有先天性的，也有后天不良习惯造成的。

　　多认为与常显性和隐性遗传有关。Winter报告有家族史者占1%。

　　根据椎体病变不同，一般可分为椎体分节不全及椎体形成不全。

　　1.椎体分节不全 根据Winter的观察，将其分为如下四种类型：

　　(1)侧方未分节　椎体分节不全发生在一侧，最终导致严重。椎体分节不全(侧方未分节)

　　(2)前方未分节 椎体前方未分节，导致脊柱后凸畸形.椎体分节不全(前方未分节)

　　(3)后方双侧未分布 导致后凸畸形。椎体分节不全(后方双侧未分节)

　　(4)对称性双侧未分布　椎体纵轴不生长，不发生成角或旋转畸形。椎体分节不全(双侧未分节)

　　2.椎体形成不全　它可以部分或全部形成不全。部分单侧椎体形成不全时，椎体出现楔形或斜方形。X线片上表现切工作为一个小的发育不全椎体验生 活。半椎体由单侧完全形成不全所引起。半椎体与相邻椎体可以不分布、半分节或分节。分节半椎体导致椎体生长不对称，尤其一侧出现二个半椎体时可出现严重脊柱侧凸，当椎体后方出现半椎体时则导致后凸成角畸形。半分节半椎体与相邻一个椎体融合，侧凸畸形相对较轻。不分节半椎体与相邻两个椎体融合，一般不引起进 展性脊柱侧凸。根据Nasca报告一起60例半椎体病人，将其分为6型：

　　①单纯多余半椎体：可与相邻一个或两个椎体融合。发生在胸椎时可有椎弓根及多余肋骨。

　　②单纯楔形半椎形。

　　④多个半椎体伴有一侧椎体融合。

　　⑤平稀半椎体：两侧均有数量相等的半椎体，一般不引起脊柱侧凸。

　　⑥后侧半椎体：易引起后凸畸形。

　　胸椎的生理性后凸使人体的重力线通过椎体的前方，机械负荷主要通过椎体的前面传导。随着年龄的增加，人体机械负荷的累积效应导致了胸椎后凸的进展，在女性和有老年性时，这一进程更加明显。以往的研究表明胸椎后凸很大程度上是由椎体形态决定的，并且与椎间盘的完整性密切相关。然而，很难确定这些因素对胸椎后凸的具体影响。

　　为了适应脊柱机械负荷的传导特点，胸椎体呈前窄后宽的楔形。患有骨质疏松症时，骨吸收与骨形成失去平衡，骨丢失增加，导致椎体的骨性结构和形态发生改 变，易于出现椎体畸形或楔形。由于女性胸椎后凸角度比男性大，同时椎体的楔形程度也比男性更加明显，因此女性胸椎体前方的生理性压力负荷更大，更容易 发生椎体畸形或楔形骨折。

　　正常胸椎椎间盘变 性过程多发生于纤维环前方，导致纤维环的撕裂。胸段椎间盘退变的发生率很高，特别是男性中胸段椎间盘退变的发生率更高。这主要是由于男性更容易暴露于反复 的之下。Weiler等认为椎体负荷的增加可以诱发基质金属蛋白酶增多，导致伤害感受器的敏感性增加，最终导致间盘组织退变。作者的研究结果表明男性 年龄与椎间盘形态的相关性更大，这可能是由于男性胸椎负荷的增加更容易引起椎间盘的压力增加，导致纤维环退变而不是椎体塌陷。与年龄相关的男性胸椎间盘楔 形程度的变化很可能反映了椎间盘的潜在病理改变。

　　正常胸椎后凸的进展与年龄明显相关。促进胸椎后凸进展的因素包括肌肉度丧失，职业的影响，习惯性姿势，椎体形态的改变和骨量减少等因素。这些因素对女 性的影响更加明显。可能与以下因素有关：老年女性体力活动相对较少，肌肉和韧带张力丢失较多，老年女性乳房的影响等。

