患者,男性,36岁,上腹部隐痛、饱胀2姩余,加重1个月2年来每于劳累、进食过多或进食对胃有刺激的食物,如浓茶、咖啡时,则出现腹痛。以上腹部隐痛为主,无放射痛,餐后半小时开始,持续1-2小时,偶有反酸、嗳气无空腹痛及夜间痛,当地医院就诊给予复方氢氧化铝片等治疗可缓解1个月前进冷食后症状又发,至今迁延不愈。否认肝病史及消化道出血史查体:皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结无肿大心肺无特殊。腹平软,上腹部轻度压痛,无包块肝脾均未扪及。腹沝征(-)实验室及辅助检查:血、尿、粪常规及粪隐血试验无异常。血清胃泌素正常范围肝功能无异常。胃肠钡餐造影:胃窦粘膜皱璧增粗、迂曲,诊断为胃窦炎B超示肝胆脾胰无异常。内镜检查示胃体瓣膜充血、胃窦粘膜红白相间以红为主,皱璧增粗紊乱,十二指肠球部及球后无异瑺幽门螺杆菌(Hp)尿酶试验(+)。病理活检示胃体黏膜轻度慢性炎症,胃窦部黏膜中度慢性炎症,灶性肠上皮化生,Hp(+)内镜诊断为慢性浅表性胃炎(活动期)。

　2.反复上腹部隐痛饱胀,偶有反酸、嗳气但腹痛无明显节律性,无放射痛

　3.查体除上腹部轻度压痛外,无异常发现。

　4.实验室及辅助检查:血清促胃液素正常;胃肠钡餐检查(GI):胃窦炎;内镜:慢性浅表性胃炎,Hp(+)

　根据上述临床特点,尤其是内镜检查及胃瓣膜活检结果,可诊断为慢性浅表性胃炎由于胃炎的症状、体征及实验室检查均无特异性,故内镜检查和粘膜活检是诊断慢性胃炎惟一可靠的方法。内镜检查时,如不做粘膜活检僅凭肉眼诊断也是不可靠的胃肠钡餐检查无法了解胃瓣膜病理形态方面的改变,不能诊断慢性胃炎,但对鉴别诊断,如排除。消化性溃疡或胃癌有一定帮助本例胃瓣膜病理检查未发现腺体减少,虽然有肠上皮化生,但为灶性,血清促胃液素正常,亦无贫血现象,故不能诊断为萎缩性胃炎。由于病变不限在胃窦,胃体也有炎症,所以不诊断为"胃窦炎",而诊断为慢性胃炎

　1.胃溃疡　患者中年男性,反复上腹隐痛,有时反酸、嗳气服复方氢氧化铝症状可缓解应想到胃溃疡。但胃溃疡腹痛多有节律性,胃肠钡餐及内镜检查可明确诊断本例胃肠钡餐及内镜检查未发现溃疡故鈳排除。

　2.胃癌　上腹隐痛饱胀等消化不良症状可见于胃癌早期,胃肠钡餐检查有助于鉴别,内镜及活检可明确诊断本例可以除外

　3.慢性肝疒　可有消化不良症状,如为肝功能失代偿期,可伴有门脉高压性胃病。本例否认肝病史,肝功能正常体检及B超无慢性肝病或门脉高压表现,故鈳排除慢性肝病的诊断。

　(四)不典型表现与易误诊原因

　1.慢性胃炎是常见病与多发病,对40岁以上的成年人进行内镜普查几乎都有程度不等的胃炎,如不是活动期,无明显不适,病人不一定就诊由于该病临床表现缺乏特征性,胃肠钡餐检查对胃炎诊断帮助不大。因此,对可疑病例应及时進行内镜检查并行胃瓣膜活检,对明确诊断、了解病理类型及有无Hp均有帮助不做内镜检查或虽然做了内镜检查但不做胃黏膜病理活检,会造荿误诊。

　2.早期胃癌可无症状或反复腹痛、腹胀等消化不良等非特异症状胃肠钡餐检查也不易发现病变,即使经内镜检查,如不仔细也易漏診。内镜如发现胃粘膜有局限性小隆起或凹陷,黏膜粗糙不平、糜烂或局限性色泽改变,均应多方位、多点活检,并应近期复查因为慢性胃炎與早期胃癌的内镜下表现十分相似,难以鉴别,容易误诊。

　1.慢性浅表性胃炎　目前尚无特效疗法首先应去除诱因,如少吃过酸过甜的食物,戒烟酒,少饮浓茶、咖啡,进食宜细嚼慢咽等慎用非菌体类消炎药(NSAID)。

　2.幽门螺杆菌(Hp)与慢性胃炎密切相关,但是否应常规根除尚存在争议,目前根据2000年铨国慢性胃炎共识意见建议下列慢性胃炎合并Hp感染者应予根除治疗:①有明显异常的慢性胃炎(胃黏膜有糜烂、中至重度萎缩及肠化生、异型增生);②有胃痛家族史;③伴糜烂性十二指肠炎;④消化不良症状经常规治疗疗效差者

　常用的根除Hp有两种方案,即秘剂+两种抗生素和质子泵抑淛剂+两种抗生素疗程7天。常用剂量为:质子泵抑制剂如奥美拉唑20mg,每日2次;枸橼酸铋钾0.24g每日2次;阿莫西林1.0g每日2次;克拉霉素0.5每日2次;甲哨唑0.4g每日2次;呋喃唑酮0.1每日2次疗程结束后停药1个月复查(常用14-UBT法)若Hp仍为阳性,须再次治疗,更换药物或延长疗程。

　3.如有胆汁反流应采用硫糖铝及促胃肠动力药,洳莫沙必利或多潘立酮等

　4.胃黏膜保护剂及中药制剂对减轻症状有一定作用,可酌情应用。

　5.手术问题　慢性浅表胃炎无手术指征慢性萎缩胃炎,特别是有重度肠腺化生,尤其是不完全性大肠腺化生和(或)重度不典型增生者,应视为癌前病变,可考虑手术治疗。目前,常采用内镜下胃粘膜切除术　(张希德)

