回复：你早就发现了怎么不早点好好治疗呢？无论什么病，原则一样：早发现，早治疗效果好。你一直拖容易成胆囊结石滴，抓紧时间去医院检查治疗，胆囊的问题很容易被忽视的，自己的健康之家把握好！祝好运！
回复：随着生活水平的提高和压力导致不良生活习惯，胆囊结石很普遍了，不会影响录取的，问题不大！
胆囊结石一般都是由胆囊炎发展滴，所以为什么说别忽视胆囊炎的治疗啊，等体检完后去医院检查治疗吧，祝好运。。。。。。。
回复：你好，医生没有写准确啊，应该叫胆囊壁毛糙，这是胆囊炎的临床影像学表现，是很常见的胆囊疾病。好像相关楼上有详细的胆囊炎介绍吧，你可以去看下啊，轻度的一般不影响滴，这不是公务员体检的硬性指标，一般岗位不会这么苛刻的！但是体检后你还是得抓紧时间治疗，胆囊炎后期会朝恶性方向发展的，祝福！！！！！！！！
你好，你的情况得重视起来，但是也别太担心；胆囊结石的原因有很多的，初期一般都是胆囊炎引起的，前面相关楼层有介绍！而现在的年轻人引起胆囊炎的原因就差不多，就餐没有规律，熬夜没有休息好，肠道感染发炎引起胆囊炎更常见，生活用水如果清洁度不够会引起一系列疾病滴。治疗的方法很多，你平时真的需要在饮食生活上注意，禁止食用高胆固醇食品，切记！！！祝早日康复

你好，一般是没有影响的，特别是比较小且没有不适症状的！
但是我必须负责任的告诉你，胆囊息肉不可忽视，它种类繁多，难以确定，并且很多人的容易发生恶变，不能忽视检查治疗，特别是多发性胆囊息肉。
对于胆囊息肉的治疗，到了一定程度都需要手术的，安全科学，效果好。祝好运！
你没有说明具体情况噢，前面有很多详细介绍滴，你应该看下。
没有什么影响的，不是什么大问题，但是需要引起自己的重视，需要及时检查对症治疗滴，现在在胆囊息肉的治疗手段上是很完善滴，
完全可以彻底治疗好的，别担心，先安心体检。祝好运！
我要是决定你们体检，都希望能顺利通过滴，呵呵。
问题不大，前面也介绍很多，如果你细细去看看肯定心里舒畅很多，“无声影，不随体位移动”抓住这个关键点好，应该宽心多。
无论怎么样，先安心体检吧，今后再及时对症治疗滴，胆囊的问题不容忽视。祝好！
在体检中胆囊炎很常见的（不影响你体检），而且很多是附带有胆囊结石的，二者紧密联系，你的情况（一吃过份油腻的右侧就有点胀痛）胆囊炎几乎可以确定的，
单纯性胆囊炎采取利胆消炎药物治疗即可，另外只要确定肝功能正常就更好，自己平时生活上调理重要，戒酒（真的重要）

上消化道出血的定义：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。

病人资料：蒲明兵，男，27岁，工人

病情：患者3天前饮酒后出现中上腹疼痛，不剧，呈阵发性，进食后明显，无头晕头痛，无呕血黑便，无恶心呕吐，无胸骨后疼痛及烧灼感，无牙限渗血以及皮肤瘀点瘀斑，无黑朦晕厥，无出汗，无胸闷心悸，无畏寒发热等不适，病初未予重视，未就诊治疗。3天来上症反复出现，未见明显加重与缓解，－直未就诊治疗，8小时前无明显诱因下出现解黑便1次，量约80g，仍有中上腹疼痛，遂来我院门诊就诊，查大便常规＋隐血：黃色软便，隐血＋＋＋。为进一步诊治，门诊拟“上消化道出血原因待查”收入院。既往史：体健。否认“高血压病、糖尿病、心脑血管病、肺病、肾病”等重大疾病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病接触史：否认重大手术、外伤史，否认输血史，有青霉素类过敏史，皮试阳性，否认磺胺类等药物及食物过敏史：预防接种史不详。个人史：出生并生长于原籍，初中文化，操作工；来宁波11年，否认其他异地长期居住史，吸烟4年余，20支／天，未戒烟，偶有饮酒。婚育史：21岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健，家庭关系和睦。族史：父母亲均健在，1妹，体健，否认家族内传染病史，否认二系三代内遗传病、精神疾病、肿瘤及似疾病史。

初步诊断：上消化道出血原因待查：消化性溃疡伴出血？急性胃黏膜病变伴出血？胃癌伴出血？

于入院，入院时T36．6℃，P102次／分，R19次／分，BP110／69mmHg，查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，睑结膜、甲床、口唇无苍白，未见肝掌及蜘蛛痣，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未扣及肿大，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率102次／分，律齐，心音中等，各膜未闻及明显病理性杂音，腹壁未见静脉曲张，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次／分，移动性浊音（－），四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢无水肿中，生理反射存在，病理反射阴性。辅助检查：（2016－11－07本院）大便常规＋隐血：黄色软便，隐血＋＋＋；彩超：肝光点密集，双肾结晶。

1、内科护理常规，Ⅰ级护理，禁食，监测血压脉搏。

3、予抑酸护胃，止血，抗氧化及补液补钾补充能量等对症治疗。 目前存在的主要护理问题：

1、 疼痛与中上腹疼痛有关

2、 体液不足与上消化道出血有关

3、 营养失调与禁食有关

4、 焦虑与患者担心疾病加重，及担心疾病预后有关

5、 知识缺乏与患者缺乏疾病相关知识有关

6、 有窒息的危险与上消化道大出血有关 护理措施：

1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。

3、立即建立一条静脉通路，开始输液宜快，做好血交错试验，备输，输血量及速度，可依据出血的程度而定。

4、止血措施： （1）按医嘱给止血药。

（2）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。

5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。

6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。

（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。

（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。

病史继续汇报：患者入院后辅助检查入院后辅助检查：血常规：WBC10．44×10°L，N81．30％，Hbl63g／L，CRP1．61mg／L。肾功能＋电解质：未见异常。类便常规＋隐血：黄色软便，隐血弱阳性。血生化：高密度脂蛋白0．93mmol／L，低密度脂蛋白3．41mo1／L．，余未见异常。心电图：窦性心律。中上腹增强CT（CT－53254）示：脂肪肝。股膜后及右下腹多发淋巴结显示，请结合临床。胃镜（ES－25483）：

1、慢性浅表性胃炎伴胃底糜烂

2、hP阳性。复查大便常规+OB示：隐血阴性。患者症状较前缓解，情况稳定，予以今日出院，嘱其出院后按时规律服药，2周内消化专科门诊复诊，不适随诊，3月后复查胃肠镜。门诊抗HP感染治疗。

2、1周门诊复诊及复查血常规、大便常规：3月后复查胃镜，不适及时就诊。

3、康复指导：（1）软食3周忌辛辣粗糙食物，平时避免进食粗糙、辛辣、过酸、过甜等刺激性食物：（2）避免重体力劳动，消化内科随诊，建议择期胃窦息肉切除。（3）注意观察类便颜色，定期门诊检查类便常规＋潜血。

心得体会：对于上消化道出血的患者来说，突然未知的大出血容易影响患者的生理和心理等反应，容易产生恐惧、紧张和焦虑。因此在治疗的同时要关注患者的心理变化，及时做好心理护理。这样能使患者消除恐惧紧张，从而配合医护人员的治疗。能及早的让患者战胜疾病。

护理专业的学生临床实习期间需在校内老师的指导下完成三份护理病案报告。可在内科、外科、妇产科、儿科、急诊、ICU等科室以不重复原则自选三份书写。

各医院护理病历的设计不一样，同学们在完成护理病历时，每份护理病历主要要包括以下五部分内容：入院病人护理评估表、护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记录单、病人出院护理评估单。（同学们的实习手册上有具体要求）

完成3份护理病历，同学们可以在实习手册上，按学院设计的格式直接书写在上面；也可以按医院的格式，在医院的护理病历上书写，最后贴在实习手册上。

护理病历的书写格式与要求我会给同学们例举一些，但不同医院会有所不同，同学们仅供参考。

如在书写护理病历时还有疑问的同学，请单独联系我，再给予指导。

日期：2015年 月 日 时间16：30 地点：产一科二病区会议室

主持人 ：张小芹主管护师（护士长） 主题： 主讲人：郭薇、 记录人：王磊清

参加人员：主管护师：张小芹

护 士：郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王红娟、刘娜、 田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌

二、责任护士汇报病史：

一般资料：床号：0217 患者姓名：马华辉 性别：女 年龄：36 住院号：216635 入院诊断： 1.胎膜早破 2.臀位 3.贫血（中度）5.乙肝病毒携带者（1.5+） 6.羊水过少 7.孕3产031+1周妊娠LSA待产

主诉:停经31+1周，阴道流液3天,于入院。

一般情况可，发育正常，营养中等，神志清楚，回答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形，鼻中隔不偏曲，无鼻翼扇动，鼻道通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润无紫绀，口腔粘膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线上第5肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动无弥散，未触及细震颤，心浊音界无扩大，心率66次∕分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆,肝、脾肋下触诊不满意，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。双肾区无叩击痛，肛门无外痔，外生殖器外观无异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双侧下肢水肿（-）。

产科检查: 宫高：28cm，腹围：92 cm，胎方位： LSA ， 胎心：135次/分。骨盆外测量：

24-27-19-9cm，耻骨弓角度：大于90°。肛诊未做。

心电图：窦性心动过速，心电轴不偏，大致正常心电图， 胸导低电压 4.既往史 1999年确诊为乙肝病毒携带者（

1、5+），否认外伤、手术史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；否认糖尿病、肾病史、高血压病史；预防接种史不详。

