手术是治疗肺鳞癌的重要治疗方法，但对部分局晚期患者，手术治疗前给予新辅助治疗有助降低分期、创造更多手术机会、提高术后镜下的完全切除率、降低术后复发风险，从而进一步改善患者预后。随着免疫治疗的发展，免疫治疗联合化疗在肺鳞癌新辅助治疗中的价值得到关注和探索。本期，我们分享一例局晚期肺鳞癌患者接受替雷利珠单抗联合化疗新辅助治疗后，顺利实施根治术，并达pCR的临床病例，以启发临床用药思考。
病例提供者：徐州市中心医院 经慧医生
经慧 医生
徐州市中心医院 呼吸与危重症医学科 医师
江苏省抗癌协会会员
徐州市抗癌协会生物转化治疗会员
发表SCI及核心类论文数篇
基本情况
一般资料：男，65岁。
现病史 ：因“咳嗽、胸闷1月余”于2020-07-20入院。
既往史：既往2型糖尿病病史10余年，血糖控制可。
个人史：有吸烟史，约30年，每天吸烟2支，已戒烟1月。
CT检查（2020-07-24）：
检查部位：胸部高分辨CT轴向增加。
CT所见：胸部高分辨CT轴向+多平面重建：右上肺门见软组织肿块影，范围约53×62mm，强化不均，右肺上叶支气管狭窄、闭塞，右肺上叶局部不张，右肺中叶、左肺中叶舌段见索条影；气管、支气管通畅；纵隔无移位，其内未见明确肿大淋巴结。
印象：胸部高分辨CT轴向增强：右上肺门占位；右肺上叶支气管狭窄、闭塞；右肺上叶局部不张；考虑肺癌可能性大，请结合临床。右肺上叶阻塞性炎症，右肺中叶、左肺中叶舌段少许慢性炎症。
肺癌五项（同位素）：
纤维支气管镜检查（2020-07-25）：
支气管镜结果提示右肺Ca（待病理），肺组织涂片见异型细胞，考虑鳞癌细胞。
肺组织活检病理：“右上肺叶前段”活检示鳞状细胞癌。
标本名称：右上叶前段。
临床诊断：肺占位性病变。
肉眼所见：灰白组织4块，直径0.1-0.2 cm。
病理诊断：“右上肺叶前段”活检示鳞状细胞癌。
免疫组化：Syn- TTF-1- P40+ P63+ CK5/6+ Ki67+20%
全身评估：骨ECT、颅脑MR、全腹部CT、颈部淋巴结彩超均未见异常。
诊断：
右肺鳞癌T3N2M0，ⅢA期。
治疗经过
第一阶段：化疗+免疫治疗
（1）2020-8-3行紫杉醇（白蛋白结合型）400 mg+洛铂50 mg方案全身化疗，联合替雷利珠单抗免疫治疗。
8月24日查肺癌五项（同位素）：
（2）2020-08-26予以替雷利珠单抗治疗，白蛋白紫杉醇+洛铂化疗。
2020年9月16日查肺癌五项（同位素）：
CT检查：
疗效评估：达到PR。
第二阶段：手术治疗
2020-9-24对患者行手术治疗：于右侧腋中线第5肋间切口约20 cm入胸，探查胸腔见右肺少许粘连，无胸腔积液；探查见肿瘤位于右肺上叶，肿瘤侵犯中叶，与中叶动脉界限不清；切除右肺上叶、中叶，手术标本放入标本袋内取出，逐步清扫肺门、隆突下、纵隔等处淋巴结。
术后病理检查（2020-09-24）：
标本名称：右肺中上叶，气管切缘，分装淋巴结8个。
临床诊断：肺占位性病变。
肉眼可见：一叶肺大小17×10×5 cm，支气管切端直径2 cm，距支气管切缘1.5 cm，肺中央部见一灰白肿块大小4.5×3×3 cm，距胸膜0.5 cm，肿物内见坏死、支气管淋巴结1枚，直径0.1 cm。
分装支气管切缘：灰红组织一块，长2cm，直径0.5cm。分装第2.3.4组淋巴结：4枚，直径0.3-0.5cm。分装第7.8.9组淋巴结：3枚，直径0.5-1cm。分装第9组淋巴结：1枚，直径0.3cm。分装第10组淋巴结：2枚，直径0.3-0.5cm。分装第11组淋巴结：1枚，直径0.3cm。分装第12组淋巴结：2枚，直径0.2-0.3cm。
病理诊断：（右肺）大片坏死伴肉芽肿反应，泡沫细胞聚积，灶状钙化，周围局部呈机化性肺炎改变，符合治疗后改变，支气管切缘净，淋巴结未见癌转移（气管旁0/1，2、3、4组0/5，7、8、9组0/3，9组0/1，10组0/2，11组0/1，12组0/2）。
放射科X线检查（2020-09-30）：
检查部位：胸部正位+右侧位。
X线所见：胸部正位+右侧位：右胸部术后相，所示肋骨骨质结构显示完整，右下肺纹理增多、紊乱，左肺实质未见明显浸润灶，心影不大，右膈面局部吊起、肋膈角模糊。
X线印象：胸部正位+右侧位：右胸部术后改变。
第三阶段：术后治疗
2020-10-13术后第一次化疗：
2020-10-14行紫杉醇＋洛铂化疗。
化学发光报告单（2020-10-14）：
病例总结
1. 患者为局晚期右上肺鳞状细胞癌患者，肿瘤分期为T3N2M0，先后给予患者两次紫杉醇+洛铂+替雷利珠单抗的治疗方案，患者肿瘤标志物水平恢复正常，肿瘤缩小明显。
2. 经过评估后给予患者手术治疗，术后病理提示符合治疗后改变，淋巴结未见癌转移，提示，患者在免疫联合化疗的新辅助治疗率后给予手术，实现了pCR。术后继续给予化疗联合治疗。
内科专家点评：徐州市中心医院 武焱旻教授
武焱旻 教授
