老年人缺血性心肌病应该如何预防？更新时间:

　　(1)膳食结构：冠心病的危险因素如血脂、血压升高、超重肥胖、凝血等，都和膳食营养因素有密切关系，改善膳食结构是预防冠心病的重要措施之一。根据我国对长寿老人的调查表明，长寿老人饮食多以素食为主，不偏食、不暴饮暴食。流行病学数据表明，少吃动物脂肪有利于减少心血管病的发病和死亡。老年人生理性消化功能减退，消化液分泌减少，应提倡多吃易消化、具有一定营养的低动物脂肪食物。提倡戒烟，忌大量饮酒。目前认为小量饮酒，每日酒精摄入量小于28.34g。有可能提高血液中高密度脂蛋白胆固醇的水平，对健康是有益的。

　　近20年来我国科学家的调查研究显示，中国人群的传统膳食对于预防心血管病有利也有弊。中国膳食的特点是以植物性食物为主，尤其是谷类，蔬菜水果等副食不够，大部分地区水产品及鱼类很少，奶类也很少。这样的膳食结构固然是低动物脂肪和低胆固醇，但抗氧化维生素较少，加之高盐、低钾、低钙、低动物蛋白质，有利于促进血压升高，而血压升高是中国人群冠心病和脑卒中发病的重要危险因素。因此，中国的传统膳食有待于改进。为增进健康，预防各种慢性疾病，针对传统膳食的不足，中国营养学会1997年通过了中国居民的膳食指南。其主要原则是：①食物多样，谷类为主。②多吃蔬菜、水果和薯类。③常吃奶类、豆类或其制品。④经常吃适量的鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油。⑤食量与体力活动要平衡，保持适宜体重。⑥吃清淡少盐的膳食。⑦如饮酒要限量。⑧吃清洁卫生、不变质的食物。通过合理的饮食可降低心血管病的发病和死亡。

　　(2)控制：冠心病是高血压最常见的临床并发症，即使无临床症状或仅仅血压偏高，但未达到高血压的诊断标准，冠心病的发病率已成倍增加。血压降至正常范围内，可使动脉硬化延迟。首先应加强对高血压的检出和控制，低盐饮食，每天钠摄入量2.4～6g，控制体重。药物治疗结合改善生活方式。但是在治疗老年高血压时，要避免血压过度降低引起靶器官供血不足及体位性。

　　(3)控制：长期高血糖使由此产生的体内蛋白质非酶促糖化作用增强和糖化终产物的形成、脂质的过氧化作用增强等，可能加速了的发生发展。女性在期后雌激素对冠心病的作用消失，故老年女性糖尿病患者发生冠心病较非糖尿病患者高4倍，除饮食和药物控制血糖外，更应该强调重视早期检出糖尿病前期和对糖尿病患者早期给予膳食指导或降糖治疗，达到减少并发症的发生率，提高生活质量，改善预后的目的。

　　(4)体力活动：体力活动可通过减轻肥胖来改善冠心病的危险因素。如改善体脂分布，降低非胰岛素依赖性糖尿病的发病率，中等强度体力活动还对调整血压和血脂有益处。现已公认，经常参加体力活动的人，心血管病危险因素升高率较低，因此体育锻炼是改善危险因素的重要辅助治疗手段。坚持体育锻炼可防治高血压，增强胰岛素敏感性，使葡萄糖利用增加，减轻肥胖。有调查研究，体育运动还能降低胆固醇，纤维蛋白原下降，减少血小板启动，从而减少血栓的形成。另外，体育运动还能改善血管内皮功能，提高副交感神经活性。老年人的体育运动应因人而异，坚持长期锻炼，以达到防病治病的目的。

　　(5)女性冠心病与激素替代疗法：冠心病为绝经后妇女的重要死因之一。流行病学资料表明，绝经后妇女冠心病的发病率和病死率是绝经前的4倍，且其发病年龄约推迟10年，提示与绝经前雌激素的保护有关。激素替代疗法(HRT)通过对机体多个系统的有益保护可降低绝经后妇女各种原因的总死亡率达46%，且对冠心病患者的益处最大。

