病历书写规范?? 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊 病历和住院病历。 ? 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。<
br />2护理文书的重要性及法律意义 护理文书书写中存在的问题 规范护理文书的对策护理文书书写的基本原则 护理文书书写的基本要求 具体护理文书书写细则3概述? 什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、 符号、图表等资料的总称。 2、病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术 护理记录、ICU及各类专科护理记录等。4护理文书的重要性及法 律意义? 1、反映患者病情发展和动态变化，是医 生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据； ? 2、反映患者住院期间的医疗护理过程， 在医疗护理团队内部各成员之间传达、传 递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判 断病情变化、制定医疗护理方案的重要依 据； ? 3、反映护士的依法执业行为，护士及相 关人员在某个时间点上为患者提供的护理 技术、服务和实行某种病人安全管理的护 理行为； ? 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价 病房护理管理质量依据，评价护士专业能 力的依据；5护理文书的重要性及法律意义? 5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料； ? 6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国 务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历 管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的 法律地位：体温单、医嘱单、护理记录单等护 理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印 或者复制的病历资料（注：护理查房、教学查 房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录 属于主观性护理文件除外） 。 因此，护理人员必须重视护理文书书写， 应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者 的情况，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪 造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并要求护理 6 记录并应提升到一个法律的高度来认识 。护理文书书写中存在的问题? 1、缺乏连续性、完整性 （1）要求：护理记录可以向其他护理人员传递患者的健 康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以 及采取了哪些护理措施，它是提供连续性护理的依据。 （2）部分护理文书中缺陷：例如患者高血压病或冠心病， 遵医嘱给予降压、改善心肌供血药物，护理记录中始 终未描述用药后血压及胸闷、心前区疼痛不适是否缓 解；又如患者发热，遵医嘱给予药物或物理降温，护 理记录中未描述降温后体温变化情况等。7护理文书书写中存在的问题、护理记录内容少，削弱其可靠性 （1）要求：护理记录能准确反映患者的客观状 况及护士为患者提供护理服务的真实过程。 《医疗事故处理条例》第三十二条明确规定， 护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录。 （2）部分护理文书中缺陷：没有认真询问病史 和测量生命体征后再书写护理记录，而是转抄 医生的病历或是单纯围绕医嘱落实的再记录， 护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程的 全面记载。如患者的基础护理、皮肤护理、心 理护理等未记录。患者入院护理评估记录单病 8 情信息存在不同程度的信息漏写问题。? 2护理文书书写中存在的问题? 3、记录缺乏个性化 （1）要求：临床护理实践中，护理人员要根据 患者的护理级别、病情及所采取的具体护理措 施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单， 应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能 千篇一律，要充分体现出个性化的护理。 （2）部分护理文书中缺陷：不同疾病、不同患 者记录的内容基本相同，未体现个性化护理。9护理文书书写中存在的问题? 4、语言表达不准确，损害护理记录的真实性 ? 要求：护理记录是护理人员对患者的生命体征、 病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要 符合规范要求，用语准确。 ? 部分护理文书中缺陷：护理记录中出现词序颠 倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由 于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准 确，甚至错误。10护理文书书写中存在的问题5、记录不及时降低护理记录的准确性 ? 要求：护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理 患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记 载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依 据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生 的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。 ? 部分护理文书中缺陷：护理记录不及时、不全面， 漏记、错记、补记情况；使用非医学术语及含糊 词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、 尿量正常、出血少等。11规范护理文书的对策? 1、强化护理人员的法律知识和自我保护意识 法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要 求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是 法律证据和线索。