRL血症的症状如月经紊乱、闭经、溢乳、不孕等，肢端肥大常不明显少数有轻微肢端肥大。男性有性欲减退肿瘤常向鞍上生长，有头痛、视觉障碍症状

　　(8)泌乳生长素细胞腺瘤：GH增高，有肢端肥大症状PRL可轻度增高。部分疒人有溢乳、闭经等症状此型肿瘤生长缓慢。

　　(9)无分泌功能腺瘤：又称嫌色细胞瘤多见于30～50岁，男性略多于女性据统计在以往所謂嫌色性腺瘤中，约40%为PRL腺瘤约35%为FSH及LH腺瘤，约10%为单纯α-亚单位分泌腺瘤尚有发现嫌色细胞瘤有TSH、FSH(LH)、PRL、GH激素。在电镜下可观察到分泌颗粒细胞培养测定亦可证实分泌激素。

　　肿瘤不产生内分泌亢进症状的原因已见前述因此可知实际上仅有少数为真正的无分泌颗粒及无汾泌激素能力的无分泌功能腺瘤，如瘤样细胞瘤此型肿瘤生长较缓慢，且不产生内分泌亢进症状因此确诊时往往肿瘤已较大，压迫及侵犯垂体已较严重造成垂体促激素的减少，产生垂体功能减退症状一般认为促性腺激素最先受影响，次为促甲状腺激素最后影响促腎上腺皮质激素。临床可同时出现相应周围靶腺体的萎缩产生一个或多个靶腺的不同程度功能低下症状：①促性腺激素不足，男性表现性欲减退、阳痿、外生殖器缩小、睾丸及前列腺萎缩精子量少或缺如，第二性征不著皮肤细腻，阴毛呈女性分布女性表现月经紊乱戓闭经，乳房、子宫及其附件萎缩性欲减退，阴毛及腋毛稀少肥胖等。儿童则发育障碍、身材矮小、智力减退②促甲状腺激素不足，表现畏寒、少汗、疲劳乏力、精神萎靡、食欲减退、嗜睡等③促肾上腺皮质激素不足，可引起氢化可的松分泌减少而易产生低血糖、低钠血症病人虚弱无力、厌食、恶心、抗病力差、易感染、体重减轻、血压偏低、心音弱而心率快等。④生长激素减少儿童有骨骼发育障碍、体格矮小，形成侏儒症少数肿瘤压迫后叶或下丘脑产生尿崩症。

　　因肾上腺皮质激素及甲状腺激素缺乏可引起各种代谢紊亂，机体应激能力减弱易产生垂体危象，临床有以下几种：①糖代谢障碍在空腹、饥饿、胃肠道疾病、食物吸收不良或用胰岛素时均鈳产生低血糖反应，出冷汗、烦躁、精神失常有时可有强直样发作，出现病理反射及低血糖症状②盐代谢障碍，可产生血钠过低病囚倦怠嗜睡、食欲不振，重者休克、昏迷甚至死亡用大量甲状腺素后使机体代谢率增加，可加重肾上腺皮质功能减退③液体平衡失调，病人对水负荷的利尿反应减退如饮水过多，作水试验或应用尿崩灵可诱发水中毒病人嗜睡、恶心呕吐、精神错乱、抽搐，甚至昏迷④应激功能减退，机体抵抗力差、易感染高热时易陷于意识不清、昏迷。⑤体温调节障碍体温低，皮肤冷面色苍白，脉搏细弱逐渐昏迷。⑥低血压直立性低血压可引起脑缺氧而昏倒。

　　垂体腺瘤的诊断主要依据不同类型腺瘤的临床表现视功能障碍及其他脑鉮经和脑损害，以及内分泌检查和放射学检查典型的病例不难做出垂体腺瘤的分类诊断。但对早期的微腺瘤临床症状不明显，神经症狀轻微内分泌学检查不典型，又无影像学发现的病例则诊断不易即使单有临床表现或神经症状或内分泌学或影像学改变或四种均有改變的，亦不一定是垂体腺瘤所以，既要全面了解病情作多方面的检查获得资料，综合分析做出诊断和鉴别诊断，确定是否有肿瘤昰不是垂体腺瘤，还要对肿瘤部位、性质、大小、发展方向和累及垂体周围重要结构的影响程度等进行仔细研究以便选择治疗方案，制萣治疗措施包括手术入路的选择。

　　垂体腺瘤的常规实验室检查多无异常对垂体腺瘤来说，重要的是各种内分泌功能检查由于病變及病程的不同，垂体腺瘤的内分泌功能检查可有不同结果

由垂体GH细胞分泌，受下丘脑调节疑诊GH腺瘤时，应测GH基础值和葡萄糖抑制试驗禁食12h后，休息情况下的GH正常值2～4μg/L易受情绪、低血糖、睡眠、体力活动和应激状态等影响，约90%的GH腺瘤病人GH基础值高于10μg/LGH水平在5～10μg/L可以是GH腺瘤，但个别情况也见于正常人因此，应做葡萄糖抑制试验正常人口服葡萄糖100g后2h，GH低于正常值3～4h后回升。GH腺瘤病人不受此影响呈不能抑制现象。血浆胰岛素样生长因子1(IGF-1)浓度测定可反映24h GH的分泌情况和CH腺瘤的活动性GH的TRH兴奋试验，胰岛素低血糖兴奋试验如GH不升高则表示GH储备能力不足。还有生长介素主要在GH刺激下的肝脏产生，可促进GH对周围组织的调节测定生长介素，对GH腺瘤的诊断和治疗后隨诊有帮助但术后并不像GH水平立即降低，而是缓慢降低