5.个人史 生于原籍，未到过牧区及疫区，无特殊及不良嗜好。

6.月经婚育史 既往月经规律，初潮12岁，月经周期30天，经期3-5天，经量中等，色暗红，经期无腹痛，末次月经2015年03月31日。33岁结婚，丈夫原配，体健。孕3产0 ，2013年孕3月因稽留流产行人工流产术;2014年孕2月因稽留流产行人工流产术,过程顺利。

7.家族史。 父母及兄弟姐妹体健，否认高血压，心脏病，糖尿病、肾病等家族遗传病；否认传染病史。 4.入院后护理治疗：

入院后积极配合医生遵医嘱完善相关检查，并给予静滴头孢唑啉钠预防感染治疗；.静滴硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，观察尿量及呼吸、膝腱反射；严观宫缩及胎动、胎心变化，注意阴道流液性状改变。11月7日B超回报羊水指数3.8cm，医生再次向患者及家属再次交代病情，遵医嘱安排急诊手术，立即术行前准备，于当日15：20因“臀位，胎膜早破，羊水过少”在联合麻醉下行子宫下段剖宫产+双侧子宫动脉上行支结扎术，以LSA位娩一女活婴，体重1730g，Apgar评分8'-9'-9'，术后回病房告知相关注意事项，协助并指导卧位，遵医嘱给予抗感染、促子宫复旧治疗。术后监测体温高，指导多饮水物理降温，酒精擦浴后仍持续波动在38-39℃，报医生后尊医嘱给予静滴头孢哌酮舒巴坦钠1.5g,12小时一次，体温仍较高，报医生后遵医嘱将头孢哌酮舒巴坦钠改为3.0g，12小时一次，甲硝唑250ml,12小时一次，效果仍欠佳，遵医嘱请药剂科会诊后遵医嘱更换抗感染治疗药物：拉氧头孢钠，2g/次，2次/日，奥硝唑氯化钠注射液0.5g/次,2次/日。密切监测体温，协助物理降温，仍波动于38-38.5℃，患者自诉咳嗽，感咽部有少量痰液，不能咳出报告医生，行相关检查，检查结果中胸部正位片提示：右肺下野片絮状稍高密度影，胸部CT提示：双下肺多发纤维条索，并胸膜粘连，以右侧为著，右下肺部分支气管扩张，并少许渗出。右侧叶间及胸腔少量积液；腹部CT提示：右肾前及肾周筋膜增厚毛糙，并肾门及以下水平下腔静脉及右侧卵巢静脉走行区絮状及团片状混杂密度影，其周脂肪间隙密度增高，考虑广泛渗出性改变，内混杂高密度影，血栓？行腹部、盆腔MRI提示：下腔静脉壁增厚，其肾静脉分支水平以下腔内异常信号灶，首先考虑血栓伴血管周围渗出；右侧卵巢静脉增粗，壁增厚，腔内异常信号，慢血流所致伪影可能，血栓不除外，血管周围渗出。值班三线邢丽霄主任医师进病房查看患者和检查结果后考虑有下腔静脉血栓，因我院为妇产科专科医院，需转综合医院血管外科进一步治疗，当班护士和当班医生通知总值班，请示曹引丽主任医师，经曹主任积极联系后，指示立即拟转西京医院进一步治疗，当班医生谈话告知家属转运过程中可能发生：血栓脱落、肺栓塞，而致猝死。家属表示明白签字后，当班护士和当班医生立即协助陪同病人转至西京医院血管外科进行进一步治疗。

三、护理诊断与护理措施、评价

1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施：

（1）入院后向病人全方面有系统的进行健康教育，讲解疾病的相关知识，各项治疗的目的和相关意义，应用药物的做用及注意事项等。

（2）责任护士多与患者交流，及时了解患者情绪变化，鼓励患者说出自己的想法。

2.生活自理缺陷：与胎膜早破和刨宫产术后麻醉及伤后愈合有关。 护理措施：

（1）指导告知病人及家属相关注意事项。 （2）协助指导做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。

（3）术后指导饮食、指导家属并协助产妇翻身、被动活动肢体。 3.皮肤完整性受损：与胎膜早破长期卧床，术后自理能力差有关。 护理措施：

（1）每0.5～1小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压,下肢肌肉僵硬。 （2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。 4.潜在并发症：尿路感染，伤口感染。 护理措施：

（1）术后6小时候指导鼓励病人饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。

（2）保持会阴部清洁、干燥，每日会阴擦洗两次。 （3）做好引流管护理，每天更换引流袋。

（4）术后观察密切观察伤口敷料有无渗出，每日更换伤口敷料，必要时光照治疗。 5.潜在并发症：便秘 护理措施：

（1）术后排气后指导进流食或半流食、清淡饮食。

（2）术后第一天，指导半卧位在床上翻身活动，术后第二天指导鼓励下床轻微活动。

（3）必要时遵医嘱给予开塞露应用协助排便。

四、主持人提出讨论问题

1.刨宫产术后的并发症及其预防措施？ 2.交接班时刨宫产术后患者的注意事项有哪些？ 3.如何有效的预防术后静脉栓塞？ 问题1 护师吴霞回答：

1.产后出血：与子宫收缩乏力，感染，胎盘滞留，软产道损伤，裂伤，凝血机制障碍、产褥热、瘢痕子宫等有关。预防措施;指导协助母乳喂养“三早”及时进行促进产妇子宫收缩，密切观察生命体征变化，皮肤黏膜颜色变化，伤口敷料有无参液，及时按压子宫底，注意出血量，发现异常即使报告医生。 2.恶心、呕吐：与术中麻醉有关。预防措施;术后6h内去枕平卧位、头偏向一侧，预防呕吐引起窒息，

3.腹胀、肠粘连、便秘。预防措施：指导产后饮食及活动。 护师雷洁萍回答：

1.咳嗽、咳痰。预防措施;指导产妇注意保暖和营养饮食。

2.尿潴留。预防措施：留置尿管期间指导教会家属按时夹闭、开放尿管。拔除尿管后，及时大量饮水，下床活动。

3.发热，与伤口感染、急性乳腺炎、尿路感染等有关。预防措施;指导病人多饮水，注意保持伤口部位清洁干燥，床铺整洁干净无杂物，按时喂奶，母婴分离者指导挤奶手法，按时挤奶保持泌乳通畅。 高海婷护士回答：

1羊水栓塞。预防措施：注意观察引导出血情况，如出现大量不能凝固血，注意关注凝血化验结果，注意患者生命体征变化，如发现患者烦躁不安，寒战、呕吐、继而咳嗽、呼吸困难、紫绀、心率加快等情况立即报告医生。 2.肺栓塞、静脉栓塞。预防措施：掺乎第一时间协助并指导家属帮助产妇按摩肢体消除血液淤滞，促进下肢肌肉收缩和舒张，锻炼肌肉，促进血液循环，防止血栓形成，尽可能减少止血药物应用，产后6h后知道协助病人创伤翻身活动，变换体位，一天后指导督促患者下床活动。

3.焦虑、抑郁。1.做好产前健康教育，开设孕妇学校。2.保持房间明亮，空气清新，每日开窗通风。3.指导产妇及家属母乳喂养相关知识及喂养的方式方法等。 问题2 护士王丹回答：

1.观察病人神智、体位、生命体征，监护情况。 2.检查伤口敷料是否干燥。

3.检查引流管和各管道是否通畅，置管时间、长度、固定是否有问题。 护士齐欢回答：

1.检查液体输入及留置针使用情况。 2.协助患者翻身，检查皮肤及黏膜情况。 3.了解饮食、用药情况和基础护理完成情况。 护士葛婷回答：

1.按压子宫底了解子宫收缩及出血情况。 问题3 护士梁丽娟回答：

1.回到病区后第一时间协助并指导家属按摩下肢，促进患者下肢血液循环。 2.按时进行气压治疗。（提醒、督促医生下相关医嘱) 3.术后6h后协助指导患者翻身半卧位。 护士韩丹回答：

1.指导督促患者多饮水。

2.术后两天后指导，督促患者下床活动。

3.严格交接班制度，个班护士认真密切观察患者病情变化，发现问题及时报告医生。 护士田苗回答：

1.密切观察患者生命体征变化。 2.了解患者相关辅助检查及检验结果。

3.学会护理反向思维，追根溯源，在日常护理中不断总结，进步学习。

五、主持人综合意见与总结 术后静脉栓塞是刨宫产术后并发症之一，在我们科这是第一例，这种并发症虽然发病几率较小，但是大家也一定要有高度责任心和警惕心，切勿掉以轻心，造成不必要的后果。针对这个病人的病案讨论大家都回答的不错，我相信从这次的病案讨论中大家都学到了不少专科知识和评判性思维方法，希望大家在以后的工作中： 1术后病人交接班时的注意事项，巡视病房要时，发现异常情况要及时通知医生并处理; 2.认真观察病情，重视患者的辅助检查及化验结果，全程全面的了患者病情;3规范化护理记录，按要求以客观、真是、及时、准确以PIO形式体现，并根据病情给予针对性的护理措施；4加强责任心，加强相关知识宣教，认真负责的狐狸好所管的病人。希望大家通过本次讨论加深术后护理的认识，在以后的工作中能够学以致用提高护理质量。

随着《医疗事故处理条例》的实施，病案的书写质量愈来愈受到医院的重视，护理病案是整个病案的组成部分和医疗病案一样重要，它的正确书写对提高护理工作的效率和护理质量有指导作用。

1、 护理病案的正确书写

护理记录单(危重病人应有危重护理记录单)应严格按照模板内容完整书写，以病情医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，逐条理解医嘱意义和要求，并与医嘱对应保持一致，记录内容要客观、具体、真实、及时并保持动态连接，不随便写主观推断、定论、笼统性语言，记录方式按三段式记录，即问题——处理——效果，并且没有描述忌语。一级护理每日至少记录1次，二级护理至少3 d记录1次，三级护理至少7 d记录一次。急诊入院应连续记录2 d，病情有变化时应及时记录，顺序按先紧急后常规，先目前状况后其他状况，先特殊后一般。医嘱单上的内容应完整、规范、及时并做到落实无遗漏。体温单的绘制应真实、正确、完整、规范，做到点圆，线直。