　　HRT不仅在形态学上控制粥样斑块的消退，更主要的是改善体内生理条件，如内皮功能的保护、血管舒张功能的恢复与维持、调节脂质代谢效应及抗氧化，抗倾向等血流动力学特性得到改善，现有的粥样硬化病变趋于稳定，不易发生退变或破裂，从而降低冠心病临床事件的发生率和病死率。但如何用药，多大剂量须在医生严格指导下进行。

　　(6)心理社会因素：Lindon等的荟萃分析表明，冠心病是一种心身疾病，心理因素及生物学危险因素对冠心病的发病均有一定的作用，并且，疾病的转归、预后及防治均与心理社会因素密切相关。老年人应保持情绪稳定、乐观，多参加社会活动和集体活动，以减少工作和生活中与冠心病相关的应激事件发生，保证心理和生理的健康状态。

　　(7)感染因素：最近几年，越来越多的流行病学、基础和临床研究提示，冠状动脉或其他部位的炎症与冠心病密切相关，引起炎症的微生物通常包括肺衣原体、单纯疱疹病毒、幽门螺旋菌、巨细胞病毒等。感染引起冠心病的主要机理可能是，感染和炎症启动了炎症细胞并产生了多种酶和炎症介质，损伤内皮细胞，促进动脉粥样硬化斑块的形成、发展和破裂，促进血栓的形成。目前倾向认为动脉粥样硬化有一个慢性炎性变化，感染或炎症是冠心病特别是及冠状动脉急性事件的原因之一。因此老年人应增强体质，避免上述各种病原菌感染。减少冠心病的致病机会。

　　2.二级预防 在改变生活方式、运动、控制体重等基础上给予药物治疗。包括预防心绞痛发作、等。

　　(1)β-受体阻滞药：可减慢心率而延长心肌灌注时间，降低血压和心肌收缩力，降低心肌耗氧量，减少斑块的损伤、破裂和血栓堵塞所导致的急性冠脉事件，并具有抗心律失常的作用。实验证明，AMI发病后持续服用β阻滞剂≥90天，第一年内减低再梗死发生率35%～40%，减少发生率18%～39%。对者也可考虑应用，剂量要因人而异。

　　(2)硝酸盐类：可松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流，也可扩张周围小动脉降低周围血管阻力，减轻心脏后负荷，减少回心血量和左室前负荷使心肌耗氧量下降以达到改善、预防心绞痛发作的效果。

　　(3)钙拮抗药：对心绞痛的治疗作用效果显著，但对心肌梗死的二级预防作用尚有争论，有报道短效制剂对高血压和冠心病有害。新一代长效钙离子拮抗药短期疗效虽已肯定，但缺少大规模的临床试验评价。钙拮抗药比较适用于有冠状动脉痉挛等血管张力性心肌缺血或并发高血压者。

　　(4)抗血小板治疗：研究证明，冠心病心绞痛患者的冠状动脉内血小板的数量及活性均增高，且血小板容易活化和聚集。患者的精神、情绪改变、心理压力及环境应激、性格等诸多因素，均可影响血小板聚集、斑块破裂及血栓形成，故抗血小板药物对预防心绞痛发作尤为重要。常用的有阿司匹林，剂量50～150mg/d。噻氯匹定(抵克力得)具有同时抑制外源性及内源性ADP所诱导的血小板聚集能力，并可阻断血小板上纤维蛋白原的受体，使与聚集有关的物质同时失活，是一种广谱的血小板抑制剂。常用剂量为0.25～0.5g/d，常见的副作用有恶心、呕吐，少数可有白细胞减少及肝功异常，个别人可引起。

　　(5)降血脂药物：降脂治疗应从改善膳食开始。这是降脂治疗的基础，经一定时间积极膳食治疗效果不理想，可在膳食治疗的基础上加用降脂药物。1997年在日本动脉硬化学会上，根据冠心病及危险因子的影响确定了低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇的目标值：建议没有冠心病及危险因素时分别应低于3.6mmol/L及5.7mmol/L，没有冠心病但有危险因素存在时，前者宜低于3.1mmol/L，后者宜低于5.2mmol/L，如已患有冠心病时要分别低于2.6mmol/L及4.7mmol/L为宜。临床常用的一线降脂药物有4类：氯贝丁酯类、如苯扎贝特、非诺贝特、吉非贝齐等。HMG-CoA还原酶抑制药类如普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀钙(立普妥)。烟酸类，胆酸结合树脂类。应根据病情因人而异，选用不同的降脂药物。HMG-CoA还原酶抑制剂不仅能降低胆固醇，三酰甘油，还能升高高密度脂蛋白，同时还有抗动脉粥样硬化的作用。

