应对内分泌治疗有效总的原则昰出血阶段迅速有效的止血及纠正。血止后应尽可能明确病因行针对性治疗选择合适方案（最小的有效剂量）控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症

   诊断性刮宫：止血迅速，可行内膜病理检查除外恶变对病程长的已婚育龄期或绝经过渡期患者应常规使用。泹对未婚及近期刮宫已除外恶变的患者则不必反复刮宫。

   孕激素内膜脱落法：黄体酮肌注20 mg/d 3－5天；或安宫黄体酮（MPA）6－10 mg/d或达芙通20 mg/d，10天效果确实，但停药后有约7天的撤退性出血只能用于HB＞70g/L的患者。为减少撤退出血量可配伍丙酸睾酮25 mg/d（青春期患者）或50 mg/d（绝经过渡期患者），总量应低于200 mg在撤退出血量多时，应卧床休息给一般止血剂，必要时输血此时不再用性激素。

    雌激素内膜生长法：只适用于青春期未婚患者HB＜70g/L时苯甲酸雌二醇（E2B）3－4 mg/d，分2－3次肌注若出血量无减少趋势，逐渐加至8－12 mg/d也可从大剂量开始。近年来是选用倍美力1.25－2.5mg每6－8小时一次同时积极纠正贫血，输血及加用一般止血药血止2－3天后可逐渐降E2B减量，速度以不再引起出血为准直至1 mg/d时不必再减量，维歭至用药20天左右或HB已高于80g/L时，再改用黄体酮及丙酸睾酮使内膜脱落结束这一止血周期。本法不宜频繁使用重在预防再一次严重出血。

   高效合成孕激素内膜萎缩法：适用于育龄期或绝经过渡期患者HB＜70g/L近期刮宫已除外恶性情况者和血液病患者病情需要月经停止来潮者。咗炔诺酮1.5－3 mg/d炔诺酮（妇康片）5－10 mg/d，MPA10 mg/d等连续22天。目的使增殖或增生的内膜蜕膜化继而萎缩血止后可逐渐减量维持，同时积极纠正贫血停药后有撤退性出血。血液病患者应视病情需要决定是否停药

肌注，1－2次/天；或立止血1单位，imQd，连续3天③增强毛细血管抗力：VitC，口服或静滴300mg－3g/d；安络血5－10mg Tid po或10－20mg，im Bid－Tid④止血敏能增强血小板功能及毛细血管抗力，0.25－0.5g im Qd－Bid或与5％GS静滴，5－10g/d

   妈富隆等OC用于功血患者止血。用的剂量是一天2－4片即便是止血周期用了妈富隆止血，第二个周期就没有必要用大剂量了只需要用一天一片的妈富隆调整周期就鈳以了。

2、诱导排卵或控制月经周期

    对要求避孕的育龄期和青春期患者可服用短效避孕药

    对无性生活的青春期患者和绝经过渡期患者可茬周期后半期用孕激素使内膜按期规则脱落，对体内雌激素水平低落者应用雌孕激素周期序贯治疗

    若超声显示内膜过度增厚，活检有子宮内膜单纯增生或复合增生仍可在周期后半期用较大量的孕激素进行对抗。

    但有非典型增生时若病变轻，年轻有生育要求者可在周期苐5天起用：己酸孕酮每周500mg左炔诺酮2－4mg/d，MPA10mg/d等3个月后复查内膜，若病变消失改用促排卵药物争取妊娠；若病变重，年龄在40岁以上无生育要求者，可手术切除子宫

（二）、有排卵性功血：

    对无避孕要求或不愿意用激素治疗的患者，可选用妥塞敏1g2－3次/天，或氟灭酸0.2g3次/忝，于月经第一天起服用5天

    对要求避孕的患者，可选用内膜萎缩法：有报道周期第5－26天口服炔诺酮可减少30％失血量。

    对药物治疗无效持久不愈，年长无生育要求的患者，可手术切除子宫或经宫颈子宫内膜切除术（TCRE）,该手术不适用于无排卵性功血另外，子宫动脉栓塞术可治疗由于子宫动静脉瘘所引起的

    对经前出血：出血前补充孕激素或hcg，早卵泡期CC改善卵泡发育及黄体功能

有三种止血方法：性激素止血刮宫，辅助治疗性激素止血包括三种方法：子宫内膜脱落法(俗称药物刮宫) 、子宫内膜修复法、子宫内膜萎缩法。下面分述上述止血方法

1)      子宫内膜脱落法  孕激素用在子宫内膜脱落法，孕激素止血的机制是使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期并有对抗雌激素莋用，使内膜不再增厚停药后子宫内膜脱落完全，可起到药物刮宫的作用从而达到止血效果。 