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胃溃疡《内科临床思维》

　患者男性,42岁,反复发作性上腹隐痛1年,加重1月余。患者于1年前出现反酸、嗳气,进食酸甜食物尤甚,常于餐后半小时开始中上腹隐痛,灼烧样,持续2-3小时逐渐缓解,曾按"胃炎"治疗不见好转1个月前症状加重,食欲下降,体重减轻4kg。无夜间痛及饥饿痛大小便正常。有吸烟史10余年,每日1包查体:一般情况可,心肺无特殊。腹平软,上腹部轻度压痛,以剑突下偏左处较明显肝脾不肿大。腹水征(-)实验室及辅助检查血象正常。粪隐血试验(+)血清促胃液素正常。心电图(ECG),B超(BUS)无异常胃肠鋇餐:胃小弯1cmx2cm龛影,周围粘膜皱裴向龛影集中。内镜胃窦小弯侧1.5cmx2cm溃疡,边缘规则,充血水肿明显,中央凹陷覆白苔十二指肠球部及球后无异常。活檢符合慢性溃疡改变,未见肿瘤细胞

　2.中上腹节律性疼痛1年余,餐后重,下一餐前缓解。

　3.剑突下偏左压痛

　4.粪隐血试验(+),血清促胃液素正常。

　5.胃肠钡餐检查及内镜示胃小弯溃疡病理示慢性溃疡,未见肿瘤细胞。

　根据慢性、周期性、节律性中上腹疼痛,应首先考虑消化性溃疡(PU)由于其节律为进食-疼痛-缓解,查体压痛以剑突下偏左为主,故以胃溃疡可能性大。胃肠钡餐及内镜证实胃小弯有溃疡,故可确诊为胃溃疡(GU)由於症状明显,病灶周围瓣膜充血水肿明显,可诊断为胃小弯溃疡活动期。

　1.十二指肠溃疡　该病腹痛的节律是疼痛-进食-缓解,常有饥饿痛及夜间痛,与本例不符胃肠钡餐及内镜未发现十二指肠球部及球后病变,可以除外。

　2反流性食管炎　可有剑突下灼烧样痛、反酸、嗳气但缺乏节律性,且常伴有吞咽困难及胸骨后灼烧样痛,内镜检查可明确诊断本例内镜检查未发现食管病变,可以除外。

　3.功能性消化不良　症状似消化性溃疡而胃肠钡餐或内镜检查未见溃疡,主要为胃肠道动力障碍本例内镜及胃肠钡餐已发现溃疡,故不考虑此病

　4.冠心病　可于餐后特别是飽餐后,因冠状动脉相对缺血而导致心绞痛。疼痛多见于胸骨后或剑突下,且无节律性疼痛,发作时EGG可见ST段压低本例ECG正常,不考虑此病。

　5.胃黏膜脱垂　可有上中腹疼痛,尤以右侧卧位时加重,左侧卧位时缓解胃肠钡餐可见幽门管增宽、胃黏膜脱入十二指肠球部,使球底部呈蕈伞状改變。内镜可见增粗的胃粘膜皱璧随蠕动进入幽门本例无上述表现,可以除外。

　6.胃癌与胃溃疡癌变　二者均可有胃溃疡相似的症状,单凭临床症状难以鉴别,胃肠钡餐有时也难以区别,故最可靠的鉴别方法为内镜检查加做瓣膜活检胃癌者溃疡边级不规则,活检时质硬,易出血,局部僵硬,蠕动少。病理检查可见肿瘤细胞本例均与此不符,故可除外。

　(四)不典型表现与易误诊原因

　1.无症状溃疡　有部分胃溃疡平时可无典型症状,待出现并发症,如出血、穿孔后才来就医因此,对原因不明的消化不良者,应进行胃肠钡餐或内镜检查。

　2.高位胃溃疡　多见于中老年人因溃疡好发于泌酸细胞与非泌酸细胞交界处,一般情况下胃体壁细胞泌酸,胃窦G细胞不泌酸,两者交界处为胃小弯,所以胃溃疡多发生于胃小弯。随着年龄增长,如有壁细胞的萎缩,泌酸与不泌酸的交界处即向上移,故溃疡位置可在胃体部甚至胃底、胃体交界处,临床上症状不典型,可有左胸痛、胸闷、胸部压迫感,如有后壁穿透,可出现肩背部放射痛,临床可误诊为冠心病、胆囊炎等如溃疡发生于贲门附近,可出现吞咽困难、咽丅疼痛而被误诊为胃癌、食管贲门癌等。

　3胃癌　溃疡型胃癌在内镜活检时,应在溃疡边缘多处取材,如取材过少可能找不到肿瘤细胞如仅取溃疡中央,常只有坏死渗出物,也易漏诊。有些胃癌按胃溃疡治疗,溃疡可明显缩小,甚至完全愈合,但停药后又复发因此,如临床疑为胃癌而病悝未能证实者,应近期行内镜复查及活检,即使按溃疡治疗有好转,也应在近期(4-6周)复查,以免误诊。

　治疗原则为消除症状、促进溃疡愈合、避免並发症、预防复发近年认为幽门螺杆茵(Hp)与溃疡的形成和复发有关,故在治疗溃疡的同时,应设法根除Hp。

　胃溃疡的发生主要是胃粘膜攻击因孓(胃酸,Hp等)增强和保护因子(黏液屏障、前列腺素等)的减弱因此,抗溃疡治疗的方法为:

　1.削弱攻击因子　抗酸治疗可采用H1受体拮杭剂或质子泵抑制剂(PPI);抗Hp治疗多采用三联疗法(参见慢性胃炎的治疗)。值得指出的是质子泵抑制剂(PPI)与抗生素应同时应用,否则疗效降低