　　(6)血管素转换酶抑制药(ACEI)：ACEI作为的二级预防长期用药是安全和有效的。自从SAVE，SOLVD，CONSENSUS等大型临床试验后，开始用于心衰及左室功能低下患者的治疗通过临床研究，有学者主张心肌梗死发病后两天可应用ACEI，能预防心室重塑和改善左室功能。

　　(1)抗心律失常：冠心病患者可有多种心律失常，室性心律失常，尤其是室性心动过速及室颤可致猝死，故一直是临床防治的重点。在心肌缺血时，交感神经兴奋心肌内儿茶酚胺浓度增加和血小板活化可能参与室性心律失常的发生。心律失常防治的主要目标是减轻和消除症状，防止心功能恶化。预防措施：一般选用β阻滞剂，但要注意适应证。不主张使用Ⅰ类抗心律失常药物，因为CAST研究，长期内服ⅠA和ⅠC类药，虽可减少期前收缩，但是增加病死率。可能与药物的致心律失常作用有关。如有反复发作室速，可选用利多卡因和胺碘酮，循环状态恶化者应立即同步直流电复律。有房颤或反复发作者，可用地高辛和胺碘酮长期服用。

　　(2)纠正心力衰竭：

　　①膳食控制总热量、膳食结构和脂肪构成合理，每日食盐0.2～2.0g，并戒烟、限酒，养成良好的生活习惯，多食蔬菜、水果，防止便秘。

　　②运动：体力活动有利于冠状动脉扩张和侧支循环形成和提高心脏代偿能力、减少血小板聚集并增加纤溶活性。缺血性心肌病患者既要强调休息，更要重视体力活动。对病情较重者，需延长卧床和睡眠时间，重症患者应完全卧床。休息有利于钠和水的排出及水肿的消退。心力衰竭缓解时，因病情而异，活动量从轻量开始，逐渐增加以不出现不适症状为宜，如活动肢体，散步、做体操和打太极拳等。

　　③药物治疗：药和ACEI是心力衰竭的基本治疗。首选呋塞米，该药口服吸收良好，不会受肠道淤血的影响。以患者体重波动为指标，每次增减40mg，但必须注意维持水和电解质的平衡，尤其是用量大于80mg/d的时候。ACEI对老年人应选用开始作用时间缓慢，持续时间长的药物如培哚普利等。用药从小剂量开始，常见的副作用有低血压、干咳，较少见的有血管性水肿。可能与缓激肽增多有关。减少剂量可能有助于减少。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可减少咳嗽的发生率，病人易耐受。对重度心力衰竭者，应该三重治疗，如强心、利尿、ACEI治疗。必须排除合并有使心功能恶化、诱发因素(感染、过劳、输液过多等)或联合用药不当等。

　　此外应长期服用阿司匹林预防血小板集聚及血栓形成，极重度心力衰竭时，应选用血管扩张药、硝普钠等，间歇应用多巴酚胺，以过渡到某一指定的治疗措施，如激光心肌血运重建术及心脏移植。

小区医务人员应对缺血性心肌病患者及亲属进行医疗、卫生方面的宣传教育，使他们对疾病建立正确的认识，消除心理紧张因素、焦虑、恐惧等，配合医生的治疗。并指导和开展非药物治疗。戒烟、戒酒、平衡合理的膳食结构。对小区内冠心病人群，定期检查随访，及时检出缺血性心肌病的高危险个体，并采取有针对性的预防措施，纠正其高危险因素如对肥胖、高血压、高血糖、高血脂等的干预治疗。尤其对老年人，因发病比较隐匿，症状和体征不典型，病程长更应注意早发现、早诊断、早治疗。在小区内应开展适量的，特别是适于缺血性心肌病患者的体育活动，如低强度的太极拳，体操等。以提高心脏和机体的耐受力，提高生活质量。同时，小区医务人员还应指导缺血性心肌病患者的药物治疗，合理用药，防止滥用药，减少药物的毒副作用。对病情变化者，应及时指导他们就医。以防止病情恶化及减少猝死的发生率。