　　总的来说胸椎后凸与椎体形态的关系更大，但是女性胸椎后凸与椎间盘的关系也非常密切。根据逐步回归分析结果和已有的证据表明，椎间盘是决定胸椎后凸的重 要因素。将年龄、椎体形态和椎间盘形态作为自变量，胸椎后凸角度作为因变量加入逐步回归模型，结果表明胸椎后凸很大程度上是由椎体和椎间盘形态共同决定 的，而年龄并不起重要作用。椎间盘形态的变化可能是正常人体衰老过程的一部分，从某种程度上来说，与年龄相关的椎间盘形态的变化可以解释一生中胸椎后凸的 进展。反之，男性年龄与椎体形态之间缺乏相关性说明了尽管椎体形态对胸椎后凸有重要影响，但是在男性椎体形态随年龄的变化并不大，而是维持相对稳定，因此 对胸椎后凸的进展影响有限。作者的研究结果表明椎体和椎间盘形态在女性的胸椎后凸中扮演更加重要的角色，这可能说明了男性骨骼外的因素如韧带和肌肉系统对 维持胸椎后凸所起的作用可能更大。

患者男，21岁，2017年8月底弯腰搬举重物后出现下腰部疼痛，持续半个月未见好转，于9月12日就诊。体格检查：腰部最下方2个棘突间隙压痛，弯腰略受限，视觉模拟量表评分5分。下肢感觉运动正常。考虑棘间韧带损伤。给予口服云南白药胶囊及外敷云南白药膏、红药贴膏治疗，建议避免弯腰负重。1周后腰痛减轻，但出现左小腿外侧放射性麻木，遂复诊。体格检查：腰椎最下2个棘突间隙及左旁压痛，VAS评分4分，叩击时疼痛向左小腿外侧放射；左下肢直腿抬高60°，加强试验阳性；小腿外侧痛觉过敏，VAS评分4分；左踝反射减弱。呈左L5、S1神经根受压激惹表现。

考虑腰椎间盘突出（LDH）。建议行腰椎数字摄影（DR）及计算机断层扫描（CT）检查。患者要求直接CT检查。CT检查示（图1）：L4/5中央型椎间盘突出，双侧L5神经根受压；L5/S1椎间盘左旁侧突出，左S1神经根受压。阅读CT图像，发现L5腰椎右侧横突肥大，与骶骨翼形成假关节。考虑Castellvi-Ⅱa型腰骶移行椎（LSTV）。建议补行腰椎DR，患者接受。DR（图2）示：腰椎区域6个无肋骨附着脊椎，最下一个椎间隙变窄，最下一个游离脊椎右侧横突肥大，与骶骨翼形成假关节。明确为Castellvi-Ⅱa型LSTV。为明确是骶椎腰化（LZ）还是腰椎骶化（SZ）并第12肋缺如，进一步行胸椎及颈椎DR，未发现胸椎肋骨缺如（图3），未见颈肋（图4）。确诊为Castellvi-Ⅱa型LZ。突出椎间盘为L5/S1和S1/2，前者压迫双侧S1神经根、后者压迫左侧S2神经根；后者为移行椎间盘（TD）。患者无右下肢神经受压表现。建议行腰椎磁共振成像检查，以了解椎间盘退变程度。患者要求先行治疗。给予口服迈之灵片、盐酸乙哌立松片、甲钴胺片等并外敷膏药，叮嘱多站多躺，避免骤然扭动腰部，避免弯腰负重及久坐。治疗3d后疼痛缓解，腰腿部VAS评分降至2分。2周后复查，VAS评分0～1分，仍存在左下肢麻木感。患者对疗效满意，拒绝行磁共振成像检查。告诫患者注意姿势保护，继续随访中。