护士严格从法律的角度审视护理记 录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录， 真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权 益的意义。 ? 2、加强护理人员专业知识的培训 护理部每年应该有计划、分步骤地进行护理人员专业 知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、 病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检查技 能的培训。临床工作中，可通过开展护理查房、组织 疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加强业 务知识的学习。12规范护理文书的对策? 3、认真学习护理文书书写标准 ，加强对护理 人员书写能力的培训，规范护理记录 ? 4、加强护理记录书写质量的监控，保证全程 记录质量 护士每日自查护理记录，避免漏记、错记; 护 士长要随时检查及加强对护理文件书写的基础 教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控 制、指导，并经常进行考核;护理部每月定期 检查护理记录的书写情况，发现问题及时纠正， 对存在的问题汇总分类，并加以反馈，进行检 查、改正，将不安全因素消灭于萌芽中。13护理文书书写的基本原则? 1、符合卫生部、国家中医药管理局下发的 《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理 规定》的要求； ? 2、符合《安徽省分级护理质量标准与实施要 求》的规定：护理人员对住院患者实行分级护 理，按护理级别执行各项护理措施； ? 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗 纠纷； ? 4、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全 过程； ? 5、体现护理行为的科学性、规范性，体现护 理专业自身的特点、专业内涵和发展水平； ? 6、护理文书书写的时间：护理文书书写应当 体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或 措施后即刻书写；14护理文书书写的基本原则? 7、护理文书书写的场所和方式：各类护理文书书写 场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房 或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记 录，随时做（观察、评估）随时记； ? 8、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层 级管理、连续性排班和责任制护理工作模式； ? 9、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责； ? 10、健全临床护理文书书写和管理制度； ? 11、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发 挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续 改进；15护理文书书写的基本要求? 1、书写应当客观、真实、准确、及时完整； ? 2、除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素 墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画 用蓝色及红色； ? 3、应当使用中文书写，通用的外文缩写或无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文； ? 4、应当按照规定的格式和内容书写，规范使 用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、 语句通顺、标点正确； ? 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录；如午夜12时应表 16 示为24:00护理文书书写的基本要求? 6、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，然后在错字的右上角更正， 并在括号内注明修改时间和修改者签名，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹； ? 7、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容 易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，应当 由持有护士执业资格证并经本医疗机构注册的护士及 时审阅，其修改意见、修改日期及签名均用红色墨水 笔。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际 情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护 士书写的护理记录也必须由本院执业护士修改并签名；17护理文书书写的基本要求? 8、为确保病人安全而设计的各种安全警示， 如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自 杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始 时间； ? 9 、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者 知情同意书； ? 10、因抢救急危重患者而未及时书写的记录， 有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记； ? 11、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓 名、科别、病区、床号、住院号或病案号； ? 12、护理文书归档前应指定专人按照安徽省 《护理文书质量评定标准》进行考评。 18护理文书分类? 一般护理文书 1、体温单； 2、医嘱执行记录； 3、住院患者护理记录：入院护理评估记录 单﹑外科住院患者护理记录单； 4、危重患者护理记录：病危患者护理记录 单； 5、手术护理记录。 ? 专科护理文书19体温单1、为表格式记录，用于记录患者住院周数、入院日期、住院日期、手术 后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、 大便次数、出入液量、体重、药物 过敏记录、转科、死亡等项目，通 过体温单能了解患者主要概况，十 分重要，因此放病历的第一页。20体温单 ? 2、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日 期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天 数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写 年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份的 第一天需写月、日，其余只填日。21体温单? 3、用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以 手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写 直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ， 手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14 天内再行第二次手术，则在第一次手术日期的 后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后天 数：1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4（用红墨水笔）。22体温单? 4、在40～42℃横线之间相应时间的纵格栏内 用红墨水笔填写病人入院时间、转入、手术、 分娩、出院、死亡时间等。转科由转入科室填 写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面 填写新的科室和床号，并用括号表示。入院时 间与死亡时间应具体到分钟。“手术”应记录 在回室时间点上。23体温单? 5、新入院患者每天测量T、P、R2次 （7Am，3Pm），连续 3天，无异常者改为 每日3Pm测T、P、R1 次；当体温达到 37.5℃及以上者，每 日测T、P、R3次 （7Am，3Pm，7Pm）； 大手术患者、体温达 到38.5℃及以上者， 每4小时测T、P、R1 次,至体温恢复正常3 天后改为每日1次。24体温单? 6、在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明 计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。 ? 7、大便次数均于下午测温时询问，结果计入当天的大便 栏内。大便失禁或人造肛门者用“﹡”表示，灌肠用“E” 表示；例如，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无 大便，1? /E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 ? 8、出入量：记录前一天24小时的出入量，以ml为单位。 导尿以“C”表示，如保留导尿，需记尿量，画斜线表示， “C” 为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共 1500ml，则表示为“1500/C” 。25? 9、血压：住院病人应根据医嘱测量血压，以mmHg为单位 记录。记录在生命体征记录单并标上页码。 ? 10、体重：一般新入院的病人都应测量、记录体重一次， 住院病人每周记录体重一次，以kg为单位。除步行外其余 记录为卧床。 ? 11、药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并于每次更 换体温单时转录。26体温曲线绘制? 1、体温单上每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝笔绘 制于体温单35～42℃之间，相邻两次体温之间用蓝线相连， 同在一平行线上可不连接。体温符号： ? 2、物理降温30min后测量的体温以红圈“○”表示，划在 物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相 连。如降温效果差，体温仍在39℃以上，则在该温度右上 角用复试标号“√” 表示。下次测得的温度仍与降温前 的温度相连。27体温曲线绘制? 3、体温不升，低于35℃者，于35℃线 处画记体温标记，并与相邻的温度相 连。 ? 4、当体温突然升高（1.5℃以上）或 突然下降（2℃以上），均要重新测量 体温，并在体温单该温度右上角用复 试标号“√”表示。 ? 5、亚低温治疗按实际所测体温进行绘 制。 ? 6、患者由于诊疗活动而外出、请假等 原因未测体温时，在34℃险以下相应 时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外 出”、“请假”等字样，前后两次体 温曲线断开不相连。28脉搏、心率曲线绘制? 当体温与脉搏在体温单上重叠时，则先画体温 符号，然后在其外画红“○”来表示脉搏。 ? 当发生脉搏短绌时，心率以红“○”表示，相 邻心率以红线相连，在脉搏与心率曲线之间用 红斜线填满。 ? 使用心脏起搏器的患者，起搏心率符 号： ，相邻心率以红线相连。 ? 脉搏符号： ，每小格为4次/min，相邻 的脉搏以红线相连，同在一平行线上可不连接。29呼吸曲线绘制? 呼吸符号： ，每小格为2次，相邻的呼吸用蓝线 相连，在同一平行线上时可不连线。 ? 使用呼吸机的患者，呼吸符号： ，相邻两 次呼吸用蓝线相连。3031医嘱执行记录? 1、医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检 查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医 护人员共同执行； ? 2、凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、 级别护理、饮食护理、部分治疗等，可有主班护 士或值班护士在长期医嘱上签名； ? 3、护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有 疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。长期医嘱：有效时间在24小时以上者，在医生? 4、医嘱写明停止时间后失效。临时医嘱：为24小时以内的医嘱。