与2010版指南相比，2013版《中国2型糖尿病防治指南》(M)的一个主要亮点是:从糖尿病筛查到治疗策略及方法，纳入了更多来自中国的研究数据，如全国糖尿病流行病学调查、CONFIDENCE研究、3B研究、MARCH研究、OPENING研究等。伴随着诸多临床证据的产生和更新，糖尿病防治方法和治疗管理策略均发生了较大改变，因此，有必要对现有指南进行更新，以便将与糖尿病防治相关的新临床证据更快地转化到我国糖尿病的防治工作中。新版指南的内容强调需符合我国国情和疾病变迁特征，反映我国糖尿病相关研究和防治策略的进展。2013年版指南的指导思想是应对新形势、反映新进展、更关注临床和应用。本文着重从T2DM的更新要点进行解读。

糖尿病的流行病学与诊断

糖尿病是一组以慢性血糖增高为特征的代谢性疾病。1980年我国糖尿病的患病率(全人群)仅为0.67%，至1986年达到1.04%，1994～1995年患病率为2.5%，2002年城市人口患病率为4.5%，农村人口患病率为1.8%。2007～2008年中华医学会糖尿病学分会在全国14个省市开展的糖尿病流行病学调查(采用WHO诊断标准)结果显示，我国20岁以上的人群糖尿病患病率为9.7%。2010年，在全国范围内开展的另外一项流行病学调查(采用ADA诊断标准，即对血糖和HbA1c进行糖尿病联合诊断标准)结果显示，我国18岁以上成人糖尿病患病率为11.6%。因此，我国糖尿病流行形势十分严峻。经济的快速增长、人口老龄化，城市化进程带来的生活方式的改变，饮食结构西方化，超重和肥胖比例增加，以及医疗条件的改善，患者的生存期增加等可能是我国糖尿病患病率急剧增加的原因。

2010年，美国糖尿病学会(ADA)指南将糖化血红蛋白(HbA1c)水平≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一，2011年WHO也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。但是，分析我国6次全国性糖尿病流行病学调查与资料发现，HbA1c作为糖尿病诊断标准的资料相对不足，且HbA1c测定的标准化程度不够，因此暂不推荐在我国将HbA1c作为糖尿病诊断切点。

由于公共卫生资源的限制，预防糖尿病应采取高危人群优先的策略，应根据糖尿病风险程度进行针对性筛查。2013版指南首次提出中国糖尿病风险评分表，总分≥25分者应进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)筛查(表1)。指南也定义了糖尿病的高危人群，建议对糖尿病高危人群进行OGTT筛查。

成年人中糖尿病高危人群的定义:在成年人(＞18岁)中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者:①年龄≥40岁;②有糖调节受损史;③超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰围≥90cm，女性腰围≥8);④静坐生活方式;⑤一级亲属中有2型糖尿病家族史;⑥有巨大儿(出生体重≥4kg)生产史或妊娠糖尿病史的妇女;⑦高血压［收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg］，或正在接受降压治疗;⑧血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≤0.91mmol/L(≤35mg/dl)、甘油三酯≥2.22mmol/L(≥200mg/dl)］，或正在接受调脂治疗;⑨动脉粥样硬化性疾病患者;⑩有一过性类固醇糖尿病病史者;?多囊卵巢综合征(P-COS)患者;?长期接受抗精神病药物和(或)抗抑郁药物治疗的患者。

儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义:在儿童和青少年(≤18岁)中，超重(BMI＞相应年龄值、性别的第85百分位)或肥胖(BMI＞相应年龄、性别的第95百分位)且合并下列任何一个危险因素者:①一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史;②存在与胰岛素抵抗相关的临床状态(如黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS);③母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病。

糖尿病筛查的年龄和频率:对于成年人的糖尿病高危人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从10岁开始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查1次。

一级预防方面，推荐生活方式干预，暂不推荐药物治疗;二级预防中，在新诊断和早期患者，严格控制血糖，并强调对血压、血脂等心血管风险因素的综合管理;在三级预防中，应在个体化血糖控制的基础上，调脂、降压及使用阿司匹林治疗。