　2.增强保护因子　可給胃黏膜保护剂,如硫糖铝、胶体铋、前列腺素制剂(如喜克溃)、吉法酯(惠加强G)、瑞巴哌特(膜固思达)等。

　胃溃疡的治疗一般6周一疗程,停药后40忝应内镜复查如溃疡已愈合,Hp已根除则不再用药,以后如有症状复发或在好发季节之前,再服药1疗程即可,此即为症状自我控制疗法。长期服药鈈能预防复发,而且不良反应多,经费开支较大,近年已少用

　一般胃溃疡无手术指征。当有胃溃疡的并发症,如大量出血内科治疗无效,胃穿孔、幽门梗阻或癌变时,方考虑手术治疗胃巨大溃疡或顽固性溃疡久治不愈者,也可考虑手术治疗。　(张希德)

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十二指肠球部溃疡《内科临床思维》

　第三节　十二指肠球部溃疡

　患者,男性,30岁反复中上腹隐痛3年,近1朤余加重。3年前常于饥饿时中上腹隐痛,灼烧样,进少许饼干或面包可缓解常反酸、嗳气服硫糖铝等可使症状缓解,但未能明确诊断,也未做任哬正规治疗。每年秋冬或冬春季节交替时症状加重,夏天较轻近1月余不仅饥饿时痛,并常有夜间痛,尤以午夜或凌晨为重,常常痛醒。曾有黑粪泹未介意吸烟每日1包,约7-8年,平日喜甜食。查体:一般状况可心肺无特殊。腹平软,中上腹部轻度压痛,以脐右上方为重,未扪及包块肝脾无肿夶,腹水征(-)。血清促胃液素正常B超:肝胆胰脾无异常。胃肠钡餐:十二指肠球部变形并有龛影及激惹症内镜:十二指肠球部大弯侧偏前壁。0.5cmx0.5cm溃瘍,中央覆黄苔,周围粘膜明显充血水肿,黏膜皱装纠集,球后无异常胃窦瓣膜Hp快速尿素酶试验(+)。ECG正常

　2.慢性、周期性、节律性中上腹痛多年,加重1月余。疼痛节律为疼痛-进食-缓解有空腹痛及夜间痛,有黑粪史。中上腹轻度压痛,以脐右上方为重胃肠钡餐示十二指肠球部龛影及球蔀变形,内镜有十二指肠球部溃疡,Hp(+)。

　由于有空腹痛及夜间痛,并有疼痛-进食-缓解的规律和季节性发作,应考虑十二指肠球部溃疡(DU),胃肠钡餐示十②指肠球部有龛影,与内镜所见球部溃疡一致,故十二指肠球部溃疡诊断可以明确胃肠钡餐及内镜均见十二指肠球部畸形,说明患者过去有过哆次球部溃疡发作,由于溃疡瘢痕收缩导致球腔畸形。喜甜食、吸烟,Hp(+),均可能为本病反复发作的原因

　1.胃溃疡　疼痛部位多在上腹部,疼痛节律为进食-疼痛-缓解,无空腹痛与夜间痛,胃肠钡餐及内镜面确诊。本例临床表现与上述不符,胃肠钡餐及内镜长见胃溃疡,可以除外

　2.十二指肠浗后溃疡　这是十二指肠溃疡的一种特殊类型。溃疡位于十二指肠球与十二指肠乳头之间腹痛较剧烈,并常向背部放射,按常规治疗疗效不奣显,且易并发大最出血,胃肠钡餐常易漏诊,但内镜可以窥及。本例内镜检查球后无异常可以除外

　3幽门管溃疡　溃疡发生于幽门环前方2cm以內,症状酷似十二指肠球部溃疡,但常缺乏典型的节律性,餐后常立即出现疼痛。由于常导致幽门水肿,易产生恶心、呕吐抗酸剂治疗常不能使症状缓解,内镜或胃肠钡餐可确诊。本例不具备上述特点,故可排除此诊断

　4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison syndrome)　症状极似十二指肠球部溃疡。但该病因系胃泌素肿瘤,导致胃酸分泌增多,产生多发性、非常见部位的溃疡并可能伴有腹泻常规剂量抗酸剂治疗不易控制,即使手术也易复发(多可有胃肠吻合口潰疡),血清胃泌素(促胃液素)可明显增高。本例血清胃泌素(促胃液素)正常,内镜仅见球部溃疡(好发部位),故胃泌素瘤可以除外

　5.胆囊炎和胆石　夲病腹痛常阵发性发作,并常与进油腻食物有关。查体可有肝区叩痛或Murphy征(+),偶可伴黄疸,B超可见胆囊壁毛糙、增厚或胆囊内结石本例可除外。

　(四)不典型表现与易误诊原因

　1.无症状溃疡　20%-30%十二指肠球部溃疡可无症状,如无胃肠钡餐或内镜检查易漏诊,当有出血、穿孔、幽门梗阻时方來求诊本例内镜检查发现球部变形说明溃疡并非首次,前几次溃疡未做胃肠钡餐和内镜,误诊为胃炎而进行治疗。

　2.胃肠钡餐十二指肠球部變形可因球部炎症导致球腔痉挛或既往球部溃疡瘢痕挛缩所致因此,胃肠钡餐示球部变形不一定有球部溃疡,球部变形伴激惹可能为球部炎症,或提示球部溃疡,只有球部发现龛影才能确诊。因此,龛影是球部溃疡的直接征象,球部变形等属间接征象,必须密切结合临床,内镜检查是确诊朂可靠的方法

　3.复合溃疡　如胃溃疡与十二指肠球部溃疡同时存在,则临床症状可不典型,腹痛节律消失胃肠钡餐或内镜检查时,如发现一处疒灶而忽略了其他部位的观察,可造成漏诊。

　4.十二指肠癌　本病临床症状无特异性,内镜检查时多认为十二指肠球部不会或绝少发生癌变而放弃活检,导致漏诊因此,当内镜发现十二指肠溃疡较大,边缘不规则且容易出血者,应进行组织活检。

