椎间孔镜YESS技术和TESSYS技术入路应用解剖研究
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椎间孔镜YESS 技术和TESSYS 技术入路应用解剖研究
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　编辑部 010-
企业采访部 010-椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症
椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症
周跃 李长青 王建 张正丰 初同伟 潘勇 郑文杰 罗刚
第三军医大学附属新桥医院骨科
椎间孔镜：YESS(Yeung endoscopic spine system)和TESSYS(transforaminal
endoscopic spine system)
伴随微创脊柱内镜和手术器械的不断发展，经皮椎间孔镜技术发生了革命性进步。从后外侧经皮腰椎间盘盲切，发展到内镜直视下切吸；从经Kambin安全三角区进入椎间盘内行椎间盘内减压(YESS技术，Yeung
endoscopic spine
system)，发展到经椎间孔进入椎管内直接行神经根松解和减压(TESSYS技术。transforaminal endoscopic
system)；从只能治疗单纯的包容性腰椎间盘突出，发展到能完成各种类型腰椎间盘突出、脱出的摘除及椎间孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术。
二、手术方法
(一)术前准备
采用局麻，术中部分患者会出现不同程度的疼痛，术前应取得患者的理解与支持。采用透X线的手术床和手术架，准备“C”型臂X线机。准备1瓶10ml欧莱派克椎间盘造影剂和1支2ml无菌美蓝染料，将9ml欧莱派克造影剂与1
ml美蓝混合。准备术中持续灌洗液，生理盐水3000 ml+庆大霉素16万单位+肾上腺素O．5 ml。
(二)YESS腰椎间盘切除减压术
1．体位：患者俯卧于Wilson腰架上，腰部稍后凸，使椎间隙后侧充分张开、扩大Kambin穿刺三角区的面积。
2．定位：在前后位X线****下用克氏针沿腰椎棘突中点标定一条纵线，再沿椎间隙中央标定一条横线，两线交点为正位像椎间盘中心点。在上、下椎弓根之间标定纤维环安全穿刺三角区。在侧位X线****下沿椎间盘的倾斜方向标定出椎间盘的侧位线，该侧位线与经椎间的横线之间的交点为穿刺点。L2-3和L3-4的穿刺点位于棘突中线外侧8—10
cm，L4-5和L5S1穿刺点位于棘突中线外侧12-14
cm。根据患者椎间孔的大小和体形调整穿刺点的位置，椎间孔越小、身体越胖，穿刺点越偏外侧。
3．穿刺：体积分数1％利多卡因局麻后，在“C”型臂X线机前后位****下，用18号穿刺针按术前标定的椎问盘方向，与腰部皮肤表面成25o-30o角穿刺。当穿刺针尖触及骨质或到达椎弓根内缘时，调整“C”型臂X线机，在侧位X线****引导下调整穿刺方向和角度，逐渐将穿刺针向前推进至Kambin安全三角区纤维环内。当穿刺针尖穿破纤维环时，可感到针尖有突破感。标准的YESS穿刺点为“C”型臂X线机正位****下穿刺针尖位于上、下椎弓根中心点的连线上；侧位****下穿刺针尖位于上、下椎体后缘连线上。这表明穿刺针尖正好位于Kambin安全三角区纤维环上。将穿刺针逐渐刺入椎间盘内。正位****下穿刺针尖应位于棘突连线上，侧位****下位于椎间盘中、后1／3连线上。
4．造影：椎问盘造影以判定椎间盘破损程度、破损类型和渗漏方向，并询问患者的疼痛反应。
5．安放工作套管：经18号穿刺针插入导丝，以导丝为中心切一条长约8