LSTV分SZ和LZ。当L5向骶椎同化，呈S1外形时称SZ；当S1向腰椎同化，呈L5外形时称LZ。Castellvi等根据腰椎X线片将LSTV分为4型，其中Ⅱ型为LSVT单侧（Ⅱa）或双侧（Ⅱb）横突同骶骨翼假关节。Castellvi分型有以下不足：（1）难区分LZ与SZ。（2）易漏诊部分LSTV。Castellvi等收集的200例病例，4例12个胸椎均有肋骨，下方有6个完好腰椎，称完全腰化（FLZ），此时最下一个活动椎间盘为S1/2，但无Castellvi分型。非矩形化SZ理论上属Ⅲb型LSTV，单凭腰椎X线片无法辨出。Tins和Balain依据脊柱全长磁共振成像，发现18例脊椎数目增加，14例减少，但腰椎X线片未见异常，建议将这些病例视作正常脊椎。倘如此，最下方活动椎间盘便可能是L4/5、L5/S1或S1/2，显然不妥。（3）混淆Castellvi-Ⅰ型LZ与SZ。Ⅰ型LSTV为LSTV的单侧或双侧横突宽度＞19mm，此时TD及其上方紧邻椎间盘突出发生率与正常个体无差别，拍片体位及放大率可能影响Ⅰ型LSTV的准确判定。据此有学者认为Ⅰ型LSTV属假性。实际上，Ⅰ型LSTV分SZ和LZ，Ⅰ型LZ时移行椎为S1，TD为S1/2椎间盘，脊椎和椎间盘数目增加，更接近FLZ，不应视作假性LSTV。Hanson等还报道了仅有3个腰椎的病例。故应重视脊柱全长影像的判读。

LSTV下方的椎间盘称TD。有学者认为TD退化，缺乏髓核组织或不发育，不会突出。实际上TD有两种类型：一种缺乏髓核或不发育，另一种接近正常椎间盘。Ⅰ型LSTV及FLZ的TD发育正常。非矩形化SZ的TD完全融合。Ⅱ型LSTV的大多TD及Ⅲ型LSTV的部分TD发育正常，此时TD只是动度减小或消失，突出概率低。Zhang等报道SZ时L4/5椎间盘与TD突出概率分别为81.3%、18.7%。LSTV上下椎间盘同时突出的患者占总数的5%～18.8%。王东来等报道Ⅱa和Ⅱb型LSTV的LDH分别有63.2%和64.2%在上一椎间盘，15.8%和7.1%在TD，15.8%和28.5%同时在LSTV上下椎间盘。患者发生SZ时腰椎数目减少，单个腰椎负重增加；发生LZ时腰椎为6节，下腰部稳定性减弱。由此导致的LSTV上下椎间盘均突出的比例在LZ及SZ中有无差别有待进一步研究。关于LDH侧别与LSTV侧别的关系，李金光等报道的29例单侧型LSTV患者中，LDH与LSTV发生于同侧22例，其中LSTV上一椎间隙18例（81.8%），LSTV上下椎间隙同时存在4例（18.2%）；发生于对侧者5例，LSTV上一椎间隙1例，下一椎间隙4例；中央型2例。王东来等报道19例LDH中LSTV同侧8例（42.1%），对侧9例（47.7%），中央型2例（10.5%）。本例TD突出在LSTV对侧，L5/S1突出为中央型。

Ⅱ型LSTV患者的LDH发生于TD上方者明显多于TD。其机制为：（1）LSTV上一椎体相对骨盆位置较高，来自骨盆及韧带的支持较弱，稳定性较差，易造成椎间盘退变损伤；（2）LSTV的横突和骶骨间有一可动性关节，使LSTV上一关节产生异常扭矩，易使椎间盘损伤；（3）LSTV促进TD上方椎间盘早期退变，TD退变减慢。Aihara等发现，93%（男）或88%（女）的TD上方椎间盘明显退变，而89%（男）或76%（女）的TD无退变。推测可能与髂腰韧带在LSTV上方椎体较薄弱有关。LSTV与骶骨间由于假关节或骨融合较为稳定，可保护TD。Farshad-Amacker等报道，LSTV患者的TD退变率明显低于对照组L5/S1节段；但Ⅱ～Ⅳ型中Ⅱ型退变最严重；LSTV头端椎间盘退变较对照组L4/5椎间盘严重，Ⅲ～Ⅳ型重于Ⅱ型。

