1.城乡居民基本医疗保险缴费标准是多少？

城乡居民基本医疗保险基金主要由政府补贴和个人缴费构成。2021年个人缴费标准为320元，政府补贴标准为580元。

2.农村低收入人口缴纳城乡居民基本医疗保险费有什么优惠政策？

农村低收入人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实施全省统一的分类资助政策：1.特困人员（孤儿）给予全额资助；2.低保对象给予定额资助。其中，农村一、二类低保资助标准为220元，三、四类低保资助标准为160元；3.乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，过渡期内实施定额资助政策，资助标准为160 元；4.符合条件的监测对象（乡村振兴部门认定的易返贫致贫人口），过渡期内可根据实际，享受一定期限的定额资助政策，2021年资助标准为100元；5.脱贫人口2021年继续给予定额资助，资助标准为 100 元，2022年至2025年逐年下调。具有多重身份的资助对象，按照就高不就低原则给予资助。

3.参保后的待遇如何衔接？

（1）跨制度参保待遇衔接。①由城乡居民基本医疗保险转换至职工基本医疗保险，核准其转换前连续2年(含2年)以上参加居民医保且中断缴费时间不超过3个月的，办理职工医保参保缴费，缴费当月正常享受职工基本医疗保险待遇并停止原参保关系;中断缴费时间超过3个月的，自缴费之日起，设置3个月待遇享受等待期，等待期满后正常享受职工医保待遇并停止原参保关系。②由职工基本医疗保险转换至城乡居民基本医疗保险，核准其转换前连续2年(含2年)以上参加职工医保的不受居民医保参保缴费期限制，其中，中断缴费时间不超过3个月的，缴费后正常享受当年居民医保待遇;中断缴费时间超过3个月且错过居民医保参保缴费期的，自缴费之日起设置3个月待遇享受等待期，等待期满后正常享受当年居民医保待遇。

（2）跨区域参保待遇衔接。①参保人员在省内跨统筹区转移职工基本医疗保险关系，中断缴费时间不超过3个月的，从接续缴费(含中断期间补缴医保费用)当月起享受转入地医保待遇，转移期间产生的住院医疗费用由转入地按规定报销;中断缴费时间超过3个月的，自接续缴费之日起，设置3个月待遇享受等待期，等待期满后正常享受职工医保待遇。②参保人员在省内跨统筹区连续参保，出院时跨年度的，按出院时医保关系所在地享受当地医保报销待遇。

4.城乡居民参保后什么时间享受基本医疗保险待遇？

上年预缴次年居民医疗保险费的，次年1月1日至12月31日期间发生的医疗费用可按规定进行报销。

5.城乡居民基本医疗保险待遇有哪些？

（1）普通门诊费用。每人每年最高支付限额100元，不设门诊日诊疗报销封顶限额。政策范围内的医疗费用乡级定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）按65%比例报销，村级定点医疗机构（村卫生室、社区卫生服务站）按70%比例报销。

（2）“两病”门诊费用。高血压、糖尿病患者在定点医疗机构门诊发生的政策范围内药品费用，在年度支付限额内，按50%的比例进行报销，医保基金年度最高支付限额分别为400元、800元，合并患有高血压和糖尿病的参保人员年度支付限额为1200元。

（3）慢性特殊疾病门诊费用。以下50种门诊慢性特殊疾病的政策范围内医疗费用，在相应病种年度报销限额内按70%进行报销（其中：乙类项目由个人负担10%）：

尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗、苯丙酮尿症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化（失代偿期）、脑瘫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、耐药性结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森氏病、老年痴呆症、高血压病（Ⅱ级及以上）、风湿（类风湿）性关节炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、普通肺结核、黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾。

（4）住院医疗费用。年度累计最高报销限额50000元。政策范围内医疗费用按规定的起付标准和比例报销。

在县域外和备案地（居住地）以外就医未按规定办理转诊手续的（以下简称“自行异地就医”），报销标准降低20%。参加会宁县城乡居民基本医疗保险的大中专学生，在学籍地或者户籍地异地就医的，根据参保人实际需要及时办理异地就医直接结算登记备案手续，备案时间不受一年内不得变更的限制，报销比例不受转外就医调减比例规定限制。