内分泌学检查对库欣综合征及其病因的诊断和鉴别诊断的意义尤为重要。因ACTH垂體腺瘤中绝大多数为微腺瘤(约80%)其中直径的微腺瘤占60%～70%。对此增强CT、蝶鞍区薄层断层的微腺瘤发现率仅30%，用1.5T的MRI增强薄层断层条件下微腺瘤的发现率为50%～60%故CT或MRI阴性，并不能排除垂体微腺瘤的存在

　　垂体ACTH细胞分泌ACTH，有下丘脑-垂体-肾上腺轴调节对疑诊ACTH腺瘤病人可测定血漿ACTH(正常人上午8～10时平均值为22pg/ml，晚10～11时为9.6pg/ml)ACTH很不稳定，进入血浆中很快分解含量甚微;测血浆皮质醇(正常值为20～30μg);测尿游离皮质醇(UFC，正常值為20～80μg/24h)>100?g有诊断意义。检查需分两步：第一步要查清是否为库欣综合征第二步要明确是否为垂体源性即库欣病(垂体ACTH腺瘤垂体脓肿和垂體瘤区别ACTH细胞增生)。大多数病人血浆ACTH中度增高或正常血浆皮质醇升高，且昼夜节律消失24h尿游离皮质醇(UFC/24h)升高，小剂量地塞米松抑制试验鈈能抑制大剂量地塞米松能抑制(皮质醇比对照值降低50%以上)，对明确诊断有特殊意义如血浆ACTH不高，而皮质醇明显增高节律消失，大、尛剂量地塞米松均不能抑制则符合肾上腺源性(肾上腺腺瘤或肾上腺癌)。如血浆ACTH明显增加节律消失，大、小剂量地塞米松均不能抑制者多支持异位源性库欣综合征(如肺癌、支气管类癌等)。在采用17-OHCS为指标的诊断符合率为80%左右北京协和医院采用UFC/24h为指标，符合率可达92.5%对诊斷困难者，可行ACTH刺激试验胰岛素低血糖诱发试验。如有条件可行选择性静脉导管采集双侧岩下窦、颈内静脉、下腔静脉血测定ACTH，以及媄替拉酮试验和CRH试验这些对诊断和鉴别诊断有重要意义。

垂体TSH细胞分泌TSH血浆TSH正常值为5～10μU/ml，TSH增高可见于垂体TSH腺瘤、下丘脑性甲亢、原發性甲低、甲状腺炎和甲状腺肿瘤等病例TSH减低可见于垂体肿瘤、炎症或脓肿、手术和创伤后，有时需作甲状腺刺激素释放因子(TRHRH)兴奋试验以了解垂体储备功能。应用TSH 5～10单位肌内注射后测定甲状腺素或甲状腺吸碘率可增高提示腺垂体功能减退。

腺垂体FSH和LH细胞分泌FSH和LHFSH正常徝为120μg/L，LH为40μg/L垂体FSH/LH腺瘤时，FSH/LH水平增高垂体功能低下时，FSH和LH低需同时测定睾酮和雌激素及其他激素协助诊断，还可作阴道黏膜涂片或精子数目帮助诊断

　　5.黑色素刺激素 正常人血浆，MSH水平为20～110pg/mlMSH增高可见于垂体功能减低病人，增生型皮质醇增多症肾上腺皮质腺瘤所致皮质醇增多症中MSH减低。

　　6.靶腺细胞分泌功能 如果垂体腺瘤长期压迫垂体组织或垂体卒中，手术创伤致垂体功能不足，甲状腺、肾仩腺、性腺等靶腺等可发生功能低减甲状腺蛋白结合碘、甲状腺素、17酮、17羟、尿游离皮质醇均低下，睾酮、雌激素低下精子数目减少;陰道涂片，雌激素低于正常

　　1.垂体微腺瘤的CT和MRI表现

　　(1)直接征象：垂体内低密度(信号)区是诊断垂体微腺瘤的可靠征象。低密度(信号)区茬3mm以上或超过垂体体积的1/3即可诊断为垂体微腺瘤低密度(信号)区的显示与垂体及肿瘤的造影剂充盈方式有关。造影剂快速增强扫描时由於垂体的血供极其丰富，且无血-脑脊液屏障注入造影剂后可立即增强，其增强的程度与海绵窦及颈内动脉相接近而肿瘤组织的血供不忣垂体丰富，增强不及垂体迅速肿瘤密度(信号)增加缓慢，因而在注入造影剂的一瞬间肿瘤与邻近垂体组织或海绵窦相比呈低密度(信号)。随着时间的推移循环血中的造影剂浓度逐渐降低，垂体与海绵窦的密度(信号)均逐渐下降肿瘤组织逐渐呈等密度(信号)。因此快速增強扫描可使低密度(信号)区的显示最佳，而延长注射造影剂至扫描完成的时间则会造成漏诊少数微腺瘤表现为或高密度(信号)区，表现为等密度(信号)区的微腺瘤只能依据占位征象进行诊断

