兰州军区乌鲁木齐总医院神经内科  徐江涛 吴思思 宋永斌 李雪荣

（RLS）和周期性肢动症（PLMS）是常见的两种睡眠运动障碍，二者在脑血管病患者中的检出率明显高于普通人群。研究证实，RLS/PLMS与心、脑血管疾病关系密切，可能对心、脑血管疾病的预后有不利影响，这种影响可能通过激活交感神经系统实现。

睡眠运动障碍包括：RLS、PLMS、睡眠惊跳、夜间碰头症、良性新生儿睡眠肌阵挛、睡眠磨牙。越来越多的研究证实，睡眠运动障碍与脑血管病之间关系密切。本文主要论述缺血性PLMS、RLS与脑血管病之间的关系。

RLS在患者中的发病率高于一般人群，同样，脑血管事件在RLS患者中发生率也较高。Lee等调查了卒中后RLS的患病情况和病灶分布，在纳入的急性患者中，有12.4%的受试者在卒中发生1个月内被诊断为卒中后RLS，明显高于普通人群0.1%～11.5%。RLS患者比未患RLS的研究对象脑血管事件的发生率更高，但差别无统计学意义。另外，RLS还与缺血性脑血管病有共同的危险因素，如高龄、吸烟、、、饮酒、高、体质指数超标、鼾症、药物滥用、体力活动少以及失业等。

RLS与及高纬度、心脏疾病相关，而后两者又是脑血管病的危险因素，且能影响脑血管疾病的预后。高血压和RLS之间关联的OR值为1.36（95%CI 1.14～1.61，P ＜0.001）。心脏疾病与RLS之间关联的OR 值为1.41（95%CI 1.06～1.88， P＜0.05）。Winkelman的两项研究发现，RLS和心脏疾病有关，但与高血压无关。在调整了年龄、性别和已存在的后，有高血压病史的患者更容易出现RLS症状（P ＜0.05），有病史者有易患RLS症状的倾向，但无统计学意义（P＜0.1）。每天都有RLS症状的患者比没有RLS的患者心脏疾病更加普遍（OR=2.58，95% CI 1.38～4.84）。在调整了混杂因素后，有和没有RLS的患者相比，冠状动脉疾病的OR 值为2.22，的OR值为2.38。RLS和冠状动脉疾病、心血管疾病之间的关系仅在RLS症状出现大于16次/周的时候比较明显。Hogl的研究发现，RLS和高血压无关，Rothdach的研究甚至发现两者之前存在相反的关系。这与Ulberg、Ohayon和Roth、Phillip等的研究结果“RLS与高血压之间存在正相关关系”截然不同。所以，RLS和高血压之间的关系仍不明确。这也有可能是Winkelman、Hogl、Rothdach等的研究对RLS的诊断采用问卷，而不是像PLMS通过客观的多导睡眠监测（PSG）诊断，从而导致错误的阴性结果。

PLMS在卒中患者中发生率增高，Fernando等研究40例既往有卒中史的患者， PSG结果显示，满足PLMS诊断的患者达47.5%，明显高于对照组未患过卒中患者PLMS的检出率（12.5%）。PLMS与日间高血压有关，高血压是脑血管病的危险因素。Espinar的一项研究中，91例患有高血压的研究对象经过PSG检查看是否有PLMS。18%的患者有PLMS，并且PLMS的患病率与高血压的严重程度有关。Ⅲ期高血压的患者PLMS患病率为36.4%，Ⅱ、Ⅰ期高血压的患者患病率为13%。这种关系与年龄、性别、、吸烟、嗜酒、呼吸暂停严重程度和使用抗高血压药无关。Billars调查一个更大的有RLS症状的人群PLMS和高血压之间的关系。高血压的可能性与PLMS的严重程度有关，PLMS＞50次/h的高血压患者在60%以上。在控制体质指数和年龄这些已知可以导致高血压的因素后，PLMS＞30次/h的患者患高血压的风险是PLMS＜30次/h患者的2倍以上，与睡眠呼吸障碍患者相似。