6.城乡居民大病保险待遇有哪些？

(1)对参保的城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负政策范围内医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元(含1万元)报销60%；1-2万元(含2万元)报销65%；2-5万元(含5万元)报销70%；5-10万元(含10万元)报销75%；10万元以上报销80%。

(2)对参保的特困人员（孤儿）、低保对象、返贫致贫人口住院及门诊慢性特殊疾病费用按基本医保政策规定报销后，个人自负政策范围内医疗费用超过起付线2500元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元(含1万元)报销65%；1-2万元(含2万元)报销70%；2-5万元(含5万元)报销75%；5-10万元(含10万元)报销80%；10万元以上报销85%。

7.低收入人群享受哪些医疗救助待遇？

在年度救助限额内，对医疗救助对象政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，实施分类救助。医疗救助门诊和住院救助共用年度救助限额，普通疾病年度救助限额3万元，重特大疾病年度救助限额6万元。

（1）特困人员（孤儿）医疗救助比例为100%;

（2）一、二类低保对象医疗救助比例为75%,三、四类低保对象和返贫致贫人口救助比例为70%;

（3）纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测范围的易返贫致贫人口救助比例为60%;

（4）不属于特困人员（孤儿）、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口的脱贫人口，医疗救助比例实行政策渐退，过渡期内逐步转为按规定享受基本医保、大病保险普惠性待遇，其中，2021年8月1日至12月31日医疗救助比例为60%,2022年至2025年医疗救助比例逐年下调。

（5）在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用超过6000元以上部分，按照30%给予二次救助，二次救助不计入年度救助限额。

8.过渡期内的医疗保障政策有哪些变化？

（1）基本医保回归公平普惠保障，所有参保人员待遇政策一致。取消“建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用基本医疗保险报销比例较普通参保居民提高5个百分点，所需资金统一由省级财政予以拨付”政策。

（2）大病保险倾斜支付人群范围，由建档立卡贫困人口、低保对象和特困人员调整为返贫致贫人口、低保对象和特困人员（孤儿）。

（3）医疗救助倾斜政策由“建档立卡贫困人口大病救助比例不低于70%”，调整为特困人员（孤儿）、低保对象、返贫致贫人口享受常态化救助政策，救助比例不低于70%，易返贫致贫人口救助比例低于低保对象，脱贫人口医疗救助比例实行政策渐退，过渡期内逐步转为按规定享受基本医保、大病保险普惠性待遇。医疗救助对象新增二次救助政策，救助金额不计入年度救助限额。

（4）高血压、糖尿病、合并患有高血压和糖尿病的患者门诊用药费用年度报销限额分别由300元、600元和800元提高到400元、800元和1200元，门诊慢性特殊病政策没有大的调整。

9.什么是政策范围内医疗费用？

《甘肃省基本医疗保险生育保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险生育保险诊疗项目目录》和《甘肃省基本医疗保险生育保险医用耗材目录》三个目录中，以下三类费用为政策范围内医疗费用，基本医保按政策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。

（1）“甲类目录”的费用；

（2）“乙类目录”费用的90%；

（3）部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用。

10.30种重特大疾病是哪些？

儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病、风湿性心脏病。

11.什么是国家谈判药品？

国家谈判药品是由国家医疗保障局与国内外医药企业协商谈判价格，最终确定医保支付标准的相关高价药品，涉及糖尿病、心肌梗死和恶性肿瘤等多种疾病的治疗领域，并纳入长期门诊和住院用药医保报销范围。目前已纳入2020版国家谈判药品医保目录的共有221种药品（可通过甘肃省医疗保障局网站查询）

12.我县城乡居民使用国家谈判药品的报销政策有哪些规定？

按照国家、省、市医保部门有关规定，谈判药品实行分类管理：对伏诺拉生、门冬氨酸鸟氨酸等71种药品执行常规目录乙类药品管理规定；对曲妥珠单抗、兰瑞肽等150种药品实行“三定”管理（即指定医疗机构、指定零售药店、指定责任医师）。我县国家谈判药品医保支付政策有以下几种：