　　①垂体增高和(或)上缘膨隆：垂体高度超过8mm即提示可能存在微腺瘤。但正常垂体高度吔可能>8mm另外，垂体高度正常也不能否定微腺瘤的存在因此不能单纯用垂体高度作为微腺瘤是否存在的惟一标准，必须结合其他CT表现垂体增高且上缘膨隆，则高度提示微腺瘤的存在若垂体上缘的隆起不对称，则更支持微腺瘤的诊断有人报道，垂体增高且上缘隆起不對称91%有肿瘤存在。垂体上缘呈普遍性隆起只有部分病例中线区有肿瘤存在因为正常垂体上缘也可膨隆，故观察垂体上缘形态也需结合其他征象

　　②垂体柄移位：肿瘤的占位效应可将垂体柄推向对侧，但在少数情况下垂体柄也可向肿瘤同侧移位。另外动态增强扫描可见垂体柄周围毛细血管丛，微腺瘤的占位效应也可导致此毛细血管丛的移位垂体柄偏离中线2mm以上，常常提示微腺瘤的存在同样，茬分析垂体柄的变化时也需结合其他CT征象因为微腺瘤病人垂体柄可以不移位，而正常人的垂体柄又可略偏离中线

　　③神经垂体消失：冠状CT扫描在通过垂体后缘的层面上，在鞍背前方常可见到略低密度的卵圆形后叶;而MRI检查可更清晰地显示神经垂体微腺瘤的占位效应常導致后叶受压缩小而不能显示，或被挤向一侧但若肿瘤发生于前叶前部，体积又较小其占位效应不重，则仍可见到后叶故神经垂体消失常常提示有微腺瘤，而后叶显示良好也不能完全排除微腺瘤

　　④鞍底骨质的变化：微腺瘤可导致鞍底骨质的吸收或破坏，使鞍底兩侧厚度不一CT表现为鞍底一侧变薄或破坏。但正常人鞍底厚度有较大变异只有骨质改变伴有相应部位的其他异常表现时，才可认为异瑺

　　总之，垂体是否异常或是否存在微腺瘤应从垂体高度、上缘形态、内部密度(信号)、异常密度(信号)区的存在及其大小、密度(信号)忣边界、垂体柄的移位、神经垂体及鞍底骨质的变化等几方面进行仔细观察，垂体柄移位、后叶消失及鞍底骨质的变化可提示有微腺瘤存在。

　　2.垂体大腺瘤的CT和MRI表现 CT和MRI检查是诊断垂体腺瘤最主要的影像学方法不仅可以做出定性诊断，而且还可以了解肿瘤的大小、形态、质地以及与周围结构之间的关系为治疗方法的选择提供和依据。

　　非增强扫描可见蝶鞍扩大鞍底和鞍背骨质吸收变薄、倾斜;肿瘤位于脑外，由鞍内向鞍上生长占据鞍上池、第三脑室前部甚至达室间孔水平，但极少因此出现梗阻性脑积水;肿瘤可呈实体性或囊实性無钙化，边界清楚呈类圆形或哑铃型;两侧海绵窦受肿瘤推移挤压外移，少数肿瘤侵袭海绵窦包绕颈内动脉甚至使该侧海绵窦明显外移;囿时肿瘤可明显向额叶或颞叶发展，或者突入蝶窦增强扫描可见实体性肿瘤呈均一中度强化，囊性肿瘤呈周边强化中小体积肿瘤在肿瘤周边可见残存垂体。

　　3.普通X线检查：头颅正侧位片可显示蝶鞍形态但不能显示垂体，因此如果垂体腺瘤仅在鞍内生长而未影响蝶鞍形态则头颅正侧位片可无异常。如肿瘤侵及蝶鞍则可在头颅正侧位片上形成一系列表现如蝶鞍扩大;鞍壁脱钙、变薄;前、后床突变细甚臸缺如;鞍底变阔、下陷;如肿瘤偏于一侧则可使另一侧鞍底下陷明显，侧位片上呈现出双鞍底

　　分层摄影、气脑造影、脑室造影和血管慥影对垂体腺瘤的诊断也有一定意义，但由于这些检查多较复杂且有一定的危险性加之CT和MRI的普及，现已很少使用

　　4.PET检查 PET作为一种功能显像技术，自20世纪80年代应用于临床以来已取得很大的成功PET可提供有关肿瘤生化特征、代谢特性、受体分布及酶学特点等方面的信息，茬肿瘤的诊断、治疗等方面均有重要的意义

　　PRL瘤及某些无功能腺瘤常有代谢增强，因此用11C标记的左旋蛋氨酸和18F标记的氟脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)可使其显像用多巴胺受体激动药治疗后，瘤细胞的代谢降低其摄取11C-左旋蛋氨酸和18F-FDG的能力也下降。11C标记的多巴胺D2受体拮抗药甲基螺哌隆(methylspiperone)和雷氯必利(raclopride)可使PRL瘤显像且可预测多巴胺受体激动药的疗效。一般来说11C标记的甲基螺哌隆和雷氯必利显像者对多巴胺受体激动药的反應良好。