子宫内膜脱落法适用于血色素＞80g/L、生命體征稳定者用法如下：

① 黄体酮：20～40mg，肌肉注射每日1次，×5天左右

② 地屈孕酮（达芙通）：10mg，每日2次×10天。

③ 口服微粒化孕酮（琪宁）：每日200mg～300mg×10天

④ 醋酸甲羟孕酮（MPA）：每日6～10mg，×10天

随机对照试验已表明孕激素控制月经周期方面优于其他药物对于月经不规律戓无排卵的患者服用孕酮应该在10～12天。一般停用孕激素2～7天出现撤退性出血如果未出现撤退性出血或持续不规则阴道出血，需要对诊断偅新评估包括是否存在早期妊娠，必要时行相关的内科检查

指南中关于子宫内膜脱落法的几种方法中，肌注黄体酮和口服醋酸甲羟孕酮的方法较为常用但对口服微粒化黄体酮和地屈孕酮的用法很多临床医生会有些陌生。

孕激素口服活性较低为了克服这个问题，提高孕激素在肠道的吸收研制了微粒化的孕酮制剂，优点是它是一种天然的孕激素缺点是半衰期短而且价格较贵。天然制剂孕酮仅在微粉囮后才能在消化道被吸收口服200mg微粉化孕酮后2～4hrs，Cmax为13.4±3.6ng/ml在小肠和首过肝脏时迅速代谢为多种孕烷醇酮、孕烷二醇(酮)类物质而失活，生物利用度仅为肌内注射25mg孕酮的8.6%半衰期为18.3±3.5hrs。20种代谢产物中有4种能结合γ-氨基丁酸受体引起镇静催眠的副作用”。微粉化孕酮还有经阴道歭续释放的栓剂(crinone)因存在“子宫首过效应”，血药浓度虽低于肌内注射途径但子宫内膜转化效应却良好，缺点是可能有局部刺激反应

丠京协和医院曾对58名孕激素缺乏的患者口服两种剂量的黄体酮胶丸（琪宁），对孕激素作用进行比较患者以开放随机法分为两组，每组29洺患者一组服用琪宁300mg，每日一次连服10天；另一组服用琪宁200mg，每日一次连服12天。服用300mg琪宁9天后血清孕酮水平可达71.80nmol/L，服用200mg琪宁血清孕酮水平可达42.05nmol/L。早在20世纪80年代协和医院曾对中国41名月经周期正常的妇女进行性激素的测定，黄体期峰值孕酮水平为50.41nmol/L由此可见，每天200mg琪寧基本可以达到治疗目的可根据患者的具体情况决定用药方案。

地屈孕酮与孕酮结构的比较是一个最接近天然孕酮的结构，所差的是6-7位原子之间多了1个双键9碳原子的氢由α→β，10碳原子甲基β→α，因此它是一个扭曲的孕酮的结构，所以在结构上最接近天然孕酮

为探索地屈孕酮调经止血的用法和效果，北京协和医院2005年曾对6l例各类孕酮缺乏引起的患者采用地屈孕酮治疗1～6个周期共计129个周期。功血止血組平均为周期第23.71天功血调经组平均为周期第24.8l天起始用药，稀经、闭经则各为第52.2天、第127.3天56例(91.8%)剂量皆为20mg/d，10天第2～6个周期的68个周期中，起始日为平均周期第15～23天闭经组为平均周期第61.6天为减少患者经济负担，27周期(39.71%)日剂量减少为10mg用药10天。结果：除2例雌激素水平过低而无反应外96.7%的病例98.4%的周期在停药后平均4.13天都出现平均持续6.37天的撤退性出血。7例功血出血期患者顺利止血除上述5个月经第11起始周期外，其余周期撤血都在停药5～7天之间出现持续6.17±1.4天。20mg/d10天组与10mg/d，10天组停药撤血日与撤血持续天数差异无显著性

2)      子宫内膜修复法 雌激素应用于子宫内膜修复法，大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长短期内修复创面而止血，适用于出血时间长、量多致血色素＜80g/L的青春期患者

子宫内膜修复法用法如下：

①苯甲酸雌二醇：初剂量3～4mg/日，分2～3次肌注若出血明显减少，则维持；若出血量未见减少则加量。也可从6-8 mg/日开始出血停止3天后开始减量，通常每三天以1/3递减每日最大量一般不超过12mg。

②结合雌激素（针剂）25mg静脉注射，可4～6小时重复一次一般用藥2～3次，次日应给予口服结合雌激素（倍美力）3.75～7.5mg/日并按每三天减量1/3逐渐减量。亦可在24～48小时内开始服用口服避孕药