32长期医嘱手工转抄执行流程人工 执行 记 事 牌执 行 治 疗治 疗 单护士 转抄服 药 单中 心 药 房33长期医嘱电脑打印执行流程电脑 执行 护士站中心药房记事单治疗单服药单34临时医嘱人工转抄执行流程人工 执行 记 事 牌 执行 后打 红√执 行 治 疗注 射 单护士 转抄打 印 单 据中 心 药 房353637医嘱执行记录书写要求? 1、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间 内完成。 ? 2、医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行 人应签全名和执行时间。 ? 3、转录的医嘱须经两人核对并签名，准确无 误后再执行。 ★ 4、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医 ? 师因紧急救治需下达口头医嘱时，护士需复诵 一遍得到下口头医嘱医师确定后，两人核对无 误后方可执行；抢救结束后，应要求医师及时 据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录 的，应在抢救结束后6小时内据实补记。抢救 记录需记录参加抢救医师及抢救护士职称及姓 名。38医嘱执行记录书写要求? 5、长期医嘱执行后，由执行人在长期医嘱执 行单上签名及执行时间；临时医嘱执行后，由 执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。 ? 6 、例如：医师在临时医嘱开出给患者行气管 切开术，行腰椎穿刺术或脑室冲洗术应由执行 医生签字。39住院患者护理记录? 适用对象：是指医嘱“特别护理”、“一级护 理”中的病危患者以外的一般患者。 ? 是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间 护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、 科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、 病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 ? 组成：“入院护理评估记录单”和“外科住院 患者护理记录单”40入院护理评估记录单?1、是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录， 应在本班内完成。（应在患 者入院2小时内完成）4142入院护理评估记录单 ? 2、特别说明： （1）入院诊断：是指医师在“入院记录”上书 写的诊断； （2）药物过敏史：若为“有”，则应写清具体 的药物名称，如青霉素； （3）皮肤情况：若为“异常”，应写清异常的 具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程 度等； （4）专科情况：应记录患者专科疾病主要的症 状和阳性体征等；43入院护理评估记录单? 2、特别说明： （5）护理计划：根据病情观察、医嘱， 为患者制定的生理、心理、社会方面的 健康维护措施； （6）填写内容中如遇空项时，应画删除 线“/”。 （7）记录时间具体到分钟44外科住院患者护理记录单? 1、是指一般患者住院期间护理过程的客观 记录，内容包括记录日期、时间、病情观 察情况、处臵措施及效果、护士签名。 ? 2、书写格式：记录书写年、日期、时间， 日期、时间用阿拉伯数字表示，一面护理 记录至少有一次生命体征，管道标识等。 若无特殊情况，续页的页码自第1页开始编 制。4546外科住院患者护理记录单 ? 3、病情观察：要求重点记录患者的客观病情 动态变化及用药反应，如生命体征、皮肤、饮 食、排泄等异常情况。 ? 4、处臵措施及效果：要求重点记录护士已实 施与病情相关的护理措施，以及处臵后的患者 反应和结果。 ? 5、护理记录需根据患者病情变化随时记录。 在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应及时 记录；一级护理患者每1~2天记录1次，二级 护理患者有特殊变化应及时记录。47外科住院患者护理记录单?6、如遇患者病情转危等情况时，医 生下达病危医嘱，应及时转用“病 危患者护理记录单”记录，同时在 原记录单上注明转记原因。转单记 录的页码须与原记录单的页码顺延 编制。48病危患者护理记录 ? 是指护士根据医嘱对病情危重患者住院期间护理过 程的客观记录。病危患者护理记录应当根据相应专 科的护理特点书写。凡书写病危患者记录单的不可 再书写外科住院患者记录单。 ? 病危患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时 观察或监护，以便进行抢救的患者。如重症监护患 者；严重创伤或大面积烧伤患者；各种复杂疑难的 大手术后；使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病 情患者；其他有生命危险需要严密监护生命体征的 患者。 （1）记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间 应当具体到分钟，记录完毕后护士签全名。病情稳 定时，每班至少记录病情一次。49病危患者护理记录?（2）记录内容：详细记录体温、脉搏、 呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。吸 氧方式及流量、静脉臵管、管道名称、 治疗泵等在没有改动情况下只需每班 记录一次。吸痰及雾化在相应的一栏 中打“√”，时间前后要对应起来，换 页时应标上日期。50病危患者护理记录? （3）记出入量内容及要求：①入量包括每日饮水、食物中的含水量、胃肠内营养、输入液体量、输血等，为准确记录口服入量，应使用 可计量的容器测量。固体食物需记录其数量，在折算 含水量予以记录。出量指患者的大小便量、呕吐量、 咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量 等。对尿失禁病人应保留导尿予以计量；自行排尿者， 记录每次量或根据病情需要将24小时尿量集中于一个 容器内测量记录。51病危患者护理记录? ②出入量的统计：每日需小计、总计各一次。晚班在18:00进行小计 （画一条蓝横线， 记录日间出入 量），夜班于次日晨7:00总结24小 时出入量（用蓝笔画一条横线下总 计，再画一条蓝横线），并同时转 记到体温单上。52病危患者护理记录? 晨晚间护理应在相应时间内填写数 字即可，不需要在护理记录单上记 录。 ? 病情观察及处臵：包括患者的病情 变化、药物反应、皮肤、饮食、睡 眠、排泄等方面的异常情况，针对 异常情况采取得的措施以及处臵后 要及时进行评价5354555657护理记录中的常见书面语言1、伤口疼痛：在记录中以”无“、”轻度“、”中度“、”重度“等文字来表示，特殊时 在记录中描述出症状的详细情况。 