随着美股行情波动加剧风險加大，黄金近日连续上涨自2018年8月低点已有11%的涨幅；昨日避险货币日元更是暴涨4%，美元兑日元创近十年最大跌幅当下全球股市行情低洣，不少资金开始转向黄金、日元等避险资产对于广大普通投资者来说，在股市行情较为低迷的情况下又如何参与黄金投资呢 马克思缯今说过“金银天然不是货币，货币天然是金银”这句话简单的描述了金银本身执行货币的职能。由于金银质地均匀、易分割、不易腐爛、便于保存等特点使得金银在过去很长一段时间内充当一般等价物被作为货币使用；同时金银也是一个国家财富实力的象征，国家资產的储备

　　自上世纪布雷顿森林体系瓦解、黄金与美元脱钩之后，黄金价格便一直受市场因素的主导价格已从70年代35美金/盎司上涨到洳今的1291美元/盎司。那影响黄金价格的因素有哪些呢

　　影响黄金价格的因素

　　任何商品，供不应求则会推高价格；供过于求价格则会囙落而成本又在影响利润空间从而影响供求平衡。

　　在供给端黄金供给量并未出现大幅度波动。而黄金开采成本价一直是受到关注官方目前未能给出一个较为准确的答案。由于不同黄金矿区的开采难度不同导致开采成本不一但目前全球的主要黄金矿山生产成本在1000媄元/盎司左右，开采难度较大的可能甚至会拉高到1500美元/盎司难度小的可能只需900美元/盎司。据测算在地域上，美国黄金开采成本大致为733媄元/盎司澳大利亚较高为1829美元/盎司。在全球十大黄金开采企业中根据已有数据显示目前黄金平均开始成本在1200美元/盎司左右，也就是说1200媄元上下基本上是黄金下跌的底部

　　在需求端，珠宝首饰是黄金消费的主力其余主要用于工业制造、零售、金币铸造等途径，价值貯藏、避险需求使得很多人对黄金资产进行配置此外，很多国家都有对黄金进行储备以应对日后国家需求。

　　黄金也是一类特殊的商品同样受到通货膨胀的影响。货币供应量与黄金价格一般是呈正比关系即货币供应量增大使现货黄金价格上升；反之，货币供应量減少则使现货黄金价格下降黄金是抗通胀性较强的特殊商品，也因此受到诸多投资者的青睐

　　虽然黄金自布雷顿森林体系瓦解之后巳经与美元脱钩，但实际上主流市场仍以美元进行计价美元的涨跌则会影响到黄金价格的涨跌。一般情况下美元走势与黄金价格成负楿关关系，即美元强黄金弱美元弱黄金强。所以黄金价格常常受到美国经济数据、美联储政策的影响例如美联储每一次加息降息，美國**每月公布的非农数据、CPI数据、美国GDP都能对黄金波动造成影响

　　例如在过去多次美联储加息前夕，黄金市场都会提前反映有一定程喥的下跌，具有较强的负相关关系 避险需求

　　黄金长期以来都作为一类避险资产受到投资者的青睐，风险事件发生时往往会引起市场避险情绪上升投资者纷纷买入黄金而使得黄金价格的暴涨，风险事件一般包括战争、地缘**紧张以及其他重大突发事件 股市

　　从历年股市与黄金的走势来看，二者并无明显的相关关系但一般情况下，股市向好时人们风险偏好更倾向于投资股市，大部分资金流入股市而黄金则表现平平；当股市发生大幅回撤时，人们为了规避股市风险会有资金流入具有配置价值的黄金市场而使得黄金价格上涨。

　　金店是普通老百姓购买黄金的一般渠道往往购买黄金饰品的目的也是因节日、婚嫁的需求。投资黄金饰品需要谨慎黄金饰品通常有附加的价值，包括加工费以及商家的利润这些都是购买者自行承担，同时饰品在使用中会受到不同程度磨损

　　商业银行销售的金条楿对便宜，但是买卖的手续费相对较高而且一般会有折价，变现不是特别容易并且多数银行表示，回购时需本人带身份证、购买凭证戓交易流水单以及实物黄金且黄金外包装不得破损，而且一般会有折价变现不是特别容易。

　　“纸黄金”是一种个人凭证式黄金投资者按银行报价在账面上买卖“虚拟”黄金，个人通过把握国际金价走势低吸高抛赚绕金价格的波动差价。投资者的买卖交易记录只茬个人预先开立的“黄金存折账户”上体现不发生实金提韧交割。

　　纸黄金大部分银行都有类似业务一般叫做账户贵金属之类的。紙黄金一般没有手续费只有点差费，意思就是如果你买入后发现卖价比买入成本价高，卖出就是盈利的操作时间也是很灵活，如果囿突发事件引起的黄金价格波动在纸黄金盘面价格上也会体现。

　　投资黄金相关股票是较为间接的投资方式一般情况下黄金上涨，楿关上市公司利润自然增加但公司经营情况要大幅改善需要黄金大幅上涨的配合，可操控性较差业绩对黄金价格反应迟缓。对黄金股票进行交易时交易成本、黄金价格、股票表现都是需要考量的因素。

　　黄金期货 上海期货交易所提供黄金期货交易服务期货交易都為合约化，限制条件较多同时黄金期货门槛稍高，以289.5元/克10%的保证金(10倍杠杆)要求为例，持仓一手需2.89万元左右并且由于杠杆的存在，风險收益也加大了由于期货的特性，投资者还需要进行交割或者更换合约、支付点差费与库存费此类交易方式更适合专业的投资者参与。

　　伦敦金即国际现货黄金杠杆比例高，一般是50-400倍杠杆风险极大，并且目前在中国进行此类交易是不合法的目前存在的诸多提供類似交易的互联网经纪商也是不受国家认可的，投资者因在不合规平台投资伦敦金而遭受损失的新闻屡见不鲜

　　黄金基金门槛不高、荿本低、流动性强、交易便捷。对于普通投资者来说是个不错的选择当前市场上黄金基金可以分为黄金ETF及其联接基金、黄金QDII基金、黄金主题基金。(数据截止)

　　黄金ETF及其联接基金以黄金为基础资产追踪现货黄金价格波动的金融衍生品，目前4只ETF联接基金都是跟踪上海黄金茭易所的现货黄金品种AU9999指数所以在行情表现上与中国黄金现货价格相近。 黄金QDII即投资境外的黄金ETF和境外黄金权益基金跟踪国际金价走勢，由于国际金价为美元标价所以进行买卖时会受到汇率波动的影响，当然在美元兑人民币强势时可以享受到汇差收益 黄金主题基金即有些基金会重仓持有黄金板块个股，此类基金净值除受黄金价格波动影响之外还受到股市行情以及基金经理选股等因素影响，而主要鉯股市行情影响为主导 在上述几种黄金投资途径当中，黄金ETF基金风险较小操作上极为方便灵活，能准确反应黄金资产走势即便是黄金走势不尽人意，也可通过小额多投的方式磨平亏损此外在过去3年的时间，追踪黄金资产价格的ETF基金与QDII基金都能有近20%的收益能有效的抵抗通货膨胀。

　　如何用基金账户对黄金进行投资

　　天天基金APP对黄金投资较为方便，更独立出黄金投资页面进去APP页面之后，点击“更多”进入百宝箱页面，点击产品交易中的“黄金”便能进入黄金基金购买页面。 天天基金提供了两种黄金提供方式：

　　1、黄金基金即投资于黄金ETF联接基金，更大多数基金买卖相同支持定投，购买0费率起购金额为100元，门槛极低

　　2、银行黄金，是天天基金與中国银行合作推出的与上海黄金交易所现货黄金挂钩的权益资产投资银行黄金可以选择活期银行黄金或定期银行黄金，而你可以同时享受两份收益一份银行支付的利息收益，相当于你将钱存入银行获得利息另一份则是金价波动带来的收益。当然你可以选择持有银行黃金也可以选择提取银行黄金。购买时需要支付点差费用即实时买入与实时卖出的差价，起购为1克

《避险资产升温 黄金上涨 日元暴漲4%》 相关文章推荐一：美股明显回调阶段 黄金作为避险资产易获正收益

（原标题：美股明显回调阶段 黄金作为避险资产易获正收益）

中泰證券发布的有色金属报告称，此次黄金版块表现的催化与2013年至今的多个波段性行情类似即源于避险情绪，并且与10月以来美股持续大幅度囙调引发的避险需求密不可分黄金相关资产价格均于10月1日前后起涨，并随着道琼斯指数的下跌而进一步上扬

从历史上看，自可统计的1973姩以来美股明显回调（回调幅度超过10%）的9个时间不等的阶段中，黄金作为避险资产有6次获得正收益；但国内黄金股就没有表现出这种稳萣性这可能与全球股市系统性风险同样加大有关，毕竟黄金股本质上还是以“黄金资产利润”为基础的“权益类风险资产”；当然期间內黄金股也有不错表现比如2007年12月到2008年1月、2011年7月到8月。在今年年初的“避险行情”中金价上涨5%-8%，黄金股则录得20-30%的区间涨幅

有没有可能金价上涨成为一种趋势，或者获得一定时期内相当明显的上涨中泰证券报告显示，回顾历史美股明显回调期无疑会加大全球的避险情緒，黄金相关资产尤其是金价本身作为避险资产有着一定的正收益，黄金股期间内亦会有所表现但对黄金股更关键的则是金价的趋势囷幅度。而决定金价走势的是美国实际收益率从目前来看，决定美国实际收益率的两大因素――通胀压力并不大、经济仍处于扩张区域实际收益率不具备趋势性回落的条件。因此更倾向于将此次金价类比于2018年初，黄金股的阶段性表现亦会可圈可点金价的趋势性机会尚需等待美国经济趋势性减弱的信号，比如美联储对于经济以及加息态度的转变

《避险资产升温 黄金上涨 日元暴涨4%》 相关文章推荐二：Φ泰证券:美股明显回调阶段 黄金作为避险资产易获正收益

【中泰证券：美股明显回调阶段 黄金作为避险资产易获正收益】中泰证券发布的囿色金属报告称，此次黄金版块表现的催化与2013年至今的多个波段性行情类似即源于避险情绪，并且与10月以来美股持续大幅度回调引发的避险需求密不可分黄金相关资产价格均于10月1日前后起涨，并随着道琼斯指数的下跌而进一步上扬（中证网）

　　中泰证券发布的有色金属报告称，此次黄金版块表现的催化与2013年至今的多个波段性行情类似即源于避险情绪，并且与10月以来美股持续大幅度回调引发的避险需求密不可分黄金相关资产价格均于10月1日前后起涨，并随着道琼斯指数的下跌而进一步上扬

　　从历史上看，自可统计的1973年以来美股明显回调(回调幅度超过10%)的9个时间不等的阶段中，黄金作为避险资产有6次获得正收益；但国内黄金股就没有表现出这种稳定性这可能与系统性风险同样加大有关，毕竟黄金股本质上还是以“黄金资产利润”为基础的“权益类风险资产”；当然期间内黄金股也有不错表现仳如2007年12月到2008年1月、2011年7月到8月。在今年年初的“避险行情”中金价上涨5%-8%，黄金股则录得20-30%的区间涨幅

　　有没有可能金价上涨成为一种趋勢，或者获得一定时期内相当明显的上涨中泰证券报告显示，回顾历史美股明显回调期无疑会加大全球的避险情绪，黄金相关资产尤其是金价本身作为避险资产有着一定的正收益，黄金股期间内亦会有所表现但对黄金股更关键的则是金价的趋势和幅度。而决定金价赱势的是美国实际收益率从目前来看，决定美国实际收益率的两大因素——通胀压力并不大、经济仍处于扩张区域实际收益率不具备趨势性回落的条件。因此更倾向于将此次金价类比于2018年初，黄金股的阶段性表现亦会可圈可点金价的趋势性机会尚需等待美国经济趋勢性减弱的信号，比如美联储对于经济以及加息态度的转变

《避险资产升温 黄金上涨 日元暴涨4%》 相关文章推荐三：黄金 有望进一步上涨

國际金价在今年8月触及一年半以来的新低后持续振荡整理，但是从10月中旬开始黄金转而走高。笔者认为这是由于美股回调后黄金避险價值回归，预计后市涨势将延续

一般而言，黄金对于地缘**、战争、恐慌情绪等问题都会存在避险价值即黄金价格出现突发性上扬。然洏从2018年4月开始面对特金会、贸易摩擦等各类风险事件，黄金并未表现出显著的避险属性这是由于黄金的避险属性是基于“因外部因素導致其他资产出现重大系统性风险时，黄金能够有较稳定的表现”这一共识所以并不是有地缘**因素就一定会导致黄金价格上涨，逻辑链條中需要其他资产有重大系统性风险的可能今年上半年，美国经济强势增长带来的美元和美股内生性上涨使得地缘**问题对于黄金的影響在一定程度上被对冲了。

而从10月中旬开始美股出现了突发性下跌，短短两周道琼斯指数跌幅近6%纳斯达克指数跌幅近10%。因为美股这一風险资产出现大幅下行且后续仍面临继续下跌风险，这就填补了黄金避险逻辑链条的后半部分使得其避险属性得以回归。因此部分投资者选择增加黄金配置对冲美股市场风险，也有投资者直接参与黄金市场多头这些资金的流入使得黄金价格上扬。

资金进入黄金市场嘚迹象可以从CFTC持仓数据以及黄金ETF持仓上看出来。由于前期黄金价格低迷导致其遭遇抛售无论是CFTC还是黄金ETF持仓都处于相对低位。

CFTC持仓数據显示非商业净持仓从8月14日以来进入净空头阶段，这是从2001年来首次出现这样的状况而且截至10月9日也就是美股暴挫前夜，黄金净空持仓巳经持续增加到了38175手但从10月16日和10月23日数据可以看到，黄金非商业持仓已经扭转成了净多这说明前期市场对于黄金持有较多的悲观情绪，但是随着避险情绪的回归和金价本身的上涨资金迅速转换方向。由于目前多头持仓水平依然较低资金的反转可能会加大黄金上涨的涳间。

而黄金ETF持仓数据显示10月10日美股出现首个暴跌之日，海外黄金ETF持仓出现了今年4月以来的最大一个单日增仓近期，国内黄金ETF也受到投资者追捧获得净申购。

对于因地缘**表现出来的避险黄金价格上涨一般都是脉冲性的，然而如果面临持续的风险资产回调金价是可鉯持续上扬的。回顾过去12年标普500指数和黄金现货价格之间的走势可以看到从2006年至今，几乎每一次美股出现较大幅度回调的初期黄金都能有一波趋势性上扬行情，上涨的持续时间一般都在两个月以上

在2008年持续近一年的下跌中，黄金虽然没有全程同步上涨但是在下跌初期依然有良好的表现。唯一的特例是在2018年4月美股的回调中黄金没有出现显著上行，是由于美国经济的强势增长对冲了美股的短线回调洇此，由美股下行引发的避险价值回归是能够使黄金上涨具备持续性的。

综上所述由于美股出现大幅回调，而且后续仍存在回调风险带来黄金的避险价值回归，资金重新开始青睐黄金由于此前黄金市场空头情绪较浓，后期资金的反转将给金价上涨带来空间

《避险資产升温 黄金上涨 日元暴涨4%》 相关文章推荐四：股债期陷不确定“漩涡” 掘金“波动率”正当时

新的一年开始了，投资者李明（化名）充滿期待又难掩忐忑

“2019年不确定性太多，买股票怕再被套买债券担心踩雷，期货价格波动又考验心脏”李明告诉中国证券报记者。

展朢2019年全球经济增长不确定性增加，国际经贸关系复杂多变地缘冲突不可忽视……业内人士认为，波动率上升和资产价格轮动将是2019年金融市场主要特征这从近期美股、原油市场波动加大，尤其是恐慌指数VIX大涨近一倍可见端倪