（1）门诊使用谈判药品。①参保患者在门诊使用按常规目录管理的谈判药品，对属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，且已经申请办理了特殊疾病门诊补助认定的，按特殊疾病门诊补助支付政策执行；对未申请办理特殊疾病门诊补助认定的和不属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，由个人自付。②参保患者在门诊使用按“三定”管理的药品，需单独审批、单独结算，个人先自付20%后再按固定比例75%结算，年度支付最高限额5万元。对属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，且已经申请办理了特殊疾病门诊补助认定的，不挤占特殊疾病门诊补助限额，但不得重复享受谈判药品门诊补助报销政策；对未申请办理特殊疾病门诊补助认定的和不属于特殊疾病门诊补助病种用药范围的，单独审批结算。

（2）住院使用谈判药品。本地、异地就医参保患者在住院期间使用谈判药品的，不需医保经办机构单独审批，先由个人自付25%后再按乙类药品结算。同时，药品费用与住院费用一并结算,因特殊原因定点医疗机构允许外购谈判药品的，必须单独审批结算。定点医疗机构须单独记录和上传谈判药品费用明细。

（3）异地就医使用谈判药品。办理了异地就医登记备案的参保人员需门诊使用谈判药品的，按我县谈判药品政策规定办理。因特殊原因未及时办理审核备案手续先行使用的患者，符合医保限定支付范围的，可补办备案审核手续后按规定报销。

（4）同时使用2种以上谈判药品。参保患者经审核使用按“三定”管理的肿瘤靶向治疗药品，原则上一个年度内基本医疗保险只支付1 种药品的医疗费用。如需同时使用2种以上药品的，经临床专家评估后方可支付。

13.不能享受医保报销政策的情形有哪些？

(1)非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；

(2)自杀、自残的（精神病除外）；

(3)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

(4)工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

(5)出国出境就医的；

(6)各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

(7)按有关规定不予补偿的其他情形。

14.如何享受“一站式”即时结报？

城乡居民参保人员在定点医疗机构住院治疗发生医疗费用，在下列情况下，基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报，患者出院时只缴纳个人自付部分。

（1）在参保地市域内定点医疗机构住院治疗的；

（2）办理了转诊和备案手续，并持社保卡（医保电子凭证）省内异地就医住院治疗的。

15.如何按政策异地住院就医？

（1）城乡居民因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因，需要到市外住院治疗的，应持异地居住证明(居住证、暂住证、社区证明、房产证正文页、长期租房合同中的一种)、异地转诊证明、外出务工证明(工资表、证明材料、营业执照中的一种)或者异地就学证明（录取通知书或学生证），以及身份证或社保卡（医保电子凭证）在参保地县区医保局办理异地就医备案手续，也可以登录甘肃省医疗保障局官网或者关注“白银医保”微信公众号在线办理异地就医备案。备案后可持社保卡到异地就医，出院时凭社保卡直接结算，只需缴纳个人自付部分。

（2）省内“自行异地就医”的参保人员，可以电话通知参保地医保经办机构办理异地就医直接结算备案手续。

（3）因特殊原因，没有联网直接结算医疗费用的异地就医人员，需持住院手续及票据到参保地医保经办机构按规定办理报销手续。

16.异地住院就医直接结算的报销政策是什么？

异地就医人员住院医疗费用在异地就医地直接结算时，执行就医地基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医用材料目录；执行参保地医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额等政策。

17.如何办理门诊费用异地直接结算？

（1）已办理异地就医住院费用直接结算备案的参保人员，可同步开通异地就医门诊直接结算服务，无需再重新办理备案,在备案的就医省或地市选择开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就诊，门诊费用可按规定直接结算。

（2）城镇职工参保人员使用个人账户异地购药无需备案，可在就医省或地市选择开通异地就医直接结算服务的定点医药机构使用个人账户资金直接结算。

（3）参加基本医疗保险并办理了门诊慢特病的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和转诊转院人员，异地门诊费用直接结算，需选择异地就诊医药机构并提前备案。（目前尚未开通结算，后期将逐步开通）