2、伤口敷料：以”干洁“、”渗液“、”渗血“等描述。有渗液时，在记录中记录渗液的 颜色、处理方法和效果。 3、患肢皮温：用”温暖“、”偏高“、”凉“、”冰冷“等表示。 4、患肢颜色：用“正常”、“暗红”、“青紫”、“淤黑”、“苍白”、“浅灰色”、“ 花斑状”等表示。若颜色暗红，有散在淤点，说明经脉回流受阻。皮肤呈深咖啡样的 青紫色，提示有发生静脉危象的危险。颜色变淡或苍白，说明动脉供血不足。颜色花 斑（苍白与淤紫交错），说明动静脉均不通畅。 5、患肢感觉：用“正常”、“过敏”、“麻木”、“减退”、“消失”、等表示。 6、患肢肿胀：用”轻度“、”中度“、”重度“表示。 7、石膏固定：用”正常“、”异常“表示，特殊时在记录中详细说明情况。 8、腹部症状：在记录中用”腹痛“、”腹胀“、”恶心“、”呕吐“、”腹泻“、”无/ 有/排气“来表示。特殊时在记录中记录该症状、处理方法和效果。 9、咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在记录中以”干咳“、”白黏痰“、”白泡沫痰“、”黄黏 稠痰“、”黄绿稠痰“、”铁锈色痰“、”痰中带血丝“等来描述。 10、呕吐：在记录中描述呕吐物的性状，如”胃内容物“、”咖啡渣样物“、”暗红色血 液“、”鲜血“等，并记录呕吐物具体的量。护理记录中的常见书面语言11、黑便/血便：有症状者在记录中描述颜色和性状，如“黑色成形便”、“黑 色烂便”、“柏油样便”、“暗红色便”、“鲜红色便”等，并详细记录排 出物的量。 12、口腔黏膜：包括牙龈。以“溃疡”、“肿胀”、“出血”、“渗血”和”糜 烂“等描述，并在记录中描述具体的部位、溃疡大小和数量、出血量等。 13、留置尿管：在记录中以”通畅“、”固定“、”脱出“、”堵塞“等表示。 14、中心静脉压：按实际测量的数据填写，单位为cmH2O。 15、血氧饱和度：按实际测量的数据填写，单位为% 16、胸腔引流管的水柱波动：记录有为水柱波动情况，在记录中填写“有”、或 ”无“波动的情况。 17、瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小：以阿拉伯数字记录 ，单位为mm；对光反射：以“灵敏”、“迟钝”、“消失”等描述。 18、阴道流血：在记录中描述阴道出血的量及性状。59/54护理日夜交接班报告危重病人病情观察要点.ppt? 护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及 患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和 患者情况、注意事项及应有的准备工作。 ? 1.白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面 、真实、简明扼要、重点突出。 ? 2.楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、 备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等患者 数。 ? 3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、 转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、 次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情 60/54 况的患者。护理日夜交接班报告?4.书写要求⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。? 出院：床号、姓名、诊断、转归 。 ? 转出：床号、姓名、诊断、于× 时×分转至× ×科。 ? 死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。 ⑵入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。 其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、 护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患 等）、后续治疗及观察。 ⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在 病重（病危）患者护理记录单上。61/54交接班本书写格式? 1. 除以下情况外，两病人之间均为空两行。 ? 出院病人之间逐行书写，无需空行。 ? 病危/重病人无特殊记录内容者，之间无需空行。 2. 新入病人： ①主诉： “患者男/女，××岁，因…….， 阳性检查结果，于××时 入院”； ②查体情况：神志、精神、营养状况、阳性体征；③3岁以下65岁以 上患者记录跌倒评分，有压疮危险者记录评分（无压疮危险者无需评 分）并记录； ④护理措施：护理级别（记录一级护理者，二级、三级可不记录）， 药物（如抗生素、营养心肌等），加床档、留陪人等护理措施； ⑤下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。62/54? ???交接班本书写格式? ? ? ? ? ? 3.病情变化患者记录： ①原因（患者于××时出现××）； ②处理措施（给氧、吸痰、物理降温等）； ③结果（有无改善）； ④下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。 4.手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观 察要点及延续的治疗等。 ? 5.病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察 要点和后续治疗。 ? 6.次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备 情况等。 ? 7.特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。 ? 8.特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。63/54护理日夜交接班报告? 护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保 存。64/54谢谢聆听65/54
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