二、RLS/PLMS与心、脑血管疾病的预后的关系

Medeiros等利用Barthel指数及改良Rankin量表评估卒中前患有RLS的急性缺血性卒中患者，在3个月和12个月随访神经功能，发现患有RLS的患者在3个月和12个月神经功能评分均较差，但是在将改良Rankin评分0～2分定义为预后好，采用X2进行比较时，两组差异无统计学意义。也有研究发现RLS本身不是卒中的危险因素，但是RLS和卒中危险因素间存在相互作用的趋势，如通过测量微血管损伤负荷，发现RLS和卒中危险因素与单独卒中危险因素相比是静息性卒中的高危危险因素，结果与（OSA）是否存在无关。但也有研究证实，特发性RLS患者病程进展的风险更低。因此，RLS对脑血管病预后的影响尚无定论，缺乏大型的前瞻性队列研究证实。

一些前瞻性队列研究证实PLMS可影响心血管疾病的预后，而心脏疾病同样也是脑血管病的危险因素，也可以影响脑血管疾病的预后。Brian等的一项基于社区人群的研究发现PLMS频率与心血管疾病事件相关，睡眠中每小时发生PLMS的次数即PLMS指数（PLMI）＞30与缺血性心血管事件增高25%有关。频繁的PLMS（PLMI＞35/h）比不频繁的PLMS（PLMI＜35/h）有更高的心血管疾病的患病率和病死率，频繁的PLMS可能是重度左心室肥大的一个预测因子，且与的进展有关。

三、RLS/PLMS影响心、脑血管疾病预后的可能机制

1. RLS影响脑血管疾病预后的可能机制

A11区多巴胺间脑脊髓通路神经支配交感节前纤维和脊髓背侧角。A11区间脑脊髓通路功能减退导致交感神经传出增强，包括躯体肌纤维。交感神经活性增高导致从肌纤维传入脊髓的传入冲动变化，从而引起增高脊髓感觉信号，因此触发了RLS症状。这种传入冲动也可以在背侧角水平被A11神经支配缓冲。这样，脊髓多巴胺能神经功能减退理论上增高了正反馈环路，去抑制的表现同时由增高的交感神经传出冲动引起感觉改变和对增高的感觉传入抑制功能减退导致。A11间脑脊髓通路也是唯一一个其功能减退可以导致交感活化和高血压以及发展成心脏疾病和卒中的多巴胺通路。

2. PLMS影响脑血管疾病预后的可能机制

伴随PLMS出现的反复交感神经活化可能是影响脑血管疾病的原因。一些研究证实，不论是否存在脑电觉醒，每次PLMS都会伴随心率、血压先增高后降低的变化，表现为“-过缓”的曲线图形[血压增高约10～20 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率增高约10次/min]。这种血压、心率的变化与自主神经系统调节有关。虽然在伴有脑电觉醒时心率增高10%～40%，但这些差异无统计学意义。Ali等证实，在一例患有发作性睡病的患者中，伴随PLMS的发生，血压增高23%，并指出这种增高幅度与OSA中观察到的相类似。P在记录到10例RLS患者与PLMS发生的血压增高（平均22 mmHg，平均11 mmHg超过基线值）。各种类型的睡眠事件中，伴随呼吸相关腿动出现的血压增高幅度最大（平均超过基线值约18.9 mmHg）。伴随PLMS出现的反复的交感神经兴奋性增高，类似于睡眠呼吸暂停综合征患者伴随周期性呼吸暂停-低通气出现的交感活化（伴随呼吸事件出现的血压、心率增高），可能对心、脑血管疾病有不利影响。学者们推测这种交感活化可能导致夜间血压呈“非勺型”改变，使高血压、心肌缺血和缺血性卒中发生率增高。反复出现的血压和心率波动可能通过促进氧化应激和炎症反应而增加心、脑血管疾病的风险。C反应蛋白（CRP）作为系统炎症反应的衡量指标，被认为是心、脑血管事件的预测因子。已经证实RLS患者CRP增高与PLMS关系密切，OSA患者中PLMS与血浆CRP和水平呈正相关。同时CRP也可以反映易损血小板裂解倾向，从而预测其与周期性肢体运动指数呈正相关。

总之，PLMS/RLS等睡眠运动障碍疾病与脑血管病关系密切，PLMS/RLS很可能通过激活交感神经系统，影响脑血管疾病的发生、发展及预后。

来源：中华医学信息导报2014年9月27日第29卷第18期

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