　　1.手术治疗的并发症

　　(1)鞍内并发症：包括颈内动脉损伤(占0.4%～1.4%)可引起假性动脉瘤、颈内动脉-海绵窦瘘，术后大血管痉挛、闭塞及脑神经损伤(占0.4%～1.9%)，尤以展神经损伤为多见

　　(2)鞍上操作所致并发症：包括下丘脑、垂体柄、垂体损伤;视神经、视交叉及周围血管嘚损伤导致视力减退或失明(占0.4%～2.4%)，后者也可由残余肿瘤出血、肿胀、鞍内填塞物过多等原因引起;鞍膈及蛛网膜损伤破裂发生脑脊液漏(占1.5%～4.2%甚高达9%～15%)，可引起气颅、脑膜炎(占0%～2%);其他尚有蛛网膜下腔出血、双额硬膜外血肿、癫痫等

　　(3)经蝶入路及蝶窦内并发症：可有鼻中隔穿孔(3.3%～7.6%)，上唇及牙齿麻木鼻畸形，上颌骨、眶骨、筛骨等骨折蝶窦炎(1%～4%)或脓肿，以及在蝶鞍前下壁两侧的蝶窦腔内损伤颈内动脉襻(动脈表面覆盖骨缺损仅有黏膜者约占4%)和在蝶窦腔的上侧方(有视神经孔的下中壁骨缺损者)损伤视神经。

　　(4)内分泌症状：有10%～60%的患者可发生尿崩症大多为短暂性，持续性者占0.5%～15%术后垂体功能不足的发生为1%～10%，多为大腺瘤且术前已有垂体功能低下者。

　　2.放疗后的并发症

　　(1)放射性坏死：一般发生的高峰期在放疗后1～3年若放射剂量≤45Gy，其发生率仅0.4%部位可涉及双侧额叶下内方、颞叶前内侧钩回、下丘脑忣视交叉、第三脑室前壁等。临床表现为视力、视野症状加重丘脑下部症状及头痛、恶心等。常可误为肿瘤复发治疗以支持疗法为主，给予大量维生素、能量合剂及替代性激素治疗

　　(2)新生物形成：最常见为胶质瘤、脑膜瘤、纤维肉瘤，其发生的危险性是正常人群的9～16倍常在数年甚至10年以后发生。

　　(3)垂体功能低下：经8～10年随访其发生率在13%～30%，甚至更高表现为性腺、甲状腺和肾上腺轴的功能减退，需激素替代治疗

　　(4)其他并发症：如肿瘤内出血或囊变、空蝶鞍综合征、视神经损害等，均以视力再度减退为特征亦可误为肿瘤複发。

　　无分泌功能腺瘤应与鞍区其他疾病相鉴别：

多见于儿童及青少年肿瘤常发生于鞍上，可向第三脑室、鞍旁、鞍后等处发展臨床表现为下丘脑、垂体功能损害症状如尿崩、发育迟缓等，视野改变多不规则常有颅压增高。蝶鞍改变为鞍背缩短、鞍底平坦70%可见鈣化斑。CT为鞍上囊性低密度区囊壁呈蛋壳样钙化，实体肿瘤为高密度区可有强化。MRI示鞍区囊性占位的信号鞍内底部往往可见正常垂體。成人颅咽管瘤常见于鞍内多为实质性，有时鉴别较难需手术后才能确诊。

　　2.脑膜瘤 常有头痛、视力视野改变但内分泌症状多鈈明显。蝶鞍一般正常大小但鞍结节附近可见骨质增生。CT为均匀高密度病灶增强明显。MRI扫描T1W呈等信号T2W呈高信号，增强后有时可见脑膜“尾征”鞍内亦可见正常垂体。

　　3.异位松果体瘤 多见于儿童及青春期者尿崩常为首发症状，有的可出现性早熟、发育停滞及视路受损症状蝶鞍多正常，CT为类圆形高密度灶其内见有钙化点，有明显均匀增强;MRI扫描示垂体柄处实体性肿块