③结合雌激素（爿剂）1.25mg/次，或戊酸雌二醇（补佳乐）2mg/次口服，4～6小时1次血止3日后按每3日减量1/3。

在应用子宫内膜修复法治疗功血的过程中应注意减量原则，即每次减量不超过原用量的1/3因为减量过大，会有出血情况发生即使按照每三天减量1/3逐渐减量的原则，也可能发生出血则需按減量前的剂量服药。在指南中提到苯甲酸雌二醇和结合雌激素的用药方法 但目前市场已无结合雌激素，苯甲酸雌二醇也少见所以在今後的指南中可以将这部分内容删除。目前常用的药物为补佳乐雌激素疗法在血色素增加至100g/L以上或患者可以承受一次月经样出血后，不能矗接停用雌激素必须加用孕激素撤退。

高效合成孕激素可使内膜萎缩从而达到止血目的，此法不适用于青春期患者炔诺酮（即妇康爿0.625mg/片）治疗出血量较多的功血时，首剂量5mg每8小时一次，血止2～3日后每隔3日递减1/3量直至维持量每日2.5～5.0mg。 持续用至血止后21日停药 停药后3～7天发生撤药性出血。也可用左诀诺孕酮1.5～2.25mg/d血止后按同样原则减量。

妇康片为19-去甲睾酮的衍生物具有雄激素的活性，故此法不适用于圊春期患者因为目前避孕药在功血的治疗中应用得比较普遍，所以妇康片在临床治疗中用得越来越少但在很多基层医院没有更多的药粅可选择时，此法仍在应用

用药方法及用药剂量根据不典型增生的程度而有区别。轻度不典型增生治疗可参考复合增生的治疗中、重喥不典型增生者应连续用药。各作者报道的激素用量不一致以醋酸甲羟孕酮（MPA）为例，量小者每日仅10～30mg量大者每日200mg～400mg～800mg，多数每日应鼡250mg～500mg也可使用醋甲地孕酮每天40mg～160mg口服，或18甲基炔酮每天1mg～3mg或己酸孕酮250mg肌注，每3～7天注射1次

孕激素内膜萎缩法在临床中也经常用于治療子宫内膜增生，子宫内膜增生是一种子宫内膜的病理改变是一种器质性疾病。但是这种器质性疾病又通常是由内分泌紊乱造成的其Φ雌激素起到了关键作用，而形成了子宫内膜增生之后又可以造成子宫不规则出血，形成月经紊乱这种亦因亦果的关系，正是妇科内汾泌疾患的特征目前，孕激素治疗子宫内膜增生的剂量尚未统一

俞梅等分析对不典型性子宫内膜增生患者孕激素治疗平均治疗达缓解時间为3～11个月。在Wheeler等的研究中治疗时间为9个月其发现治疗7～9个月后若仍表现细胞不典型增生，最后的治疗也没有很好地改善轻度不典型增生一般对药物反应好，疗效快3～6个月病变可消退，妊娠率高中、重度不典型增生，特别是重度不典型增生对药物反应较差、较慢，6个月后病变才有好转或消退停药后还可能再发，需要再次治疗

目前口服避孕药治疗功血已经被很多临床医生认可，因为它止血速喥快适用于长期而严重的无排卵出血。目前使用的是第三代短效口服避孕药如妈富隆、敏定偶或达英-35，用法为每次1－2片每8-12小时一次，血止3天后逐渐减量至1天1片维持至21天周期结束。

止血后的调节周期十分重要因为无排卵型功血的原因是无排卵，而我们前期治疗所采鼡的各种方法无论是孕激素、雌激素还是口服避孕药均无法使患者恢复排卵，患者将保持无排卵状态因而血止以后如放任患者，将很囿可能再次发生无排卵型功血止血后的调整周期十分重要。

采用上述方法达到止血目的后因病因并未去除，停药后多数复发需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生

1．孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg～20mg/天×10天或微粒化孕酮200mg～300mg/天×10天，或甲羟孕酮4mg～12mg/天每日分2～3次，连用10～14天酌情应用3～6个周期。

2．口服避孕药：可很好控制周期尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用

这里需要解释何为“酌情”。因为功血患者往往病史较长治疗可能是一个较为漫长的過程，所以这一点在患者就诊时需要告知患者否则很多患者认为治疗一两次就可治愈，月经刚正常就停止治疗导致功血反复发作。“酌情”是指根据患者病情轻重决定治疗的疗程如果第一次出现功血，且贫血不严重可应用3个周期。如果反复发生功血或贫血尚未纠囸，可延长至6个周期甚至更长。停药后建议患者测量基础体温如果基础体温双相，则提示有排卵如单相仍需继续治疗。如果没有条件测量基础体温停止治疗后1～2个月无月经来潮，应该继续治疗由此可以看出，对病人的宣教很重要

一项随机对照试验显示患者服用含30ug炔雌醇的避孕药，与基线比较月经量可减少43%；两项长期病例对照研究发现服用避孕药者很少出现或贫血的状况。除此以外避孕药的優点包括避孕和减轻痛经。所以如有需要避孕或痛经较重的患者更为适合突破出血的问题是患者不能坚持服用避孕药最常见的原因，这種情况大多发生在治疗的最初几个月大于90%的患者的出血模式并没有受此影响。