mm的直切口。将直径7．2mm、尖端呈钝性锥状、中央和旁侧各开有孔槽的特制锥状导棒沿导丝插入到纤维环上。在“C”型臂X线机监控下，用骨锤将锥状导捧击入椎间盘内。沿导棒将直径7．5
mm、前端呈斜面的工作套管插入椎间盘内。
6．椎间盘减压：取出锥状导棒，经工作套管置入椎间孔镜。在椎间孔镜监视下经3．7
mm内镜中央工作通道，使用各种型号和角度的髓核钳和髓核剪切除及取出突出、脱出或游离的椎间盘组织。在双极射频辅助下行椎间盘消融减压和纤维环撕裂口的皱缩与成形术。
&(三)TESSYS腰椎间盘切除减压术
1．麻醉及定位：患者俯卧位或侧卧位。于“C”型臂X线机正位****下标定腰椎棘突中线和经椎间盘上缘的水平线，侧位****下沿椎间隙倾斜方向标定一条经下位椎体后上缘的侧位线，该侧位线与经椎间盘上缘水平线的交点为穿刺点。对L5S1椎间盘，应在正位****下标定髂嵴最高点连线和经L5S1椎间盘上缘的水平线，侧位****下标定一条经S1上关节突到S1椎体后上缘的侧位线，该侧位线与髂嵴最高点连线的交点为穿刺点。穿刺方向为S1椎体后上缘，通常L4-5的外展穿刺角为30o-40
o，L5S1为40 o-50 o。体积分数l％利多卡因2-3ml局麻。
2．穿刺与造影：在正、侧位X线****下，用18号穿刺针沿标定线方向穿刺至下位椎的上关节突前下缘，并在关节突周围注射体积分数0．5％的利多卡因2ml。将前端弯曲(15o～20o)的22号穿刺针通过18号穿刺针经椎间孔插人椎间隙或脱出的椎间盘内，行椎间盘造影。
3．安放工作套管：取出22号穿刺针，经18号穿刺针插入导丝，小心拔出穿刺针，以导丝为中点切一条8
mm长的皮肤切口。沿导丝插入直径2mm的扩张导棒(酌情可选择直棒或弯棒)，并沿导棒逐级插入3．5、4．5和5．5
mm扩张导管扩大手术通道。逐级取出3．5 mm和4．5 mm扩张导管，沿2mm直径扩张导棒插入3
mm直径锯齿状绞刀，绞除上关节突外侧缘部分骨质。插入导丝，取出绞刀和导棒，再沿导丝插入3
mm直径的导棒，取出导丝。在“C”型臂X线机****下将导棒紧贴上关节突前下缘，经椎间孔击入椎管内。标准TESSYS手术穿刺点为正位X线****下导棒头端位于棘突中线上，侧位X线****下导棒头端位于下位椎体后上缘。沿导棒分别置入5、6．5和7．5
mm直径绞刀，绞除上关节突外侧缘部分骨质，扩大神经孔，并置入7．5 mm直径工作套管。
4．椎间盘减压：经工作通道置入椎间孔镜，在椎间孔镜监视下经3．7
mm内镜中央工作通道，使用各种型号和角度的髓核钳和髓核剪切除和取出突出、脱出或游离的椎间盘组织，探查和松解神经根，双极射频辅助下行椎间盘消融减压和纤维环撕裂口的皱缩与成形术。
(四)术后处理
术毕经工作套管注射7．5 mg利美达松+体积分数l％的利多卡因2
ml，拔出工作通道。询问患者下肢疼痛缓解程度，检查患肢直腿抬高试验是否改善。术后嘱患者卧床4-6
h后带腰围下床活动。静脉输注广谱抗生素3d，再口服抗生素6-10 d。术后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。
经皮椎间孔镜辅助下腰椎间盘切除术在经皮椎间盘自动切吸术的基础上发展而来。在局麻下行腰椎侧后路经皮穿刺，将7．5
mm手术工作通道经椎间孔入路直接置人椎间盘内或椎管内，在内镜直视下取出突出或脱出的椎间盘致压物。手术在局麻下经腰椎侧后方穿刺入路，既不损伤腰椎后方肌肉，也不破坏腰椎重要的骨关节韧带结构，因此不会造成明显的腰骶部疼痛，对腰椎稳定性也无明显影响。而且，术中无须分离和牵拉神经根与硬脊膜囊，因此对椎管内神经组织无明显骚扰，不会导致椎管内明显的出血和粘连。具有手术创伤小、术后卧床时间短、手术费用较低和恢复较快等优点。本组患者术后平均卧床时间7．2