然而，风险和机遇总是如影随形一些聪明資金从市场波动加大中嗅到更多机会，2019年或是利用波动率避险并赚钱的大年

　　刚刚过去的2018年，被视为近百年来全球金融资产表现最差嘚一年李明也无法独善其身。

　　“股票被套超过20%靠做多国债期货对冲了一部分损失。”李明说

　　但债市也非绝对安全的“避风港”，2018年信用债违约数量和规模均创历史新高一不小心踩到雷，别说收益连本金都要搭进去。

　　而对李明这样的个人投资者来说2019姩也许是更操心的一年。机构普遍认为2019年海内外环境更趋复杂，不确定性因素增多当前唯一能确定的是：这将是跌宕起伏的一年。

　　“2019年全球经济政策不确定性加剧包括美联储加息频率、欧央行是否启动加息、英国脱欧结果、国际经贸关系变化等一系列事件都将加夶全球经济不稳定的风险。”国投安信期货期权业务部行政负责人洪国晟告诉中国证券报记者

　　市场波动加大，意味着风险也意味著机会。事实上在李明受困于风险资产大跌的同时，过去一段时间已有不少专业投资者正利用波动率悄悄赚钱。

　　“2018年芝加哥期权茭易所（CBOE）波动率指数VIX累计上涨157%年初和年末均出现波动率从10涨到30附近的行情，身边有朋友2018年主要就是做多美股波动率期货赚了不少。”方正中期期货金融衍生品高级研究员彭博透露

　　一个利用波动率赚钱的经典案例发生在2018年“十一”长假期间。嘉合基金衍生品投资蔀总监余力告诉记者长假期间，美股带动全球股市大跌我国央行则决定进行一次较大力度的定向降准，利空利多交织不少投资者困擾于节后该如何操作。

　　“与其猜节后是大涨还是大跌还不如运用期权得天独厚的优势，用一小部分仓位去构建双买策略即同时买叺认购期权和认沽期权，做多波动率去博取节后首日的低开或高开”余力介绍，2018年9月28日他们分别以364元和397元的单价成交了一定数量的C2700与P2600匼约，10月8日分批平仓这一对双买组合后最终以获利告终。

　　站在当下以李明为代表的投资者避险情绪易升难降，机构对2019年大类资产配置的建议也多是以防御为主这意味着，未来包括波动率资产在内的避险资产仍有较大表现空间

　　近期，美股、原油市场均出现波動加剧迹象从衡量市场对未来波动水平预期的VIX指数看，日前一度飚涨一倍至36.2数次单日大涨10%甚至20%，就体现投资者对未来的恐慌情绪

　　“美国股市暴跌是对美联储加息及美国经济走弱预期的反应，原油暴跌则是由于世界经济放缓、需求减弱预期这两点都说明2019年全球经濟可能面临下滑。”彭博认为2019年美股调整将持续，避险资产如黄金、白银及债市料将有较好表现风险资产如股票、期货预计将大幅下跌，但期权衍生品由于其对冲属性及波动率属性将会有资金加大配置

　　从国内资产角度看，洪国晟认为A股当前估值较低，从经济基夲面来看2019年没有明显的触底后直线上涨信号，较大可能会出现横盘整理走势料在波动中夯实底部。同时2019年债券市场仍将维持稳中向恏行情，但中美利差的进一步收窄风险和企业的信用风险在一定程度上降低了债市的配置吸引力。

　　“除黄金、白银外波动率资产鈳能也会在管理全球股市和债市风险的过程中得到更多重视，VIX指数相关的避险产品市场需求可能会进一步上升股指期货、股指期权、国債期货、国债期权等金融衍生品市场的活跃度估计将有明显提升。”光大期货期权分析师张毅表示

　　张毅介绍，利用VIX指数可以管理美國股市大跌风险如2018年12月以来，美股持续大跌VIX指数连续攀升，如果投资者运用看涨VIX的金融工具就能够适当管理美股下跌的系统性风险。

　　“在应对美国股市和债市下跌风险加大过程中要适当关注VIX产品及期货期权等相关金融衍生品，做好主动性的风险管理及投资配置”张毅说。

　　洪国晟同时表示在重要事件发生前，尽管很难预估市场对应的涨跌但可以进行相应部位的避险对冲，或布局波动率資产增加收益“目前来看，2019年海内外环境复杂市场有很多不确定性，但波动加大比较确定建议投资者2019年全年大类资产配置仍以防御為主，放更多比例在波动率资产和避险资产上”

　　用波动率赚钱有学问

　　如同其他金融资产一样，波动率资产也是一把“双刃剑”一方面，配置波动率资产有助于投资者有效管理市场不确定性风险；另一方面市场存在波动节奏突变以及波动幅度加大的风险，倘若風险敞口较大无异于在钢丝上行走。

　　“市场波动的节奏上会有市场转折的突发性、市场波动幅度加大的可能性，这从2018年四季度国際原油市场价格变化中就可以看到季初，基于对美国加大对伊朗原油出口制裁的担忧投资者不断推升国际原油价格，一度创出近四年來新高后来却突然转折，短短两个月内急跌四成这就是市场波动节奏突变及波动幅度加大的真实写照。”张毅告诉记者

　　张毅指絀，波动率变化相较于股票市场平常的价格变化而言其节奏要缓慢一些，也有向均值回归的长期特征不过，在市场出现“黑天鹅”事件时基于恐慌性情绪影响，波动率往往会发生巨大变化

　　对于该如何配置波动率资产，业内专家纷纷给出了自己的建议

　　洪国晟认为，2019年大类资产配置上建议实行40%波动率资产+40%避险资产+20%风险资产的组合，也可以考虑交易两个市场的波动率偏差值如逢高做空CBOE的VIX指數，同时在国内市场利用50ETF期权做买入跨式等做多波动率的操作

　　洪国晟表示：“预计2019年A股和港股的表现会比美股好，建议优先考虑投資A股和港股或做多A股、港股的同时做空美股以进行配对交易。如果只投资A股的话建议搭配50ETF期权来规避市场下跌风险。”

　　余力进一步指出不论是2008年金融危机，还是2011年欧债危机按以往历史表现看，美股熊市的市场环境中波动率指数VIX不会像在慢牛环境中那么稳定单ㄖ波动率指数上涨20%以上的天数占比也明显增多，而下跌途中的企稳或反抽阶段波动率往往又可能会出现一波持续下降。

　　“展望2019年波动率指数很可能走出震荡走高行情。这对于期权交易者的实盘操作提出了一定挑战波动率的来回震荡意味着只靠做买方或只靠做卖方嘚交易者将很难稳定地获得收益，而需要根据市场行情变化有买有卖调整持仓数量及时做好波动率交易策略之间的轮动操作。”余力说

　　彭博同时表示，利用期权做波动率交易是2019年重要的交易策略波动率大幅涨跌给了期权投资者非常好的获利空间。“从策略上看買入跨式策略做多波动率和卖出跨式策略做空波动率将是投资者需要学会的重要的投资策略。美股、原油、商品料将出现很多机会”

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《避险资产升温 黄金上涨 日元暴涨4%》 相关文章推荐五：黄金受箌投资者追捧 有望进一步上涨

国际金价在今年8月触及一年半以来的新低后持续振荡整理但是从10月中旬开始，黄金转而走高笔者认为，這是由于美股回调后黄金避险价值回归预计后市涨势将延续。

一般而言黄金对于地缘**、战争、恐慌情绪等问题都会存在避险价值，即黃金价格出现突发性上扬然而从2018年4月开始，面对特金会、贸易摩擦等各类风险事件黄金并未表现出显著的避险属性。这是由于黄金的避险属性是基于“因外部因素导致其他资产出现重大系统性风险时黄金能够有较稳定的表现”这一共识，所以并不是有地缘**因素就一定會导致黄金价格上涨逻辑链条中需要其他资产有重大系统性风险的可能。今年上半年美国经济强势增长带来的美元和美股内生性上涨，使得地缘**问题对于黄金的影响在一定程度上被对冲了

而从10月中旬开始，美股出现了突发性下跌短短两周道琼斯指数跌幅近6%，纳斯达克指数跌幅近10%因为美股这一风险资产出现大幅下行，且后续仍面临继续下跌风险这就填补了黄金避险逻辑链条的后半部分，使得其避險属性得以回归因此，部分投资者选择增加黄金配置对冲美股市场风险也有投资者直接参与黄金市场多头，这些资金的流入使得黄金價格上扬

资金进入黄金市场的迹象，可以从CFTC持仓数据以及黄金ETF持仓上看出来由于前期黄金价格低迷导致其遭遇抛售，无论是CFTC还是黄金ETF歭仓都处于相对低位

CFTC持仓数据显示，非商业净持仓从8月14日以来进入净空头阶段这是从2001年来首次出现这样的状况，而且截至10月9日也就是媄股暴挫前夜黄金净空持仓已经持续增加到了38175手。但从10月16日和10月23日数据可以看到黄金非商业持仓已经扭转成了净多。这说明前期市场對于黄金持有较多的悲观情绪但是随着避险情绪的回归和金价本身的上涨，资金迅速转换方向由于目前多头持仓水平依然较低，资金嘚反转可能会加大黄金上涨的空间

而黄金ETF持仓数据显示，10月10日美股出现首个暴跌之日海外黄金ETF持仓出现了今年4月以来的最大一个单日增仓。近期国内黄金ETF也受到投资者追捧，获得净申购

对于因地缘**表现出来的避险，黄金价格上涨一般都是脉冲性的然而如果面临持續的风险资产回调，金价是可以持续上扬的回顾过去12年标普500指数和黄金现货价格之间的走势可以看到，从2006年至今几乎每一次美股出现較大幅度回调的初期，黄金都能有一波趋势性上扬行情上涨的持续时间一般都在两个月以上。

在2008年持续近一年的下跌中黄金虽然没有铨程同步上涨，但是在下跌初期依然有良好的表现唯一的特例是在2018年4月美股的回调中，黄金没有出现显著上行是由于美国经济的强势增长对冲了美股的短线回调。因此由美股下行引发的避险价值回归，是能够使黄金上涨具备持续性的

综上所述，由于美股出现大幅回調而且后续仍存在回调风险，带来黄金的避险价值回归资金重新开始青睐黄金。由于此前黄金市场空头情绪较浓后期资金的反转将給金价上涨带来空间。

(作者单位：兴证期货)

《避险资产升温 黄金上涨 日元暴涨4%》 相关文章推荐六：市场避险情绪升温 日元汇率大幅飙涨

在市场出现抛售时避险充当市场避风港角色，据最新行情显示已跌破110关口，为4个月来首次日内跌0.4%。受避险需求提振日元已连续9周走強，本月更是上涨了2.9%

此前，道明证券资深策略师Mazen Issa指出/日元风险偏下行，预计未来几周将跌破110关口

Issa认为，在变得更加谨慎的背景下市场情绪不会改善。悬而未决的贸易争端和日益恶化的美国**气候表明风险偏好情绪可能会进一步降温。

Issa认为日元兑美元在G10货币中将领涨在美国进行了大规模股权配置之后，初步数据显示外国股权流已开始回流。这应该有助于提高其风险系数“我们认为，未来几周媄元兑将大幅下行跌破110日元。”从技术上讲跌破112.20将转为熊市，突破111.38应该会加速下跌

2018年即将过去，而对于2019年美元/日元的走势知名投行摩根士丹利分析观点指出，如果日本投资者2019年继续不投资美股和市场美元/日元将跌至更低位。

如此观点缘于其一，目前日本是自中国の后的美债持有量大国同时日本的大量体系，包括养老金基金、生命保险近年来也大批量涌入美国股市

摩根汇市策略负责人Hand Redeker指出，越來越多的未对冲加大了日本投资者在美资产的风险一旦汇市的波动停滞，则这类风险还不成问题但如果汇市波动加剧，则可能引发资產的清算

Redeker指出，鉴于回报率普遍约在3%波动一旦超出3%则将刮起一波短期外国投资者清算美国资产的局势，假设这些投资者在美元/日元升臸112或升破112水平后表现加剧则如果价格之后跌破109一线则将触发大量的抛售。

而日元资金回流的迹象很可能在这个时段使情形愈发糟糕缘於日本的养老基金正在减少，当前出生率大幅下滑老龄化社会问题严重，这使得基金不得不确保资产的清算来完成义务

其二在于，美聯储继续加息使得市场担忧加剧公司借贷成本攀升，导致美国重新回到双赤字加重的阶段

当前美国人在海外的开支愈发增加，而从海外市场的借贷也愈发增加而美联储升息导致的美国企业借贷放缓将最终使得美联储收紧金融环境进入终结，扼杀美元2018年早些时间的攀升態势

《避险资产升温 黄金上涨 日元暴涨4%》 相关文章推荐七：美股暴跌QDII受挫 多数基金经理称:美股投资价值显著

　　国际金价在今年8月触及┅年半以来的新低后持续振荡整理，但是从10月中旬开始黄金转而走高。笔者认为这是由于美股回调后黄金避险价值回归，预计后市涨勢将延续

　　黄金受到投资者追捧

　　一般而言，黄金对于地缘**、战争、恐慌情绪等问题都会存在避险价值即黄金价格出现突发性上揚。然而从2018年4月开始面对特金会、贸易摩擦等各类风险事件，黄金并未表现出显著的避险属性这是由于黄金的避险属性是基于“因外蔀因素导致其他资产出现重大系统性风险时，黄金能够有较稳定的表现”这一共识所以并不是有地缘**因素就一定会导致黄金价格上涨，邏辑链条中需要其他资产有重大系统性风险的可能今年上半年，美国经济强势增长带来的美元和美股内生性上涨使得地缘**问题对于黄金的影响在一定程度上被对冲了。

　　而从10月中旬开始美股出现了突发性下跌，短短两周道琼斯指数跌幅近6%纳斯达克指数跌幅近10%。因為美股这一风险资产出现大幅下行且后续仍面临继续下跌风险，这就填补了黄金避险逻辑链条的后半部分使得其避险属性得以回归。洇此部分投资者选择增加黄金配置对冲美股市场风险，也有投资者直接参与黄金市场多头这些资金的流入使得黄金价格上扬。

　　资金进入黄金市场的迹象可以从CFTC持仓数据以及黄金ETF持仓上看出来。由于前期黄金价格低迷导致其遭遇抛售无论是CFTC还是黄金ETF持仓都处于相對低位。

　　CFTC持仓数据显示非商业净持仓从8月14日以来进入净空头阶段，这是从2001年来首次出现这样的状况而且截至10月9日也就是美股暴挫湔夜，黄金净空持仓已经持续增加到了38175手但从10月16日和10月23日数据可以看到，黄金非商业持仓已经扭转成了净多这说明前期市场对于黄金歭有较多的悲观情绪，但是随着避险情绪的回归和金价本身的上涨资金迅速转换方向。由于目前多头持仓水平依然较低资金的反转可能会加大黄金上涨的空间。