2、 护理病案目前存在的问题

护理记录不详细，如：气管切开，无吸痰记录和痰液描述；特护记录单，只写按时服用药物情况，无病情变化记录；拔尿管后，无拔管记录和能否自解小便记录。书写错误、词语不搭配，如：精神平静；小便每日4次，共60 mL；静脉静点；思睡；同份病案性别、年龄多处不符。不使用医学术语，如：水两口；不乱用药，不过度疲劳，不道听途说。护理记录与医生病程及医嘱不符，如：医生病程有青霉素阳性记录，护理记录没有；医生记录双眼对光反应不灵敏，特护记录为无光反射；医嘱为绝对卧床休息，护理记录为卧床休息，床上活动；医嘱为禁食，护理记录为食欲不振。护理记录前后矛盾，不准确，如：记录时间与具体内容时间不一致；10月28日记录术中出血较多，11月12日出院小结记录手术顺利，出血不多。缺乏向家属做疾病知识介绍。

3.1加强护理人员的业务培训加强对年轻护士特别是实习护士的基础知识、医学术语准确应用的培训，加强对老护士的知识更新，加强对全体护士的业务能力，规范学习掌握护理病案的书写。3.2建立质控机制，树立责任意识每份护理病案，应该科室自查，护理部组织人员抽查，发现问题，及时解决，确保每份护理病案的准确、完整。3.3密切医护合作和沟通护士的工作是执行医嘱，护理病案和医疗病案的内容应该是一致的，应和医生多加强沟通，确保护理病案的质量。3.4融洽护患关系护士要尽量替病人着想，树立患者为中心的护理理念，加强人性化护理，加强护士和患者彼此的信任。

新生儿及新生儿疾病 病案一：

张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。体检：T37℃(肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。

1. 是生理性黄疸还是病理性黄疸？ 2．最可能的病因是什么？ 3．主要护理诊断是什么？ 4．主要护理措施.是什么？ 解析:

1.该患儿为病理性黄疸。 2.最可能的病因是新生儿溶血病。 3.主要护理诊断为：

（1）皮肤黄疸 与血中胆红素浓度增高有关 （2）潜在并发症 胆红素脑病 4．主要护理措施.：

（1）做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。

（2）遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。

（3）严密观察病情，预防胆红素脑病。 病案二：

患儿，男，出生2天。2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详。患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可，胎便已解。

体格检查：体温36.4℃，脉搏148次/min，呼吸50次/min。神清，前囟平软，咽充血。呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率148次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。

1.该患儿的临床诊断是什么？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析:

1．该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。 2．主要护理诊断是：

（1）清理呼吸道无效 与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关 （2）气体交换受阻 与肺部炎症有关 （3）潜在并发症 心力衰竭 3．护理要点是：

（1）保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能 （2）合理用氧

（3）遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。 （4）密切观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。 病案三：

患儿，男，1天。孕2产油国,孕39周,因B超示“胎盘钙化，瘢痕子宫”行剖腹产娩出，出生体重3kg，Apgar评分6分-9分-10分。羊水清，出生后青紫窒息，经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润，四肢轻度发绀。出生后精神稍差，未开奶，未解胎便，小便无。体检：T36℃，R50次/分，P145次/分。精神差，足月儿貌，皮肤欠温暖，前囟平软，面色稍发绀。双肺呼吸音稍粗，心率145次/分，律齐，无杂音。腹软，肝右肋下1.0cm，脾未及。原始反射存在，四肢轻度发绀。

1.该患儿的临床诊断是什么？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析:

1．该患儿的临床诊断是新生儿窒息。 2．主要护理诊断是：

（1）气体交换受阻 与窒息有关

（2）有感染的危险 与免疫功能低下有关 （3）潜在并发症 心力衰竭、呼吸衰竭。 3．护理要点：

（1）建立呼吸，保持呼吸道通畅。 （2）维持有效循环 （3）预防交叉感染

（4）严密观察病情，及时发现并发症，协同医师共同处理。 病案四：

患儿，男，10天。不吃、不哭、不动4天。检查：T35℃，精神反应差，全身皮肤轻度黄染，可见散在出血点。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低，脐部红肿可见炎性分泌物。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。WBC 24×109 /L。

1.该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析:

1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿败血症。需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿硬肿症等相鉴别。

2．主要护理诊断是： （1）体温调节无效 与感染等有关 （2）皮肤完整性受损 与脐炎等有关

（3）营养失调 低于机体需要量：与摄入不足有关 （4）潜在并发症 化脓性脑膜炎 3．护理要点 （1）维持体温稳定 （2）控制感染 （3）保证营养供给

（4）严密观察病情，预防化脓性脑膜炎。 病案五：

患儿，女，6天。不吃、不哭、不动2天。检查：T35℃，反应差，双下肢及臀部全部出现硬肿，全身情况差。心率98次/分，心音低钝，双肺呼吸道减低。腹胀，肝肋下3.0cm，脾肋下2cm。四肢凉。WBC 24×109 /L。

1.该患儿最可能的临床诊断是什么？需要与哪些疾病相鉴别？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析:

1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿硬肿症，需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿败血症等相鉴别。

（1）体温过低 与体温调节功能不足、保温不当、感染等有关 （2）皮肤完整性受损 与环境温度过低有关

（3）营养失调 低于机体需要量：与吸吮、吞咽无力等有关 （4）有感染的危险 与免疫力低下有关 （5）潜在并发症 DIC 3．护理要点 （1）正确复温 （2）合理喂养 （3）预防感染 （4）观察病情变化，及时发现和处理并发症。 病案六：

患儿男，5个小时，因进行性呼吸困难、呻呤、青紫3个小时入院。孕33周娩出，无窒息，生后2小时出现呼吸困难、青紫，胸廓塌陷。查体：Ｐ140次/分，呼吸64次/分，皮肤青紫，明显吸气三凹征，胸廓塌陷，两肺呼吸音弱，心腹（－），前囟软，四肢肌张力正常。

辅助检查：胸片示：两肺透亮度降低，见支气管充气征。动脉血气：PH7.24， ＰaCO261.5mmHg，PaO243mmHg。

2．说明该病的发病机制

解析: 1．初步诊断为肺透明膜病

2．发病机制：由于肺表面活性物质(PS)缺乏，使肺泡表面张力增加，肺泡不稳定，不能保持功能残气量，影响肺泡扩张，在呼气时萎陷以至肺不张导致肺内分流，发生严重缺氧和酸中毒。低氧血症、酸中毒又抑制表面活性物质的合成及分泌，导致血管壁因缺氧渗透性增加，于是血浆内容物外渗，包括蛋白质，其中纤维蛋白的沉着，使渗液形成肺透明膜。

①加强护理；②供氧和机械呼吸：改善缺氧，减少无氧代谢，轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸；③肺表面活性物质替代疗法；④关闭动脉导管；⑤抗生素：应用青霉素或头孢菌素等抗生素加强肺内感染的预防和治疗。 营养障碍性疾病 病案七：

王×，女，6月，因消瘦5月余，拒食2天入院。患儿出生后一个月起体重不增，且逐渐消瘦。近2月精神差，食欲明显减退。近2天食欲差，进食则呕，哭声低；精神极差。病后不发热，不咳嗽，无腹泻。第二胎，足月平产，出生体重2.2kg。生后无母奶，以奶粉喂养(每月一包)，近3个月改米糊喂养。未加鱼肝油、钙片及辅食。体查：T 36.5℃，R40次／分，P100次／分，体重3kg，身高60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失，皮肤弹性差。前囟2×2cm，平坦，后囟未闭。双眼角膜混浊。双肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，心音低钝，心率100次／分，律齐，未闻杂音。腹平软，肝右肋下3.5cm，质软，脾未扪及。四肢凉。根据背景资料讨论：

1.该患儿的临床诊断是什么？ 2．主要护理诊断是什么？ 3．护理要点是什么？ 解析:

1.该患儿的临床诊断是营养不良。 2．主要护理诊断是

（1）营养失调 低于机体需要量：与能量、蛋白质等缺乏有关 （2）有感染的危险 与与免疫力低下有关 （3）潜在并发症 低血糖、维生素

（4）知识缺乏（家长） 与患儿家长缺乏合理喂养知识有关 3．护理要点

（1）调整营养 原则为循序渐进，逐步补充。遵医嘱给予支持疗法。 （2）避免感染

（3）观察病情，预防并发症：①预防低血糖；②预防维生素A缺乏；③预防酸中毒；④预防低血压、心力衰竭等。一旦发现病情变化应及时做好抢救准备。 病案八：

患儿，男，10岁，因怀疑其阴茎短小而就诊。活动后常有疲乏、气促。患儿自幼食欲好，喜吃肉类，巧克力、饮料以及油炸食品。平时多在家看电视，很少参加户外活动。精神、睡眠尚可，二便正常。

既往体健，第一胎，足月平产，出生体重4Kg，母乳喂养，父母亲均较胖。 护理体检：T 36℃，P78次/分，R26次/分，BP100/60mmHg，Wt 48Kg，身高140cm，体脂厚，分布均匀，大腿内侧皮肤有紫纹，阴茎掩藏在脂肪组织中。请指出：

1．该患儿患了什么病？其主要病因有哪些？ 2．首要的护理诊断是什么？

3．针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施？ 解析: 1．该患儿考虑为肥胖症，其主要病因有：摄入过多的高热量食品、运动过少、遗传因素。

2．首要的护理诊断是营养失调：高于机体需要量 与进食高能量食物、运动过少等有关。

（1）调整饮食：选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物；选用体积大的食物（如芹菜、黄瓜、苹果）；保证维生素及矿物质的供给；培养良好的饮食习惯。