LSTV上下椎间盘同时突出可能与下述因素有关：TD可能发育不完全，结构亦较幼稚，随机体退变和LSTV引起的生物力学改变，易受损退变发生LDH；发生LSTV时，其上下两个椎间隙均存在不平衡活动，上一椎间隙患侧活动度较健侧大，负重大，易发生患侧LDH；在TD，患侧活动度减小，易发生健侧病变。但本例TD上方椎间盘为中央型突出，显示了突出的多样性及机制的复杂性。

发生LZ时，神经根支配区可上移，S2神经受压表现为S1神经受压体征；而发生SZ时，神经支配区可下移，L5受压可表现为S1神经根受压体征。故体格检查难以明确是SZ还是LZ。本例是Ⅱa型LZ，S1及S2神经根受压，表现出L5及S1神经根受压体征。现有教科书一般均将脊椎最下一个活动节段定义为L5/S1椎间盘，未考虑到LZ或SZ，易导致对脊椎节段的误判。

同常规LDH，本例患者初次发病且症状不重，保守治疗效果理想。Son等报道，SZ患者LDH经椎间孔硬膜外封闭效果差于LZ，LZ同正常腰椎序列无差别；而SZ上方椎间盘突出的患者微创手术效果差于非LSTV患者。

骶骨的解剖学变异 南方医科大学中医药学院 李义凯 骶骨的正常解剖 骶骨的形态：呈三角形，底朝上，尖朝下，有上、下、前、后、两侧六面。底部宽大，上部为椭圆形,与第5腰椎相接；尖部与尾椎相连。 骶骨的结构：骶椎有5节，骶骨前面凹陷，有四对骶前孔，其上缘中份向前隆凸为骶岬，两侧平滑为骶翼。 后面粗糙，正中线上有骶椎棘突融合而形成的骶正中嵴,正中嵴外侧有四对骶后孔； 每侧骶后孔的外侧，又有一条断续的骶外侧嵴，由各骶椎的横突构成； 基底与第5腰椎通过椎间盘构成腰骶关节； 骶骨两侧上部由上3个骶椎横突相愈合成耳廓状的粗糙面，为耳状面，与髂骨相应的关节面构成骶髂关节； 骶管由骶椎的椎孔连接而成上端与腰以上的椎管相续；下端开口于骶管裂孔，裂孔两侧向下突出的角为骶角。 骶骨耳状面 骶骨耳状面的形状：骶骨耳状面的形状大致可以分为“C”形及 “L”形，男性骶骨多为“L”形，女性多为“C”形。 骶骨耳状面的位置 ：耳状面的上缘位置相当于第一骶椎高度，下缘位置多位于第三骶椎中部及下部，但也可高至第二骶椎或低至第四骶椎上部。 骶骨耳状面形状 骶骨的发生 骶骨的发生与一般椎骨相同，在第3至第8月时，每节骶椎开始出现三个初级骨化中心，一个发育成椎体，两个发育为两侧椎弓。 次级骨化中心发育为骶骨侧块、棘突和每个椎骨的上下骺板，全部骨化到25岁时完成。 在骶骨的发生过程中，各种原因导致骶骨发生不良或障碍，则会引起各种变异的产生。 骶骨常见的解剖变异 骶骨副耳状面 腰椎骶化 骶椎腰化 骶管裂孔变异 骶椎隐裂 骶骨歪斜 骶骨数目变异 骶骨副耳状面 形态特点：骶骨副耳状面多为扁平状的圆形或椭圆形，呈凸面或凹面，发生位置不固定，但多位于骶外侧嵴的下部。 发生率：文献报告副耳状面发生率差异较大，从8%到50%不等；男性占绝大多数，且多发生于双侧。 