案例分析 脑 疝 1 案例分析 目录 01 现病史 02 体格检查 03 辅助检查 04 思考题 05 解题思路 2 01 现病史 （1）病史摘要 代xx ，男，67岁，14+小时前病人无明显诱因出现头晕，无头痛呕吐，无肢体抽搐，无肢体运动障碍，无失 语，无寒战、高热等不适，未引起重视，未治疗。12+小时前病人上述症状加重，出现站立不稳，呕吐1次，呕吐 为胃内容物，病人被送往当地医院就诊，头部CT示“颅内出血”，给予对症治疗，症状未见明显缓解。 高血压病10+年，未规律服用药物，血压控制不佳，收缩压波动于150 ～200mmHg。 （2）主诉 头晕伴进行性意识障碍14+小时 3 02 体格检查 T ：36.4℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：151/81mmHg。 营养发育良好，皮肤及淋巴腺未见异常，头部外观未见明显异常，胸部、腹部、脊柱四肢未见明显异常。 专科查体：神志嗜睡，查体欠合作，右侧瞳孔约4mm ，光反射迟钝，左侧瞳孔约2mm，光反射灵敏，颈阻抗阳性， 四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射可引出，病理反射未引出。 4 03 辅助检查 （1）实验室检查 9 9 血常规WBC 10.84×10 /L ，N 91.7% ，RBC 3.66×10 /L ，Hb 111g/L。肝功能、肾功能均无明显异常。 （2）CT检查 右侧额叶血肿，较大面积约5.1cm ×4.6cm ，灶周水肿，血肿部分破入侧脑室，左侧侧脑室后角少量积血， 少许蛛网膜下腔出血可能，右侧脑实质肿胀，右侧侧脑室受压变窄，中线左移。右侧额颞顶部硬膜下血肿，最 厚处约0.4cm。 （3）CTA检查 双侧颈内动脉虹吸段钙化；颅内部分大动脉及分支稍毛糙，提示动脉硬化可能。 5 03 辅助检查 头部CT显示中线偏移，脑疝形成 04 思考题 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的鉴别诊断。 （3）简述本例病人的治疗原则。 7 05 解题思路 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 病人病史较短，突发头晕伴有进行性加重的意识障碍，伴有呕吐症状，提示颅内压增高。体格检查显示右侧 瞳孔散大，光反射迟钝，提示动眼神经受压，脑疝形成。头部CT显示右侧额叶脑出血。 该病人高血压病史确切，血压控制不佳，可能为脑出血的原因。 8 05 解题思路 （2）简述本例病人的鉴别诊断 该病人颅内出血原因考虑为高血压脑出血，须与其他原因引起的脑出血进行鉴别，包括

头部CT检查能够筛查有没有脑疝。头部CT检查是一种断层扫描成像的方式，通过这种检查，能够判断大脑内有没有明显的外伤性病变。

比如广泛性的大脑挫裂伤、巨大的脑内血肿、硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿、中线结构明显的偏移，这些往往提示有脑疝的情况。

另外，还可以发现有没有脑积水、脑内的出血、脑内的肿瘤，特别是三脑室、四脑室内的肿瘤，往往也会引起脑疝的情况。还要结合患者的临床症状以及体征，来进行明确的诊断。如果脑疝的患者，常常出现了明显的意识障碍，恶心、频繁的呕吐，以及瞳孔散大等等变化情况。