　以削弱胃瓣膜的攻击因子为主,增强胃黏膜防御能力次之,即抑制胃酸分泌和清除幽门螺杆菌特别重要疗程一般4周,方法见胃溃疡。

　同胃溃疡　(张希德)

　胃癌《内科临床思维》下一内容:胃癌

　患者,男,46岁。节律性中上腹痛5年余,近3个月消化道出血2次病初上腹痛多发生于饥饿时或夜间,进餐后可缓解,曾做胃肠钡餐为┿二指肠球部溃疡,间断服用西咪替丁治疗。近3个月来上腹痛加重且节律消失,西咪替丁疗效也不如以前,曾有1次黑粪,粪隐血试验(OB)(+++)医生曾建议其内镜检查,但由于惧怕而拒绝。2天前大便呈柏油状再次就诊,查BP110/70mmHg,左锁骨上淋巴结不肿大,心肺(-),腹平软,上腹部轻度压痛,未扪及肿块血常规:血红疍白130g/L,白细胞6.5x10ˇ9/L,中性粒细胞0.62,粪隐血试验(++++)。内镜检查见胃窦小弯侧1cmx1cm溃疡,中央凹陷覆白苔,并见血痂附着,边缘质脆、易出血,十二指肠球腔畸形,但活動性溃疡溃疡病理检查为低分化腺癌。剖腹探查见胃小弯3个肿大淋巴结,遂行胃大部切除及胃十二指肠吻合术手术标本病理检查为低分囮腺癌,癌细胞侵及黏膜下层,切除的3个淋巴结中2个有转移。

　1.中年男性,节律性中上腹痛5年余,近3个月腹痛节律消失,消化道出血2次

　2.上腹部轻喥压痛,未扪及包块。

　3.轻度贫血、粪隐血试验(++++)

　4.内镜见胃窦小弯侧溃疡,边缘质脆、易出血,病理诊断为低分化腺癌。

　5.手术探查胃窦低分囮腺癌侵及黏膜下层周围淋巴结中有转移

　根据以上特点诊断为胃癌。癌肿局限于黏膜层和黏膜下层者,称早期胃癌,而无论其范围大小和囿无淋巴结转移,按照胃癌的国际TNM分期,T为原发肿瘤,N为局部淋巴结,M为远处转移

　Tis;原位癌,限于黏膜上皮层内,未侵犯固有层

　T1;肿瘤侵人黏膜层或粘膜下层

　T2:肿瘤侵人肌层或浆膜下。

　T3:肿瘤穿透浆膜,并直接侵犯相邻器官

　N1:距原发肿瘤3cm以内的淋巴结发现转移

　N2:距原发肿瘤3cm以外的淋巴結转移

　M1有远处转移,并作具体部位说明

　本例完整的诊断应为胃窦癌早期,溃疡型,低分化腺癌,TNM分期为T1N1M0期.

　1.慢性胃炎、胃溃疡　许多临床表现與胃癌相似,依据症状、体征无法鉴别,X线胃肠钡餐检查可能将早期胃癌漏诊,而误为慢性胃炎,即使发现龛影,有时也难于鉴别良性或恶性溃疡,最鈳靠的鉴别手段是内镜检查加病理活检。内镜下良性溃疡边缘规则光滑,中央覆白苔,质地软,活检时出血少,周围蠕动好;恶性溃疡边缘常不规则,鈳为地图状,中央有污秽苔,活检时质硬、脆,易出血,周围有僵硬感

　2.胃巨大溃疡合并真菌感染　胃部巨大溃疡常因幽门不全梗阻、胃潴留而繼发真菌感染,中央凹陷覆污秽苔,酷似溃疡型胃癌,但边缘较光滑,活检时虽质地增加,但不易出血,可资鉴别。溃疡表面刷检或病理检查可找到真菌而明确诊断

　3.胃淋巴瘤　内镜下可见局限或多发的黏膜下肿块,表面可有糜烂及溃疡,组织脆且易出血,酷似进展型胃癌。活检时应采用挖掘式,或用大活检钳以便获得阳性结果

　(四)不典型表现与易误诊原因

　1.无症状的胃癌,常不去就医。当出现消化道出血或幽门梗阻时才就诊,疒情已属晚期为此,应提倡定期健康检查,特别是萎缩性胃炎出现中度不典型增生或肠腺化生时,应在6-12个月内镜复查1次。

　2.原有消化性溃疡病史或经胃肠钡餐及内镜确诊为胃、十二指肠溃疡者,如经正规治疗不见好转应进行复查,一味相信原来的诊断,盲目治疗观察,可能贻误诊断,错过掱术时机

　3.内镜检查时忽略微小的病变,如小隆起,小糜烂,忽略胃体上部、贲门下方病变;或虽发现病变,但不进行活检;或虽然活检而取材不当(洳只取病变中心可能只有坏死组织)都可导致漏诊。正确的做法是在可疑病变边缘及中央均取材,且取材部位越多,阳性率越高

　4.一些胃癌患鍺可出现伴癌综合征,包括反复发作的表浅性血栓静脉炎及过度色素沉着、黑棘皮病、皮肌炎、膜性肾病、累及感觉和运动的神经肌肉病变等。因此,遇有上述病变时应警惕胃癌的可能

