临沂市发展和改革委员会

临沂市扶贫开发领导小组办公室

临卫基层发〔2019〕5号

关于印发解决贫困人口基本医疗有保障

突出问题实施方案的通知

各县区卫生健康局、发展改革局、财政局、医保局、扶贫办，委属（管）有关单位：

根据国务院扶贫开发领导小组《关于解决“两不愁三保障”突出问题的指导意见》精神，按照山东省卫生健康委、扶贫办等6部委《关于印发解决贫困人口基本医疗有保障突出问题实施方案的通知》(鲁卫发〔2019〕8号)要求，为深入推进实施健康扶贫工程，推动全面解决贫困人口基本医疗有保障突出问题，市卫生健康委、市发展改革委、市财政局、市医保局、市扶贫办联合制定了《解决贫困人口基本医疗有保障突出问题实施方案》。现印发给你们，请认真贯彻落实。

临沂市扶贫开发领导小组办公室

（信息公开形式：主动公开）

解决贫困人口基本医疗有保障

根据国务院扶贫开发领导小组《关于解决“两不愁三保障”突出问题的指导意见》精神，按照山东省卫生健康委、扶贫办等6部委《关于印发解决贫困人口基本医疗有保障突出问题实施方案的通知》要求，紧密结合我市脱贫攻坚和卫生健康工作实际，深入推进实施健康扶贫工程，全面解决贫困人口基本医疗有保障突出问题，确保到2020年全面完成健康扶贫任务，特制定本方案。

一、准确把握基本医疗有保障的内涵和标准

基本医疗有保障主要是指脱贫享受政策人口（以下简称“贫困人口”）全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度保障范围，落实医疗商业补充保险、医疗机构减免等相关政策，常见病、慢性病能够在县乡村三级医疗机构获得及时诊治，得了大病、重病基本生活有保障，不是看什么病都不花钱。建立健全基本医疗保险制度，加强县乡村医疗机构标准化建设，配备合格医务人员，消除乡村两级医疗卫生机构服务“空白点”，做到贫困人口看病有地方、有医生、有制度保障。

山东省工作标准为：医疗卫生机构“三个一”、医疗卫生人员“三合格”、医疗服务能力“三条线”、医疗保障制度全覆盖（详见附件）。

（一）进一步加强县医院能力建设

1.强化对口帮扶。根据《山东省城乡医院对口支援工作实施方案（年）》和《对口帮扶扶贫工作任务比较重的县县级医疗卫生机构方案》确定的对口支援关系，市卫生健康行政部门指导三级医院与脱贫任务较重的县区政府和县级医院签订一对一帮扶责任书（已经参照三级管理的县级医院不再安排三级医院进行帮扶），提出个性化对口帮扶总体目标、年度分解任务和量化考核指标，明确建设特色或重点专科、重点科室的数量，派驻人员的数量、专业、职称，培养业务骨干或科室带头人的数量等工作指标和完成时限，每批人员连续工作时间不少于6个月。帮扶协议内容作为考核对口支援工作落实情况的依据。支援医院要根据受援医院功能定位和建设发展实际，采取“组团式”支援方式，组成至少5名人员(至少含1名管理人员)的团队（中医医院可派驻3名）驻点帮扶，担任受援医院副院长、护理部主任及学科带头人。市卫生健康行政部门采取现场检查、电话抽查、诊疗信息核查等方法，对支医人员到岗在岗及工作开展情况进行监督检查。支援医院每月至少组织一次到岗在岗情况检查，受援医院要严格落实日常考勤、请假备案管理责任。

2.提升服务能力。支援医院以加强县级医院人才、技术、重点专科等核心竞争力建设作为帮扶工作重点，针对县域内医疗服务能力建设的薄弱环节，结合当地疾病谱，重点帮扶、精准帮扶。重点加强急诊科、儿科、妇产科、精神科、老年病科、康复医学科、麻醉、重症医学等学科建设，补齐薄弱临床专科能力的短板；通过病理科、医学检验、医学影像科支撑学科的建设，夯实平台专科基础。指导受援医院依据疾病诊疗指南、临床路径等开展诊疗活动，提升医院医疗质量安全。2019年底脱贫任务较重的县县级医院（含中医院）达到国家县医院医疗服务能力基本标准和我省“基本医疗有保障”具体工作标准，75%的县级综合医院2020年底达到国家县医院医疗服务能力推荐标准。