18.门诊费用异地就医直接结算的报销政策是什么？

门诊费用异地直接结算执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策执行参保地规定。

19.社会保障卡有什么作用？

社会保障卡由各地人力资源和社会保障部门发行，是居民和职工享有社会保障服务权益的有效凭证，也是实现异地就医直接结算的电子凭证，具有信息记录、信息查询、服务办理等社保、医保结算功能和金融功能。只有办理和持有社会保障卡，才可以充分享受异地就医直接结算等便捷服务。

20.医保电子凭证有什么作用？

医保电子凭证由国家医保信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。参保人可通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务，包括医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等。参保人可通过国家医保App，或者通过微信、支付宝等经由国家医保局认证授权的第三方渠道激活使用医保电子凭证。

21.怎么享受“两病”门诊用药保障政策？

我县纳入“甘肃省慢病管理信息系统”中的“两病”参保患者同步纳入医保部门“两病”门诊用药保障范围，“两病”患者在全市县级及以上综合公立医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室购买“两病”药品，均可享受两病门诊用药优惠政策，实现即时结报，患者只需支付个人自付部分费用。

22.城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销需要办哪些手续？

（1）申请认定疾病。患有门诊慢性特殊疾病的参保居民在参保地辖区基层医疗机构（村卫生室、社区卫生服务机构或乡镇卫生院）指导下提交申报材料，初次申报材料包括：社保卡原件及复印件、彩色照片2张、与申报门诊慢性特殊疾病相符的二级以上医院住院病历、《会宁县城乡居民门诊慢性特殊疾病就医申报审核认定表》。

（2）审核认定。经乡镇卫生院（社区卫生服务中心）初审、县级医院复核、县（区）医保局审核认定，参保人员在核定期限内享受门诊慢性特殊疾病医疗保险待遇。

（3）就医报销。参保人员持身份证、社保卡（医保电子凭证）、《门诊就医证》在市域内自主选定的医保定点医疗机构就医购药，对慢性特殊疾病相符的药品及诊疗费用，可通过医保信息系统即时结算基本医保、大病保险报销费用，患者只需支付个人应当承担的医疗费用。

23.参保患者如何享受国家谈判药品门诊报销政策？

（1）按照“三定”管理的国家谈判药品门诊报销实行“事前审核备案”。参保患者在出院后或经诊断确需门诊治疗使用“三定”管理的谈判药品，经责任医师鉴定、医疗机构医保部门复核后,符合条件的发放《谈判药品门诊使用诊疗手册》。参保患者经参保地医保经办机构审核备案后，可持社保卡、《谈判药品门诊使用诊疗手册》到我县指定医药机构购药，然后持购药发票和《谈判药品门诊使用诊疗手册》到参保地医保局经办机构，按我县政策规定办理报销手续。参保患者在治疗过程中因病情原因经责任医师评估需停止用药，应及时向参保地医保经办机构报备停用；需更换使用其他谈判药品或停用后经评估需再次使用的，重新申请办理。

（2）省内各市州按“三定”管理的谈判药品定点医药机构在全省范围内共享互认，参保患者可在全省任意一家谈判药品定点医药机构按规定购买谈判药品。省内异地购药不再单独审批。

（3）全省谈判药品定点医药机构名单可在甘肃省医疗保障局网站“公文发布”栏目查询。

24.哪些行为属于医保基金使用违法行为，应当承担什么样的法律责任？

1、医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

2、定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（7）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了上述行为之一，造成医疗保险基金损失的，按照欺诈骗保进行处理。

3、定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

4、定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（1）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（2）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（3）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（4）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（5）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（6）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（7）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

5、个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（1）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（2）重复享受医疗保障待遇；

（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了上述行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照欺诈骗保进行处理。

25.发现欺诈骗保行为后应该怎么办？

任何公民、法人或其他社会组织发现欺诈骗保行为，可通过举报电话、网站、微信等举报渠道，直接向统筹地区医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门举报。

举报人对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，可予奖励。奖励金额依据举报所属类别和涉案金额等因素确定，最高不超过10万元。

会宁县医疗保障局（宣）