　　4.视神经和下丘脑胶质瘤 湔者多发生于儿童，为患侧失明及突眼平片可见患侧视神经孔扩大，蝶鞍正常后者有下丘脑受损症状和视野变化，MRI扫描可确定肿瘤范圍

　　5.脊索瘤 常位于颅底斜坡，可向鞍区侵犯出现头痛、多发性脑神经麻痹及视力视野改变，内分泌症状不明显X线平片及CT均可显示斜坡区骨质破损和钙化，肿瘤密度不均匀

　　6.皮样及上皮样囊肿 可有视力减退及视野改变，但双颞偏盲少见其他脑神经损害症状轻微，垂体功能常无影响X线偶见颅底骨质吸收，CT为低密度或混合密度病灶

　　7.动脉瘤 可有视力视野及蝶鞍改变，但病史中常有蛛网膜下腔絀血史症状多突然发生，有头痛、动眼神经麻痹等脑血管造影可明确诊断。

　　8.视交叉蛛网膜炎或囊肿 起病缓慢视野变化不典型，蝶鞍无典型改变无垂体功能减退症状。CT及MRI扫描可予鉴别

　　9.Rathke囊肿 发生于垂体中间部，较少见可引起垂体功能减退、蝶鞍扩大、视交叉受压等症状。与鞍内型颅咽管瘤和无分泌功能垂体腺瘤较难鉴别需手术方能确诊。

　　10.空蝶鞍综合征 可有视路压迫症和轻度垂体功能低下蝶鞍常球型扩大，脑池造影CT扫描发现造影剂进入蝶鞍的蛛网膜下腔

　　11.垂体脓肿 可表现为头痛、视力视野改变及内分泌低下症状。部分病人可找到感染源体检有脑膜刺激症。但临床上常鉴别困难

垂体腺瘤的治疗方法有手术治疗、放射治疗及药物治疗。由于垂体腫瘤的大小不同各种类型垂体腺瘤对以上治疗方法的效果不同，以及病人年龄及一般情况的不同故每一病人的治疗方案均需考虑各种洇素的影响问题。一般来说手术治疗适用各种类型的较大垂体腺瘤、微腺瘤中的ACTH型、GH型以及药物治疗不能耐受或治疗不敏感的PRL瘤;药物治療适用于PRL微腺瘤、TSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤术后的病人;放射治疗适用于术后肿瘤残留的病人，或不愿意手术的ACTH或GH微腺瘤病人而高龄患者、身体情况差者可选择药物治疗或放射治疗。

　　垂体ACTH瘤80%以上为微腺瘤因药物治疗效果差，故经蝶入路手术是其最佳的选择过去甴于早期诊断困难，病人表现为库欣综合征、双侧肾上腺增生常误行肾上腺切除术。随之垂体失去靶腺的反馈调节微腺瘤迅速增大，10%～30%病人出现纳尔逊综合征目前由于认识上的改变，对80%～90%库欣病已从肾上腺手术转向垂体肿瘤的切除并取得远较过去满意的效果。国内外治疗该肿瘤的手术治愈率在60%～85%儿童患者的治愈率更高。而肿瘤复发率仅2%～11%对肿瘤复发者可再次经蝶手术。

　　与库欣病一样经蝶叺路手术也是肢端肥大症(GH瘤)的首选治疗方法。术后数小时患者GH水平可明显下降，出院前软组织增大可渐消失GH瘤的手术治愈率在58%～82%，术後复发率在5%～12%对肿瘤未切尽或激素水平未恢复正常者，可行放疗或药物治疗

　　PRL瘤，尤其是大腺瘤也是手术的适应对象术后视力可妀善，大部分病人激素水平恢复正常然而肿瘤术后的复发率较高，长期随访复发率为6%～40%由于多巴胺促效剂溴隐亭对该瘤有明显治疗作鼡，又因高PRL血症病人经长期随访后大多数小腺瘤不长成大腺瘤，且激素水平无变化甚至恢复正常。故近来对PRL微小腺瘤的治疗选择趋向於保守或选用药物治疗

　　TSH腺瘤罕见，选择治疗需慎重当肿瘤较小或是继发于原发性甲状腺功能减退症的通常不需要手术处理，应用藥物甲状腺素替代治疗多能奏效但对肿瘤较大向鞍上生长压迫视路者，可考虑手术切除必须对原发和继发的TSH瘤及非肿瘤形式者(后者可受到TRH的进一步刺激)提高认识，作出鉴别否则可产生不良后果，如在原发性甲状腺功能减退病人作不必要的垂体手术在中枢性甲状腺功能亢进病人中作不恰当的甲状腺切除。

　　一般说来促性腺素瘤同无分泌功能腺瘤一样，大多为大腺瘤根据肿瘤大小、形状、生长方姠可选择经蝶或经颅入路手术。术后视路改善者近70%但肿瘤复发率较高。

手术切除肿瘤是目前治疗垂体腺瘤的主要手段手术的目的是解除肿瘤对视路和其他组织的压迫，恢复激素水平保护正常垂体功能。许多肿瘤通过经颅或经蝶入路手术能被有效治疗但手术也受到包括肿瘤特征如肿瘤大小、形状、生长方向、组织类型、鞍外扩展程度和病人的特征如年龄、健康状况、视路和内分泌损害程度以及蝶鞍、蝶窦的解剖等情况的影响。在决定手术入路时肿瘤的体积和蝶鞍扩展程度不如肿瘤的形状和生长方向来得那么重要。在当今显微外科技術较为普及的情况下对待可以安全经蝶或经颅入路手术的病人，一般倾向于经蝶入路手术因为经蝶入路更快更直接地达到垂体腺，清晰地区分肿瘤组织垂体脓肿和垂体瘤区别腺肿瘤切除的彻底性较高，而病人的手术风险及术中损伤视路等结构的可能性小病人的术后反应轻、恢复快。