3.加强人才队伍建设。通过“派下去”“请上来”等多种方式，促进帮扶双方业务骨干双向交流。支援医院要采取教学查房、手术带教、学术讲座等形式，根据受援医院医疗技术发展实际需求，有针对性地开展骨干医师培训，每年为受援医院培训至少3名骨干医师或其他医学专业技术人员，切实提升受援医院专业技术人员的业务水平。各级卫生健康行政部门和医疗机构要为派驻人员提供必要的生活、工作条件和安全保障，确保派驻人员在帮扶期间享受原工作单位同类同级人员的各项福利待遇不变，并在原来基础上按规定给予一定绩效倾斜。综合考虑帮扶工作成效，作为职称评聘、提拔使用、评先树优等工作的重要参考。

4.推进远程医疗。推进远程医疗覆盖所有脱贫任务较重的县县级医院。受援医院要按程序为住院超3日未确诊病因的、危急重疑难病症不能明确病因或治疗有困难的患者提供远程会诊服务。支援医院要积极开展远程会诊、远程心电、远程影像、远程教育等活动，每月至少开展一次远程培训，不断提升受援医院医疗技术水平。

（二）加强“县乡一体、乡村一体”机制建设

5.加强县乡村人员培训。实施农村订单定向医学生公费培养计划，扩大农村医学生公费订单定向培养规模，5年制本科生招生每年100人；每年招收农村订单定向3年制专科公费医学生15人。持续开展全科医生规范化培训、助理全科医生培训和转岗培训等工作，进一步扩大全科医生规模。继续做好基层卫生人才能力提升培训项目，按照国家部署完成基层医疗卫生机构临床医师、护士和乡村医生线上线下培训工作。持续对乡村医生开展实用技能和适宜技术培训，提高乡村医生常见病、多发病诊治和中医药服务能力。

6.统筹使用县域卫生人力资源。认真落实《临沂市加强基层卫生人才队伍建设的若干措施》，积极推行基层卫生人才“县管乡用”（县级医疗机构聘用管理，乡镇卫生院使用）“乡管村用”（乡镇卫生院聘用管理，村卫生室使用）管理机制。科学核定和设置基层医疗卫生机构人员编制与岗位，完善公开招聘办法，推进空编补齐。面向重点扶持乡镇和薄弱卫生院选派“业务院长”，加大市直医院选派力度，市县联动，2019年实现重点扶持乡镇卫生院全覆盖，不断增强乡镇卫生院服务能力。落实城市二级及以上医院医师晋升高级职称前须到基层医疗卫生机构连续服务1年的政策，明确下派人员岗位职责，强化管理考核，确保实效。

7.推进县乡一体化建设。卫生健康行政部门要指导县级医院，通过合作发展、技术帮扶、人才培养等手段，强化对乡镇卫生院的技术辐射、医疗质量安全和管理水平提升的带动作用。深化县域内医疗卫生资源共享机制改革，通过建立双向转诊渠道，共享二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心及区域内独立医学检验机构、医学影像检查机构、消毒供应机构等资源，拓展远程会诊、远程诊断、远程培训、远程预约等服务。开展紧密型医共体建设，推进医共体内行政管理、医疗业务、信息系统等统一运作，提高县域医疗卫生服务整体绩效。逐步用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

8.完善保障政策措施。各地要进一步健全人才引进机制，完善人事薪酬分配制度，落实《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》（人社部发〔2008〕17号），对政府办基层医疗卫生机构实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的管理办法，落实“两个允许”要求，增加县乡医疗卫生机构吸引力，调动人员积极性。

（三）加强乡村两级医疗卫生机构标准化建设

9.消除服务“空白点”。各地政府要落实主体责任，加大基层医疗卫生资源投入，填平补齐短板，在脱贫攻坚期内全面完成乡镇卫生院和村卫生室基础设施建设。完善区域卫生规划和医疗机构设置规划，科学设置乡镇卫生院和村卫生室，健全基层医疗卫生网格化服务体系。人口较少、面积较小或距离较近的行政村可与相邻行政村联合设置村卫生室，村卫生室服务半径原则上以不超过2.5公里为宜。对人员短缺的省扶贫工作重点村村卫生室，由乡镇卫生院派驻具有执业资格的人员到村卫生室工作，确保村卫生室服务的连续性。对位置偏远、人口偏少，按照规定不宜设置村卫生室的村，由县区卫生健康行政部门按照就近、方便的原则设立村卫生室服务点，由所在乡镇卫生院或指定村卫生室定期提供巡诊服务。2019年底前全面实现省扶贫工作重点村村卫生室服务全覆盖。