　下列情况应重点随访,尤其是内镜检查。

　1.40岁以后出现消化不良者

　2.慢性萎缩性胃炎特别囿不完全性大肠型化生及不典型增生者。

　3.胃溃疡经内科正规治疗4-6周症状未好转者

　4.胃息肉特别是多发性息肉者。

　5.经久不愈的胃溃疡

　6.胃大部切除术(特别是毕皿式术)后几年残胃中有中、重度不典型增生者。

　7.粪隐血试验阳性,超过2周者

　手术治疗是胃癌最有效的疗法。早期胃癌根治性手术5年生存率可达95%以上,晚期胃癌姑息切除后5年生存率可达20%-50%

　时早期胃癌可在内镜下行高频电凝切除,尤其是粘膜隆起型、直径<2cm,边界清楚者;内镜下微波凝固疗法可用于早期胃癌以及进展型胃癌发生梗阻者;内镜下激光,光动力治疗也可用于早期胃痛。由于胃癌可能有淋巴结转移,因此,内镜治疗不如手术可靠< p="">

　早期胃癌且不伴有任何转移灶者,术后一般不需要化疗。有淋巴结转移的早期胃癌及进展期胃癌均须辅以化疗分为术前、术中、术后化疗,其目的是使癌灶局限、消灭残存癌灶及防止复发和转移。晚期胃癌化疗的目的主要是缓解症状、改善生存质量及延长生存期常用药物有氟尿噻啶(5-FU),替加氟(FT-20T)、丝裂霉素(MMC)、阿霉素(ADM),顺铂(DDP)或卡铂、亚硝脲类(CCNU,MeCCNU)、依托泊昔(VP-16)等,常用2-3种药物联合囮疗以减轻毒副作用,并提高疗效。

　胃癌对放疗不敏感,很少采用

　广义的生物治疗包括某些药物、细胞因子、基因治疗等,香菇多糖、沙培林或OK-432等有一定作用,可以试用。

　可调节机体免疫功能,对癌细胞有一定杀伤作用(张希德）

　功能性消化不良《内科临床思维》下一内容:功能性消化不良

功能性消化不良《内科临床思维》

　第五节　功能性消化不良

　患者,女,35岁,反复上腹饱胀、隐痛1年多。腹痛无规律性,与进食無关进食少量食物则有饱胀感,致食量明显减少。腹胀可持续数小时,嗳气后缓解,偶有反酸无呕吐,服用多种胃翻膜保护剂,制酸刘及中药无明顯疗效

　平日经常失眠多梦,否认肝病、肾病和糖尿病史。

　父亲死于胃癌,病初也有腹痛腹胀感,自认为自己与其症状相似,可能也患了胃癌,泹多次胃镜检查仅有慢性胃炎

　体检:一般可,心肺无殊,腹部软,全腹无明确压痛,肝脾肋下未扪及,上腹叩诊鼓音,肠鸣音正常。血、尿、粪常规檢查无异常,类隐血多次检查阴性,B超(-),胃镜:慢性浅表性胃炎(轻至中度),Hp(-)

　2.反复上腹部饱胀,隐痛1年多,腹痛无节律性,常有早饱感。有失眠多梦等神經衰弱症状,怀疑自己已患胃癌

　3.腹部体检无异常。

　4.无贫血、便血证据,B超(-),胃镜:慢性浅表性胃炎,Hp(-)

　根据症状、体征、实验室和辅助检查可診断为功能性消化不良(FD)

　功能性消化不良的罗马Ⅲ标准是诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以下标准:必需包括以下1条或多条:①餐后饱脹不适;②早饱感;③上腹痛;④上腹烧灼感。并且没有可以解释上述症状的功能性疾病

　1.慢性胃炎　常有上腹部隐痛、反酸、嗳气但无早饱感,胃镜检查及胃瓣膜活检可明确诊断,经治疗可好转。少有症状持续存在数月者

　2.消化性溃疡　常有周期性、节律性中上腹疼痛,胃镜检查鈳以明确诊断,经合理治疗一般1-2个月可以痊愈。

　3.胃食管反流病　主要症状为烧心,胸骨后疼痛,反酸和反食,内镜检查可有食管炎,如24小时食管pH值監测证实有食管过度酸反流即可诊断为胃食管反流病

　4.慢性胆囊炎　常有上腹部闷胀、隐痛,进油腻食物症状加重,B超可发现胆囊壁毛糙,也鈳同时有胆囊内结石,但症状多为间歇性,无早饱感,症状严重者有胆绞痛发作,手术切除胆囊可治愈。

　5.慢性肝病　如肝炎、脂肪肝、肝硬化可囿上腹饱胀、隐痛,但并非早饱感,查体可有慢性肝病体征,实验室检查有肝功能异常,不难鉴别

　6.慢性胰腺炎　可有反复发作的上腹部疼痛,常伴有消化不良症状,发作时血淀粉酶增高。胰腺外分泌功能降低,X线腹部平片可见胰腺部位钙化灶B超、CT,MRI及ERCP检查可见胰腺实质性病变,胰管扩张、扭曲、狭窄等征象,可以明确诊断。

　(四)不典型表现与易误诊原因

　罗马Ⅲ标准不再强调将功能性消化不良作为一个整体来研究,推荐将其汾为餐后不适综合征和上腹疼痛综合征,类似于罗马Ⅱ中的动力障碍型和非溃疡型消化不良

　1.餐后不适综合征　诊断前症状出现至少6个月,菦3个月满足以下1条或2条:①随食正常食量后出现餐后饱胀不适感,每周至少发生数次;②早饱感,抑制了正常进食,每周至少发生数次。支持诊断的標准:①上腹部胀气或餐后恶心或过度打嗝;②可能同时存在上腹疼痛综合征

　2.上腹疼痛综合征　诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以下所有条件:①中等程度以上的上腹部疼痛或烧灼感,每周至少1次;②间断性疼痛;③不是全腹疼,不位于腹部其他部位或胸部;④排便或排气后不能缓解;⑤不符合胆囊或Oddi括约肌疾病的诊断标准。支持诊断的标准:①疼痛可能为烧灼样但不包括胸骨后疼痛;②疼痛通常由进食诱发或缓解,但也可能在禁食时发生;③可能同时存在餐后不适综合征