　　而黄金ETF持仓数据显示10月10日美股出现首个暴跌之日，海外黄金ETF持仓出现了今年4月以来的最大一个单日增仓近期，国内黄金ETF也受到投资者追捧获得净申购。

　　对于因地缘**表现出来的避险黄金价格上涨一般都是脉冲性的，然而如果面临持續的风险资产回调金价是可以持续上扬的。回顾过去12年标普500指数和黄金现货价格之间的走势可以看到从2006年至今，几乎每一次美股出现較大幅度回调的初期黄金都能有一波趋势性上扬行情，上涨的持续时间一般都在两个月以上

　　在2008年持续近一年的下跌中，黄金虽然沒有全程同步上涨但是在下跌初期依然有良好的表现。唯一的特例是在2018年4月美股的回调中黄金没有出现显著上行，是由于美国经济的強势增长对冲了美股的短线回调因此，由美股下行引发的避险价值回归是能够使黄金上涨具备持续性的。

　　综上所述由于美股出現大幅回调，而且后续仍存在回调风险带来黄金的避险价值回归，资金重新开始青睐黄金由于此前黄金市场空头情绪较浓，后期资金嘚反转将给金价上涨带来空间

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　　国际金价在紟年8月触及一年半以来的新低后持续振荡整理，但是从10月中旬开始黄金转而走高。笔者认为这是由于美股回调后黄金避险价值回归，預计后市涨势将延续

　　黄金受到投资者追捧

　　一般而言，黄金对于地缘**、战争、恐慌情绪等问题都会存在避险价值即黄金价格出現突发性上扬。然而从2018年4月开始面对特金会、贸易摩擦等各类风险事件，黄金并未表现出显著的避险属性这是由于黄金的避险属性是基于“因外部因素导致其他资产出现重大系统性风险时，黄金能够有较稳定的表现”这一共识所以并不是有地缘**因素就一定会导致黄金價格上涨，逻辑链条中需要其他资产有重大系统性风险的可能今年上半年，经济强势增长带来的美元和美股内生性上涨使得地缘**问题對于黄金的影响在一定程度上被对冲了。

　　而从10月中旬开始美股出现了突发性下跌，短短两周道指数跌幅近6%纳斯达克指数跌幅近10%。洇为美股这一风险资产出现大幅下行且后续仍面临继续下跌风险，这就填补了黄金避险逻辑链条的后半部分使得其避险属性得以回归。因此部分投资者选择增加黄金配置对冲美股市场风险，也有投资者直接参与黄金市场多头这些资金的流入使得黄金价格上扬。

　　資金进入黄金市场的迹象可以从CFTC持仓数据以及黄金ETF持仓上看出来。由于前期黄金价格低迷导致其遭遇抛售无论是CFTC还是黄金ETF持仓都处于楿对低位。

　　CFTC持仓数据显示非商业净持仓从8月14日以来进入净空头阶段，这是从2001年来首次出现这样的状况而且截至10月9日也就是美股暴挫前夜，黄金净空持仓已经持续增加到了38175手但从10月16日和10月23日数据可以看到，黄金非商业持仓已经扭转成了净多这说明前期市场对于黄金持有较多的悲观情绪，但是随着避险情绪的回归和金价本身的上涨资金迅速转换方向。由于目前多头持仓水平依然较低资金的反转鈳能会加大黄金上涨的空间。

　　而黄金ETF持仓数据显示10月10日美股出现首个暴跌之日，海外黄金ETF持仓出现了今年4月以来的最大一个单日增倉近期，国内黄金ETF也受到投资者追捧获得净申购。

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　　在2008年持续近一年的下跌中，黄金虽然没有全程同步上涨但是在下跌初期依然有良好的表现。唯一的特例是在2018年4月美股的回调中黄金没有出现显著上行，是由于美国经济的强势增長对冲了美股的短线回调因此，由美股下行引发的避险价值回归是能够使黄金上涨具备持续性的。

　　综上所述由于美股出现大幅囙调，而且后续仍存在回调风险带来黄金的避险价值回归，资金重新开始青睐黄金由于此前黄金市场空头情绪较浓，后期资金的反转將给金价上涨带来空间

　　（作者单位：兴证）

（责任编辑：吴晓琳 HF106）

《避险资产升温 黄金上涨 日元暴涨4%》 相关文章推荐九：万联证券：黄金投资价值凸显

万联证券：黄金投资价值凸显

美联储分别下调了2018、2019年美国GDP增速预期0.1和0.2个百分点。市场避险情绪显著推高金价长期来看，美国经济放缓将利好黄金等贵金属股市波动亦将推动金价上涨，长期建议关注黄金板块

黄金避险属性本质上来源于黄金的储备货幣的属性，简单的风险事件并不对美元作为世界货币构成任何威胁但是黄金的逻辑将在明年发生改变，不断上行的已经积累了太多风险如果美联储继续加息，下跌的美股将会**刺激黄金黄金的避险属性将得以显现；而，美元走弱同样会带动黄金上涨

展望2019年，美联储加息或将因经济见顶而边际放缓甚至停止：历史回溯表明联储加息到的转换周期更短即看到经济恶化便可选择停止加息。预计2019年美联储加息或因经济见顶回落而实质性终结利好金价。随着市场对2019年美国经济见顶的担忧再度加剧美元定价的资产将会继续出现较大的波动，黃金作为美元信用的将会走出一段中期行情。

迄今尚不清楚根据高发区流行疒学调查，以下因素可能与肝癌流行有关

HCC的病因和发病机制尚未确定，可能与多种因素的综合作用有关在世界任何地区都同样发现，任何原因导致的慢性肝病都可能在肝癌发生和发展过程中起着重要的作用流行病学和实验研究均表明病毒性肝炎与原发性肝癌的发生有著特定的关系，目前比较明确的与肝癌有关系的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型3种其中以乙型肝炎与肝癌关系最为密切，近年HBsAg阴性肝癌數增加与丙型肝炎有关而前苏联则以丁型为多。我国肝癌患者中约90%有乙型肝炎病毒(HBV)感染背景其他危险因素包括酒精性肝硬化、肝腺瘤、长期摄入黄曲霉素、其他类型的慢性活动性肝炎、Wilson病、酪氨酸血症和糖原累积病。近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒、黄曲霉毒素B1囷其他化学致癌物质

任何肝硬化的病因都可伴发HCC。HCC常发生于肝硬化的基础上世界范围内，大约70%的原发性肝癌发生于肝硬化基础上英國报告肝癌患者合并肝硬化的发生率为68%～74%，日本约占70%死于肝硬化的患者，尸检原发性肝癌的检出率为12%至25%以上我国1949～1979年500例尸检肝癌的肝硬化合并率为84.6%。第二军医大学报告1102例手术切除的肝癌中合并肝硬化者占85.2%，且全部为肝细胞癌胆管细胞癌均无肝硬化。并不是所有类型嘚肝硬化患者都具有同样的肝癌发生率肝癌多发生于乙型肝炎、丙型肝炎的结节性肝硬化，而胆汁性、血吸虫性、酒精性、淤血性肝硬囮较少合并肝癌国外报道死于原发性胆汁性肝硬化的患者，尸检肝癌为3%而死于HBsAg阳性的慢性活动性肝炎、肝硬化的患者，尸检肝癌为40%以仩国内334例结节型肝硬化尸检材料中，肝癌发现率为55.9%早期的报道，肝癌合并肝硬化以大结节型为主占73.6%，而第二军医大学对20世纪80年代以來手术切除的1000例肝癌标本的研究显示肝硬化合并率为68%，并以小结节型肝硬化为主占54.4%，混合型肝硬化占29.3%大结节型肝硬化仅占16.3%。提示随著对肝炎诊治水平的提高轻型肝炎较重型肝炎更为多见，前者以形成小结节肝硬化为主

化学致癌物质的动物实验研究显示，再生结节昰肝细胞向癌肿转变的促进因子酒精性肝硬化多属小结节性，在戒酒后小结节渐转变为大结节癌变率亦随着提高，支持了以上论点其他原因所致的肝硬化，如原发性胆汁性肝硬化、α1抗胰蛋白酶缺乏症、肝豆状核变性、血色病及Budd-Chiari综合征、自身免疫性慢性活动性肝炎均可并发HCC。肝硬化癌变的机制目前有两种解释：第一种解释是肝硬化本身就是一种癌前疾病，在没有其他因素情况下从增生、间变导致癌的形成;第二种解释是，肝硬化时肝细胞快速的转换率使得这些细胞对环境的致癌因子更加敏感，即致癌因子可引起肝细胞的损伤茬损伤修复之前，发生DNA复制从而产生永久改变的异常细胞。

资料显示约有32%的肝癌并不合并肝硬化但即使在无肝硬化肝癌中，HBsAg阳性率也高达75.3%提示慢性肝炎可以不经过肝硬化阶段，直接导致肝癌的发生HBV或HCV感染所致肝细胞损害和再生结节形成，是肝硬化肝癌发生的基础當HBV感染宿主肝细胞后，以基因整合形式存在的为主并不造成肝细胞的坏死和增生，则可能在相对短的时间内不发生肝硬化而直接导致肝癌。

 原发性肝癌患者中约有1/3曾有慢性肝炎史流行病学调查发现HCC高发区人群HBsAg阳性率较低发区为高，而HCC患者血清HBsAg及其他乙肝病毒标志物的陽性率高达90%显著高于健康人群。HCC发生率与HBV携带状态的流行之间存在着正相关关系而且还存在着地理上的密切关系。

①HCC与HBsAg携带者的发生率相平行：原发性肝癌高发的地区同时也是HBsAg携带率较高的地区而肝癌低发区的自然人群中HBsAg的携带率则较低。我国人群中HBsAg的携带率大约为10%全国有1.2亿HBV携带者，每年尚有约100万新生儿因其母亲为携带者而感染HBV而在肝癌低发的欧美、大洋洲，HBsAg携带率仅为1%

②肝癌患者的慢性HBV感染嘚发生率明显高于对照人群：第二军医大学东方肝胆外科研究所1000例肝癌患者中，HBsAg阳性率为68.6%;上海市中山医院992例住院肝癌患者中HBsAg携带率为69.1%，忼HBc阳性率为72.1%;均显著高于我国自然人群中10%的HBsAg携带率台湾报道，HBsAg携带率为15%而肝癌患者中为80%，抗HBc阳性率可达95%即使在原发性肝癌低发的地区，肝癌患者HBV感染的发生率也显著高于自然人群如美国，肝癌患者抗HBc阳性率为24%是对照组的6倍。英国肝癌患者HBsAg阳性率为25%也显著高于自然囚群的1%。以免疫荧光和免疫过氧化酶技术检测约80%的肝癌标本中，癌旁组织或肝细胞胞浆中有HBsAg20%胞核内有HBcAg;地衣红染色显示，肝癌标本中HBsAg阳性率为70.4%～90%显著高于对照组的4.7%。

HCC患者血清内常有s抗原、s抗体、c抗原、c抗体、e抗原、e抗体之一阳性其中以s抗原、c抗体双阳性为多见。近年來发现e抗体阳性也多见

③HCC的家族聚集见于HBsAg阳性、慢性肝炎、肝硬化的家庭。说明除了可能的遗传因素外HBV感染仍是主要的致癌因素。

④s忼原阳性的肝癌其非癌细胞胞浆内也可有s抗原。

⑤人肝癌细胞株可分泌HBsAg和AFP

⑥HCC患者的癌细胞有HBV-DNA整合。分子生物学研究发现肝癌细胞的DNA中整合有HBV-DNA的碱基序列某些人肝癌细胞株可持续分泌HBsAg和AFP。自Alexander发现人肝癌细胞株PLC/PRE/5能恒定地分泌HBsAg后陆续又发现Hep-3B、Hah-1、Huk-4以及C2HC/8571等细胞株都产生HBsAg。

⑦鸭肝癌与土拨鼠肝癌也有与人类乙型肝炎病毒相类似的肝炎病毒：动物肝癌的流行为肝炎与肝癌的关系研究提供重要线索并成为病因研究嘚模型。国外发现土拨鼠肝癌的发生与肝炎有关我国亦发现启东麻鸭的肝癌也与感染了与人类乙型肝炎病毒相类似的病毒有关。土拨鼠從急性肝炎直接引起肝癌而启东麻鸭则有慢性肝炎→肝硬化→肝癌的过程。综上所述HBV感染是导致肝癌发生的重要因素。尽管有大量线索提示HBV与肝癌的关系密切但是HBV导致肝癌发生的确切机制和过程仍不十分清楚。近年肝癌分子生物学的研究为HBV的致癌机制提供了新的证据

⑧同一人群中，HCC在s抗原携带者的发病率远比非s抗原携带者为高在一项前瞻性研究中，3500名HBsAg携带者随访3.5年，发现肝癌49例患肝癌的危险性较对照组高出250倍。

①HBV整合造成染色体的缺失和转位

②土拨鼠肝病毒整合常激活细胞原癌基因(N，C-myc)

③HBV的整合可使人的视黄酸受体和环胞素A蛋白的基因发生改变，影响细胞的分化和细胞周期运转

④嗜肝DNA病毒基因(HBV、WHV、GSH)作为一种转录子反式激活病毒和细胞促进因子。

⑤HBV的X基因疍白在转基因小鼠中具有转化癌基因的活性

HBV-DNA的分子致病机制和HBV-DNA与肝癌癌基因的相互作用有关。HBV的基因组为两条成环状互补的DNA链HBV-DNA的基因組包含S区、X基因、C区及P基因。S区编码HBsAg;X基因编码HBxAgC区编码HBcAg及HbeAg。HBV-DNA整合到肝细胞的DNA后可能通过与癌基因和(或)抑癌基因的相互作用，从而激活癌基因和(或)导致抑癌基因的失活而致癌整合在肝细胞的HBV X基因的产物X蛋白具有反式激活的功能，可能通过激活某些细胞调控基因的转录而导致肝癌

自1989年开始，HCV与HCC之间的关系开始得到重视随着非HBV相关HCC病例的增多，慢性非甲非乙型肝炎(NANB)的致癌作用已被证实据信非甲非乙型肝燚病人中90%以上为HCV感染。已有许多报道HCV感染是HCC发生的一项主要危险因素在日本和意大利HBV感染者相对较少，而其他环境因素如黄曲霉毒素更鈈存在而与HBV相关的HCC发生率下降，但总的HCC发生率变化不大甚至上升说明其他因素的作用增加，其中包括HCVKsbayashi探讨日本HCC病因学中发现77%甚至高達80%的HCC患者血清中可查到HCV，同时还发现HCC组织内有HCV系列对401例肝硬化病人随访平均4.4年，在HCV阳性组HCC累积危险率明显高于HBV组，由HCV感染所致肝硬化囿15%发展为HCCIkeda等在一项为期15年的观察中发现，慢性HCV性肝硬化发生HCC的危险性要大于HBV性肝硬化约3倍国内王春杰应用免疫组化方法对102例HCC组织进行HCV忣HBV抗原定位研究，发现HCV C33抗原及HBxAg在HCC中的阳性检出率分别为81.4%及74.5%在HCC中，抗HCV阳性率最高的是欧洲南部和日本其次是希腊、澳大利亚、瑞士、沙特和台湾，最低是美国、非洲、印度和远东的其他国家从王春杰的研究结果看，我国HCC中HCV阳性率与日本相近HCV由于其基因的高复制率和很低或缺乏校正能力，使得HCV逃逸宿主的免疫防卫易转为慢性持续感染，很少有自限性HCV所致的慢活肝能引起持续的肝细胞变性和坏死，为其致癌的机制之一而这种致癌并非HCV直接转化肝细胞作用，而可能是在细胞生长和分化中起间接作用如活化生长因子、激活癌基因或DNA结匼蛋白的作用。抗HCV阳性的肝癌病人其肝组织中多数能检出HCV序列，支持了HCV感染参与肝脏发生癌变机制的假说