10.加强标准化建设。全面梳理未达标基层医疗卫生机构，细化未达标事项，调动各方面力量和资源，精准施策，全面推进标准化建设扫尾攻坚工作。全面开展乡镇卫生院等级评价和“优质服务基层行”活动，以评促建、以评促改，加快推进乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和社区卫生服务站4类机构房屋建设、设备配置、人员配备、服务功能和运行管理，持续提升医疗卫生服务能力和水平。加强社区卫生服务机构、乡镇卫生院中医药科室建设和村卫生室中医药设备配置。

（四）进一步加强贫困地区疾病防控工作

11.切实加强重点传染病防控及贫困严重精神障碍患者救治。全面落实艾滋病免费筛查、治疗措施，对全市符合治疗条件的贫困艾滋病病人及时给予抗病毒治疗，每年免费提供规定项目的检测和健康体检；针对贫困艾滋病感染者，提供规范化的抗病毒治疗随访管理。对到县级结核病防治机构就诊的贫困肺结核可疑症状者免费提供规定项目的结核病诊断检查，对确诊的活动性肺结核患者，免费提供统一标准的治疗方案所需的抗结核药品和相应的随访检查。切实加强贫困严重精神障碍患者救治救助，将符合条件的贫困严重精神障碍患者纳入全省严重精神障碍信息系统，按照《临沂市人民政府办公室关于进一步加强严重精神障碍患者救治救助与服务管理工作的实施意见》（临政办字〔2018〕199号）要求实施免费救治。

（五）强化医疗费用综合保障

12.巩固提高贫困人口医疗保险水平。全面落实居民基本医疗保险政策，2019年人均筹资水平达到770元。对贫困人口实行参保补贴，确保实现医保制度全覆盖。建立健全居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障贫困人口负担较重的多发病、慢性病,从高血压、糖尿病入手，锁定患病人群用药清单，确保两病患者政策范围内门诊用药支付比例达到50%。提升贫困人口大病保险待遇水平，全市贫困人口大病保险起付标准统一降至5000元；取消贫困人口居民大病保险封顶线，着重解决重特大疾病贫困患者的医药费用负担；提高分段补偿比例，最低报销比例由55%提高到65%，最高报销比例由80%提高到85%；贫困人口使用大病保险特药不设起付线，报销比例为60%，特药封顶线为20万元。组织实施医疗商业补充保险，保障对象政策范围内个人住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗商业补充保险、医疗机构减免等补偿后，原则上经过各项保障后，个人负担政策范围内医疗费用低于政策范围内医疗总费用的10%。

13.加大医疗救助工作力度，完善重点人群重点疾病保障机制。完善门诊保障机制，对患有常见病、慢性病，需要长期药物维持治疗以及急诊、急救的贫困人口，给予一定金额的门诊救助。建立贫困人口和特殊疾病患者重特大疾病再救助制度，对经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗商业补充保险、医疗机构减免报销后剩余个人承担合规医疗费用，超过5000元以上的部分按照70%的比例给予再救助，年度累计支付最高限额2万元。加大特殊疾病贫困患者救助力度，将苯丙酮尿症患者纳入医疗救助范围。同时，严格防控过度保障问题，避免产生悬崖效应。

14.切实加强药品使用管理。公立医疗机构要做好基本药物、国家和省医保谈判准入药品的供应和使用。各级卫生健康部门和医保部门要指导公立医疗机构制定院内基本药物、医保目录药品使用管理制度，在实施临床路径和诊疗指南的过程中首选基本药物、医保目录药品；在对贫困患者治疗过程中，使用同类药品时，在保证药效前提下优先选用国家基本药物、基本医保目录药品。公立医疗机构要在其信息系统对基本药物、医保目录药品进行标识，提示医生优先合理使用，要将使用情况作为处方点评的重点内容，对无正当理由不首选基本药物、医保目录药品的应予以通报。进一步规范医疗行为，减少贫困人口就医政策外用药、耗材和不必要的检查诊疗，减轻贫困患者医疗费用负担。