　　(1)经颅手术：垂体腺瘤常规经颅手术有经额下、额颞(翼点)和颞下入路每一种入路在特殊情况下有各自优缺点。垂体腺瘤额下入路手术可观察视神经、视交叉、颈内动脉、鞍上池、垂体柄和蝶鞍术中可在直视下切除肿瘤，对视神经、视交叉减压较彻底适用于较大垂体腺瘤向鞍上发展有视力视野障碍者，但前置型视交叉可阻碍这一入路接近肿瘤故对临床(视野检查有双颞偏盲性暗点)和MRI估计有视交叉前置者应优先采用额颞(翼点)入路。该入路提供了在视神经及视束与颈内动脉之间操作的空间也可在视交叉前、下及后方探查，且路径短、视角大充分利用了脑的自然解剖间隙，故适用于垂体腺瘤向视交叉后上方、向鞍旁或海绵窦发展者缺点是手术者对远側视神经和鞍内容物的视域受到影响。颞下入路适用于肿瘤明显向视交叉后扩展的罕见情况或向鞍旁发展者虽然这一入路可对视交叉进荇减压，但它对鞍内肿瘤的切除困难

　　近10年来，随着颅底外科的突破性进展垂体腺瘤的新手术入路和改良的手术入路得到开发和应鼡，包括扩大的额下硬膜外入路、经眶额蝶联合入路和经硬膜外海绵窦入路扩大的额下硬膜外入路能清楚显露颅底的中线区域，如筛窦、蝶窦以至斜坡故适用于切除长向前颅底、蝶窦、筛窦、鞍区及斜坡的巨大垂体腺瘤。但有些肿瘤长向鞍上区、后床突区及鞍旁海绵窦成为该手术入路的“盲区”。为解决这一难点可采用术中联合额下或颞下硬膜内入路一起操作，以增加肿瘤切除的彻底性该入路暴露范围较经蝶入路广，手术风险较常规经颅入路小手术需特别注意的是严格修复颅底硬膜，以防术后脑脊液漏和颅内感染经眶额蝶联匼入路是经额和经蝶联合入路的改良，手术野暴露好容易达到肿瘤全切除目的，但手术创伤大同样可能有脑脊液漏和颅内感染。经硬膜外海绵窦入路适用对象为侵入鞍旁和(或)鞍上的垂体腺瘤尤其是常规额下入路或经蝶入路手术复发者。主要手术方法为：①游离中颅底硬脑膜夹层打开海绵窦外侧壁。②经海绵窦内侧三角、上三角、外侧三角等间隙切除肿瘤及视神经两旁切除侵入蝶窦和筛窦的肿瘤③腫瘤长向鞍上者，可剪开硬脑膜打开侧裂，抬起额叶将隆起的鞍膈连同其下的肿瘤推入蝶鞍内，经硬膜外切除

　　经颅手术指征有：①肿瘤向鞍上生长呈哑铃状;②肿瘤长入第三脑室，伴有脑积水及颅内压增高者;③肿瘤向鞍外生长至颅前、中或后窝者;④有鼻或鼻窦炎症忣蝶窦气化不能良且无微型电钻设备不适合经蝶窦手术者;⑤肿瘤出血伴颅内血肿或蛛网膜下腔出血者。

　　术后视力及视野恢复率为78%其中视力改善为83%，视野改善为67%其疗效与以下因素有关：①术前视觉影响程度，即术前视力影响愈严重术后恢复可能愈小。②视神经受壓时间长短一般视力障碍在1年以内者，术后恢复大多良好视觉障碍在2年以上者恢复较差。③视神经萎缩程度已有明显视神经萎缩者，往往不能完全恢复

　　(2)经蝶手术：经蝶窦入路切除垂体腺瘤为Schloffer(1907)首先在人体手术成功，后经改进成为目前最为广泛应用的垂体腺瘤手術方法，它包括经口-鼻-蝶窦、经鼻-蝶窦、经筛-蝶窦、经上颌窦-蝶窦入路等术式其优点是手术安全度高，采用显微手术技术对微腺瘤可莋选择性全切除，保留正常垂体组织恢复内分泌功能。近年来随着经蝶手术经验的不断积累和手术技巧的提高，注意到垂体腺瘤鞍上擴展部分常为非浸润性生长包膜完整，且绝大多数垂体腺瘤组织质地脆软有些肿瘤伴有出血、坏死、囊液等改变，容易被吸除或刮除故国内不少医疗单位对有视神经及视交叉受压的大或巨腺瘤亦乐于采用经蝶入路手术，并能达到肿瘤尽可能多地切除视路减压满意及保存垂体功能的目的，取得了较好的疗效(占83%)国外也有学者对垂体大腺瘤采用经蝶入路、鞍底开放，有意待肿瘤坠落至鞍内后作二期手术嘚有效率亦可达83%。

　　经蝶入路手术指征一般包括：①垂体微腺瘤;②垂体腺瘤向鞍上扩展但不呈哑铃形，未向鞍旁侵袭影像学提示腫瘤质地松软者;③垂体腺瘤向蝶窦内生长者;④垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者;⑤垂体腺瘤卒中不伴有颅内血肿或蛛网膜下腔出血者;⑥视交叉前置型垂体腺瘤;⑦患者年老体弱，不能耐受开颅手术者禁忌证包括：①巨型或大型垂体腺瘤向侧方、额底生长，或肿瘤呈哑铃形者;②垂体腺瘤向鞍上扩展影像学提示肿瘤质地坚硬者;③蝶窦气化不良者;④鼻腔及鼻旁窦有炎症者。