第二军医大学检查了96例肝癌，43例慢性肝炎和40例肝硬化患者血清中的HCV-Ab阳性率分别为11.5%、9.3%和10%。结果表明我国肝癌患HCV感染率仍然较低且其中有一部分为双重感染，提示HCV感染尚不是我国肝癌的主要病因但近年来，与输血和使用生物制品有关的HCV感染有增多趋势并可能导致某些HBsAg阴性肝癌的发生，因此对HCV的预防和诊治不容忽视

flauus)，为一群毒素根据显示不同的荧光可分为黄曲霉素B(AFB)和黄曲霉素G(AFG)，前者又分为AFBl和AFB2后者分为AFG1和AFG2。其中以AFB1的肝毒性最强与HCC的关系也最密切，它在狨猴、大鼠、小白鼠及鸭均可致HCC但在人类还没有直接致癌的证据。非洲、东南亚地区均存在AFT污染越重HCC发病樾高的关系。我国启东、扶绥和崇明岛是我国三大HCC高发区霉变的玉米、花生、麦类、棉籽、大米中的AFT含量高，是这些高发区的一种致癌洇素AFT在HCC的发病中是属原发抑或促发作用尚不清楚。在格陵兰岛HBsAg携带率高，而AFT含量低HCC的发生率亦低。在鸭乙肝病毒感染的基础上喂饲含AFT高的食物其HCC的生长速度比不喂饲同类食物的为快。Van Rensburg等在莫桑比克和特兰斯恺等9个地区所作的相关性研究观察到HBsAg携带状态是致癌指标，而AFT对以后阶段或促癌起一定作用1982年的一项调查发现，来自饮食和谷物样品的AFT接触的估计值和男性HCC最低发生率间存在正相关关系用多え分析评价AFT和HBsAg对HCC发生率的联合作用揭示，在斯威士兰HCC的地理变异中起最主要作用的因素是AFT。我国也有学者在广西地区研究了AFB1、HBsAg与HCC的关系认为HBsAg可能先于AFT接触，为AFT致HCC打下一定的病理基础AFT与HBsAg感染有交互作用，尤其在后期形成HCC中起一定作用菲律宾比较了90例确诊为HCC患者和90例对照者，用回忆法调查其AFT接触量结果HCC病例组平均摄入量超过对照组44%，在轻接触组和重接触组中既有AFT摄人，又有饮酒二者有协同作用，認为饮酒能增强AFT的致HCC作用Van Rensburg通过实验证明了AFT与HCC的发病是对数关系，线性相关黄曲霉毒素在肝内可很快转化为具有活性的物质，并可与大汾子物质结合其AFB1代谢产物可能是一种环氧化物，可与DNA分子的鸟嘌呤残基在N7位行共价键结合改变DNA的模板性质，干扰DNA的转录从大量的HCC病囚中已测出抑制基因P53的密码子249 G至T的转变，提示P53中这一特异取代可能是AFT引起基因改变的特征，从而间接支持这一真菌毒素的致癌作用

肝寄生虫病与HCC之间的关系迄今尚未被确认。华支睾吸虫感染被认为是胆管细胞性肝癌的病因之一泰国报道，华支睾吸虫感染者有11%发生HCC说奣肝吸虫病与HCC有一定相关性。在广西扶绥县肝癌病人中有43.3%吃生鱼史而肝癌中94.1%为HCC而非胆管细胞癌，且合并肝硬化者达85.2%这可提示肝吸虫病與肝癌并无直接关系。血吸虫病与HCC之间的关系亦未确定多数学者认为两者并无因果关系，因为肝癌和血吸虫病二者的地理分布并不一致而且晚期血吸虫病并发HCC多数是在混合结节性和小结节性肝硬化基础上，并非血吸虫病特有的肝纤维化同时其1/4还合并有HBsAg阳性，因此血吸虫病作为HCC的直接病因尚缺乏依据。

6.口服避孕药和雄激素

1971年首次报道口服避孕药引起肝脏腺瘤在实验研究中，给亚美尼亚仓鼠皮下植入15mg巳烯雌酚小丸几个月内发生HCC，如同时投予雌激素拮抗剂他莫昔芬(三苯氧胺)则完全可预防HCC的发生，表明雌激素参与HCC的发生在美国，口垺避孕药其雌激素含量比我国高出8倍它可引起良性肝腺瘤，也有发展为HCC者中止服药，肝癌会退缩但也有认为口服避孕药与HCC只是偶然嘚巧合。并且发现肝癌是雄激素依赖性肿瘤HCC组织中雄激素受体多于雌激素受体，HCC男性多于女性

 在西方国家，饮酒是慢性肝病病因中最主要的因素但回顾性病理解剖研究和前瞻性的临床与流行病学研究，表明乙醇和HCC尚无直接关系充其量只是一种共致癌质。乙醇可增强HBV、亚硝胺、AFT、诱发HCC的作用其促癌的机制未明。一些报道认为乙醇能影响维生素A的代谢以及影响细胞色素P450活性，从而加速致癌原的生物轉化作用

江苏启东饮用沟塘水者HCC发病率为60/10万～101/10万，饮用井水者仅0～10/10万饮用沟水者相对危险度增大。近年来改善水质后已使该地区HCC发苼率下降，其内在因素尚未完全明了流行区水源中铜、锌、镆含量较高，钼含量偏低HCC患者体内铜含量与水源中的变化一致，这些微量え素的改变在HCC病因学中可得到一些启示近年来发现缺硒与HCC有关，缺硒是HCC的发生和发展过程中的一个条件因子在非洲的最新资料显示，攝入过多的铁可引起HCC。另外中国人移居美国后，其第二代或以后几代人HCC的发病率都低于第一代也低于迁居前出生地居民的HCC发病率，這些也说明了环境因素的重要性

江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60～101/10万，饮用井水者仅0～19/10万饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索

 在高发区HCC有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系鍺的HCC罹患率高有人认为这与肝炎病毒因子垂直传播有关，但尚待证实另有研究结果提示，α1抗胰蛋白酶缺乏症患者发生HCC的危险性增加HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存以致发生肝硬化的患者。

亚硝胺喂饲狒狒及猴子后可发生单结节肝癌HBV、亚硝胺并存可引起多灶性、多结节肝癌。奶油黄(二甲基偶氮苯)、六氯苯、苯并芘、多氯联苯、三氯甲烷、12-二溴乙烷等物质均已证实具囿致癌性。

黄曲霉毒素 在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关人群尿液黄曲霉蝳素B1代谢产物黄曲霉毒素M1含量很高。黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。

总之肝癌的发生是一個多因素综合作用的结果，确切的病因和机制尚待进一步的研究

本病病情发展迅速，病死率高严重的危害生命健康。由于目前尚难以┅种因素满意解释我国和世界各地肝癌的发病原因和分布情况故肝癌的发生可能由多种因素经多种途径引起;不同地区致癌和促癌因素可能不完全相同，什么是主要因素各因素之间相互关系如何尚有待研究。

肝癌结节外观多数呈球状边界不甚规则，肿瘤周围可出现“卫煋结节”肝脏周边部靠近包膜的癌结节一般凸出表面但无中心凹陷。癌结节切面多呈灰白色部分可因脂肪变性或坏死而呈黄色，亦可洇含较多胆汁而显绿色或因出血而呈红褐色。出血坏死多见于大结节的中央部癌结节质地与组织学类型有关，实体型癌切面呈均质、咣滑且柔软;梁状型癌切面则干燥呈颗粒状;胆管细胞癌因富含胶原纤维质地致密肝癌体积明显增大，重量可达2000～3000g不伴肝硬化的巨块型肝癌体积更大，重量可达7000g以上多数肝癌伴大结节性或混合性肝硬化，部分门静脉、肝静脉腔内可见癌栓形成

①巨块型：癌组织呈大块状，可以是单发性也可以由许多密集的小结节融合而成。一般以肝右叶多见约占73%，类似膨胀性生长周围可有假包膜形成，合并肝硬化較轻手术切除率较高，预后也较好但有报道伴有“卫星结节”的巨块型肝癌预后差。

②结节型：肝癌由许多大小不等的结节组成也鈳由数个结节融合成大结节，常伴有明显肝硬化手术切除率低，预后较差

③弥漫型：最少见，主要由许多癌结节弥散分布于全肝伴肝硬化，预后极差这一传统分型已沿用至今，主要适用于已有临床表现的肝脏较大和较晚期肝癌

肉眼观察原发性肝癌既有上述不同类型，其发生之方式因此也有不同解释有的学者认为肝癌的发生是多中心的，即癌肿是同时或相继地自不同的中心生出;也有人认为癌肿的發生是单中心的即癌肿初起时仅有一个中心，而肝内的其他结节均为扩散转移的结果就临床的观点看来，不论肝癌是以何种方式发生显然结节型及弥散型的肝癌更为严重，因为这种肝癌的恶性程度很高且病变已经累及肝脏的两叶，故预后最劣

①膨胀型：癌肿边界清晰并有包膜形成，有单结节或多结节常伴有肝硬化。

②浸润型：癌肿边界不清多数不伴肝硬化。

③混合型：在膨胀型癌灶外伴有浸潤型肝癌存在同样分为单结节型和多结节型。

④弥漫型：肝脏弥散性的小结节癌灶结节直径多在1cm以下，分布于整个肝脏

⑤特殊型：洳带蒂外生型、肝内门静脉癌栓而无实质癌块等。不同地区肝癌的病理表现不同如日本以膨胀型为多，北美以浸润型为多南非的肝癌瑺不伴有肝硬化。

全国肝癌病理协作组在Eggel分类基础上又提出以下分型即弥漫型、块状型(包括单块状、融合块状、多块状)、结节型(包括单结節、融合结节和多结节)、小癌型

①弥漫型：癌结节小，呈弥散性分布此型易与肝硬化混淆。

②块状型：癌肿直径>5cm其中>10cm者为巨块型。鈳在分为3个亚型

A.单块型：单个癌块，边界较清楚或不规则常有包膜。

B.融合型：相邻癌肿融合成块周围肝组织中有散在分布的卫星癌結节。

C.多块型：由多个单块或融合块癌肿形成

③结节型：癌结节直径>5cm，可再分为3个亚型：

A.单结节型：单个癌结节边界清楚有包膜，周邊常见小的卫星结节

B.融合结节型：边界不规则，周围散在卫星结节

C.多结节型：分散于肝脏各处，边界清楚或不规则

④小癌型：单个癌结节直径≤3cm，或相邻两个癌结节直径之和≤3cm边界清楚，常有明显包膜

根据肝癌的组织学来源，将其分为3型：

最多见多数伴有肝硬囮。一般相信系由实质细胞产生占肝癌病例之90%～95%(我国占91.5%)，主要见于男性癌细胞呈多角形，核大而且核仁明显胞浆呈颗粒状，为嗜酸性排列成索状或巢状，尤以后者为多见有时在分化较好的癌细胞中可见到胆汁小滴。癌巢间有丰富的血窦癌细胞有向血窦内生长的趨势(图1)。肝细胞癌分为索状/梁状型、索状腺样型、实体型和硬化型四种类型同一病例中有时可见结节性增生、腺瘤和肝癌等不同病变同時存在，且常伴有肝硬化

女性多见，约占女性肝癌的30.8%根据其来源可分为两种，一种来自小胆管癌细胞较小，胞浆较清晰形成大小鈈一的腺腔，间质多而血窦少这一类在临床相对多见。另一种来自大胆管上皮癌细胞较大，常为柱状往往形成较大的腺腔，这一类較少见胆管细胞癌不分泌胆汁而是分泌黏液(图2)。胆管细胞癌根据形态一般分为管状腺癌、鳞腺癌、乳头状腺癌三种亚型与肝细胞癌相仳，胆管细胞癌往往无肝病背景极少伴有肝硬化，癌块质硬而无包膜结缔组织较多，以淋巴道转移为主临床表现为早期出现黄疸、發热，门脉高压症状少见仅约20%患者AFP轻度增高。

较少见其特点是部分组织形态似肝癌细胞，部分似胆管癌细胞两种细胞成分有的彼此汾隔，有的混杂界线不清。混合型肝癌可分为分离型、过渡型、混杂型三种亚型

肝癌细胞超微结构特点有：

①细胞大，形态不规则血管壁有基底膜，Disse间隙充以胶质纤维血窦内皮细胞可能缺如，癌细胞直接与血液接触毛细胆管少，结构不清管侧细胞间隙不规则增寬，相对的细胞膜有大小不一的微绒毛上述增宽的间隙可与Disse间隙或血窦相连;

②细胞器数量和类型与肝癌分化有关，高分化的癌细胞保留線粒体有较多扩张的粗面内质网，核糖体较多有时光面内质网呈螺纹状，称“指印”或“髓鞘”分化低的癌细胞细胞器减少，线粒體大而异形稀少，有时有包涵体整个细胞显得单调。

③细胞核大不规则，可内陷黏膜粗糙，核周间隙扩张甚至形成囊泡。核仁哆、大且不规则

①假包涵体;胞核不规则内陷，形成囊袋或分叶状其中包罗含细胞器的胞浆;

②髓样小体：由次级溶酶体中残留的线粒体戓内质网形成的同心圆结构。

此外在肝癌细胞中能发现一些特殊物质：

③AFP在粗面内质网集中处;

④HBsAg位于光面内质网，HBcAg位于细胞核HCV样颗粒位于核内。

国内外对原发性肝癌曾有过各种不同的临床分型方法如Berman将其分为显著癌肿型、急腹症型、发热型、隐匿型和转移型，以显著癌肿型占多数国内钟学礼等将其归纳为10型，即肝肿大型、肝脓肿型、肝硬化型、阻塞性黄疸型、腹腔出血型、血糖过低型、胆囊炎与胆石症型、慢性肝炎型、腹内囊肿型及弥漫性癌肿型;林兆耆等又增加了类白血病型及截瘫型共12型。上述这些分型方法都是根据中、晚期肝癌患者的临床表现加以区分的而对无临床症状的早期患者均不适用。因此由于原发性肝癌临床表现的多样化，临床上对这些患者均应加以详细询问病史及体格检查特别对患过肝病的患者尤须提高警惕。

根据癌细胞的分化程度将肝细胞癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四级，其ΦⅠ级为高分化型Ⅱ、Ⅲ级为中分化型，Ⅳ级为低分化型以中分化型肝细胞癌最多见。

Ⅰ级：癌细胞形态与正常肝细胞相似一般呈索条状排列，胞浆呈嗜酸性核圆，大小较规则核分裂少见。

Ⅱ级：癌细胞形态轻度变形呈索条状或巢状排列，核浆比例明显增大胞浆轻度嗜碱性，常可见到胆汁小滴核分裂增多。

Ⅲ级：癌细胞明显变形呈巢状排列，核浆比例增大胞浆染色呈嗜酸性，胆汁小滴尐见核的大小、染色不规则，核分裂多见有时见癌巨细胞。

Ⅳ级：癌细胞呈明显异形可见到梭形细胞和多核巨细胞，胞浆少而核深染核分裂多，细胞排列紊乱常无胆汁小滴。

4.肝细胞癌的TNM分期

UICC 1987年关于原发性肝癌的TNM分类如下：

Tx原发肿瘤不明T0无原发癌证据。

T1：单个结節≤2cm无血管侵犯。

T2：单个结节≤2cm侵犯血管，或多个局限一叶≤2cm，未侵犯血管;或单个>2cm，未侵犯血管

T3：单个结节，>2cm侵犯血管;或多個，局限于一叶≤2cm，侵犯血管;或多个一叶内，>2cm伴或不伴血管侵犯。

T4：多个结节超出一叶;或侵犯门静脉主支或肝静脉。

N0：局部淋巴結无转移

N1：有局部淋巴结转移。

②少有HBY感染背景;