徐州市中心医院 呼吸与危重症医学二科 主任 硕士生导师
中国康复医学会呼吸康复专业委员会呼吸治疗学组委员
江苏省中西医结合学会呼吸专业委员会委员
江苏省医师学会呼吸分会委员
江苏省医学会呼吸病学分会呼吸衰竭，重症监护及机械通气学组委员
淮海睡眠呼吸障碍研究所所长
徐州市医学会呼吸病学专业委员会常务委员
徐州市医学会结核病学专业委员会副主任委员
徐州市抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员
徐州市政协委员
患者为一例右肺鳞癌T3N2M0 ⅢA期患者。2020 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南指出[1]，对可手术的ⅢA期原发性NSCLC患者，推荐给予新辅助治疗。NCCN非小细胞肺癌临床实践指南则推荐对于ⅢA期NSCLC患者推荐给予辅助治疗 [2] 。经过与胸外科医生沟通，最终为患者选择了新辅助治疗。在选择具体治疗方案时，我们面临着选择化疗还是免疫联合化疗的治疗抉择。
RATIONALE-307研究是中国首个、全球第二个成功探索肺鳞癌一线免疫治疗的Ⅲ期研究[3]，结果显示，替雷利珠单抗联合两种化疗方案均能显著降低患者的疾病进展风险，延长无进展生存（PFS）生存，替雷利珠单抗联合紫杉醇+卡铂降低疾病进展风险48%，替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇+卡铂降低疾病进展风险52%。无论PD-L1表达如何，替雷利珠单抗联合两种化疗方案患者PFS均获益。替雷利珠单抗联合两种化疗方案患者的缓解持续时间（DoR）能够提升到单用化疗方案的2倍左右。考虑替雷利珠单抗联合化疗在肺癌一线治疗中表现出的抗肿瘤活性，我们尝试将替雷利珠单抗用于肺癌新辅助治疗。对该患者，在给予2周期新辅助替雷利珠单抗联合化疗的方案后，患者右上肺门肿块较前缩小，炎症吸收，达到PR。各项肿瘤标志物如鳞状上皮癌抗原水平也得到明显改善。
患者达到手术标准后，给予患者R0手术切除。术后病理显示，患者病灶周围局部呈机化性肺炎改变，符合治疗后改变，支气管切缘净，淋巴结未见癌转移，达到pCR的治疗效果。术后，患者又先后接受两周期替雷利珠单抗联合化疗的辅助治疗，以进一步巩固治疗效果。
专家点评
外科专家点评：徐州市中心医院 张淼教授
张淼教授
徐州市中心医院 胸外科 副主任医师
中国研究型医院学会胸外科专业委员会青年委员
江苏省医学会胸外科学会纵隔学组委员
江苏省医师学会胸外科学会纵隔学组委员
江苏省免疫学会肿瘤诊疗多学科协作学组委员
全国感染外科技术创新委员会委员
徐州市医学会胸心血管外科委员会委员
徐州市医学会结核病学专业委员会常务委员
徐州市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会委员
徐州市抗癌协会中青年专业委员会常务委员
作为胸外科临床医生，个人认为，对于可能手术切除的肺癌患者来说，新辅助免疫治疗并不会增加手术难度，但也不会减少手术难度。也即，患者在接受免疫治疗之前手术难度较低，那么患者在接受新辅助治疗之后手术难度就较低。反之，同理。肺癌患者在接受新辅助免疫治疗后，淋巴结缩小后的免疫反应是影响手术难度的重要因素。在进行手术时，有必要的话，应在及时阻断肺动脉主干后再进行手术。
随着免疫治疗的发展，PD-1单抗的问世给局部晚期肺癌患者带来长期存活的可能。ⅢA-ⅢB期肺癌患者的5年生存率均本来较低，在给予PD-1单抗治疗缩瘤降期后，则有可能缩小手术范围，从而帮助患者进一步延长生存期。
胸外科医生应在临床中协助判断手术时机，选择适合接受新辅助免疫治疗的患者，给予新辅助治疗。本病例中的患者为右肺鳞癌T3N2M0ⅢA期局晚期患者，可以接受手术治疗，但肿瘤体积较大，给予患者新辅助替雷利珠单抗联合化疗的方案后，患者肿瘤体积较前缩小，成功实现了R0切除术，并在术后病理检查中显示治疗效果达到pCR。这提示，对该患者而言，术前替雷利珠单抗联合化疗的新辅助治疗方案对改善其生存预后发挥了重要的积极的治疗作用。期待未来能够通过开展相关临床研究，以及更多的临床探索，进一步明确免疫治疗联合化疗在肺癌患者围手术期的治疗价值。
参考文献
1. 2020 CSCO原发性肺癌诊疗指南.
2. 2020 NCCN临床实践指南：非小细胞肺癌.
3. Herbst RS, Baas P, Kim DW, et al. Lancet, 2016, 79(3): 1540-1550.返回搜狐，查看更多
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2011年中国肿瘤学领域关键进展汇总-MedSci.cn
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