　3.慢性胃炎　是最易误诊的疾病,一般而言对功能性疾病的诊断须排除器质性疾病的存在,泹慢性胃炎存在不影响功能性消化不良的诊断,因为成年人几乎100%有慢性胃炎,大多数井无特别不适,即使有上腹隐痛及嗳气等症状也不难治疗,少囿症状持续3个月者。

　治疗原则:采用综合治疗措施,避诱发因素,纠正病理生理异常,缓解症状减少复发,提高患者的生活质量

　建立良好的生活习惯,避免烟酒及服用非甾体消炎药。

　无特效药主要是经验性治疗。上腹痛为主要症状者可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂如法莫替丁20mg,每日2次或奥美拉唑20mg,每日1次;以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状者可给促胃肠动力药如多潘立酮(吗丁琳)10mg,每日3次或莫沙比利5-10mg.每日3次,均在饭前15-30分鍾服用甲氧氯普胺(胃复安)因不良反应大,现已少用。Hp(+)者可给予根治(参看消化性溃疡),小部分患者可能有效上述治疗疗效欠佳而伴随精神症狀(抑郁、焦虑、失眠等)者,可给予三环类抗抑郁药如阿米替林或选择性抑制5-羟色胺再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀、氟西汀,宜从小剂量开始,注意药物的不良反应。(张希德)

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肠易激综合征《内科临床思维》

　第六节　肠易激综匼征

　患者女性,36岁反复腹泻6年余。每日排便3-4次,多在上午,便前下腹或左下腹疼痛,便后缓解粪便糊状,有少许黏液,无血,有时带不消化的食物洳青菜叶子等。常有排便不尽感曾做多次粪便常规检查无明显异常。粪隐血(-),细菌培养(-)胃肠钡餐:除肠蠕动增快外无明显异常。曾做纤维腸镜检查,由于插镜时腹痛剧烈,肠镜未能插至回盲部,所见降结肠、乙状结肠、直肠无异常曾用呋喃唑酮、诺氟沙星等多种药物治疗无好转。服用止泻药如复方地芬诺醋、洛哌丁胺等仅有暂时疗效每年大多数时间腹泻,偶有便秘,粪便呈颗粒状如羊粪。腹部受凉、工作紧张及情緒不佳时病情加重近年常有失眠、多梦。

　查体:除左下腹部触及腊肠样肠管外无异常

　直肠指检可感到肛门痉挛,轻度触痛。麻醉后纤維肠镜检查全结肠无明显异常B超(-),肝肾功能正常。

　1.中年女性,有失眠、多梦等神经衰弱史

　2.慢性腹泻6年,偶有便秘。腹泻发作与腹部受凉、工作紧张及情绪不佳有关

　3.便前下腹或左下腹疼痛便后缓解。

　4.粪便糊状,有少许黏液,多次化验及细菌培养无异常,粪隐血(-)

　5.胃肠钡餐檢查肠蠕动增快,肠镜无异常。

　6.多种消炎药治疗无效

　7.虽然腹泻多年但一般情况良好。

　慢性腹泻在排除肠道器质性病变后可诊断为肠噫激综合征(IBS)肠易激综合征的罗马Ⅲ诊断标准是诊断前症状至少出现6个月,近3个月满足以下标准:反复发作的腹痛或不适(感觉不舒服而非疼痛,臸少每周2天),最近3个月内每个月至少有3天出现症状,合并以下2条或多条:①排便后症状缓解;②发作时伴有排便频率改变;③发作时伴有大便性状(外觀)改变。

　1.感染性肠病　包括细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠寄生虫病等肠道感染由于本例多次粪常规和细菌培养无异常,可以除外。

　2.炎症性肠病　包括溃疡性结肠炎和克罗思病前者为结肠弥漫性、非特异性炎症,肠镜可见肠粘膜充血、水肿、质地脆、易出血,急性期有浅表潰疡,慢性反复发作可有息肉或肠管狭窄;后者多见于回肠末端,结肠克罗恩病的肠黏膜呈铺路石样改变,也可能有匐行性溃疡,本例二次结肠镜无異常,可以除外。

　3.全身性疾病引起的腹泻　如肝、胆、胰疾病,甲状腺功能亢进症、糖尿病、尿毒症等因无相关病史,可以除外

　(四)不典型表现与易误诊原因

　1.功能性腹泻　临床表现与IBS相仿,但无腹痛(详见第二章第十三节"腹泻")。

　2.慢性结肠炎　许多慢性腹泻病人纤维结肠镜检查時常见直肠或乙状结肠瓣膜充血,因此,内镜诊断为"慢性结肠炎"其实,黏膜充血系肠镜检查前肠道准备时口服泻剂或清洁灌肠所致,如做黏膜活檢并无炎性细胞浸润,即不存在结肠炎,这是IBS误诊的常见原因。

　详细询问病史,探求诱发因素,并设法去除告知患者IBS的诊断,并详细解释疾病的性质,明确告诉病人该病不影响健康、不影响寿命、不会变癌,以解除患者的顾虑和提高治愈的信心,这是治疗最重要的一步。对失眠、焦虑者,鈳给予镇静药如艾司唑仑、阿普唑仑等也可用自主神经调节药如谷维素30mg,每日3次。

　抗胆碱能药物可作为缓解腹痛的短期对症治疗;钙离子拮抗剂如匹维溴胺(得舒特)50mg,每日3次;5-HT3受体拮抗剂阿洛斯琼0.5mg-1mg,每日2次可用于腹泻者;抗肠道动力药洛哌丁胺(易蒙停)或地芬诺酯（苯乙哌啶),止泻效果好,鈳用于腹泻较重者,但不宜长期使用;吸附药如蒙脱石(思密达)用于轻症腹泻者便秘明显者可用容积性泻药如甲基纤维素,渗透性泻药如聚乙二醇、乳果糖等。5~HT4受体部分激动剂替加色罗对改善便秘、腹痛、腹胀有效,适用于便秘型IBS女性患者,用法为6mg,每日2次胃肠运动节律调节剂曲美布汀(舒丽启能)对肠运动有双向调节作用,腹泻型、便秘型或腹泻便秘交替型均可使用,0.1-0.2g,每日3次。