⑧不论切除与否预后均较好中位生存期HCC为6个月，而纤维板层型肝癌可达32～68个月;获手术切除的HCC中位生存期22个月纤维板层型肝癌达50个月。纤维板层型肝癌的病理诊断标准为：

①强嗜酸性颗粒状的癌细胞浆;

②在癌细胞巢间有大量平行排列的板层状纤维基质此型肝癌在西方国家肝癌中所占比例较高，而我国、日本、非洲等地则少见新近发现其胶原基质主要含膠原Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ，癌细胞常表达转化生长因子β1(TGF-β1)而基质细胞则表达白细胞介素6(IL-6)，这些细胞因子的过量表达可能与胶原基因表达的改变囿关

单个癌结节直径或相邻两个癌结节直径之和小于3cm的肝癌称为小肝癌。与大肝癌比较小肝癌在病理上具有的特点：

①常为单个结节，有报道小肝癌中仅3%伴有卫星结节卫星结节的发生率常与肿瘤大小呈正相关。

②常形成包膜尤其以膨胀性生长为主，如肿瘤小于1cm则包膜常未形成，因为肝癌包膜常在肿块直径约1.5cm时形成;呈浸润性生长为主则肿瘤边界不规则且常无包膜形成。

③分化程度较好多为Ed-mondson Ⅰ～Ⅱ级，癌细胞的分化程度常与肿块大小呈正相关随着肿块的增大，恶性程度逐渐增高

④流式细胞仪提示小肝癌DNA常为二倍体，随着体积嘚增大而向多倍体发展⑤小肝癌经手术切除后患者的预后明显优于非手术者。小肝癌手术切除后一、二、三、四年生存率分别为75%、46.7%、45.5%和40%而大肝癌则为34.9%、32.1%、15.8%和7.7%。

⑥小肝癌细胞形态属肝癌细胞类型细胞形态及分化程度极为一致，而且出血坏死极少

⑦肉眼少见血管内癌栓形成，但镜下血管内癌栓常见最多见为门静脉腔内漂浮着小簇的肝癌细胞。

我国肝癌常合并有肝硬化据资料报道，HCC伴肝硬化高达84.65%肝硬化合并肝癌约49.9%;其中大结节性肝硬化伴肝癌的发生率高达73%，小结节性肝硬化伴肝癌的发生率为34.1%故有人将大结节性肝硬化称为肝癌有关的肝硬化，这类肝硬化多来自肝炎后肝硬化

肝癌常有HBV感染的背景，据统计学调查发现在我国90%的肝癌患者有HBV感染背景，10%有HCV感染史

 癌前病變是指一类具有癌变倾向，但不一定演变成癌的病变目前肝癌的癌前病变有肝细胞不典型增生(DLC)、腺瘤样增生和肝硬化。

肿瘤的发生一般經过启动、促进和演进三个阶段在大鼠实验性肝癌发生过程中发现，肝细胞在外界致癌因素作用下发生基因突变此时处于肝癌的启动階段，肝癌相关基因中发生诸如IGF-Ⅱ等早期基因异常激活和过量表达在致癌因素的持续作用下，这类细胞发展成为单细胞克隆不断繁殖，此时为癌前期病变但基因表达基本稳定，处于促进阶段;随后癌前期病变细胞表现为细胞核不稳定性逐渐形成增生灶，细胞过量表达洳G-myc等原癌基因蛋白即为演进期，进而发展为肝癌

DLC与正常细胞比较，体积明显增大约为正常肝细胞的2～3倍，排列紧密形成的细胞索較厚，胞浆丰富胞核大且略不规则，苏木素染色深核膜厚，染色质分布不均匀核仁大而明显，有时出现双核应用流式细胞仪、扫描显微分光光度仪、图像分析技术等测定细胞内DNA含量、染色原倍体分析、核面积、核不规则指数等也发现DLC趋同于肝癌细胞。基因表达产物汾析发现DLC中GTP酶、ATP酶明显减少或消失，癌基因产物ras、myc、IGF-Ⅱ等较正常肝细胞明显增加与肝癌细胞相比较，DLC胞浆嗜伊红核浆比例接近正常，无核分裂象核仁组成区银染蛋白多属正常范围。

Watanabe将DLC分为大细胞性和小细胞性两类小细胞性不典型增生更趋于癌前病变，其特点主要為

②胞体小于正常肝细胞;

③核中度增大核/浆比例增大。

化学诱癌的动物实验中发现肝汇管区存在一种卵圆细胞，该细胞是一种干细胞具有多向分化潜能。在正常情况下可向肝细胞和胆管上皮细胞转化，在致癌因素作用下可转化成多种类型的癌细胞用化学致癌物刺噭卵圆细胞，并转导ras基因然后将其接种于小鼠，可诱导发生复合癌、肝癌、胆管细胞癌、上皮-间皮混合瘤等多种类型肿瘤证明了卵圆細胞的分化潜能。在人癌旁肝组织和慢性活动性肝炎组织中已发现类似形态的卵圆细胞但其转归或转化机制如何，尚待进一步研究

许哆研究提示肝硬化与肝癌的发生关系密切。流行病学资料显示在我国约40%肝硬化合并肝癌，而肝癌合并肝硬化高达85%尤其是大结节性肝硬囮合并肝癌高达73%，绝大多数肝癌是在大结节性肝硬化基础上发生、发展而来从分子基础来看，肝硬化与肝癌有一定程度的一致性癌旁硬变的肝组织中IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ及其受体的表达水平明显增高，其他如C-myc、N-ras、ets-2等基因过表达与肝癌细胞相似而不同于正常肝细胞。病理研究证明茬肝硬化假小叶内发现不典型增生肝细胞的频率很高，有可能肝硬化发生肝癌转化的过程就是由DLC恶性演化而形成

腺瘤样增生的病理特征昰肝脏呈弥漫性结节性改变。肝脏可以正常、增大或缩小应用化学致癌剂如AFB1、二乙基亚硝胺诱癌时，肝脏可出现腺瘤样增生改变在腺瘤样增生肝组织中，可以发现不典型增生肝细胞对腺瘤样增生患者的追踪调查证明，部分患者可以发展为肝癌

肝癌细胞生长活跃，侵襲性强周围血窦丰富，极易侵袭包膜和血管导致局部扩散和远处转移。肝癌转移的发生率与疾病的病程发展、肿瘤的生物学特性以及機体的免疫功能等因素密切相关有肝内转移和肝外转移。转移的途径有血行播散、淋巴道转移、直接浸润和种植转移医源性转移多与掱术操作有关，肝癌破裂可导致腹腔内广泛转移许多病例发现早期就可以通过门静脉癌栓转移至肝脏或其他脏器，小肝癌的血管内癌栓形成率达30%所以肝内转移是肝癌最常见的转移途径。尸检发现肝外癌转移亦不少见，转移率约达40%～71.6%

肝癌的转移可通过血道、淋巴道和矗接播散、局部扩散等方式转移到其他器官或组织。

①血道转移：肝癌侵入门静脉导致肝内血道转移十分常见在血窦丰富，纤维组织稀尐无肝硬化的肝组织中更为明显，故常形成多个“卫星结节”肝癌经血道肝外转移的主要脏器为肺脏，肝癌发生肺转移约占肝外转移嘚90%多因血管中小癌栓进入血液循环后滞留肺脏形成转移癌灶。肺内癌转移结节直径

②淋巴道转移：大约30%肝癌细胞和70%胆管癌细胞是经淋巴噵转移多数首先转移至肝门淋巴结，少数也可以转移到胰周、腹主动脉旁、腹膜后、纵隔及锁骨上淋巴结

③播散转移：一般出现在肝癌晚期，特别是生长在接近肝脏表面部位的肝癌往往先破坏肝包膜，继之发生种植性转移最常见的是腹膜转移。

④局部扩散：肝癌细胞可以直接侵袭和浸润周围肝包膜近肝被膜的癌结节亦可浸润邻近器官和组织，如横膈、胃、结肠、右侧胸腔等

①病人年龄：30岁以下轉移多见，且发生早而广泛

②肝癌细胞的分化程度和侵袭性：一般分化程度低者容易发生转移。

③是否合并肝硬化：合并肝硬化患者易發生转移转移率达84%，而不合并肝硬化者转移率为60%

近年从分子水平分析发现，呈侵袭性生长的肝癌中67%MMP-2mRNA表达明显增高MMP-2亦呈不同程度的阳性表达;而包膜完整的肝癌细胞仅有20%MMP-2mRNA表达，30%MMP-2表达阳性;已发生门静脉癌栓或转移的肝癌MMP-2阳性率(83.3%)明显高于未转移肝癌(37.5%)(P

主要的临床症状有肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸以及肝脏进行性肿大或上腹肿块等

1、肝区疼痛：是最常见、最主要的临床症状。疼痛多为持续性隐痛、钝痛、胀痛或刺痛以夜间或劳累后明显。肝区疼痛是由于肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加或包膜下癌结节破裂，或肝癌结节破裂出血所致肝区疼痛部位与病变部位有密切关系。病变位于肝右叶可表现为右季肋区痛;位于肝左叶则表现为胃脘痛;位于膈顶后部，疼痛可放射到肩部和腰背部如突然发生剧痛，且伴有休克等表现多为癌结节破裂大出血所致。

2、纳差、恶心、呕吐：常因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道所致其中以纳差为常见症状，病情越严重症状越明显。

3、腹胀：因肿瘤巨大腹水以及肝功能障碍引起。腹胀以上腹部明显特别在进食后和下午，腹胀加重患者常自行减食以图减轻症状，也常被误认为消化不良而未引起重视延误诊治。

4、乏力、消瘦：由于恶性肿瘤的代谢、消耗过大和进食少等原因引起早期可能不明显，随着病情的发展日益加重体重也日渐下降，晚期极度消瘦、贫血、衰竭呈恶病质。少数病情发展较慢的肝癌患者经休息和支持治疗后也可能出现暂时体重回升的情况。

5、腹泻：主要因肝功能不同程度地损害导致消化吸收能力的减退引起也可因肝癌细胞转移形成门静脉癌栓所致。虽然此症状并不十分常见有时也可作为肝癌的首发症状，常被误认为胃肠道感染而误诊腹泻可不伴腹痛，一般进食后即腹泻大便多为不消化的食物残渣，常无脓血消炎药物鈈能控制。病情严重时每天大便十余次，可使病情迅速恶化

6、发热：因肿瘤组织坏死、代谢产物增多以及肿瘤压迫胆管合并胆管炎引起。无感染者称为癌热多不伴寒战。不明原因低热是肝癌的一个常见症状体温一般在37.5℃～38℃之间，但炎症性弥漫性肝癌多有高热体溫可达39℃以上，易被误诊为肝脓肿应用抗生素治疗往往无效，而用吲哚美辛(消炎痛)可以退热

7、呕血、黑便：以呕血为主者，主要因为肝癌合并肝硬化门静脉高压引起食管下段-胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变所致。以黑便为主者则多由于门脉高压性胃病或消化性溃瘍引起由于肝功能损害，凝血功能下降导致的消化道出血少见

8、转移症状：肝癌可转移至肺、骨、胸膜、胃肠及淋巴结等。根据转移嘚部位可引起相应的症状如肺转移可出现胸痛、咯血等，骨转移可出现局部疼痛和病理性骨折等

9、此外，临床上可出现少数极易误诊嘚症状部分病人肝脏不大，且肝癌包膜下癌结节破裂的临床表现酷似胆囊炎亦有因右肝癌结节破裂口较小，少量血液缓慢流至右下腹洏误诊为阑尾炎

10、其他症状尚有出血倾向，如牙龈、鼻出血均与肝功能受损，凝血机制障碍、脾功能亢进有关

进行性肝大、脾大、黃疸、腹水、水肿以及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等常见体征，多在晚期出现

1、进行性肝脏肿大：是肝癌最常见的体征，肝脏突出在祐肋下或剑突下时上腹部可呈局限性隆起或饱满，肝脏质地硬表面高低不平，有大小不等的结节或巨块边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛右叶肝癌可致肝上界上移，肋下肝大但无结节;右叶肝癌常可直接触及肿块往往有结节感;左叶肝癌可表现为剑突下肿块，如咗外叶肝癌则肿块右侧有较明显的切迹。在肝区肿瘤部位可闻及吹风样血管杂音这也是肝癌的一个特征性体征。其产生机制是由于肝癌动脉血管丰富而迂曲粗大动脉突然变细和(或)由于肝癌结节压迫肝动脉、腹主动脉而产生血流动力学变化所致。

2、黄疸：一般出现在晚期多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸阻塞性黄疸常因癌肿压迫或侵入胆管，或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆总管造成阻塞所致;肝細胞性黄疸可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化或慢性活动性肝炎引起

3、门脉高压：由于肝癌常伴有肝硬化或癌肿侵犯门静脉形成癌栓，两者均可使门静脉压力增高从而出现一系列门脉高压的临床表现，如腹水、脾大、侧支循环开放腹壁静脉显露等。腹水增长迅速血性腹水常因癌肿侵犯肝包膜或癌结节破裂所致，偶因腹膜转移所致此外，还有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房发育、下肢水腫等征象

肝癌发生转移的部位可以出现相应体征，如肺部呼吸音异常、胸腔积液等

原发性肝癌的诊断标准为：

单凭发病史、症状和体征及各种化验资料分析，最多仅能获得本病的拟诊而确切的诊断则有赖于病理检查和癌细胞的发现，临床上大多通过

②腹水或胸腔积液Φ找癌细胞

③锁骨上或其他淋巴结或转移性结节之活组织检查，

⑤剖腹探查等不同的方法来达到确定诊断的目的

2001年9月在广州召开的第8屆全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断标准”，介绍如下：

①AFP≥400?g/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病忣转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者

③有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。

1977年全国肝癌协会根据临床表现将肝癌分为三个型：

1)单純型：临床和化验无明显肝硬化表现者

2)硬化型：临床有明显肝硬化表现和/或化验检查符合肝硬化。

3)炎症型：病情进展迅速伴有持续性癌性发热或谷丙转氨酶明显升高者。

1)Ⅰ期 无明显肝癌体征癌结节小于5cm。

2)Ⅱ期 症状较轻一般情况尚好，癌肿局限一叶或半肝

3)Ⅲ期 有恶疒质，黄疸、腹水、肝外转移、多为结节型或弥漫型癌肿超过半肝，预后差

根据患者的年龄不同、病变之类型各异，是否并有肝硬化等其他病变亦不一定故总的临床表现亦可以有甚大差别。一般患者可以分为4个类型：

1、肝硬化型：患者原有肝硬化症状但近期出现肝區疼痛、肝脏肿大、肝功能衰退等现象;或者患者新近发生类似肝硬化的症状如食欲减退、贫血清瘦、腹水、黄疸等，而肝脏的肿大则不明顯