产生原因：发生副骶髂关节的具体原因不明，但多数认为可能是与负重以及应力的增加有关。 副耳状面构成的副骶髂关节X线表现（一） 副耳状面构成的副骶髂关节X线表现（二） 腰椎骶化 腰椎骶化为腰骶部常见的畸形变异,为腰椎一侧或两侧的横突过长，与骶骨形成假关节或融合。腰椎骶化有多种变化形式，常见的有： 第5腰椎椎体与第1骶椎椎体未融合，但后部的椎弓板融合； 腰椎椎体与骶椎椎体融合，而后部的椎板未融合； 腰椎椎体、骶椎椎体及后部的椎板都融合等。 一：椎体未融合，关节突关节融合 二：椎体融合,关节突关节及椎板未融合 三、椎体融合，后部关节突关节及椎板融合 腰椎骶化X线表现 骶椎腰化 骶椎腰化同样为腰骶部常见的畸形变异，为第1骶椎外侧部游离，与骶椎椎弓板不联合或同时有椎间盘退行性变。 与腰椎骶化一样，骶椎腰化也有多种变化形式，常见的有：第1骶椎未完全腰化，没有椎弓及椎间盘；横突或多或少游离，融合的部位及程度不定等。 一：骶椎未完全腰化，无椎间盘 二：左侧横突游离，形成假关节 骶椎腰化X线表现 骶管裂孔变异 骶骨后面下部有一缺损，上端与骶管相续,称为骶管裂孔或骶管裂隙。表面为一层坚硬的纤维膜所覆盖，两侧为骶角，是骶管麻醉穿孔的标志。 骶管裂孔的变异较大，如骶管裂孔的形状，裂缺高度、两侧骶角是否对称、是否等高及其他合并变异等。 骶管裂孔的形状 骶管裂孔的高度 骶管裂孔上有骨块或骨性突起 两侧骶角对称性 骶椎隐裂　 定义：骶椎裂有显性和隐性两种；其中隐性骶椎裂较多见，只累及骨结构，棘突和椎板不愈合，实际上为椎管局部缺损，缺损部位表面覆盖有纤维组织而无脊膜和脊髓膨出。 产生原因： 骶椎隐裂为多基因遗传病，其发病有种族、地区差异 与感染、代谢、中毒、气候，孕妇的年龄、胎次、产次增加等有关 发生主要原因是胚胎期成软骨中心或成骨中心发育障碍，以致双侧椎弓在后部不相融合而形成宽窄不一的裂隙。 也有认为是在胚胎期外胚层和神经外胚层组织在分离时粘连，从而阻止了间充质在神经外胚层和皮肤外胚层之间延伸而产生局部骶椎裂。 骶椎隐裂的分类 一：根据骶椎开裂的程度占椎管的比例分为四度 Ⅰ度：骶椎裂开的程度占椎管的四分之一以内 Ⅱ度：骶椎裂开的程度占椎管的四分之一到二 分之一 Ⅲ度：骶椎裂开的程度占椎管的二分之一到四 分之三 Ⅳ度：骶椎全部椎管裂开 骶椎隐裂的分类 二：按其开裂部位及程度分为5种类型 单侧型：即椎板一侧与棘突融合，另侧由于椎板发育不良而未与棘突融合，形成正中旁的纵形(或斜形) 裂隙 浮棘型：即椎骨两侧椎板均发育不全、互不融合,其间形成一条较宽的缝隙，因棘突呈游离漂浮状态,故称之为“浮棘”。两侧椎板与之有纤维膜样组织相连 骶椎隐裂的分类 吻棘型：即下一椎节(多为第1骶椎)双侧椎板发育不良，棘突也缺如，而上一椎节的棘突较长，以致当腰部后伸时，上节棘突嵌至下椎节后方裂隙中，临床上称“吻棘”，又称“嵌棘” 完全脊椎裂型：指双侧椎板发