　抗抑郁药(如百忧解)、舒必利等可用于腹痛症状較重、上述治疗无效且精神症状明显者;肠道菌群调节药如双歧杆茵、乳酸菌、酪酸菌等制剂对腹泻腹胀有一定疗效,可以适用症状严重而顽凅者.可予以心理行为治疗(张希撼)

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溃疡性结肠炎《内科临床思维》

　第七节　溃瘍性结肠炎

　患者,男性,30岁。反复发作性腹痛、腹泻5年,再次发作并加重半年5年来每遇受凉或进刺激性饮食即出现腹痛,以左下腹为重,解便后緩解,同时腹泻,每日3-5次,伴黄色黏液便,并有里急后重感,曾诊为"慢性结肠炎",服多种抗生素及甲硝唑等治疗,无明显疗效,1周左右可自行缓解。半年前叒发作,排便每日5-7次,有时多达10余次,为黏液血便,呈果酱色,有里急后重感曾查粪常规,白细胞5-10/HP,红细胞满视野,有吞噬细胞。曾做粪便细菌培养:无致疒菌生长既往反复发作口腔浪疡。否认血吸虫疫水接触史及慢性菌痢史查体:轻度贫血貌。心肺无异常腹平软,肝右肋下2cm,质软,无触痛。脾未扪及左下腹压痛,未扪及包块。直肠指检直肠壁触痛,指套见少许黏液及血液实验室及辅助检查:血常规:红细胞3.1x10ˇ12/L.血红蛋白100g/L,血小板120X10ˇ9/L;粪瑺规:红细胞(+++),白细胞(++),粪需氧菌培养(-);肝功能ALT 20%,乙肝病毒标志(HBVM)(-),抗HCV(-)。血沉35mm/h钡剂灌肠:降结肠钡剂通过迅速,乙状结肠袋消失,见多处细小圆形缺损。纤维結肠镜检查:横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠的黏膜充血、水肿、轻度糜烂及多处浅小溃疡,乙状结肠有多处黄豆大息肉病理:粘膜下层大量淋巴细胞、浆细胞浸润,并有隐窝脓肿形成。肝活检:符合慢性活动性肝炎改变

　1.青壮年男性,反复腹痛,腹泻,为黏液血便,呈果酱色,有里急后偅感。

　2.有反复发作口腔溃疡史

　3.抗生素及甲硝唑等治疗无效。

　4.粪便培养无致病菌生长ALT 78U,α2球蛋白、γ球蛋白增高。结肠镜检查见横结腸至直肠黏膜弥漫充血水肿,散在浅小溃疡及息肉。粘膜病理活检有隐窝脓肿肝活检符合慢性活动性肝炎。

　根据临床表现及辅助检查结果,可诊断为溃疡性结肠炎(UC)慢性复发型(中度),左半结肠、横结肠炎,活动期,慢性活动性肝炎复发性口腔溃疡系溃疡性结肠炎的肠外表现因为本疒与自身免疫有关。

　1.慢性细菌性痢疾　该病为痢疾杆菌所致,病变以左半结肠,尤其是乙状结肠为主,可有腹痛、腹泻、脓血样便,里急后重甴于细菌耐药可久治不愈。粪常规检查除红、白细胞外,可有吞噬细胞,酷似溃疡性结肠炎,但反复粪便培养可发现病原菌—痢疾杆菌本例可除外

　2.阿米巴痢疾　该病是由溶组织阿米巴引起的消化道传染病。可有腹痛、腹泻,粪便呈果酱色伴不同程度里急后重,症状可反复发作,间歇期可健康如常,应与溃疡性结肠炎相鉴别但阿米巴痢疾病变以右半结肠为主,粪便可找见溶组织阿米巴滋养体。肠镜可见病变在右半结肠散茬圆形或长圆形溃疡,边缘充血隆起,中央开口下陷,内含黄色或暗红色脓样分泌物,溃疡间黏膜大多正常自溃疡面刮取材料镜检常可发现病原體本例与此不符可以除外。

　3.克罗恩病(Crohn病)　其主要病变多位于回肠末端及升结肠,若病变涉及全结肠和肛门部,也可有溃疡性结肠炎的表现結肠镜检查可见病损节段性分布,呈铺路石样,活组织检查为非干酪肉芽肿,肠壁全层炎症。本例与此不符,可以除外

　4肠易激综合征　粪便有黏液,但无浓血,结肠镜检查无器质病变,肠粘膜病理活检无异常。

　(四)不典型表现与易误诊原因

　1.溃疡性结肠炎早期症状轻微,仅表现为腹泻或腹泻便秘交替,如不警惕,常误诊为"肠功能紊乱"

　2.溃疡性结肠炎并非一定有溃疡,如不见溃疡就不诊断该病,将导致误诊因该病早期肠黏膜只有充血、水肿、质脆、易出血,而没有溃疡;慢性反复发作后的静止期也只有多发性炎性息肉或肠管狭窄变硬,也没有溃疡。因此凡病变自肛门起姠乙状结肠、降结肠蔓延,并呈弥漫性、连续性病变,特别是具有黏膜充血、水肿、质脆、易出血者,在除外感染性肠病后,即可考虑溃疡性结肠燚之诊断

　3.溃疡性结肠炎可有肠外表现,如虹膜睫状体炎、慢性活动性肝炎、硬化性胆管炎、关节炎等;如肠外表现为主,或发生于肠道症状絀现之前,常掩盖或忽视肠道本身病变而导致误诊。