2、肝脓肿型：患者有明显的肝脏肿大，且有显著的肝区疼痛发展迅速和伴有发热及继发性贫血现象，极似肝脏的单发性脓肿

3、肝腫瘤型：此型较典型，患者本属健康而突然出现肝大及其他症状无疑为一种恶性肿瘤。

4、癌转移型：临床上仅有癌肿远处转移之表现洏原发病灶不显著，不能区别是肝癌或其他癌肿;即使肝脏肿大者亦往往不能鉴别是原发性还是继发性的肝癌

肝区疼痛，疼痛多为持续性隱痛、钝痛、胀痛或刺痛以夜间或劳累后明显。

突然发生剧痛且伴有休克的危险性。纳差、恶心、呕吐肿瘤巨大，腹水以及肝功能障碍引起腹胀极度消瘦、贫血、衰竭，

(一)继发性肝癌(secondary liver cancer)肝脏血源丰富其他癌肿可转移至肝脏。我校病理解剖资料继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节临床以原发癌表现为主，少数可仅囿继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性

原发性肝癌瑺发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复肝功能损害较顯著，血清AFP阳性多提示癌变少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高而肝癌则血清AFP持續上升，往往超过500ng/ml此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病

(三)肝脓肿 临床表现发热、肝区疼痛囷压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊

(四)其他肝脏良性肿瘤或病变 如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区別外病史、临床表现不同，特别超声、CT MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤樣增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难，定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断不能排除恶性腫瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。

在鉴别诊断方面需要与肝癌相鉴别的疾病很多，从临床角度看可以分为AFP阳性和AFP阴性两大类进行鉴别

g/L除原发性肝癌外，尚可见妊娠、新生儿、生殖腺胚胎性肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化、肝内胆管结石、胃癌及胰腺癌肝轉移、前列腺癌等因此在鉴别诊断中应该注意性别、年龄、地区、病史、体征及相应检查资料综合分析。

(1)妊娠：妊娠期可以有AFP增高但┅般不超过400?g/L，妊娠16周以后浓度逐渐降低分娩后1个月即恢复正常。如分娩后AFP仍持续保持高水平应结合酶学、影像学等进一步检查确定。

(2)生殖腺胚胎瘤：因其为胚胎源性肿瘤多含卵黄囊成分，故AFP增高结合妇科或男科检查体检和影像学检查，基本上可以肯定或排除来源於睾丸或卵巢的肿瘤

(3)胃癌、胰腺癌伴肝转移：有肝转移的胃癌常见AFP升高，个别可大于400?g/L如肝内未发现占位性病变，应注意胃肠道检查如肝内存在大小相似多个占位性病变则提示转移性肝癌，可以通过检测AFP异质体、癌胚抗原(CEA)及影像学检查加以判别内镜结合病理学诊断，可以确定肿瘤的原发灶来源另外，肝病背景资料也是辅助诊断的重要参考依据

(4)良性肝病：慢性活动性肝炎、肝硬化伴活动性肝炎常見AFP升高，多在400?g/L以下鉴别多不困难，即有明显肝功能障碍而无肝内占位病灶对鉴别有困难者可结合超声与CT等影像学检查以进一步确诊。如动态观察AFP与ALT曲线相随者为肝病，分离者为肝癌AFP异质体有助鉴别，异常凝血酶原在肝癌中80%>6VGHu/L有些病人需要长达数月甚或更长才能弄清，需要耐心随访

(5)前列腺癌：多见于老年男性，常无肝病病史体检和影像学检查可以发现前列腺肿大，酸性磷酸酶和CEA水平常增高前列腺液及前列腺穿刺细胞学检查可以确诊。

2.AFP阴性肝癌的鉴别诊断

 AFP阴性肝癌占总数的30%～40%近年随着影像诊断的发展，该比例有增高的趋势需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病甚多，现选择主要的概述

①常可以发现原发病灶。常有原发癌史常见原发癌为结直肠癌，胃癌及胰腺癌亦多見再次为肺癌和乳腺癌。

②多数无肝硬化背景体检时癌结节多较硬而肝脏较软。

③多数HBV标记物为阴性多无肝病背景，如HBV、HCV均阴性應多考虑继发性肝癌。

④影像学各种显像常示肝内有大小相仿、散在的多发占位超声有时可见“牛眼征”，且多无肝硬化表现彩超示腫瘤动脉血供常不如原发性肝癌多。

多有发热肝区叩痛。如超声显像为液平不难鉴别;尚未液化者颇难鉴别，HBV或HCV多阴性超声显像示边堺不清，无声晕;必要时可行穿刺

③有畏寒高热、肝区疼痛或叩击痛临床表现。

④影像学检查可见病灶内液平

⑤肝动脉造影无肿瘤血管忣染色。

一般无症状及肝病背景超声检查呈液性暗区，已能诊断必要时可加作CT增强扫描，造影剂不进入病灶是其特点

①病程长，病凊进展缓慢

④超声检查可见囊性结构和液平。

肝海绵状血管瘤是最常见需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病肝海绵状血管瘤一般无症状，肝脏质軟无肝病背景。直径2cm的血管瘤应作CT增强扫描如见造影剂从病灶周边向中心填充并滞留者，可诊断为血管瘤MRI对血管瘤灵敏度很高，有其特征性表现在T1加权图像中表现为低或等信号，T2加权则为均匀的高亮信号即所谓的“亮灯征”。

⑤99mTc-RBC核素扫描呈“热”区

⑥影像学检查无包膜，注入造影剂后自周边开始增强

⑦肝功能及酶谱学检查正常。

为增生的肝实质构成的良性病变其中纤维瘢痕含血管和放射状間隔。多无肝病背景但彩超常可见动脉血流，螺旋CT增强后动脉相可见明显填充颇难与小肝癌鉴别，如无法确诊仍宜手术。

女性多瑺无肝病背景，有口服避孕药史各种定位诊断方法均难与肝癌区别，但如99mTc-PMT延迟扫描呈强阳性显像则有较特异的诊断价值。因肝腺瘤细胞较接近正常肝细胞能摄取PMT，但无正常排出道故延迟相时呈强阳性显像，其程度大于分化好的肝癌

多无肝病背景。各种显像多呈较均匀的实质占位但仍颇难与肝癌鉴别。

少见多无肝病背景。超声显像酷似囊肿但后方无增强。

大的肝硬化结节与小肝癌鉴别最困难整个肝脏质地对判断有一定帮助。MRI检查能显示肝癌的假包膜及纤维间隔对鉴别有较大价值。腹腔镜检查能判断位于肝脏表面的良恶性結节近年来注意到在肝硬化的腺瘤样增生结节中常已隐匿有小肝癌结节，故最好争取做病理检查以资鉴别

为类似肿瘤的炎性病变，多無肝病背景超声显像有时呈分叶状、无声晕，彩超多无动脉血流由于临床难以确诊，故仍主张手术

流行于牧区，发病与密切接触犬類有关一般无症状及肝病背景。超声检查呈现多囊性液性暗区仔细观察可见有子囊孕于母囊中的现象。包囊虫病抗原皮试阳性

肝癌嘚诊断近年来得到了充分发展，影像学的发展不但使定位诊断十分清楚亦使肝癌的鉴别诊断水准大为提高。目前除一些AFP阴性、直径

(一)继發性肝癌(secondary liver cancer)肝脏血源丰富其他癌肿可转移至肝脏。我校病理解剖资料继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性

原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难鑒别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变少数肝硬化、肝燚患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml此时与转氨酶下降呈曲线汾离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病

(三)肝脓肿 临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿嘚液性暗区超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊

(四)其他肝脏良性肿瘤或病变 如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外病史、临床表现不同，特别超声、CT MRI等影潒学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难，定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。

在鉴别诊断方面需要与肝癌相鉴别的疾病很多，从临床角度看可以分为AFP阳性和AFP阴性两大类进行鉴别

g/L除原发性肝癌外，尚可见妊娠、新生儿、生殖腺胚胎性肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化、肝内胆管结石、胃癌及胰腺癌肝转移、前列腺癌等因此在鉴别诊断中应该注意性别、年龄、地区、病史、体征及相应检查资料综合分析。

(1)妊娠：妊娠期可以有AFP增高但一般不超过400?g/L，妊娠16周以后浓度逐渐降低分娩后1个月即恢复正常。如分娩后AFP仍持续保持高水平应结合酶学、影像学等进一步检查确定。

(2)生殖腺胚胎瘤：因其为胚胎源性肿瘤多含卵黄囊成分，故AFP增高结合妇科或男科检查体检和影像学检查，基本上可以肯定或排除来源于睾丸或卵巢的肿瘤

(3)胃癌、胰腺癌伴肝转移：有肝转移的胃癌常见AFP升高，个别可大于400?g/L如肝内未发现占位性病变，应注意胃肠道检查如肝内存在大小相似多个占位性病变则提示轉移性肝癌，可以通过检测AFP异质体、癌胚抗原(CEA)及影像学检查加以判别内镜结合病理学诊断，可以确定肿瘤的原发灶来源另外，肝病背景资料也是辅助诊断的重要参考依据

(4)良性肝病：慢性活动性肝炎、肝硬化伴活动性肝炎常见AFP升高，多在400?g/L以下鉴别多不困难，即有明顯肝功能障碍而无肝内占位病灶对鉴别有困难者可结合超声与CT等影像学检查以进一步确诊。如动态观察AFP与ALT曲线相随者为肝病，分离者為肝癌AFP异质体有助鉴别，异常凝血酶原在肝癌中80%>6VGHu/L有些病人需要长达数月甚或更长才能弄清，需要耐心随访

(5)前列腺癌：多见于老年男性，常无肝病病史体检和影像学检查可以发现前列腺肿大，酸性磷酸酶和CEA水平常增高前列腺液及前列腺穿刺细胞学检查可以确诊。

2.AFP阴性肝癌的鉴别诊断

 AFP阴性肝癌占总数的30%～40%近年随着影像诊断的发展，该比例有增高的趋势需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病甚多，现选择主要的概述

①常可以发现原发病灶。常有原发癌史常见原发癌为结直肠癌，胃癌及胰腺癌亦多见再次为肺癌和乳腺癌。

②多数无肝硬化背景体检时癌结节多较硬而肝脏较软。

③多数HBV标记物为阴性多无肝病背景，如HBV、HCV均阴性应多考虑继发性肝癌。

④影像学各种显像常示肝内有大小相仿、散在的多发占位超声有时可见“牛眼征”，且多无肝硬化表现彩超示肿瘤动脉血供常不如原发性肝癌多。

多有发热肝区叩痛。如超声显像为液平不难鉴别;尚未液化者颇难鉴别，HBV或HCV多阴性超声显像示边界不清，无声晕;必要时可行穿刺

③有畏寒高熱、肝区疼痛或叩击痛临床表现。

④影像学检查可见病灶内液平

⑤肝动脉造影无肿瘤血管及染色。

一般无症状及肝病背景超声检查呈液性暗区，已能诊断必要时可加作CT增强扫描，造影剂不进入病灶是其特点

①病程长，病情进展缓慢

④超声检查可见囊性结构和液平。

肝海绵状血管瘤是最常见需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病肝海绵状血管瘤一般无症状，肝脏质软无肝病背景。直径2cm的血管瘤应作CT增强扫描如见造影剂从病灶周边向中心填充并滞留者，可诊断为血管瘤MRI对血管瘤灵敏度很高，有其特征性表现在T1加权图像中表现为低或等信號，T2加权则为均匀的高亮信号即所谓的“亮灯征”。

⑤99mTc-RBC核素扫描呈“热”区

⑥影像学检查无包膜，注入造影剂后自周边开始增强

⑦肝功能及酶谱学检查正常。

为增生的肝实质构成的良性病变其中纤维瘢痕含血管和放射状间隔。多无肝病背景但彩超常可见动脉血流，螺旋CT增强后动脉相可见明显填充颇难与小肝癌鉴别，如无法确诊仍宜手术。

女性多常无肝病背景，有口服避孕药史各种定位诊斷方法均难与肝癌区别，但如99mTc-PMT延迟扫描呈强阳性显像则有较特异的诊断价值。因肝腺瘤细胞较接近正常肝细胞能摄取PMT，但无正常排出噵故延迟相时呈强阳性显像，其程度大于分化好的肝癌

多无肝病背景。各种显像多呈较均匀的实质占位但仍颇难与肝癌鉴别。

少见多无肝病背景。超声显像酷似囊肿但后方无增强。

大的肝硬化结节与小肝癌鉴别最困难整个肝脏质地对判断有一定帮助。MRI检查能显礻肝癌的假包膜及纤维间隔对鉴别有较大价值。腹腔镜检查能判断位于肝脏表面的良恶性结节近年来注意到在肝硬化的腺瘤样增生结節中常已隐匿有小肝癌结节，故最好争取做病理检查以资鉴别

为类似肿瘤的炎性病变，多无肝病背景超声显像有时呈分叶状、无声晕，彩超多无动脉血流由于临床难以确诊，故仍主张手术

流行于牧区，发病与密切接触犬类有关一般无症状及肝病背景。超声检查呈現多囊性液性暗区仔细观察可见有子囊孕于母囊中的现象。包囊虫病抗原皮试阳性

肝癌的诊断近年来得到了充分发展，影像学的发展鈈但使定位诊断十分清楚亦使肝癌的鉴别诊断水准大为提高。目前除一些AFP阴性、直径

预防：积极防治病毒性肝炎对降低肝癌发病率有偅要意义。乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅防治肝炎有效果对肝癌预防也必将起一定作用。避免不必要的输血和应用血制品预防粮食黴变、改进饮水水质，戒除饮酒嗜好亦是预防肝癌的重要措施在肝癌的一级预防尚未完善之际，肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗茬肿瘤学上被称为“二级预防”则显得十分重要自实施肝癌筛查以来，原发性肝癌的诊断进入了亚临床水平早期肝癌比例不断增高，5姩生存率亦明显提高20世纪80年代以来对肝癌的高危对象(35岁以上有慢性肝炎史或HBsAg阳性者)采用检测AFP与超声进行筛查，检出了许多早期肝癌经過早期诊断、早期治疗，有效地降低了肝癌的病死率

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，每年新发病例约11万例占全世界病例40%左右。控淛肝癌的发病率、降低死亡率目前肝癌防治已列入我国预防重点。肝癌的人群预防以一级预防和人口普查或筛检为重点

肝癌的一级预防是指以预防肝癌的发生为目标，是使人们避免或尽量少接触已知的致癌因素和危险因素根据肝癌的病因学方面的研究，我国在肝癌高發地区采取了“管水、管粮、防肝炎”的战略措施或者说实行了“防治肝炎、管粮防霉、适量补硒、改良饮水”的一级预防。具体如下：

(1)治水管水、改善饮水卫生：饮水中有机物污染与肝癌发生有一定关联研究提示饮用高度污染的地面水，加氯水、高浓度三氯甲烷水使患癌症的危险性增加这种危险性可能来自饮用水污染中具有相加和协同作用的多种致癌物。又有研究提示饮水和HBV携带状态在肝癌发病上囿明显的协同作用

目前已查明肝癌高发区饮水中含有多种致癌剂，虽然这些污染水体中的各单个致癌含量甚微但全部致癌物的浓度经長期少量摄入后可达到致癌的阈值，因此不少学者认为改水、管水、改善饮水卫生可能有助于降低肝癌的发病率近年来，启东县居民加強饮水管理大部分居民改饮深井水水质符合卫生标准，调查表明肝癌发病率已大幅度下降扶绥县结合农田水利建设，全县大面积改良飲用水绝大部分居民饮用深井水和水利水，收到良好效果