降糖药物的选择和治疗路径

药物卫生经济学、疗效和安全性等方面的临床证据及我国国情等是选择治疗时考虑的关键因素。在积累我国临床研究证据的基础上，指南对药物治疗路径作了修改，具体体现为取消了二线和三线治疗的备选路径，仅保留二、三线治疗的主要路径。2013版指南依然以二甲双胍作为一线起始药物，若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择一线备选药物α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用α糖苷酶抑制剂、胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类(TZDs)和二肽基肽酶Ⅳ(DPP4)抑制剂(二线治疗)。三线治疗纳入胰岛素和胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物。

新指南推荐，新诊断的2型糖尿病患者如糖化血红蛋白＞9%或空腹血糖＞11.1mmol/L，应进行为期2周到3个月的短期强化胰岛素治疗。胰岛素强化治疗方案包括三种:胰岛素泵持续皮下输注、基础+餐时胰岛素每日1～3次皮下注射，及预混胰岛素每日2～3次皮下注射。

新版指南还更新了减重手术治疗的适应证，强调BMI≥32kg/m2者可考虑，BMI28～32kg/m2者慎选，BMI25～28kg/m2者不考虑。这是因为手术对某些患者可暂时缓解肥胖，但长远其疗效还有待证明。

主要依据症状和体征进行诊断，不再强调神经传导速度检测。

①空腹血糖控制目标改为4.4～7.0mmol/L(2010版为3.9～7.2mmol/L);②血压控制目标改为＜140/80mmHg(2010版为＜130/80mmHg)，其原因在于循证医学研究显示，将收缩压控制到＜130mmHg时，没有看到糖尿病大血管并发症和死亡风险的显著降低，故新指南将收缩压的控制目标修订为140mmHg，即高血压控制目标＜140/80mmHg;③甘油三酯控制目标为1.5mmol/L(2010版为＜1.7mmol/L);④低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制目标:未合并心血管病，但是年龄＞40岁并有≥1种心血管危险因素者，LDL-C控制目标为＜2.6mmol/L(2010版为＜2.5mmol/L);合并心血管病时为＜1.8mmol/L(2010版为＜2.07mmol/L或较基线降低30%～40%。

具备腹型肥胖(男性腰围≥90cm，女性≥85cm)、高血糖(空腹血糖≥6.1mmol/L或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L及(或)已确诊为糖尿病并治疗者)、高血压［BP≥130/85mmHg及(或)已确诊为高血压并治疗者］、高甘油三酯(TG≥1.7mmol/L)、低HDL-C(＜1.04mmol/L＝5项中的3项或以上者。

诊断标准采用2011年我国卫生计生委发布的行业标准。

75gOGTT试验服糖后3小时血糖水平被取消，若空腹血糖≥5.1mmol/L，或服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L，或服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L，3个条件中满足1项即可诊断妊娠期糖尿病。

妊娠糖尿病患者的控制标准，应使空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后1小时血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L，HbA1c则尽可能控制在6.0%以下。

我国人口老龄化的程度逐年增加，对老年糖尿病患者血糖控制的原则是安全降糖，要综合考虑老年患者的各种情况(包括其病程、病情、医疗支持情况、并发症发生、情况及认知能力以及伴随用药等)。将易出现功能缺陷、认知障碍、抑郁、跌倒、尿失禁及营养不良等一组临床症候群的老年2型糖尿病患者定义为“老年综合征”，以加强对老年2型糖尿病的重视，避免各种危险因素间的累加效应。治疗期间，要重点防止低血糖的发生。强调在不出现低血糖的前提下根据患者情况制定个体化控制目标，达到适度血糖控制。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)

我国研究显示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上。基于此，2013版指南增加了关于OSAHS的阐述，强调应加强医务人员对两病共存的认识，提高防患意识，对疾病进行相应筛查和早期治疗。

2013版指南更体现中国人群特点、更反映中国糖尿病研究和防治策略进展、更符合我国国情和临床治疗的需求。因此，更能指导我国医务工作者的临床应用，并提高我国糖尿病的整体防治水平。