（2）增加运动量：运动是减轻肥胖者体重的重要手段，以运动后感觉轻松、愉快为原则。每日坚持运动1小时或稍多，同时鼓励小儿通过走路上学和做家务等方式进行运动。 病案九：

患儿，8个月，因反复全身惊厥5次入院，昨日受凉后鼻塞、低烧、夜间吵，体温38.7℃，今日突起双眼上窜，面肌颤动持续半分钟后入睡，醒后如常，反复发作5次人工喂养一直服用橙汁鱼肝油、平素多汗，母孕期常有腓肠肌抽搐史。体查：神清，一般可，前囟2.5cm×1.5cm枕秃，咽充血，颈软，心肺(－)，腹软，肝肋下1.5cm，质软、脾未及，轻度“O”型腿。请指出： 1．该患儿患了什么病？其主要病因有哪些？ 2．首要的护理诊断是什么？

3．针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施？ 解析:

1.该患儿考虑为维生素D缺乏佝偻病及手足搐搦症。其主要病因是：①人工喂养，维生素D摄入不足；②生长发育快；③其母孕期常有腓肠肌抽搐史。

2．首要的护理诊断是：有窒息的危险 与惊厥有关

3．针对该护理诊断应采取主要的护理措施：①预防窒息,惊厥发作时，首先应就地抢救，松开患儿衣领将患儿的头转向侧位，以免误吸分泌物或呕吐物造成窒息；保持室内安静，避免家长大声呼叫，减少刺激，密切观察患儿呼吸情况及神志；②按医嘱静脉补充钙剂，降低神经、肌肉的兴奋性；③当喉痉挛出现时应立即将患儿舌体轻轻拉出口外并立即通知医生，备好气管插管用具，必要时协助医生作气管插管以保证呼吸道畅通。同时按医嘱应用药物控制喉痉挛，常用的药物有苯巴比妥、10％水合氯醛、地西泮等。注意静脉注射地西泮时宜慢，注射速度每分钟1mg，以免注射过快抑制呼吸。 消化系统疾病 病案十：

患儿 男 9个月，平时发育营养正常，人工喂养，3天来腹泻，蛋花汤样大便15～20次/日，伴低热，偶有呕吐，1天来尿少，6小时无尿，查体：T38℃，精神萎靡，口干，眼窝及前囟凹陷，皮肤弹性差，四肢凉，BP 64/40mmHg,血清钠135mmol/L。请指出：

1．列出该患儿的临床诊断。

2．列出本病例主要护理诊断(至少5个). 3．列出主要护理措施. 解析：

1．该患儿的临床诊断为急性重症腹泻病。 2．主要护理诊断：

（1）体液不足 与丢失体液过多有关 （2）腹泻 与喂养不当有关

（3）有皮肤粘膜完整性受损的危险 与腹泻大便刺激有关 （4）体温改变 与感染有关 （5）潜在并发症 酸中毒 3．主要护理措施 （1）液体疗法的护理

1) 补充液体、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 2）做好口服补液及静脉补液的护理 （2）控制腹泻、防止继续失水 1）调整饮食 2）严格做好消毒隔离 3）遵医嘱给予抗生素，控制感染 （3）保持皮肤粘膜完整性，作好臀部护理

（4）严密观察病情，及时发现并发症，报告医师共同处理 呼吸系统疾病 病案十一：

患儿，女，1岁4个月，近两天来流涕、烦躁、精神较差、鼻塞、发热。就诊时查：T38.8℃，P104次/分，R45次/分，咽部充血, 心肺无异常。末梢血WBC8×109/L，N0.4，L0.6，初步诊断为急性上呼吸道感染。

1.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 2.对该患儿首先应采取的护理措施有哪些? 解析:

1.该患儿现存的主要诊断：体温过高 与急性上呼吸道感染有关 2.主要护理措施：①立即松解盖被、衣服，以利散热；保持室内安静、空气新鲜，室温保持在18～20℃，湿度保持在 50％～60%；②头部冷敷，或用冰袋置于头部、颈部、腋窝、腘窝、腹股沟等处，或温水浴、冷盐水灌肠等，物理降温30 min后应复查体温并记录于体温单上； ③必要时按医嘱给予退热药或25％安乃近溶液滴鼻；④每4h测体温l 次，体温骤升或骤降时要随时测量并记录；⑤注意让患儿卧床休息，鼓励患儿多饮水，给予易消化、高营养的流质或半流质饮食，食物宜清淡，多食水果和新鲜蔬菜；⑥及时更换污湿的衣服，避免再受凉，保持口腔清洁；⑦密切观察病儿有无惊厥先兆，当病儿出现兴奋、烦躁、惊跳先兆，应立即通知医师，按医嘱给予镇静剂，同时采取降温措施。 病案十二：

谈某，男，2岁，畏寒，流清涕，咳嗽已3天伴发热1天，口服小儿速效感冒片，七珍丹等药，效果不好.今晨起来后出现口吐白沫，头及四肢抽搐，呼之不应，掐压人中后抽搐停止，持续约2分钟，测体温39 ℃。咽部充血，扁桃体IIO肿大，双肺呼吸音粗糙，查血：WBC12X109/L，N18%，L21%热退后一周作脑电图正常，请问：

1．该患儿最可能的诊断是什么？ 2．该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3．针对该患儿现存的主要护理诊断应采取哪些护理措施？ 解析:

1．该患儿最可能的诊断是上呼吸道感染伴高热惊厥

2．该患儿现存的主要护理诊断是：①有窒息的危险 与惊厥有关；②有受伤的危险 与抽搐有关；③体温过高 与感染有关。

3. 护理措施: (1)控制惊厥：针刺人中、合谷、百会、涌泉等；使用抗惊厥药物的护理，选择快速有效的抗惊厥药物，及时控制抽搐。

（2）防止窒息受伤。 （3）吸氧。

（4）作好高热的护理 。 病案十三：

陈某，男，1岁，5天前突然发热、咳喘、烦燥、厌食，于4小时突然全身抽搐，持续2小时左右，查体：T38.6 ℃,营养发育中等、神志不清、呼吸急促、发绀、颈强、前囟紧张、眼球上窜、面部及双下肢轻度浮肿；HR160次/分,心音钝,两肺散在小水泡音,腹轻度胀气,肝肋下3.5厘米,质较软,脾未及,右侧上,下肢有小抽动,查血：WBC15.2X109/L,血钠130mmol/L,脑脊液压力高，化验正常。问题：

1．临床诊断为何种疾病（包括合并症）？ 2．该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3．对该患儿应采取的主要护理措施有哪些? 解析: 1. 临床诊断为支气管肺炎合并心力衰竭、中毒性脑病。 2．该患儿现存的主要诊断为： （1）气体交换受阻 与呼吸道阻塞有关 （2）体温过高 与肺部感染有关 （3）有受伤的危险 与抽搐有关

（4）潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病。 3．主要护理措施有： （1）保持呼吸道通畅 1）保持室内适当的温度和温度，勤开窗户，使室内空气流通，阳光充足，以减少空气中的致病细菌，阳光中的紫外线有杀菌作用。

2）严格遵医嘱用药，不要给小儿滥用抗生素类药物，虽然多数肺炎是由细菌引起的，但也有不少肺炎是由病毒、支原体等病原体引起的，滥用抗生素类药物不但达不到治疗效果，还会引起其他不良反应。

3）置患儿于半卧位或抬高床头，尽量避免患儿哭闹，让其安静以减轻呼吸困难，减少氧的消耗，应每隔2～3h轻轻地为患儿翻身1次，并轻轻拍打患儿背部，方法为五指并拢，稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内轻叩，有利于排痰及炎症吸收

4）患儿的衣物被褥不要太厚，过热会使患儿烦躁，诱发呼吸急促，加重呼吸困难。

5）鼓励患儿多饮水，根据患儿的年龄、特点给予营养丰富、易于消化的流食、半流质食物，吃奶的患儿以乳类为主。

（2）维持正常体温 体温过高应给予降温措施，及时控制感染。 （3）控制惊厥

1）针刺人中、合谷、百会、涌泉等。 2）遵医嘱给予抗惊厥药物。

（4）密切观察病情 及时发现并发症，报告医师共同处理。 1）严格监测体温、脉搏、呼吸。

2）若体温超过38.5℃时，给予物理降温或按医嘱给解热药，预防高热惊厥，并观察记录用药效果，出汗后及时给患儿擦干汗液，更换衣服；若发热持续不退或退而复升，中毒症状加重，咳出大量脓痰，多提示并发肺脓肿；若出现呼吸加快，心率突然加速，肝脏短时间内迅速增大，心音低钝，颈静脉怒张等应及时通知医生，并按心力衰竭进行护理；若突然病情加重出现剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛，脉搏增快烦躁不安，患侧呼吸运动受限应考虑并发脓胸或脓气胸的可能。

（5）做好健康指导 出院时嘱家长给患儿增加营养，增强体质。平时注意锻炼身体，多进行户外活动，多晒太阳，增强机体抵抗力，疾病流行时尽量避免到人多的公共场所，根据天气变化增减衣服，防止上呼吸道感染，定期健康检查及预防接种。 循环系统疾病 病案十四：

吴××，男，7.5岁，因活动后气促、哭后发绀7年入院。患儿于出生后五个月起，在剧哭后嘴唇发绀, l岁后常于活动后发绀明显，并有气促，但无蹲踞现象，活动量不如同龄小儿。病后无咯血,浮肿，食欲尚可，大小便正常。出生后常有发热，咳嗽,并因肺炎住院5次; 患儿母亲孕期二个月时患过“感冒”。PE：T37.2℃， P80次/分， R24次/分BP98/40mmHg。发育营养较差，无鼻翼扇动、气促及发绀，全身浅淋巴结不大, 颈静脉不充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心尖搏动弥散，胸骨左缘第二肋间可扪及收缩期震颤,心界向左下扩大，心率80次/分，节律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及连续性机器样杂音。肝脾肋下未扪及, 肱动脉及股动脉可闻射枪音.胸片：心脏轻度扩大, 肺动脉段较膨出，左房左室增大，双侧肺血增多。 心电图: 左、右室电压增高.以左室肥大为主。1．临床诊断为何种疾病？