h，平均住院时间5．6 d，充分反映了该术式的微创特点。
目前临床最常采用的椎间孔镜技术为YESS技术和TESSYS技术。虽然这两种技术均为经腰椎后外侧入路行腰椎间盘切除，但在手术理念、穿刺方法和手术工作套管的位置等方面有所不同。Yeung和Tsou在原有腰椎侧后路经皮椎间孔镜的基础上设计了一种硬杆状、组合式、多管道、广角的经皮椎间孔镜系统，同时将手术工作套管末端设计为不同角度斜面。这种设计可在广角手术视野下经单通道完成直视下的椎间盘切除和神经根减压，也可在同一视野下观察到硬膜外间隙、纤维环内外侧壁和椎间盘内间隙。在具体手术操作技巧上，Yeung首先采用经椎间孔内Kambin安全三角区进入椎间盘的方法，由椎间盘内向外逐步切除椎间盘组织，并在高速磨钻、双极射频和侧孔激光辅助下行椎间孔扩大成形术。Yeung和Tsou总结了307例侧后路椎间孔镜下腰椎间盘切除手术的操作技术、临床结果、适应证选择及并发症，术后优良率89．3％，满意率90．7％，并发症发生率3．5％。
YESS手术组优良率87．5％，TESSYS手术组88．4％，两组差异无统计学意义。临床应用表明YESS手术具有以下特点：(1)操作过程中X线照射次数相对较少，平均9次/例，而TESSYS手术组为23次／例，说明TESSYS手术操作步骤更多，操作的精确性要求更高。(2)YESS手术操作相对简单，不易损伤椎管内的神经根、硬脊膜囊和血管，因此适合初期开展腰椎间盘微创手术的医生。但YESS手术适应证相对狭窄，难以取出脱出型和游离型腰椎间盘组织，对中央椎管和侧隐窝狭窄难以有效处理，容易导致手术失败。本组7例YESS手术患者，因早期手术经验不足和病例选择不当导致术后无效，证实YESS椎间盘内减压技术存在一定的局限性。我们认为包容性和韧带下型腰椎间盘突出是YESS手术的最佳适应证。(3)YESS技术对髂嵴较高和椎间孔狭窄的L5S1椎间盘突出极难处理，特别是对新开展该项微创手术的医生。
Hoogland等针对YESS技术存在的不足，设计了一套不同直径的椎间孔绞刀，逐级绞除部分上关节突前下缘骨质结构，扩大椎间孔。Ruetten等采用极外侧经皮穿刺或经椎板间隙入路，Choi等经椎间孔扩大成形后将手术工作导管直接置入椎管内，在椎间孔镜的直视下经硬脊膜前间隙直接取出脱出或游离的腰椎间盘组织。该技术不仅能处理各种类型腰椎间盘突出或脱出，而且还能行椎间孔扩大成形术。TESSYS手术是经扩大后的椎间孔进入椎管，手术工作套管容易置入，且不经过范围狭小的Kambin三角，避免了穿刺与置管过程中对出行神经根和神经节的损伤。
本研究中4例YESS手术患者术后发生神经根支配区的痛觉过敏、烧灼样神经根痛和麻木，而TESSYS手术组仅1例发生短暂的皮肤痛觉过敏。
Hoogland等采用该技术治疗1500余例各种类型腰椎间盘突出症，术后无一例发生神经根损伤。YESS手术损伤神经根的主要原因是位于椎间孔内的出行神经根和背根神经节紧邻Kambin三角区，工作套管需经Kambin三角进入椎间盘内，手术穿刺和置管操作过程中都容易刺激、挤压和损伤出行神经根和背根神经节，导致术后神经根支配区的痛觉过敏和感觉异常，严重时可导致神经根功能的永久性损伤，特别是在椎间隙狭窄时更易发生。
文献报道YESS手术导致神经根支配区痛觉过敏和感觉异常的发生率高达5％～15％。为避免损伤神经根，操作中应注意：(1)手术采用局麻，对疼痛明显者术中可适当应用镇静剂和镇痛剂，但患者应保持清醒状态；(2)手术过程中，术者应不断询问患者的疼痛感受，一旦出现患肢神经根性疼痛和麻木，应立即停止操作，改变穿刺或置管角度。