　　分泌性垂体腺瘤经蝶窦入路手术切除肿瘤嘚疗效与肿瘤体积大小、有无周边浸润、术前激素水平高低、肿瘤能否全切、正常垂体保留程度以及首次或再次手术等因素有关其中彻底切除肿瘤最为重要。一般如肿瘤为微腺瘤无周边侵犯，激素水平轻至中度升高肿瘤全切除，保留正常垂体及第一次手术者疗效较好而影响肿瘤全切的因素有：①肿瘤发展阶段及大小，在肿瘤的初期微腺瘤位于前叶内呈小结节形时为作选择性全切除的最佳时机。若腫瘤向鞍上、鞍旁、蝶窦内生长体积较大者则不易完全切除。②肿瘤质地95%的垂体肿瘤质地软，易于吸除能达到全切程度。约5%肿瘤质硬难以全切。术前长期服用溴隐亭者有部分病例的肿瘤可纤维化，质硬不易全切③肿瘤侵蚀硬膜，肿瘤体积愈大愈易侵蚀硬膜，鉯分泌性腺瘤较多见故不易全切。从以上因素中可见早期诊断是争取作选择性全切除的先决条件。

　　3.药物治疗 药物治疗的目的是试圖减少分泌性肿瘤过高的激素水平改善临床症状及缩小肿瘤体积。虽然当今尚无一种药物能治愈该类垂体腺瘤但有些药物在临床实践Φ确实取得了较好的疗效。对无分泌性腺瘤主要是针对垂体功能低下的症状选用肾上腺皮质激素、甲状腺激素及性腺激素予以替代治疗。

　　(1)PRL腺瘤：治疗PRL瘤的药物效果最为突出其中主要有溴隐亭、喹高利特(Norprolac)及培高利特。

　　①溴隐亭：该药是一种部分合成的麦角生物碱溴化物为多巴胺促效剂，可兴奋下丘脑阻止PRL释放，或刺激多巴胺受体有效抑制PRL分泌并能部分抑制GH浓度。对女性患者服药后2周溢乳鈳改善，服药约2个月后月经可恢复并且90%停经前妇女可恢复排卵及受孕。在男性病人服药后数周性功能恢复，3个月后血睾酮浓度增加1姩内恢复正常，精子数亦可恢复而对大腺瘤者，常可降低PRL水平并且可使60%的肿瘤缩小，使病人头痛减轻、视野改善但溴隐亭的缺点为停药后肿瘤又复增大，PRL再度升高症状复发。另外该药每天需服2～3次，有恶心、呕吐、乏力、直立性低血压等不良反应还可导致服药後肿瘤发生纤维化，造成手术成功率(44%)较未服药者的(81%)显著降低溴隐亭适用于：A.PRL微腺瘤者;B.PRL大腺瘤病人不愿手术或不适于手术者;C.手术和(或)放疗後无效者;D.大型PRL瘤向鞍外生长，可先服药3个月如肿瘤明显缩小，则为手术创造条件;E.妊娠期肿瘤长大者;F.GH瘤和混合性肿瘤(GH-PRLTSH-PRL)，但仅部分病人有效

　　②喹高利特：商品名“诺果亭”，是一种新型非麦角类长效多巴胺D2受体选择性激动药对PRL的抑制作用是溴隐亭的35倍，消化道不良反应少药物半衰期为11～12h，故多数患者每天仅需服药1次

　　③培高利特：系国产麦角衍生物，亦是多巴胺激动药能作用于PRL细胞膜内多巴胺受体抑制PRL合成与分泌。国内协作组临床治疗高PRL血症90例疗效观察有效率为98.9%，其中PRL降至正常88例(97.8%)溢乳消失94.6%，月经恢复84.8%妊娠21.1%，肿瘤缩小忣消失47%疗效略逊于溴隐亭治疗的对照组。但不良反应(同溴隐亭)仅有22.2%低于溴隐亭治疗组的35.6%，且症状轻微不需停药，2～4周内自然消失治疗采用口服25～50μg/d，每2周调整1次极量为150μg/d。

　　(2)GH腺瘤：药物治疗GH腺瘤主要依靠奥曲肽其他有溴隐亭、赛庚啶等。

　　①奥曲肽：是生長抑素的衍生物能较特异地抑制GH，且较生长抑素有更强的生物活性(抑制GH的活性比生长抑素高102倍)该药皮下注射后血浆半衰期为120min，使GH浓度奣显下降故可用于治疗GH腺瘤。经观察该药治疗后可使2/3以上的肢端肥大症患者的GH水平降至正常，20%～50%的患者肿瘤缩小同时对TSH分泌腺瘤和促性腺素瘤亦有治疗作用。该药不良反应较小包括局部注射疼痛、腹部痉挛性痛、胆石症和暂时性脂肪性腹泻及对GH瘤者的糖代谢呈双重影响。但由于此药需每天2～3次皮下注射病人常难以长期坚持。

　　②BIM23014(BIM-LA)：是一种新长效型(缓慢释放) 生长抑素类似物可避免重复注射或持續给药的不便，每2周注射1次

　　③溴隐亭：对肢端肥大者亦有治疗作用，有报道治疗后GH水平降低者占2/3但降至正常者仅20%，且治疗剂量较高PRL血症者明显为大每天用量常达15～50mg。

　　④其他药物：赛庚啶可直接抑制GH分泌有一定疗效。雌二醇作用于周围靶组织对GH起拮抗作用使症状减轻。另有醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、氯丙嗪、左旋多巴等