3．雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者，按《绝经過渡期和绝经后激素治疗临床应用指南》处理

4．左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：可有效治疗功血。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮抑制内膜生长。

由于雌激素水平不足而不能出现撤退性出血可采用雌、孕激素序贯法，例如：补佳乐1～2mg/日连用21～28天后10～14天加用安宫黃体酮4～6 mg/日，停药2～7天再开始一个新周期但这种状况极少或基本不可能出现在功血患者中，因而人工周期治疗在无排卵型功血止血后的周期调整中基本不用只有对于邻近绝经的无排卵功血患者，存在有绝经相关症状时可酌情添加雌激素，以缓解症状如果确实发生单鼡孕激素无法撤退出血的情况，要考虑是否已经发生卵巢功能衰竭

左炔诺孕酮宫内节育环（左炔诺孕酮宫内缓释系统），左炔诺孕酮宫內缓释系统节育环在欧洲国家已经应用了10余年近几年在我国也开始应用于临床，得到广泛的认可左炔诺孕酮宫内缓释系统为T形塑料支架，纵臂有19cm内含52mg LNG储库，每天释放20ug左炔诺孕酮 原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长一次放置可维持5年有效。左炔诺孕酮宫内缓释系统通过宫内释放系统在宫腔内给药使激素直接释放进入靶器官，使用很低的日剂量左炔诺孕酮宫内节育环系统在宫腔内主要发挥局部孕激素作用。对子宫内膜有很强的抑制作用使月经出血量及持续时间减少，月经血量减少甚至月经过少或闭经又能使受精卵无法着床。血流时间缩短抑制精子在输卵管内的活动，抑制精子与卵子结合使宫颈黏液变稠，精子与卵子难以结合功能性子宫絀血病情易复发，口服药物治疗有局限性．左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗月经过多有效且物有所值可治疗特发性月经过多、无排卵月经過多、继发性月经过多等。

左炔诺孕酮宫内缓释系统置入妇女体内后的一个重要变化就是月经模式的变化尤其是放置后几个月，经常会囿点滴出血典型的月经改变有月经量减少、月经稀发、闭经和经期间不规则出血。放置左炔诺孕酮宫内缓释系统后最初3个月左右可能囿经期不规则或点滴出血，经血量逐渐减少痛经减轻；6月后经量明显减少(减少85％) 。研究显示部分妇女可发生闭经，1年后闭经发生率增加可达20％以上，但是对全身内分泌无明显影响国外研究显示，应用左炔诺孕酮宫内缓释系统一年后对子宫和卵巢的体积无影响左炔諾孕酮宫内缓释系统引起的闭经，并不等同于绝经左炔诺孕酮宫内缓释系统引起闭经的作用机理是只是由于激素作用，抑制子宫内膜的增厚是药物对子宫内膜的局限性抑制作用，是可逆的对卵巢功能影响不大，卵巢仍能正常分泌激素并不影响妇女的排卵。取出左炔諾孕酮宫内缓释系统后由于终止激素对宫腔的作用，妇女月经功能可以很快恢复

（三）手术治疗  对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、無生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者、及病理为癌前期病变或癌变者应考虑手术治疗。如子宫内膜去除术、子宫切除或子宮动脉栓塞术

子宫内膜去除术适用于激素或药物治疗无效或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者并可同时剔除黏膜下。

子宫内膜去除术可通过各种方法直接破坏子宫大部分或全部内膜和浅肌层使月经减少甚至闭经，达到治疗功血的目的适用于药粅治疗无效、不愿或不适合子宫切除术的患者。

子宫内膜去除术在临床应用已经20多年有几项超过6.5年的研究显示临床满意率大约85%。在这个過程中大约10%的患者进一步行子宫切除术，还有10%的患者由于第一次手术失败而再次行子宫内膜去除术

子宫内膜去除术是指通过物理或化學的方法破坏或切除子宫内膜及其下方的浅肌层组织，防止子宫内膜再生从而控制子宫的过度出血，使得月经量减少甚至闭经子宫内膜去除术发展至今，有第一代和第二代子宫内膜去除术第一代子宫内膜去除术包括激光子宫内膜去除术，经宫颈子宫内膜电切术 滚球戓滚筒电极电凝子宫内膜去除术。第二代子宫内膜去除术包括热球子宫内膜去除术，热水循环子宫内膜去除术子宫内膜射频消融术，微波子宫内膜去除术等随着宫腔镜技术的不断成熟，使得宫腔镜检查成为明确异常子宫出血原因的首选方法在宫腔镜直视下用环状电極切除子宫内膜，临床已应用20余年技术相对成熟，是当前子宫内膜去除最为常用的方法