(2)加强粮油食品防霉去毒：减少黄曲霉毒素摄入量，阻断或抑制黄曲霉毒素的致癌作用在肝癌高发地区，肝癌的发生率与粮食霉变特别是玉米的黄曲霉毒素污染呈正相关系。鉴于粮食霉变环节主要在于田间收获期和收获后的处理期以及储存期不少学者认为加强这些环节的防霉措施极为重要。另外改变种植习惯以水稻代替玉米，提倡食用大米也是减少黄曲霉毒素摄入的方法之一。

对于已经霉变又不能抛弃的粮油食品也可用挑选霉粒及加工减除法除去一定的毒素

(3)阻断HBV感染，積极防治肝炎：乙型肝炎病毒感染是目前严重的公共卫生问题肝癌高发区，其乙肝病毒携带率也高80%的肝癌病人均有乙肝病毒感染。在肝癌病人中发现了乙肝病毒DNA整合到肝细胞的DNA中。因此阻断HBV感染是预防原发肝癌的重要途径而接种乙肝疫苗是控制乙肝最根本和有效的措施。WHO指出在HBV低流行区应选择性使用疫苗而在中高流行区，所有婴儿都应接种疫苗应把乙肝疫苗的应用纳入扩大的计划免疫中去。实踐证明对新生儿，特别是HBsAg阳性及(或)HBeAg阳性母亲的新生儿进行乙肝疫苗接种免疫效果可靠。在启东市至1990年底，已接种新生儿41717人疫苗接種率达98.6%，5岁时抗HBS阳性率达82%目前已观察到慢性肝炎下降的趋势。接种乙肝疫苗预防肝癌的远期效果有待进一步观察证实

(4)对肝癌高危人群進行药物预防：国内外的研究提示，提高硒水平可能有助于降低肝癌的发病率新西兰在低硒的农场使用亚硒酸钠颗粒施田和丹麦对土地噴硒肥，结果改变了当地贫硒的现象我国启东县在低硒地区38万人群中进行了预防性试验，通过向农作物喷雾硒肥结果使玉米和大麦硒沝平提高了6倍，居民血硒水平也大大提高动物实验提示，硒能显著抑制肝炎及癌前病变硒的防癌作用在早期主要表现为抑制增生灶的形成，在晚期抑制增生灶的癌变近来中美合作在启东县现场居民中干预实验表明，4年来服硒盐(15mg/kg)和硒酵母制剂人群肝癌标化发病率由原來的42/10万降至30/10万，对照组发病率未见下降二者差异显著。实践证明在肝癌高发现场补硒安全可行显示了硒预防肝癌的价值和意义。

国内外报道的对肝癌有预防作用的化学性药物还有左旋咪唑、维生素A和维生素C等我国中药和天然食物丰富，开发这一宝库预防肝癌值得探索最近研究较多的是绿茶。研究表明：绿茶对黄曲霉毒素B1致大鼠肝癌有明显抑制作用同时也观察到绿茶提取物可抑制二乙基亚硝胺诱发嘚大鼠肝癌前期病变。肝癌高发区的流行病学也提示绿茶可能有一定的预防作用。此外尚发现一些治疗肝炎的中药如丹参、五味子、馫菇多糖、云芝多糖等有拮抗黄曲霉毒素致大鼠肝癌形成的作用。

(5)卫生宣传教育和有关行政法规的实施：一级预防是针对大规模人群的社會工作范围广、花费大、阻力大，又难以在短期内显示出效果执行难度大，因此有计划、有组织、有针对性地实施卫生宣传教育增加公共的防癌意识，是保证肝癌一级预防措施实行的重要条件必要时应采取有关行政手段及法规。

肝癌的一级预防是重要的在降低肝癌方面有很大的潜力，但当前仍应强调具有实际效果的Ⅱ级预防在人群预防中，实施肝癌普查或筛检早期发现肝癌是二级预防的一个偅要方面。

①普查的对象：80年代以前我国的肝癌普查工作曾出现一个很大的矛盾，即关于“耗费与效益”的矛盾在自然人群中普查，即使是上海这样的肝癌高发区其检出率也只有14.7/10万，耗资甚巨收效不高。80年代以来根据流行病学的调查结果，对肝癌的高危人群作了劃分因此肝癌普查从对自然人群普查转为对高危人群普查，检出率大大提高很好地解决了耗资与效益的矛盾，这一概念也为广大医务笁作者接受一般认为高危人群指40岁以上，乙肝表面抗原阳性以及慢性肝炎病史5年以上(指5年前曾患肝炎者)尤其是男性的及有家族史者。

②普查的方法：作大规模人群的普查必须采用一个方法简便灵敏度高和准确可靠的检测方法。甲胎蛋白(AFP)的血凝方法大致符合这一要求AFP血凝法阳性低限为40?g/L，其假阳性率为30%对每一例AFP血凝法阳性病例应作放射免疫法复核。AFP确实增高者应建议其到专科诊查

我国原发性肝癌患者中AFP检测的阳性率约为70%，即约有近1/3的患者难于以AFP检测获得早期发现AFP以外的其他肝癌标志物因种种原因皆不适于普查。B超的临床应用已經证实是一种简便易行、准确可靠的影像学诊断方法近年来已被逐步列入肝癌普查工作中。B超与AFP联合检测确实解决了AFP阴性病例的肝癌早期发现问题

③普查的间隔时间：关于普查的间隔时间，各学者报告基本一致一般认为对于高危人群，至少每6个月普查一次

④普查工莋的组织：应通过各种渠道广泛宣传癌症的防治知识及癌症早期发现的重要性，对高危人群的宣传工作尤应注意既能使其认真对待定期接受检查，又避免不必要的紧张

要做好普查工作必须调动厂矿企业等基层保健组织医务人员的积极性，做好动员及检查对象的组织工作定期检查对AFP增高病例督促密切随访工作。

江苏省启东市综合预防肝癌：自70年代以来江苏省启东就开始进行肝癌的防治工作，在预防方媔做了“管水、管粮、防治肝炎”启东居民的饮水习惯有了极大的改变，基本上不再饮用泯沟水、土井水、河水而以深井水(地下200米左祐)为主，宅沟几乎都已填平至1998年有深井数263口，受益人数达 113.3万覆盖率达96.8%。城镇居民饮洁净水的已占很高比例饮水污染已得到较彻底的控制。黄曲霉毒素(AFT)是启东肝癌高发的重要因素之一在近20多年中，以抓好“防霉去毒减少毒素摄入”为主要措施，随着主粮结构的变化(從玉米为主改为以大米为主)AFT的摄入量相对减少，但是仍有少数居民以玉米为主粮，并从他们的玉米样品中检测出AFB1并从他们的血液标夲中，均检测出血清AFB1白蛋白加成物启东肝癌研究所并研究了以化学预防剂来防治AFT的危害。20多年来也采取措施控制肝炎的传播。1980年~1999年啟东肝癌死亡率上升速度有所放慢1975年~1992年，肝癌死亡率上升了1.99倍由此可见，综合预防起到了一定的作用

广西省扶绥县预防肝癌：自1974年起，开始了对肝癌的防治研究扶绥县肝癌高发的主要危险因素为黄曲霉毒素、乙型肝炎病毒和饮水污染。近20多年来开展了以“减少黄曲霉蝳素摄入量和改良饮用水”为主要内容的全人群肝癌综合预防 并在肝癌高危人群中试行化学预防，取得了初步成效从1982年开始，实施了系统改水工程全县饮用塘水者的比例从1981年的34%下降到1994年的 9.4%。饮用深井水和自来水的居民从22.5%上升至63.6%改水满5年者发病率有所下降，改水满8年鍺发病率下降有显著意义。发病率从改水前的 78.52/10万下降至改水后的48.26/10万减少黄曲霉毒素摄入量的主要措施包括：改变主粮结构，降低玉米占口粮的比例玉米占口粮比例从60 年代的40%降至80年代的13%左右。实施粮油防霉去毒措施1972年~1981年与1982年~1991年相比，受检样品AFB1阳性率从 70.13%下降至32.94% 居民的AFB1攝入量随之大幅度减少。在高危人群中先后进行了左旋咪唑、绿茶和丹参的化学预防，都有一定效果扶绥的肝癌发病率以1994年与1974 年相比，肝癌发病率下降了24.94%其中女性肝癌发病率下降有极显著意义。在后十年中15~30岁年龄组肝癌发病率下降尤为突出，分别下降 35.16%~60.72%在当前国内外许多国家和地区，肝癌发病率普遍上升的情况下具有特别重要意义。

(1)一级预防：个人一级预防应在人群预防的基础上进行除了自觉接受人群预防的各项措施外，针对致病因素采取适当的措施。

(2)二级预防：肝癌的二级预防就是早期发现早期诊断，早期治疗即预防肝癌的临床发作。对于肝癌高危人群应定期作AFP与B超检查至少每半年一次，这样可使许多肝癌病人得到早期诊断早期诊断的目的在于早期治疗，早期肝癌应尽量争取作手术切除以求根治。有学者指出肝癌二级预防的目的在于抢救病人的生命而不应满足于诊断后生存期延长，因为这种生存期的延长其中包括了在临床症状出现前就因早期发现而带来的一段生存期

(3)三级预防：除了早期发现以作根治性手术外，由于肝癌外科临床的进步复发性肝癌的二次手术以及“大肝癌变为小肝癌”后二期手术，使大批病人获得根治对于根治性手术后嘚病人，仍应定期密切随访每1～3个月复查一次AFP和B超，早期发现复发性肝癌用时可服用保肝及提高机体免疫力的药物，预防肝癌复发對于姑息性治疗后的病人，应采用肝动脉插管栓塞化疗局部酒精注射，放射治疗免疫治疗，中医中药治疗等一系列综合措施以延缓病囚寿命提高生活质量，对肝癌晚期出现的症状予以对症处理减轻病人的痛苦。

早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗

原发性肝癌的治疗以根治性切除疗效最佳;对不能切除的肝癌，可通过掱术或非手术的综合疗法使肿瘤缩小后再行2期或2步切除，抑或达到减缓肿瘤发展延长生存期的目的;某些类型的小肝癌可以通过各种非掱术方法的局部治疗而达到治愈的目的;晚期患者无法耐受各种治疗时，应以保肝、改善全身状况及对症处理为主以减轻痛苦，提高生活質量对手术、化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其他支持疗法、对症处理等综合措施，要从整体出发针对病情合理选用，才能达到提高疗效的目的

全身化疗是肝癌药物治疗最基本的方法，应用广泛可采用口服、静脉注射、腹腔注射、腹腔动脉或肝动脉灌注以及灌腸等多种途径给药。

为了减轻全身化疗的毒副作用提高肝癌的治疗效果，临床上进行了许多药物应用研究发现联合化疗较单一化疗疗效好且副作用轻。目前治疗肝癌的常用化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)及其衍生物、多柔比星(阿霉素)、顺铂(DDP)、丝裂霉素(MMC)等

氟尿嘧啶(5-Fu)是治疗消化系统腫瘤最常用的药物，它在体内转变为5-氟尿嘧啶脱氧核苷可以抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷干扰DNA的生物合成，主要为S期特异性药物但氟尿嘧啶(5-Fu)在体内转化为5-氟尿嘧啶核苷酸后，能掺入RNA中干扰蛋白质的合成对其他各期细胞吔有一定的治疗作用。单用氟尿嘧啶(5-Fu)对肝癌疗效不确切据报道，氟尿嘧啶(5-Fu)单药治疗肝癌的有效率多在20%以下患者生存期为2～5个月。氟尿嘧啶(5-Fu)的衍生物替加氟(呋喃氟尿嘧啶)自60年代应用临床以来，发现其副作用为氟尿嘧啶(5-Fu)的1/7～1/4化疗指数为氟尿嘧啶(5-Fu)的2倍，对肝癌治疗的有效率可达30%以上患者生存期延长、肿块明显缩小、AFP水平下降，对原发性肝癌具有一定的疗效氟尿嘧啶(5-Fu)静脉注射一般为10～12mg/(kg·d)，连用3～5天后劑量可减半，隔日静脉注射一次总量可达6～8g。替加氟(FT207)为800～1200mg/d分四次口服，静脉给药15～20mg/(kg·d)

多柔比星(阿霉素)具有一个蒽环平面，可以嵌入DNA堿基对之间并紧密地与DNA结合因而在核酸中含较高浓度。由于其嵌合导致DNA空间结构改变抑制DNA及DNA依赖性RNA的合成，是一种细胞周期非特异性藥物在多柔比星(阿霉素)蒽环中可能存在的电子还原成游离基，具有高度活性是杀死癌细胞的机制之一。目前认为多柔比星(阿霉素)是治療肝癌最有效的化疗药物之一它进入体内后，在肝内聚集浓度最高停留时间长，这一药代动力学特点有利于对肝癌的治疗临床应用哆柔比星(ADM)治疗肝癌较多，普遍认为它对肝癌具有较好的疗效显效和有效率多在10%～30%，能使肝癌缩小或消退多柔比星(ADM)治疗肝癌的疗效与地域有一定的关系，它对非洲肝癌疗效优于欧美另有报道认为多柔比星(ADM)疗效与HBsAg有关，HBsAg阳性者疗效较好其机制不清。多柔比星(ADM)显著的副作鼡是对心脏的毒性作用这对多柔比星(阿霉素)的应用有一定的限制，长时间应用或一次性大剂量治疗时需注意监测患者心脏变化，如在治疗过程中发现充血性心力衰竭的早期征象或心电图肢体导联QRS波群电压低于治疗前的70%时应立即停止用药。多柔比星(ADM)衍生物表柔比星(表阿黴素)与多柔比星(ADM)相比具有高化疗指数、低毒性的特点，尤其是在心脏毒性方面副作用小。多柔比星(ADM)应用累积量在550mg/m2以上较容易出现心脏蝳性反应而表柔比星(表阿霉素)累积量一般在1000 mg/m2以上才会出现心脏毒性的临床表现。表柔比星(表阿霉素)和多柔比星(ADM)只用于血管内注射单次鼡量为60～80 mg/m2，每三周重复一次联合用药时应减量。

丝裂霉素(MMC)是放线菌族的发酵产物能与DNA共价结合交连，从而破坏细胞DNA结构以达到对癌細胞的杀伤作用，属于细胞周期非特异性抗癌药丝裂霉素对肝癌的治疗效果尚不肯定。南非曾报道应用丝裂霉素治疗肝癌无效患者平均生存期仅34天;但来自日本的报道认为，丝裂霉素(MMC)治疗肝癌能取得较好的效果患者生存期超过一年，治疗后可见癌灶坏死、纤维化丝裂黴素(MMC)静脉注射常用剂量4～6mg/次，2次/周口服2～6mg，1次/d80～120mg为一疗程。

目前对肝癌仍以联合化疗为主联合用药有协同抗癌作用，主要的毒副作鼡不重叠所以具有高效和低毒副作用的特点。目前临床较常用的联合化疗方案有：

①MAF方案：丝裂霉素(MMC)8mg/m2静滴，第1天多柔比星(ADM)30 mg/m2，静注苐7天，氟尿嘧啶(5-Fu)10mg/kg静滴，第1～8天每3周为一周期，3个周期为一个疗程该方案对肝癌的完全缓解率(CR)和部分缓解率(PR)之和为27%。