2．该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3．对该患儿应采取的主要护理措施有哪些? 解析: 1．临床诊断为动脉导管未闭。

2．该患儿现存的主要护理诊断：活动无耐力 与心排血量减少，氧供给不足有关。

3．对该患儿应采取的主要护理措施：①保持适度的活动量：安排好患儿的作息时间，保证睡眠、休息，减少心脏负担；根据病情适当安排活动量，避免情绪激动和大哭大闹，多给予安抚，各项护理操作应集中进行；②供给充足营养：供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要。对喂养困难的小儿要有耐心，应少量多餐用小匙或选择合适奶孔喂哺，避免呛咳和呼吸困难，住院患儿可在喂奶前后间歇给氧，减少呛咳、呼吸困难和缺氧。有水肿者根据病情采用无盐或低盐饮食。多食蔬菜、水果等粗纤维食物，保证大便通畅。

李某，男，1岁8个月，平日哭闹、屏气后会出现口周青紫。因发热、咳嗽、

请问： 气促3天入院。体检：T38.5℃，R60次/分，P176次/分，口周青紫，两肺下部可闻及细湿啰音，心音低钝，胸骨左缘3～4 肋间可闻及Ⅳ级粗糙的全收缩期杂音，并广泛传导，可于杂音最响处触及收缩期震颤，肺动脉瓣区第2心音亢进，肝肋下3.0cm。初步诊断为：室间隔缺损合并支气管肺炎、心力衰竭。

1．列出该患儿的主要护理诊断。 2．针对该患儿的主要护理措施有哪些？ 解析：

1．该患儿的主要护理诊断有：①心排出量减少；②气体交换受损；③潜在并发症：强心苷中毒

2．主要护理措施：①让患儿卧床休息，避免哭闹，取半坐位或侧卧位；②给予低盐饮食，少食多餐，防止过饱；③吸氧；④限制输液速度和输液量，以每小时＜5ml/kg为宜；⑤及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；⑥应用强心苷制剂时应注意给药方法，仔细核对剂量、密切观察强心苷的中毒症状。 病案十六：

王××，女，2岁半。自幼口唇发绀，易感冒，生长发育落后于同龄儿，活动后喜蹲踞。因腹痛、腹泻半天入院。体检：T38.8℃，R40次/分，P120次/分，体重10kg，身高78cm。心前区隆起，胸骨左缘第2～4肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音，杵状指。初步诊断为：①先天性心脏病（法洛四联症）；②小儿肠炎。

1．写出一份针对患儿患有法洛四联症的护理计划。

2．患儿入院后2小时，哭闹后突然出现呼吸困难，继而出现抽搐、昏厥，此时对患儿应如何护理？

1．对法洛四联症患儿的护理计划如下：①进一步评估患儿及家长的心理－社会状况，分析辅助检查结果；②列出护理诊断：活动无耐力 、营养失调（低于机体需要量）、潜在并发症（充血性心力衰竭、脑血栓、感染性心内膜炎）、焦虑；③提出预期目标：患儿活动量能得到适当的限制，获得充足的营养，患儿及家长能获得本病的有关知识和心理支持；④制定相应的护理措施：控制患儿活动量，减少心脏负担；保证营养需要，少量多餐，在喂奶前后间歇给氧，多饮水；观察病情，防止并发症发生；关心、爱护患儿，做好心理护理；⑤健康指导：指导家长合理安排患儿的饮食、生活，学会评估患儿活动耐受力的方法，教会家长观察心力衰竭、脑缺氧发作的表现。

2．立即将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，通知医生并备好吗啡、心得安等急救物品。 泌尿系统疾病 病案十七：

李某，6岁男孩，2天来出现眼睑浮肿，逐渐加重，尿少来诊。查体：眼睑、颜面明显水肿，按压非凹陷性；血压15.0KPa/10.8KPa 。尿常规检查：尿蛋白（++），红细胞15 个/HP，可见红细胞管型。ASO增高，C3下降。问题：

1．该患儿最可能的医疗诊断是什么？提出诊断依据？

2．作为一名护士，你应该从哪些方面对患儿及家庭进行护理评估？ 3．该患儿的主要护理问题是什么？ 4．护士应该给患儿及家庭提供哪些帮助？ 解析：

1．该患儿最可能的医疗诊断是急性肾小球肾炎。诊断依据：①身体状况：浮肿、少尿，高血压；②辅助检查：镜下血尿，ASO增高，C3下降。

2．应注意评估患儿①健康史：了解患儿有无近期链球菌感染史如咽峡炎、脓疱病、猩红热等；以往有无类似疾病的发生；患儿的用药史及疗效；②身体状况：评估患儿的浮肿程度、尿量、尿色、测患儿体重；测量生命体证；观察患儿有无循环充血、高血压脑病和急性肾衰竭等表现。③辅助检查：评估患儿的尿常规和血液检查；④心理社会状况：评估家长、患儿对急性肾炎的了解程度、心理承受能力、能否正确处理疾病所带来的压力，需要提供哪些帮助。

（1）体液过多 与肾小球滤过率下降，水、钠潴留有关 （2）营养失调：低于机体需要量 与水肿、低盐饮食有关 （3）活动无耐力 与肾炎致水肿、高血压有关

（4）潜在并发症 急性循环充血、高血压脑病和急性肾衰竭 4. 护士应该给患儿及家庭提供如下健康指导

（1）用患儿和家长能理解得语言介绍急性肾小球肾炎的治疗护理知识，使年长患儿及家长懂得减少呼吸道和皮肤感染，及早治疗急性扁桃体炎、猩红热、脓疱疮等是预防本病的主要措施。防治感染是预防急性肾炎的根本。

（2）使患儿及家长理解休息和限制活动的重要性。休息和减少活动能减轻心脏负担，改善心功能，增加心排血量，继而增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水、钠潴留，减轻临床症状和减少并发症的发生。

（3）本病绝大多数预后良好，95%病例能完全恢复，死亡病例在1%以下，消除父母和患儿的顾虑。

（4） 告知患儿家长饮食调整的目的和必要性，并介绍合适的食谱。 （5） 解释出院后定期复查的重要性和出现哪些情况需及时就诊。 病案十八：

王×，男孩，10岁，因进行性水肿14天，尿少，头痛6天，全身抽搐3小时，急症入院。14天前开始面部水肿，向下蔓延至四肢，近2天尿少，浓茶样。同时感剧烈头痛，眼睛视物不清，入院当日中午突然神志不清，全身抽搐而急诊，病后无发热、咳嗽或端坐呼吸。体查：体温 36.8℃， 脉搏72次／分，呼吸 22次／分，血压160／112mmHg。急重病容，神清，四肢肌张力增高，并有小抽动，全身皮肤明显非凹陷性水肿，无化脓性病灶，咽红，颈软，两肺未闻罗音，心界不扩大，心音强，心率72次／分，律齐，双膝反射灵敏，无病理征。实验室检查：尿常规：深红色，比重1.020，pH5.6，蛋白（++），糖（－）。镜检：红细胞（＋/HP），白细胞（0～1／HP），颗粒管型（2～10）／LP。

请问：该患儿高血压的原因是什么？为什么抽搐？如何处理？ 解析：

1．该患儿高血压的原因是：急性肾小球肾炎病理改变使肾小球滤过率降低，水钠潴留，血容量增加等所致。

2．该患儿出现抽搐是因为合并了高血压脑病。

3．处理原则：①选用降压效力强而迅速的药物：首选硝普钠；②控制惊厥：可用地西泮止痉等；③利尿消肿。 病案十九：

患儿，男，7岁，全身浮肿一周入院。一周前开始于眼睑出现浮肿，渐累及全身。查体：一般状态差，面色苍白，眼睑、颜面明显水肿，按压非凹陷性；血压正常。辅助检查：尿蛋白（++++），红细胞3个/HP，未见红细胞管型。血清白蛋白14.8g/L，球蛋白酶0.6g，白/球之值0.73，血清总胆固醇11.45mmol/L。问题：

1．该患儿最可能的医疗诊断是什么？提出诊断依据？ 2．该患儿的主要护理问题是什么？

3．针对主要护理问题应采取哪些护理措施？ 解析：

1．该患儿最可能的医疗诊断是肾病综合征。诊断依据：①身体状况：高度浮肿；②辅助检查：血浆总蛋白及白蛋白明显下降，血清血清总胆固醇升高，大量蛋白尿。

2．该患儿的主要护理问题：①体液过多 与低蛋白血症导致的水钠潴留有关； ②营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白从尿中丢失有关；③有感染的危险 与免疫力低下有关；④潜在并发症 药物副作用；⑤焦虑 与病情反复发作、病程长和患儿及家长的相关知识缺乏有关。

3．应采取护理措施： （1）减少过多的体液

1）适当休息：严重水肿和高血压时需卧床休息，避免过度劳累，一般不需严格限制活动，即使卧床也要经常变换体位，防止血管栓塞的发生。

2）调整水、钠入量：重度水肿时适当限制水和盐的摄入，告知家长不能给患儿吃过咸的零食，一般钠盐限制在1～2g/d。一旦水肿消退，即恢复正常饮食，过分限制可造成电解质紊乱和食欲下降，并且肾病水肿的主要原因是血浆胶体渗透压下降，限制水钠摄入对减轻水肿无明显作用。

3）评估水肿的进展情况：每天测体重1次，记录24小时出入水量。 4）遵医嘱使用利尿剂、糖皮质激素等药物治疗。 （2）保证患儿的营养供应

评估患儿的生长发育情况、营养摄入情况和饮食偏好，与患儿、家长和营养师共同制定食谱，给与易消化、优质蛋白、低脂、适量碳水化合物和高维生素饮食。大量蛋白尿时，蛋白摄入量不宜过多，因为摄入大量蛋白，造成肾小球高滤过，肾小管重吸收蛋白增加，蛋白分解亢进，导致肾小管功能受损，故不宜高蛋白饮食。当尿蛋白消失后，长期使用糖皮质激素期间应多补充优质蛋白质，以防机体出现负氮平衡。为减轻高脂血症少食动物性脂肪，以植物油为宜。

