曼月乐治疗过程中发生异常出血的认识和应对

在我的患者中，经常会碰到这样的说法，亲爱的张大夫，我非常想试试曼月乐，而且通过您的检查，也认为我适合放置这个环，但是看到网上那么多患者使用了曼月乐环，出现了这样或者那样的问题，我真的犹豫不决了，您说我该怎么办。甚至，更有直率的患者，上来就说，您帮我想别的办法，我坚决不上曼月乐，网上的病人都说带环后天天流血，还有可能闭经，我接受不了。

首先，更正一个错误的认识，不是所有的患者都出血，也不是大部分患者都出血，而是只有一小部分患者出血。那么为什么网站上，大家看到的都是关于出血的主诉和抱怨呢？我想说，只有异常出血的患者会不断的，通过多种途径寻求帮助，而不出血的那大部分患者，她们，已经恢复了，不再疼痛，不再流血，恢复了活力，重返美好的家庭生活，开创喜爱的事业，她们，很忙，如果不是我经治的患者，更不会千方百计找到我的网站，告诉我，她使用了曼月乐，效果有很好。更多的、素不相识的来自天南海北的患者，她们，都是治疗不理想的病例。所以，不要理解成每个病人都会有异常出血。

    但出血确实是最困扰患者，同时也困扰医生的一个大问题。2010年10月，在美丽的三亚，召开了曼月乐的非避孕作用的全国研讨峰会，本人有幸应邀参加，受益匪浅。现将最近国内外医学界关于曼月乐导致的出血副反应问题的一些共识，再结合我个人的经验和看法，向大家做以总结汇报。

放置曼月乐后的不规则出血和点滴出血（指不需要使用卫生巾的少量出血），是单纯孕激素药物治疗方法的共性问题。由于缺乏雌激素对子宫内膜的修复作用，这类副反应比较常见，持续的时间也会比较长。由于出血量很少，不会导致贫血，一般不需要特殊的治疗，而且，目前也没有公认的有效的方法来对抗治疗出血，根据我的临床经验，正确的放置曼月乐环，对减少出血有重要作用，如果放置不当，环的横臂嵌入子宫内膜或者子宫肌层的病例也不少见，也是导致异常出血的原因。曼月乐环的放置装置和以往应用了很多年的普通放环装置不同，放置的医生需要经过专门的培训，并且有一定的实际操作经验，才能保证正确的放置曼月乐。

另外的经验就是，在放环之前，一定充分的和患者进行交谈，对放置后可能出现的异常出血给予充分的交代，告诉患者少量的出血是正常的，不会引起贫血。给患者希望和预期，告诉患者大多数人在几个月后会自然好转的，都是提高可接受性，提高续带率的好办法。就像，我们每天都做手术，手术后患者没有排气的时候会很不舒服，但是如果医生在这之前就告诉她，每个术后病人都会有这种不舒服，经过活动，少量的流食刺激，很快就会排气的，那么就不会有病人因为这个小问题，一直向医生和护士抱怨了，这也就不再是问题了。因此，充分的知情，并且给予希望和预期，是治疗过程中不可缺少的一部分。

对于一部分思想顾虑很重，迫切需要治疗的患者，可以参考WHO推荐的适用方案：（1）低剂量的复方口服避孕药。（2）使用少量的雌激素进行内膜的修复治疗。需要强调的是，研究已经证实，目前还没有非常行之有效的应对办法，包括止血药，维生素E以及孕激素。尤其是不要轻易补充孕激素，因为曼月乐环本身已经在子宫内膜局部释放了一定剂量的孕激素，更多的补充对出血没有明显作用。其它临床常用的，很多医生都会经常使用的用于功能失调性子宫出血的治疗方案，也不是特别适合应对曼月乐导致的出血，有的时候，不仅没有帮助，还会导致大量出血，进而导致环脱落，或者被迫取环，最终治疗失败。以上，是需要临床医生非常清楚的事情，做不好会适得其反，不能真正帮助病人。

    另外一个不容忽视的问题就是闭经，患者会担心，是不是怀孕了，会不会进入更年期了，会不会对身体有害，身体的“毒素”是不是无法排出了，或者，这种闭经会不会是永久性的？这些问题，我们将在下一篇文章中继续讨论，敬请期待。

作者：北京协和医院妇产科副教授 张羽医生

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