15.进一步优化医保经办报销流程。提高基层医保经办管理服务能力，全面推进贫困人口医疗费用直接结算。推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗商业补充保险、医疗机构减免等政策的信息共享和服务衔接，实现贫困人口在定点医疗机构住院“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。做好跨地区就医结算服务，对异地安置和异地转诊的贫困人口，按规定积极做好异地就医登记备案和就医结算等服务，为贫困人口就医提供更加优质便捷的服务。积极落实分级诊疗制度，对按规定转诊的贫困患者，住院费用连续计算起付线。

（一）明确职责分工。市级相关部门负责进一步完善健康扶贫政策设计、健全工作机制、明确标准、落实责任要求，地方政府负责结合本地脱贫攻坚实际、完善健康扶贫政策措施、加大投入力度，加强县乡村医疗卫生服务体系和能力建设，保障贫困人口看病有地方、有医生、有制度保障。各级卫生健康行政部门牵头实施健康扶贫工作，扶贫部门负责将健康扶贫纳入脱贫攻坚总体部署和工作考核，医保部门负责实施医疗保障扶贫、将贫困人口纳入医疗保障制度覆盖范围工作，发展改革和财政等部门负责加强健康扶贫、医保扶贫的投入和保障。

（二）加强投入支持。市级、县级财政加大对解决基本医疗有保障突出问题的投入力度，县级财政要按照规定保障好乡镇卫生院以及乡村医生补助经费等，加大对消除机构人员、服务“空白点”经费保障力度。对于服务人口较少、现有渠道和补助标准不足以维持正常运转的村卫生室，县级财政给予适当补助。各级要统筹使用行业资金、涉农整合资金和各类帮扶资金，优先支持解决基本医疗有保障突出问题。积极动员社会力量参与健康扶贫，鼓励各类公益基金、企业赞助等支持贫困地区医疗卫生机构能力建设。

（三）强化工作落实。各县区要根据省、市有关要求，结合实际，按照能够解决实际问题、贫困人口普遍认可，以及可量化、可实现、可考核的原则，制定具体实施方案。对照山东省“基本医疗有保障”具体工作标准开展排查，摸清底数，建立台账，研究制订解决措施，明确时间表、路线图，倒排时间节点，落实专人负责，实行销账管理，确保各项工作按期落实到位。

附件：山东省“基本医疗有保障”具体工作标准

山东省“基本医疗有保障”具体工作标准

一、保障基本医疗的可及性

（一）医疗卫生机构“三个一”

1.每个脱贫任务较重的县（区）建好1-2所县级公立医院（含中医院），具有相应功能用房和设施设备。

2.每个重点扶持乡镇办成1所政府办卫生院，具有相应功能用房和设施设备，能够承担常见病多发病诊治、急危重症病人初步现场急救和转诊等职责。

3.每个省扶贫工作重点村原则上建成1个村卫生室，具备相应功能用房和设施设备，能够开展基本的医疗卫生服务。人口较少、面积较小或者距离较近的行政村可采取与相邻行政村联合设置村卫生室、设置医疗服务点或者指定医疗机构提供巡诊服务等方式，向农村居民提供基本医疗卫生服务。乡镇卫生院所在地行政村可不设村卫生室。

（二）医疗技术人员“三合格”

1.每个县医院的每个专业科室至少有1名合格的执业医师。

2.每个乡镇卫生院至少有1名合格的执业医师或全科医师。

3.每个村卫生室至少有1名合格的乡村医生或执业（助理）医师。

（三）医疗服务能力“三条线”

1.脱贫任务较重的县（区）县级综合医院、中医院原则上达到二级甲等综合医院、中医院水平，有条件的县达到参照三级管理的综合医院水平。

2.重点扶持乡镇卫生院达到《乡镇卫生院管理办法（试行）》（卫农卫发〔2011〕61号）要求。

3.常住人口超过800人的省扶贫工作重点村村卫生室达到《村卫生室管理办法（试行）》（国卫基层发〔2014〕33号）要求。

二、确保医疗保障制度全覆盖

脱贫享受政策人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助覆盖范围。