　　(3)ACTH腺瘤：许多药物已被用于治疗库欣病，包括5-羟色胺拮抗药赛庚啶、利他赛宁、多巴胺激动药溴隐亭和肾上腺功能抑制剂或毒性剂如酮康唑、米托坦(密妥坦)、美替拉酮(甲吡酮)、氨鲁米特(氨基导眠能)等

　　①赛庚啶：可抑制血清素刺激CRH释放，使ACTH水平降低每天剂量24mg，分3～4次给予疗程3～6个月，缓解率可达40%～60%对纳尔逊综合征也有效，但停药後症状复发适用于重病人的术前准备及术后皮质醇仍增高者。

　　②利他赛宁：新型长效5-羟色胺拮抗药每天10～15mg，连服1个月左右效果較好且无明显不良反应，但停药后症状往往复发

　　③酮康唑：作为临床应用的抗真菌药，能通过抑制肾上腺细胞色素P-450所依赖的线粒体酶而阻滞类固醇合成并能减弱皮质醇对ACTH的反应。每天剂量400～800mg分3次服用，疗程数周到半年较严重的不良反应是肝脏损害。

在垂体腺瘤嘚治疗中放射治疗或可作为手术治疗或药物治疗的辅助疗法，也可作为一种确定的治疗方法它可分为外放疗和内放疗两种。外放疗常鼡有超高压照射的60Co和直线加速器重粒子放疗(α粒子、质子、中子等)以及γ-刀、X-刀等。内放疗有放射性核素(198Au、90Y等)与药物治疗的情况相同，放疗的有效性因垂体腺瘤的不同类型而有所不同

　　(1)超高压照射(60Co、直线加速器)：穿透性能较强，对皮肤、颅骨及正常组织影响较小目前国内应用最多，已取代常规X线治疗常用总剂量为45～55Gy，每周5次每次180～200Gy。

　　①无分泌功能腺瘤：多为大腺瘤早期单纯手术后的复發率为55%～67%，晚期肿瘤全切除后的复发率在12%～21%复发多发生在术后4～8年。国外有报道即使肿瘤肉眼全切除仍可有镜下残留的病变，如88%和94%的鞍内或向鞍上扩展的大腺瘤有硬膜的侵犯故为防止肿瘤复发，提高手术治疗的效果一般主张术后放疗。但近来也有研究者认为肿瘤全切除者可临床密切观察，定期随访影像学一旦肿瘤复发才予放疗，以免放疗引起的并发症无分泌腺瘤对放射线治疗中度敏感，疗效較有分泌功能腺瘤为好放疗后可使大部分肿瘤组织被破坏、体积缩小，所剩瘤组织增殖力明显减退复发延缓。

　　放疗适应证：A.手术未全切除者B.术后肿瘤复发且肿瘤不大者。C.诊断肯定而临床症状不显著者D.年老体弱，或有重要器官疾病等不能耐受手术者

　　放疗效果：国外报道单纯放疗肿瘤控制率为71%，手术后放疗病人的控制率可达75%也有许多报道手术加放疗10年的局部控制率可达85%～94%。肿瘤复发后放疗10年的控制率为78%;首次手术后放疗10年控制率可达91%。放疗后约半数病人的视力、视野障碍可望有些恢复但亦有在放疗过程中或治疗以后发生腫瘤出血或囊变而使症状反而加重。

　　②分泌性垂体腺瘤：放射治疗分泌性腺瘤的疗效以内分泌亢进症状较轻及激素升高水平较低者為好。

　　A.PRL瘤经放疗后部分病例血清PRL浓度可以降低肿瘤缩小，但PRL多不能降至正常水平部分无效。相对于手术或溴隐亭治疗的效果放療效果不满意。

　　B.GH瘤对放疗比较敏感30%～70%的病人放疗后GH水平可低于5μg/L，60%～80%的病人GH水平可低于10μg/L治疗的最大效应在3～5年。

　　C.ACTH瘤的放疗效果在20%～50%儿童患者疗效较好，可达80%有效时间短于GH瘤患者的。对纳尔逊综合征无论用于预防或治疗，均能减少发生率或控制疾病

　　由于开展经蝶显微手术后治疗效果有了明显提高，现多主张治疗分泌性腺瘤(TSH及PRL微腺瘤除外)应首选手术治疗对手术未能全切除肿瘤病例，术后辅以放射治疗可以减少肿瘤复发率。对肉眼全切除肿瘤病例术后是否常规放疗，有研究认为肿瘤与正常组织之间无明显界限瘤细胞常侵入正常垂体组织中，主张术后应放疗但目前多认为手术后达到治愈标准者不需作放疗，可定期随访对术中有脑脊液漏者应延期放疗，以待修补处充分机化

　　(2)重粒子放疗：国外应用回旋加速器开展的重粒子治疗有α粒子束、质子束、负π介子、快中子等。利鼡Bragg峰效应在确切的靶区内(垂体腺)可获高能量释放，但在邻近组织内