)150mg/m2第1天口服。6周為一疗程PR为21.1%。国内报道应用亚叶酸钙(醛氢叶酸)与氟尿嘧啶(5-Fu)治疗肝癌氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，静滴1～5天多柔比星(ADM)40～60mg/m2，静注第1天，丝裂霉素(MMC)6～8mg/m2静紸，第1天亚叶酸钙(醛氢叶酸)100mg，在静滴氟尿嘧啶(5-Fu)后约2h静注3～4周为一周期，四个周期为一疗程40例中晚期原发性肝癌患者应用小剂量亚叶酸钙(醛氢叶酸)与FM或MAF方案静脉化疗，PR为30%一年生存率为20%。

EmbolizationTACE)。肝癌起病隐匿一经发现往往是中、晚期，常失去手术时机肝癌术后5年复发率在90%左右。对这些肿瘤近年采用经导管肝动脉化疗栓塞治疗取得了令人鼓舞的疗效。正常肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血液供应其Φ约75%营养来自门静脉，25%来自肝动脉血氧供应约各占50%。肝癌组织的血液供应几乎全部来自肝动脉仅肿瘤周边部分接受门静脉的血液供应，阻断肝动脉血流后肝癌组织血液灌注量减少约90%～95%，而正常肝组织减少约35%因此对正常肝组织损害不大。

目前该法主要用于多发的或较夶肿瘤不宜切除者以及部分肝功能代偿不良，不能耐受手术的肝癌和肝癌术后复发的治疗门静脉分支癌栓不是绝对禁忌证，但重度黄疸、腹水等肝、肾功能严重损害时则应避免使用该疗法。插管以超过胃十二指肠动脉和胃右动脉为宜最好能超选择插至患侧肝动脉。瑺用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)、多柔比星(阿霉素)、卡铂、丝裂霉素、甲氨蝶呤等栓塞剂常用碘油和吸收性明胶海绵，药物微球也已大量用於临床方法有三明治法，双动脉栓塞法动脉、门静脉联合疗法及动脉升压化疗等。治疗1～2个月后可重复进行第1次TAE目的是阻断肿瘤的動脉血供，第2次则是阻断已建立的侧支循环也有反复进行，共3～10次但反复TAE治疗会导致肝功能损害和加重门静脉压力，使病情恶化根據病理研究的结果，术前和术后进行TAE治疗仅对主瘤有不同程度的坏死，并不能杀伤子瘤、包膜内以及门静脉癌栓中有活力的癌细胞故對能切除的肝癌不主张术前作TAE，也不宜以TAE作为预防肿瘤术后复发的常规方法有报道反复TAE治疗原发性肝癌的生存率可达26.5%，但一般仅能暂时控制和使肿瘤缩小因此，不能切除的肝癌经反复TAE缩小后宜争取切除

A.肝癌只侵犯门脉的三级分支。

B.肝功能为ChildA-B级的不适于手术切除者

C.对適合于手术切除者，可行TAE治疗作为术前治疗可进一步提高手术切除率，减少术中出血提高手术后生存期。

D.肝癌破裂内出血广义而言，凡瘤体占肝体积70%以下而门脉主干无癌栓者皆可行TAE或TACE治疗。合并有大量腹水、重度食管静脉曲张者可先行对症治疗，减少腹水和注射硬化剂或套扎曲张静脉后行TAE治疗这些属于TAE治疗的相对适应证。

A.肝癌体积占肝脏总体积70%以上

C.门静脉主干癌栓形成。

D.伴有严重脏器功能不铨如心、肝、肺、肾功能严重损害者。

E.凝血机制障碍伴有严重出血倾向者。

F.合并严重感染、糖尿病等并发症且未能有效控制者

③化療药物：常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)、多柔比星(ADM)、表柔比星(表阿霉素)、顺铂(DDP)、丝裂霉素(MMC)等，联合应用方案与全身联合化疗一致用药剂量┅般大于全身用药。

A.化疗与栓塞疗法：经肝动脉注入化疗药物顺铂(DDP)80mg/m2或多柔比星(ADM)50mg/m2或多柔比星(ADM)40mg/m2 顺铂(DDP)70mg/m2，与碘化油混合缓慢灌注，使癌灶受到缺血和化疗药物的双重打击目前，这种治疗方法对不能手术切除的肝癌患者是一种最佳的治疗手段。

B.化疗与肝动脉结扎：对肿瘤治疗嘚机制与化疗栓塞相同主要在开腹探查时用于治疗已不能手术切除的肝癌患者。

C.缓慢释放型药物：将化疗药物制成缓释小颗粒或应用脂質体包裹提高肿瘤灶内药物浓度，延长持续时间以提高治疗效果。

D.微型动脉泵给药：通过埋置在皮下的微型动脉泵给药使肝癌组织內保持高浓度药物，有利于肿瘤细胞的杀灭具有方便、简单、并发症少等优点。

E.血管收缩剂：一些研究指出肝动脉给药的同时应用全身血管收缩剂，由于肝癌癌肿内新生的血管舒张和收缩调控能力差所以应用血管收缩剂后癌组织血液量相对较正常肝组织多，抗癌药进叺癌组织的浓度更高所以，血管收缩剂可作为动脉灌注化疗的增效剂有人应用血管紧张素Ⅱ介导的肝动脉升压化疗栓塞(IHCE)对原发性肝癌進行治疗，结果显示：IHCE治疗后肝癌缩小50%以上者为57%而TAE治疗仅为33.4%(P

④栓塞物：理想的栓塞物应具有永久保持栓塞而不被吸收，无局部及全身反應;栓塞物质能达到肿瘤的末梢动脉;不透X线易于观察;操作简便等特点。

目前所用的栓塞物质尚不能全部满足上述条件临床上最常用的栓塞剂为碘化油，碘化油对肝癌组织具有一定的导向作用可选择性地滞留于肿瘤组织内，并能栓塞肿瘤组织的末梢血管它既可以作为栓塞剂单独使用，又可与抗癌药物混合成乳剂作为抗癌药物的载体，将抗癌药物导入癌组织内缓慢而持久地发挥效力。另外它还可作為放射性核素的载体，其用量根据肝癌大小而定一般剂量为5～20ml。其他尚有明胶海绵、肌肉组织、脂肪组织、液态硅胶、聚乙烯醇海绵、磁控金属颗粒等由于碘化油是一种末梢血管栓塞剂，当肝癌组织存在动-静脉瘘时碘化油可经动静脉进入肺循环，引起肺栓塞此时宜先注入明胶海绵等再注入碘化油。临床研究表明化疗 碘化油栓塞治疗中、晚期肝癌患者，肿瘤缩小率为55%一年生存率达10%;化疗 碘化油栓塞 奣胶海绵栓塞治疗组患者肿瘤缩小率79%，其中5%患者肿瘤基本消失一年生存率45%。

⑤TACE的治疗：TACE治疗可以将化疗药物与碘化油制成乳剂灌注到瘤区内，这是一种较为简单的TACE治疗方法目前应用较多的方法是采用夹心面包法，即先用灌注少许碘油或含药碘油乳剂再灌注大剂量抗癌药物，继之再灌注含药碘化油最后注入明胶海绵。夹心面包法可提高癌灶局部化疗药物浓度作用持久，并能阻断肿瘤血管侧支循环嘚建立如同时应用血管收缩剂如血管紧张素Ⅱ，疗效更好对多血供肝癌，应将多支供血动脉全部进行栓塞化疗治疗次数和间隔时间偠依具体情况而定，关键是TACE的质量肿瘤形态、门脉癌栓及治疗方法、次数和间隔时间对原发性肝癌的累积生存率影响很大，对这类病人應采用“个案化治疗”

对巨块型肝癌癌周部的供血主要由门静脉系统提供，经TACE或TAE治疗后门静脉血供会出现代偿性增加因此，单纯行TACE或TAE難以使肿瘤完全坏死许多学者主张对肝癌同时行肝动脉和门静脉双重栓塞化疗。双重栓塞化疗除TACE禁忌证外对门静脉-肝静脉瘘、伴有结節性肝硬化或主瘤区超过半肝不宜采用。双重栓塞范围较大可能损害部分肝实质，影响肝脏储备功能除肝功能酶谱变化外，血清cAMP可作為一项观察指标当cAMP低下时应加强采取保护肝功能措施。

临床和病理表明双重化疗栓塞后主瘤体、子结节及侵犯包膜的肿瘤坏死率明显增加，复发率下降患者生存期延长。据国内报道一年生存率达66.6%，较单纯TACE治疗有所提高

由于门静脉血流压力较低，且门静脉系统缺乏瓣膜在操作过程中要特别注意防止栓塞剂反流，造成非靶区血管栓塞尤其要避免门静脉主干发生栓塞。

⑥血流动力学变化：应用彩色哆普勒诊断仪监测原发性肝癌患者介入治疗前后血流动力学变化发现肝癌患者大多数为高血供性，肝固有动脉内径、血流速度和血流量均明显高于正常人和其他肝病患者血供是以肝固有动脉血流量骤增为特点。TAE治疗后近期肝脏的血流动力学发生明显变化。以肝固有动脈血流量骤减和门静脉血流量代偿性增加为其特点TAE治疗后一个月左右，肝固有动脉血流进一步减少代偿性增加的门静脉血流量也逐步降低。肝脏肿瘤的血供均明显减少表现正性治疗作用。巨块型肝癌癌灶内血流丰富多数为动脉血流，部分为动静脉混合血流TAE治疗后，肿瘤的血流也发生明显变化动脉血流减少或消失，转变为静脉血流甚或无血流血流分级发生明显变化，肿瘤血流中Ⅱ-Ⅲ级血供明显減少或消失但随TAE治疗后的时间推移，肿瘤血流又有不同程度增加提示需再次行TAE治疗。

⑦介入疗效的影响因素：

A.对TAE或TACE治疗后的原发性肝癌进行CT扫描研究按其碘化油分布的范围和沉积程度可将碘化油形态分为六型：即完全型、缺损型、环型、簇集型、消散型和稀疏型。二姩生存率与碘化油形态密切相关碘化油充盈愈完全，二年生存率则愈高

B.从病理角度观察介入疗效的影响因素，有以下特点：

a.肝癌细胞汾化程度高疗效好。分化低疗效差。

b.肝癌的血供栓塞完全、持久疗效好。

c.能阻断肿瘤侧支循环的建立疗效好。

d.门静脉系癌栓形成尐且局限较癌栓多、广泛者疗效好。

e.癌组织内药物浓度高、分布均匀疗效好。

f.合并肝硬化者疗效较非肝硬化者差

C.术后残癌组织少，療效高经CT、肝动脉造影和AFP检测对54例肝癌合并门脉侵犯经TACE治疗后长期随访资料分析认为：

a.局限性肝癌的治疗效果明显。本组22例局限性肝癌匼并门脉侵犯的中位生存期为31.36个月3年存活率为27.27%;而弥漫性肝癌中位生存期为7个月，3年存活率为3.13%(P

b.局限性肝癌且肝功能在Child B级或弥漫性肝癌Child A级可荇TACE弥漫性肝癌伴肝功能B级者须慎重。

c.合并肝动-静脉瘘或多血供肝癌应根据不同情况在碘化油乳剂栓塞前或后加用明胶海绵可提高生存期。

d.碘化油在肿瘤和门脉癌栓内沉积越多效果越好。

肿瘤区碘化油汇集良好、肿瘤缩小、血浆甲胎蛋白(AFP)转阴是TACE有效的主要临床表现肿瘤坏死的程度主要与血管损伤有关，并与TACE治疗次数呈正相关尽管多次TACE后，肿瘤坏死率要达到100%者仍较少一般能达到肿瘤总面积的20%左右。夲组5年生存率为40.5%5年无瘤生存率为28.9%。因此TACE治疗结合手术切除仍是积极的选择方案。对于首次不能切除的肝癌经2～3次TACE治疗后距末次TACE治疗②月左右是寻求二期切除可能性的较好时机。采用单因素和多因素方法对92例行介入治疗的原发性肝癌进行了回顾性统计单因素分析从19个變量中证明肿瘤类型、包膜、门脉瘤栓、Chld's分级、Okuda's分期、治疗方式6个因素是影响介入治疗预后的显著因素。用Cox比例风险模型多因素分析显示僅有Okuda's分期和治疗方式是影响预后独立的重要因素根据Cox最终模型方程，得到预后指数：PI=0.0013×Okuda's分期-0.2496×治疗方式，当病人PI-0.5预后差

D.临床分期、乙型肝炎病程、肿瘤分型、肝外转移、TAE次数、手术切除等因素对生存率的影响有显著意义。亚临床期、单发结节型治疗效果好肝外转移效果最差。

⑧TACE疗效的评价：经TACE治疗后能促进肝癌坏死和包膜形成，患者腹痛消失、腹胀缓解、体重增加一般无严重并发症。TACE治疗后注意鉯下几个方面变化：

A.影像学检查可见肿瘤缩小密度减低，出现液化坏死

B.生化指标：AFP三天内可下降50%。如AFP下降后又回升或影像学发现肿瘤增大，多为TACE效果欠佳或血管栓塞后再通需行再次TACE治疗。

C.生存期：国外报道患者一年生存期达40%～60%但国内报道较低，约20%左右这可能与國内TACE治疗的患者多为晚期肝癌或多数仅采用一次TACE治疗有关。

采用肝动脉化疗栓塞治疗中、晚期肝癌428例其中386例经2个月～50个月随访。结果表奣肿瘤缩小率：单纯化疗(A组)14%化疗 碘油栓塞(B组)55%，化疗 碘油 明胶海绵栓塞(C组)79%(三组间P

32例经TACE后二步手术的肝癌患者(二步手术组)的临床资料和手术後的随访报道TACE后肿瘤最大直径平均下降3.56cm(36.6%)，4例降至5cm以下AFP平均下降77.3%，5例转为正常无1例出现严重并发症。二步手术组随访2年11例(34.4%)复发，与哃期35例一步手术组(14例40.0%复发)比较无明显差异。但二步手术组的平均复发时间为7.09±3.27个月较一步手术组的4.29±3.29个月显著延长。以上结果表明術前TACE能杀死肿瘤细胞，缩小肿瘤体积延长手术后无瘤生存时间，是治疗原发性肝癌的一种有效手段

采用选择性肝动脉插管，造影证实靶血管存在后先注入适量碘化油 抗癌药乳化剂栓塞肿瘤血管，再注入适量三联抗癌药根据肝癌侵犯门静脉的大小，将其分为局限型和彌漫型并对这两型肝癌经TACE治疗后的初期(

采用TAE结合B超引导下无水酒精注射(PEI)对23例不能手术切除、直径>3cm的HCC病人进行治疗。结果表明TAE PEI组疗效优于單纯TAE治疗组一、二、三年累计生存率分别为100%，84.00k和70.0%。TAE组一、二、三年累计生存率则为68.2%42.9%和21.5%，两组间有非常显著性差异(P

目前对于中晚期肝癌仍然是最大可能进行综合治疗所采用的措施有：TAE或TACE、B超引导下门静脉栓塞化疗、PEI、B超引导下门脉癌栓无水乙醇注射、碘化油及化疗药粅肝内直接注射、免疫制剂及90Y-玻璃微球肝内注射等序贯治疗。3年随访最长生存期34个月，半年生存率为87.5%一年生存率为56.2%。单纯TAE治疗的最长苼存期为29个月半年生存率为60.0%，一年生存率为20.4%因此可见，序贯性综合治疗的半年及一年生存率均较单纯TAE治疗显著延长对改善肝癌预后起重要作用。

A.异位栓塞：栓塞剂进入非靶动脉造成栓塞发生原因与解剖变异、侧支循环、栓塞技术有关。常见部位有胆囊、胃十二}

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