1）保护性隔离：肾病患儿与感染性疾病患儿分开收治，病室每日进行空气消毒，减少探视人数。严格执行各种无菌操作，尽可能减少穿刺。

2）加强皮肤、口腔护理：保持床单位清洁、平整、无皱褶，患儿体位舒适，避免水肿部位皮肤摩擦。阴囊水肿时可用阴囊托或丁字带将阴囊托起。臀部和四肢水肿严重时，受压处可垫棉圈或气垫。每1～2小时协助患儿翻身一次，避免拖、拉、拽等动作。经常给患儿沐浴，擦干后在皮肤皱褶处撒爽身粉。抬高患儿头部，减轻水肿。每日用苏打水漱口2～3次。

3）监测体温和白细胞计数，及时发现感染征象。 （4）观察药物疗效及副作用

1）观察激素的副作用：激素治疗期间严格遵医嘱发药，保证患儿服药；密切观察激素治疗的副作用如库兴征、情绪不稳、食欲增加、高血压、骨质疏松、伤口愈合不良和消化道溃疡等。解释患儿的体像改变是暂时的，激素停药后即可恢复。遵医嘱及时补充维生素D和钙。注意观察血压的变化，每日测血压1～2次，发现异常及时通知医生。注意观察患儿胃肠道症状，有无腹痛、黑便。

2）观察尿量：大量利尿可出现低血容量性休克或静脉血栓形成，还能发生电解质紊乱，密切观察记录尿量并监测生命体征，观察有无腰痛、四肢痛的发生。

3）观察免疫抑制剂的副作用：免疫抑制剂的常见副作用有：白细胞减少、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎和性腺损害等。用药期间监测白细胞变化；注意观察有无咳嗽、发热、咽痛等感染迹象，并采取保护性隔离；观察恶心、呕吐和食欲情况，遵医嘱给予胃粘膜保护剂和止吐剂；观察患儿尿的颜色和排尿反应，有异常情况及时通知医生；免疫抑制剂宜小剂量、短疗程、间断用药，尽量避免青春期用药，用药期间多饮水。

4）抗凝和溶栓疗法的护理：使用肝素过程中注意监测凝血时间和凝血酶原时间。

（5）心理护理：关心爱护患儿，多与患儿及家长沟通，鼓励他们倾诉内心的感受。帮助患儿适应体像的改变。适当安排活动，增强患儿和家长的信心，积极配合治疗。 血液系统疾病 病案二十：

10个月男孩，母乳和牛乳混合喂养，未添加其他辅食。近日时而哭闹烦躁，不爱吃奶，邻居阿姨发现患儿面色逐渐发白，提醒家长带患儿到医院检查。医生发现患儿口唇、结膜苍白，心音有力，心尖部可闻及II级收缩期杂音，肝肋下3cm，脾肋下2cm，余检查未见异常。血常规检查：红细胞2.6×1012/L，血红蛋白70g/L，白细胞及血小板正常，初步诊断为营养性缺铁性贫血。你在进行护理评估时应重点询问哪些健康史？通过你的评估发现该患儿可能存在哪些护理问题？

1．应注意评估患儿母亲孕期及哺乳期有无缺铁性贫血的病史；患儿是否及时添加含铁丰富的食物；患儿有无慢性腹泻、消化道畸形及慢性小量肠出血性等疾病。

营养失调（铁缺乏）：低于机体需要量 与铁储备及摄入不足、吸收不良、丢失过多或消耗增加等有关

活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关 有感染的危险 与机体免疫功能下降有关 潜在并发症：心力衰竭 病案二十一：

吴×，男，l岁，该患儿出生后.一直母乳喂养,未添加任何辅食，近四个月来,面色逐渐显蜡黄样，近三天来发现手足颤抖。7个月左右会独坐, 会爬, 现坐不稳, 不会爬。尚不会叫妈妈。体查：脸色蜡黄，无出血点，全身多处淋巴结蚕豆大小，唇苍白，双肺无啰音，心率130次／分，心音可，律齐，肝右肋下4cm,脾左肋下4cm，质中。血常规：血红蛋白58g/L,

1.该患儿贫血的原因是什么? 2.贫血的程度如何? 3.还应进一步作什么检查? 4.该患儿主要的护理诊断是什么？ 解析：

1．该患儿贫血的原因是维生素B12缺乏。

2．结合贫血诊断标准、分度标准该患儿属重度贫血。

3．还应进一步作如下检查：①血细胞形态学检查：观察有无大细胞贫血的红细胞形态表现，观察有无中性粒细胞核分叶过多现象；②骨髓检查：观察有无幼红细胞胞核发育落后于胞浆的现象，有无巨幼红细胞；③有条件者做血清维生素B12含量的检查。

4．该患儿主要的护理诊断：①营养失调：低于机体需要量 与维生素B12摄入不足、需要量增加、吸收、转运和代谢障碍有关；②有受伤的危险(risk for injury) 与患儿肢体或全身震颤有关；③有感染的危险(risk for infection) 与机体免疫功能下降有关。 病案二十二：

患儿，男，6岁，因近4个月面色苍白且间断发热、腿痛1个月来就诊。入院时护理查体发现T38.5℃，P120次/分，R28次/分， 体重20kg。面色苍白，精神尚可，头颈部及双下肢可见散在出血点。颈部及腹股沟处可触及数枚花生米大小的淋巴结，活动、无触痛。心肺未见异常。腹部平软，肝肋下3cm，脾肋下6cm，质中等硬度，有轻压痛。双下肢胫骨有压痛，神经系统未见异常。医生初步诊断为急性白血病。

问题：①该患儿符合急性白血病的身体状况有哪些？

②患儿此时最主要的心理反应是什么？

③列出患儿现存的护理问题？

1．该患儿符合急性白血病的身体状况有发热T38.5℃、面色苍白、头颈部及 双下肢可见散在出血点；颈部及腹股沟处可触及数枚花生米大小的淋巴结，活动、无触痛；肝、脾肿大；双下肢胫骨有压痛等。

2．患儿的心理反应与其年龄、性格及对白血病的了解程度、家长的情绪有 关。6岁的患儿在患病初期因对本病的片面了解，家长、亲友的倍加关注而表现紧张、恐惧；因住院长时间离开伙伴和家长，正常学习娱乐环境改变，而产生分离性焦虑；惧怕各种检查、治疗的痛苦而使患儿悲伤、胆怯。

3．现存的护理问题包括：①体温升高（与大量白血病细胞浸润、坏死和/或感染有关）；②有感染的危险（与中性粒细胞减少、免疫功能下降有关）；③潜在并发症：出血；④恐惧（与诊断、治疗、预后差有关）。 其他系统： 病案二十三：

男孩，3岁，父母发现该儿童最近三个月以来，对他人呼唤名字不予理睬。情绪喜怒无常，经常突然大哭又突然奇怪的大笑。不愿与小伙伴一起玩耍，只喜欢一人独自玩玩具，玩时自言自语。经常不停地转圈。问题：

1、该儿童是否存在心理行为问题？

2、何种心理行为问题？

解析：①该儿童存在心理行为问题；②该儿童患有儿童孤独症；③病因目前尚不清楚,根据近年研究发现可能与遗传、孕产期不利因素、脑器质性因素、家庭环境等因素有关；④目前,儿童孤独症尚无比较满意的治疗方法, 现多采用综合措施：主要有非药物治疗（行为训练、心理教育、感觉统合疗法、家庭治疗、音乐治疗、放松疗法等）和药物治疗。在治疗机构中最有效的方法被认为是行为训练，家庭治疗最常用的方法是游戏疗法，药物治疗主要目的是改善相应症状，不能改变孤独症的病程。治疗的关键在于能否真正针对每个孩子的特殊情况来做,对孤独症儿童的训练将是终身性的；⑤对于孤独症的患儿我们应该加强护理，具体护理措施有患儿及家庭的教育训练、提供照顾支持、保持安全的环境以及情感支持等。

患儿，女，8个月，因发热、呕吐3天，抽搐1次入院。抽搐时体温38.5℃，神志不清、双眼凝视、面肌抽动、前囟隆起、颈部有抵抗。两肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，心、腹未见异常。初步诊断为化脓性脑膜炎。 通过评估你认为患儿现存哪些护理问题？首优的护理诊断是什么？针对此护理诊断如何实施护理措施？患儿抽搐停止后，你将如何安抚家长和患儿？

1．现存的护理问题主要有：

潜在并发症：惊厥（医护合作性问题） 潜在并发症：颅内压增高（医护合作性问题）

体温过高 与细菌感染有关

营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、机体消耗增多有关 2．首优的护理诊断是：潜在并发症：惊厥

3．实施的护理措施是：控制抽搐，防止受伤。①对于正在发生惊厥的患儿就地进行救治如按压或针刺人中、合谷穴等控制惊厥，并避免因躁动不安或惊厥发生坠床、受伤；②解开衣领，头侧位平卧，呕吐后要及时清除呕吐物，避免误吸引起窒息；③用手绢包裹筷子或压舌板，将其置于上下牙间或放置牙垫，防止舌咬伤；④切勿用力强行牵拉或按压患儿肢体，以免造成患儿骨折或脱臼等伤害；⑤必要时按医嘱应用镇静剂。

4．安抚家长和患儿应做到：在非常紧急的情况下，护士要保持沉着从容的态度，以平静而镇定的语句与患儿及家属交流，让家属看到医护人员有充分的自信、能力和专业技术来救治他们的孩子，调整他们的情绪，使他们也处于平静的状态；尽可能让父母陪伴在患儿身边，可使其平静，给予其心理支持；诚实、坦白地告诉家长患儿疾病的病情，说明诊治可能给患儿带来的痛苦，让他们有心理准备去面对困难和考验。 病案二十五：