虽然TESSYS手术的进入点位于椎间孔下方，远离出行神经根和背根神经节，但TESSYS手术在小关节突绞磨扩大成形过程中应小心骨绞刀直接进人椎管，损伤椎管内的血管、神经根和硬脊膜囊。为避免上述损伤，操作时应注意：(1)关节突和神经根孔区采用体积分数0．5％的利多卡因局部麻醉，注射量控制在1--2
ml，在减轻绞磨疼痛的同时避免神经根完全阻滞麻醉。(2)X线****下严密监控绞刀的绞磨过程，在前后位X线****下绞刀接近上、下椎弓根内缘连线时及侧位X线****下绞刀位于下位椎体后缘时表明绞刀已进入或接近进入椎管。此时应停止旋转绞刀操作，改用骨锤轻轻叩击骨绞刀尾部，一旦有穿破骨质的落空感即应停止操作。(3)所有手术操作均在椎管内进行，因此必须在椎间孔镜直视下操作，应仔细和轻柔，特别是使用双极射频和激光消融时。
在设计理念上，YESS技术强调先行椎间盘内减压；而TESSYS技术强调直接行椎管内的椎间盘摘除。在操作技术上，YESS手术的工作套管经Kambin三角区进入椎间盘内；而TESSYS手术的工作套管经已扩大成形的椎间孔直接进入椎管内。手术操作过程中，YESS手术首先所见是椎间盘内组织，减压过程中仅能看见手术视野顶部的后纵韧带；而TESSYS手术直视下可见突入或脱入椎管内的椎间盘组织，减压后可见椎管内的神经根和硬脊膜囊。因此，YESS手术主要适应证为包容性椎间盘突出或部分后纵韧带下型椎间盘脱出，特别是椎间孔内和椎间孔外的极外侧型腰椎间盘突出；而TESSYS手术适应证为巨大型、脱出型、游离型和伴有椎间孔狭窄的腰椎间盘突出。YESS和TESSYS手术的技术特点不同，因此根据腰椎间盘突出的类型和部位正确选择不同的手术方式是保证手术成功的关键。
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以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。　　周跃，第三军医大学新桥医院骨科主任，三级教授、主任医师、博士生导师。先后赴英格兰格拉斯哥矫形外科中心、奥地利因斯布鲁大学医学院创伤外科中心、法国巴黎大学第三医学院脊柱外科中心、法国里金昂大学神经外科医院中心、美国加州大学医学院洛杉矶分校微创脊柱外科中心进行学习。从事脊柱外科基础研究与临床诊疗工作多年，重点研究微创脊柱外科，临床经验丰富。在国内率先开展内窥
如何正确选择YESS技术与TESSYS技术？
&&& 目前，临床上最常采用的术式分别为：Yeung等介绍的经Kambin 安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压的YESS技术和Hoogland 等设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的 TESSYS( Transforaminal Endoscopic Spine System ) 技术。虽然这两种技术都是在局麻下经后外侧入路行腰椎间盘切除，但无论在手术理念、穿刺方向和手术工作套管的放置部位上都有所不同。 YESS 技术是在原有腰椎侧后路经皮椎间孔内窥镜的基础上，设计出来的一种硬杆状、组合式、多管道、广角的经皮椎间孔内窥镜系统，同时将手术工作套管末端设计为不同角度斜面，这些设计不但使术者在广角手术视野下经单通道即可完成直视下的椎间盘切除和神经根减压，而且也可在同一广角视野下看见硬膜外间隙、纤维环的内外侧壁和椎间盘内间隙。在具体手术操作技巧上，采用经椎间 Kambin 安全三角区进入椎间盘，由椎间盘内逐步向外切除椎间盘组织，并在高速磨钻、双极射频和侧孔激光辅助下行椎间孔扩大成形的单通道或双通道技术。YESS 手术具有操作比较简&&&>
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