患儿，男，5岁，因高烧3-4天，头痛、咳嗽、流涕而入院。查体：患儿畏光流泪、结膜充血、颊粘膜有麻疹粘膜斑，耳后、颈部开始出疹，为红色斑丘疹，疹间皮肤不充血。

1.该患儿最可能的医疗诊断是什么？

2.作为一名护士，你应该从哪些方面对患儿及家庭进行护理评估？ 3.该患儿的主要护理问题是什么？ 4.叙述护理措施。 解析：

1．该患儿最可能的医疗诊断是麻疹。

2．应注意评估患儿：①健康史：询问患儿有无麻疹接触史、麻疹疫苗接种史，既往有无麻疹病史。询问出疹的时间、顺序，是否用过可致过敏的药物、食物。②身体状况：评估患儿的发热程度、上呼吸道症状、眼部症状和有无麻疹粘膜斑。评估皮疹的形状。③辅助检查：评估患儿的血常规和血清特异性抗体检查；④心理社会状况：评估家长、患儿对麻疹的了解程度、心理承受能力、有无恐惧、焦虑情绪、能否正确处理疾病所带来的压力，评估患儿家庭是否掌握正确的隔离和护理方法，需要提供哪些帮助。

（1）体温过高 与麻疹病毒感染或/和继发细菌感染有关 （2）皮肤完整性受损 与麻疹病毒感染出现皮疹有关

（3）营养失调：低于机体需要量 与高热和消化功能紊乱有关 （4）有传播感染的危险 与麻疹呼吸道传染有关 （5）潜在并发症 肺炎、喉炎、脑炎等 4．护理措施

（1） 维持正常体温 监测体温变化，高热时可减少盖被，温水擦浴，忌用酒精擦浴和冷敷，慎用退热药，以免影响透疹而加重病情。保持室内空气新鲜，每日通风2次。室温18℃～22℃为宜，适度保持50%～60%，忌捂汗，出汗后及时更换衣被。

（2）保持皮肤粘膜的完整 保持床单位清洁干燥，每日用温水擦浴一次（不用肥皂）。勤剪指甲，防止抓伤或挠伤皮肤而导致继发感染。及时评估患儿的出疹情况，如透疹不畅，可用中药煎服或擦身，使皮疹出齐出透。患儿的眼部症状明显，室内光线宜柔和，常用生理盐水清洗双眼，并可应用抗生素眼药水或眼膏，加服维生素A可预防干眼病。及时清理眼部分泌物，防止流入耳道而引起中耳炎。加强口腔护理，协助患儿刷牙、漱口。

（3） 保证营养素供应 发热期间给予清淡易消化的流食或软食，少量多餐，食物品种多样化，色、香、味俱全，提高患儿的食欲；鼓励患儿多饮水，利于排毒、退热和透疹。恢复期给患儿高蛋白、高维生素的饮食，无需忌口。 （4）密切观察病情变化 如患儿出现咳嗽加剧、持续高热、喘憋、发绀、肺部湿罗音增多，为并发肺炎的表现；当患儿出现声音嘶哑、频咳、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难，提示并发了喉炎；如患儿嗜睡、惊厥、昏迷应警惕脑炎的发生；麻疹还能使结核病复发和恶化。一旦出现上述表现，要及时给予相应的护理，同时通知医生，协助救治。

①严格管理传染源：麻疹患儿要进行呼吸道隔离至出疹后5天，有并发症者隔离至出疹后10天，接触麻疹的易感儿应隔离观察21天。

②切断传播途径：病室每日通风换气、空气消毒。患儿衣被、书本、玩具等在阳光下暴晒2小时，减少不必要的探视。麻疹流行期间不带易感儿到公共场所，托幼机构暂不接纳新生。

③保护易感儿：麻疹减毒活疫苗预防接种，易感者接触病人后2天内接种疫苗也可以防止发病或减轻病情。易感儿接触麻疹后5天内注射免疫血清球蛋白也能防止发病。

（6）健康指导 指导患儿家长有关麻疹的隔离、发热的护理、皮肤粘膜护理、病情观察等知识。讲解协助透疹的方法和空气清新、流通的重要性。 病案二十六：

患儿，女，5岁，双下肢在偶然的事故中烫伤，刚刚收住入院。女孩一直哭叫着“我要回家，我不要在这儿”，并拒绝任何食物和玩具。她的妈妈也在门外哭泣，并重复着“都是我的错”。根据母女二人对住院的反应，你如何护理她们？

解答：患儿因刚来到陌生的医院，产生了分离性焦虑，母亲出现了内疚和罪恶感。首先是护理小孩，由于她已经5岁，能用言语与医务人员沟通，应主动、热情地去与该小孩交流并与她交朋友，取得她的信任，用她能理解的语言说明住院的原因，给她讲故事、看画书及做游戏等，对她的每一个小小的进步都给予称赞和夸奖，使她保持愉快的心情，鼓励她树立信心。对母亲要安慰，并给她宣泄的机会，让她说出她的想法，情绪平稳后可介绍小孩的病情及配合护理的相关知识，鼓励她参与小孩的护理，特别要告诫她不能在小孩面前哭泣，以使她能从母亲那里得到心理支持和增强信心。

张某，女，8岁。因反复低热、四肢关节疼痛半个月入院。患儿于1个月前曾患“感冒”，在家自服“感冒药”后痊愈，半个月前开始出现反复低热，体温波动在37.5℃至38.5℃之间，并觉四肢关节疼痛，呈游走性，以膝、肩、肘关节为明显。查双侧膝关节有红肿，且活动受限。门诊查血沉增快、抗链球菌溶血素“O”增高。初步诊断为风湿热。问题：

（1）对该患儿及家长进行心理评估，并进行心理护理。

（2）列出主要的护理诊断。

（3）对该患儿及家长进行健康指导

（1）患儿及家长会因疾病反复发作，需住院较长时间，给家庭带来较重的经济负担，因而产生焦虑、悲观等心理反应。患儿会因疼痛而感到痛苦，会因环境陌生、脱离学校而感到孤独。护士应多关心患儿，耐心向患儿及家长解释本病的病因和预后，让其明确本病是可治愈的，帮助其树立战胜疾病的信心。还可联系患儿的同学来探望并安慰她。

（2）主要的护理诊断有：①疼痛 与关节受累有关；②焦虑 与疾病的威胁有关；③潜在并发症：肾上腺糖皮质激素和阿斯匹林治疗的副作用。

（3）健康指导：向患儿及家长讲解风湿热的有关知识，指导家长学会观察病情，发现异常及时报告；合理调配饮食，给予易消化、高蛋白、高维生素食物；教会患儿及家长观察用药后可能出现的副作用，以及缓解关节疼痛的方法。防止受凉、避免去公共场所、避免参加剧烈活动等，以防出现并发症。 病案二十八：

3岁小儿因上肢和腿部皮肤生疮被带到诊所，母亲述患儿有多处昆虫叮咬伤和搔抓现象。目前皮损处有蜜黄色渗出物，患儿无发热，生命体征平稳。问题：

1．该患儿最可能的疾病是什么？

2．做出该患儿首优的护理诊断并列出护理措施。 解析：

1．该患儿最可能的疾病是脓疱疮。 2．首优的护理诊断：皮肤完整性受损 3．护理措施：硬痂先用20%布罗溶液湿敷，变软后轻轻移去，再涂抗生素软膏如莫匹罗星或地衣杆菌素5～7天。将患儿指甲剪短并保持清洁以防因搔抓而引起感染播散。告诉家长观察所有密切接触患儿者及家族成员是否出现皮损。提醒家长，患儿不能与其它人共用毛巾或化妆品等，患儿用过的所有床单、衣物应单独用洗涤剂和热水清洗。 病案二十九：

×，男，3岁, 因普查PPD试验阳性就诊。患儿平时易“感冒”，间有干咳.未予注意.无其它自觉症状.出生时已接种卡介苗,无明显结核接触史。PE：T36℃，P100次/分，R26次/分，体重13.5kg, 发育营养欠佳，面色稍苍白。右颈后可扪及一肿大淋巴结l.0×0.8cm，质中等, 表面光滑, 活动可，无压痛。心肺腹无异常发现。实验室检查：Hb102g/L，ESR28mm/h，血PPD-IgG 阳性。PPG皮试17×18mm（第3 天），16×16mm(第5天)。胸片：右肺门阴影较对侧大,右肺门角消失.隐约可见结节状阴影。请问：

1．该患儿最可能的疾病是什么？ 2．列出主要的护理诊断。

3．对该患儿及家长进行健康指导

1．该患儿最可能的疾病是原发性肺结核。

2．主要的护理诊断：①营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、消耗增加有关；②疲乏 与结核菌感染有关。

3．健康指导：多数患儿在家接受治疗和护理，指导患儿及家长正确服药，并能观察药物的疗效和副作用；向患儿及家长讲解结核病的隔离方法，使家长掌握对患儿痰液、分泌物和食具的消毒方法；告知家长定期复查。 病案三十：

陈××，男，1岁，因发热18天，抽搐1次入院。患儿于18天前开始发热，体温39.C左右,伴有咳嗽、 头痛，出现呕吐4-5次/日, 为胃内容物, 呈喷射性, 入院当日突然四肢抽搐，双目凝视, 牙关紧闭, 持续2～3分钟, 抽搐停止后入睡，大小便正常。既往体健, 无传染病接触史, 无耳流脓史, 出生后接种过卡介苗。PE:T39℃，P120次/分，R40次/分，BP84／58mmHg, 发育营养可，神志模糊，烦躁不安，前囟1.5×1.5cm，稍隆起, 张力高, 口唇轻度发绀，咽稍红, 颈抗(十)，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心无异常，腹软, 布氏征(十)，双侧克氏征(十)，巴氏征(十)，双侧踝阵挛(十)。实验室检查：血常规：WBC14.4×109/L，N0.85， L0.15。脑脊液检查：压力220mmH2O，外观呈毛玻璃样，白细胞数500×106/L，以淋巴细胞为主；糖l.09mmol/L，氯化物98.7mmol/L，蛋白质2.25g/L。涂片检查检出结核杆菌。

胸片：右心膈区有小片状阴影，右肺肺门影增大。请问： 1．该患儿最可能的疾病是什么？ 2．列出主要的护理诊断。

3．列出主要护理措施。

1． 该患儿最可能的疾病是结核性脑膜炎。

2．主要的护理诊断：①有受伤的危险 与频繁惊厥有关；②营养失调，低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关；③皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关；④潜在并发症 颅内压增高、脑疝。

（1）保护患儿安全 患儿应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。惊厥发作时，立即松解衣领，牙齿间放置牙垫，防止舌咬伤。及时清除口鼻分泌物及呕吐物，防止窒息。保持呼吸道通畅，舌钳将舌拉出，以防舌后坠堵塞气道引起窒息。

（2）保证营养供应 评估患儿的营养和进食情况。昏迷患儿可行鼻饲或静脉营养，维持水、电解质和酸碱平衡。患儿能自行进食时，为患儿提供高热量、高蛋白、高维生素的食物，但宜少量多餐，逐渐适应。

（3）保持皮肤粘膜的完整 保持床单位清洁干燥；患儿大小便后及时更换尿布并清洗臀部；呕吐物及时清除；为昏迷及瘫痪患儿每2小时翻身一次，骨突出处垫棉圈或气圈气垫，防止局部长期受压而发生褥疮；眼睑不能闭合者，涂眼膏或用纱布覆盖，保护角膜；每日口腔护理2～3次。

（4）心理护理 结脑病程长，症状重，患儿及家长的压力较大。关怀体贴患儿及家长，耐心解释疾病的进展情况，提供疏泄情绪的机会，减轻其焦虑和恐惧。

（5）监测生命体征，密切观察患儿神志、瞳孔、惊厥发作情况，备好抢救物品，一旦出现颅内压增高、脑疝征兆，立即配合医生抢救。

1）向患儿及家长讲解正规治疗的重要性，使其有长期治疗的准备，坚持全程、合理用药，不能私自停药或换药，以防耐药菌株的产生。

2）向家长解释随访的时间和治愈的标准。停药后随访3～5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，才能认为治愈。

3）建立合理的生活制度 室内空气新鲜，阳光充足，鼓励患儿进行力所能及的体格锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。

4）避免接触开放性结核病人，减少再度感染的机会。

5）向患儿及家长讲解结核病的隔离方法，使家长掌握对患儿痰液、分泌物和食具的消毒方法。

6）指导家长认真观察疗效和抗结核药物可能出现的副作用，定期门诊复查。 7）遗留后遗症的患儿，要指导家长掌握对患儿进行康复锻炼的方法，如瘫痪肢体的被动运动与按摩、失语患儿进行语言训练等。 病案三十一：

谭某，女，1岁半，3天来精神萎靡，无力，头竖不直，36小时前面色转灰白，双吸气，曾因周佘来咳喘，按肺炎诊治，用过青霉素，庆大霉素，静脉输入葡萄糖和氢化考的松等，尿量较多，因治疗无效住院。患儿自幼体弱多泻，全用米糕及奶糕喂养，体检：37.5℃，P80次/分细弱，R25-30次/分，不整，发育营养均差，急重面前，萎靡乏力，面色灰白，下颌呼吸，心音低钝，律齐，双肺少量中小湿罗音，腹胀，腹壁皮下脂肪约0.3厘米，肝肋下2厘米，肌张力低下，膝腱反射未引出，痛觉存在，肢体末端发凉，脑膜刺激征。问题：

1．该患儿最可能的疾病是什么？当时危及生命的诊断是什么? 2．主要的护理诊断是什么？

3．应做哪些检查?急救治疗的原则是什么? 解析：

1．该患儿最可能的疾病是支气管炎、营养不良、低钾危象。 2．当时危及生命的诊断是低钾危象。

3．主要的护理诊断：不能维持自主呼吸 与呼吸肌麻痹有关。 4．应做心电图、血尿钾测定、血气分析等检查。

5．急救治疗的原则：迅速提高血钾浓度，停用激素及有关药物，加强支持疗法，控制感染等。 病案三十二：

患儿，男，现3个月，单纯牛乳喂养，未加辅食。因喂养困难，哭声弱、体重增长不明显而就诊。查体：T35.2℃，P100次/min，R30次/min，体重4Kg,反应迟钝，尚不能抬头，舌大而伸出口外，可见脐疝。患儿出生3天，曾经足跟采血检查，随后欲抽血做进一步检查遭家长拒绝。化验血清T

4、T3降低，TSH增高。诊断：“先天性甲状腺功能减低症”。

1．该患儿的主要护理问题/护理诊断是什么？ 2．如何指导患儿应用甲状腺素片？ 解析：

1．该患儿的主要护理问题/护理诊断是： （1）体温过低 与代谢率低有关

（2）生长发育的改变 与甲状腺素合成不足有关

（3）营养失调 低于机体需要量：与喂养困难、食欲差有关

2．首先使家长明确已经确诊，应立即给予甲状腺素片治疗，而且及早治疗和精心护理可避免患儿遗留神经系统功能损害，对儿童健康成长及智能改善有重要意义，并要坚持终身治疗；其次用药剂量随小儿年龄的加大而增加，因此，要坚持底气随访 ；第三甲状腺制剂作用缓慢，用药1周左右方达最佳效力，故注意喂药方法，保证药物剂量，喂服到口；第四服药后要密切观察患儿食欲、活动量及排便情况，注意观察药物的反应；第五服药后要定期测体温、脉搏、体重、身高；定期监测血清 T

3、T4和 TSH恢复正常后每3个月随访1次，2岁后6个月1次。 病案三十三：

陈×，男，8岁，6小时前不慎从高处跌倒，右上肢伸直位手掌着地，感右肘部剧痛，不敢活动肘关节。检查见右肘部肿胀、畸形，右肘半屈曲位，活动肘部时有骨擦感。辅助检查：右肘关节正侧位X线片示右肱骨髁上骨折，远端向后上移位，近端向前移位。根据背景资料讨论：

1．现存的首要护理诊断是什么？

2．针对该护理诊断应采取的主要护理措施有哪些？ 3．如何进行健康指导？ 解析：

1．现存的首要护理诊断是：疼痛 与骨折有关 2．针对疼痛应采取的主要护理措施：减轻疼痛

（1）评估疼痛的性质，明确引起疼痛的原因：该患儿疼痛由外伤后骨折引起。

（2）针对引起疼痛的原因对症处理：对损伤引起的反应性疼痛按医嘱给予止痛药；受伤后24h内局部冷敷，使血管收缩，减少血液和淋巴液渗出，减轻水肿及疼痛；24h后局部热敷可减轻肌肉的痉挛及关节、骨骼的疼痛；告之患儿家长，如疼痛持续，经上述治疗不能缓解或肢体有异常感觉，应及时报告医护人员。

（3）护理操作要规范:在进行检查或护理操作时，动作要轻柔，尽量避免给患儿造成痛苦，以鼓励形式取得患儿配合。

（1）教育患儿保持健康良好的心态，以利于骨折的愈合。家长要经常检查患儿局部固定有无松脱现象,以免旋转错位而发生畸形愈合。

（2）鼓励患儿最大限度的自理，教会或协助患儿寻找合理利用健侧肢体完成日常生活活动的方法。

（3）做好出院指导：①带石膏出院的患儿，向家属讲明有关石膏护理的知识，以及可能发生的问题，如一旦发现石膏变软、松动、裂开，石膏下有恶臭味，有异物进入石膏内，出现疼痛，患肢疼痛加重、肿胀，及骨折远端肢体发凉、感觉异常等，均应立即来医院复查；②教会家长正确功能锻炼方法，告知家长患儿出院后要督促小儿坚持肢体功能锻炼，预防骨折后期并发症，使关节功能得到最大程度的恢复。

（4）向患儿及家属讲解有关骨折的知识，教育患儿注意安全。加强锻炼，进食含钙丰富的食品或适当的补充钙剂，预防骨质疏松，减少骨折发生的可能性。 案例三十四：

女孩，6个月，第一胎，足月顺产，生后状况良好，人工喂养； 4个月时看见母亲会微笑，5个月时会有意识地伸手取物；现体重8kg，出2颗牙，能独坐片刻，已接种了卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗、脊髓灰质炎疫苗。问题：

1．该婴儿发育是否正常？

2．该婴儿每日的喂奶量是多少？需要添加的辅食有哪些？ 3．按计划免疫程序预防接种，该婴儿目前应接种哪种疫苗？ 4．对该婴儿体格锻炼和教育的内容主要有哪些？ 5．该婴儿较易发生的意外伤害是什么？ 解析：

1.该婴儿发育正常. 2.该婴儿每日喂奶量是8kg×110ml/kg=880ml；需要添加的辅食主要有鲜果汁、青菜汤、鱼肝油制剂、米糊、乳儿糕、稀粥，菜泥、水果泥，蛋黄、鱼泥、动物血等。

3．该婴儿目前暂不接种，到8个月时接种麻疹疫苗。

4．该婴儿已6个月，体格锻炼的内容主要有婴儿抚触、空气浴、日光浴、温水浴、被动体操及练习独坐；教育的内容主要是用各种玩具逗引婴儿看、听、摸、拿、敲、咬等，训练其注意力；观察各种事物，接受图像和声音的同步刺激，促进感觉统合功能的发展；训练对简单言语做出动作反应，发展言语的理解能力；培养良好的习惯。

5．6个月婴儿较易发生的意外伤害主要有误吸致窒息、摔伤、取暖器及喂食时烫伤等。