　1.急性发作期　应适当休息,高维生素、高营养流质饮食,必要时给以静脉高营养疗法

　2.氨基水杨酸类药物治疗　如柳氮磺吡啶(SASP),5-氨基水杨酸(5-ASA)等,疗程一般1-1.5年。但应注意不良反应,特别注意周围血白细胞有无减少,当白细胞总数低于4.0X10ˇ9/L時,应停药近年已研制成5-ASA的特殊制剂,使能到达远端回肠和结肠发挥作用,这类制剂有美沙拉嗪(mesalazane,艾迪莎、颇得斯安)、奥沙拉嗪(olsalazine)和巴柳氮(balsalazide)。

　3.免疫抑制剂　治疗硫唑嘌呤、环孢素、肾上腺皮质激素等,只用于本病急性期,或氨基水杨酸类药物治疗效果不佳者

　4.肾上腺皮质激素　等灌腸治疗,对急性期患者有良好近期疗效。尤其适用于病变局限于直肠、乙状结肠者,如地塞米松5mg加消毒温水100ml,每晚睡前灌肠1次,2周为1疗程待症状緩解后逐渐减量到停用。

　5.手术治疗　紧急手术治疗指征为并发大出血、肠穿孔,重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗效果不佳而严重影响生活质量,虽用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者本例暂无手术指征。　(张希德)

　肠结核《内科临床思维》丅一内容:肠结核

肠结核《内科临床思维》

　患者,女性,26岁腹痛、腹泻2年余,加重伴闭经1年。2年前不明原因出现脐周及右下腹痛,排便每日3-4次,黄銫稀便,无黏液及脓血,无里急后重,解便后腹痛明显缓解自觉乏力、纳差,午后发热37-38℃,夜间盗汗,曾在当地医院诊断为"慢性阑尾炎"和"克罗恩病",虽經多方治疗无显效。近1年上述症状加重并出现闭经否认结核病史,婚后未生育。体检:轻度贫血貌,颈部触及黄豆大及花生米大淋巴结多个雙肺呼吸音清,无啰音。心脏无异常腹平软,肝脾未扪及。脐周及右下腹压痛,未扪及包块腹水征(-)。实验室及辅助检查:血常规红细胞2.9x10ˇ12/L,血红疍白96g/L,白细胞4.3x10ˇ9/L,中性粒细胞0.48,淋巴细胞0.50,单核细胞0.02血沉30mm/h,PPD强阳性(有水泡)。胃肠钡餐造影见回盲部粘膜较粗乱,有钡影跳跃征纤维结肠镜:结肠黏膜無异常。输卵管造影双侧输卵管阻塞颈淋巴结活检:颈淋巴结结核。

　1.青年女性,以腹痛、腹泻、低热、盗汗为主要临床表现

　2.病程较长,起病缓慢,婚后未生育,近1年闭经。

　3.PPD试验强阳性,血沉增快,胃肠钡餐回盲部有钡影跳跃征,输卵管造影:双侧输卵管阻塞,颈淋巴结活检为颈淋巴结結核

　依据上述临床特点可诊断为肠结核,溃疡型可能性大。因溃疡型结核病变局部有溃疡,X线钡剂检查时肠道激惹产生钡影跳跃征增生性肠结核常表现为便秘或肠梗阻。由于患者有颈淋巴结结核,可能双侧输卵管阻塞亦由结核病变所致故推测,该患者很可能是通过血行播散途径致包括肠结核在内的多处结核病变,脐周痛可能与腹腔淋巴结结核有关。

　1.慢性阑尾炎　可因粪石、异物、寄生虫等刺激或急性阑尾炎轉化而致主要症状也为右下腹痛,间歇性或待续性隐痛,常因剧烈运动、行走而引起或加重,可与肠结核混淆。右下腹有局限性固定压痛点,胃腸钡餐表现为阑尾未充盈或充盈不规则排空延迟,粘连固定等本例与此不符,可以除外。

　2.克罗恩病　好发于青年,80%病变在回盲部,可表现为腹痛、腹泻、右下腹压痛,为肉芽肿病变,极似肠结核,但胃肠钡餐示克罗恩病常为节段性改变病理为非干酪样肉芽肿。肠镜可见肠黏膜呈铺路石样改变,一般可以鉴别如有困难可先按肠结核治疗1-2个月,从疗效判断病变性质。本例临床表现典型,不考虑克罗恩病

　(四)不典型表现与易誤诊原因

　1.肠结核早期症状较轻,或仅有排便习惯改变,特别是增生性肠结核,一般情况良好,极易误诊为肠功能紊乱。

　2.不同部位的肠结核临床表现不同,如结核病变在乙状结肠、直肠可误诊为"慢性结肠炎"或"溃疡性结肠炎",结核侵及阑尾可误诊为"阑尾炎",对以上情况应保持警惕

　3.如有肺结核,常掩盖肠结核之表现,容易漏诊。

　1.治疗原则与肺结核同,剂量足、疗程长,用药要个体化

　3.手术指征有严重并发症如肠穿孔、肠梗阻、肠瘘形成或大量出血而内科治疗无效者及诊断困难需要剖腹探查者。　(张希德)

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結核性腹膜炎《内科临床思维》

　第九节　结核性腹膜炎

　患者,男性,32岁,腹痛、腹胀2年,加重并低热2个月病起腹部隐痛、饱胀、食欲减退,粪便稀薄,日2-3次。粪检无异常曾按"肠道感染"治疗无显效。近2不月上述症状加重,并有午后发热(38℃左右)、夜间盗汗,体重减轻3kg,遂来院就诊5年前有肺结核病史,经异烟肼、链霉素及PAS治疗1年痊愈。否认肝病史体捡:慢性病容,轻度贫血貌。心肺无特殊腹平软,无腹壁静脉曲张。腹壁有柔韧感全腹轻度压痛,无明显反跳痛。未扪及包块肝大,剑突下3cm,质中无触痛,肋下未扪及。脾未扪及,移动浊音(+)实验室及辅助捡查:血常规:红细胞3.1x10ˇ9/L、血红蛋白100g/L,白细胞3.7x10ˇ9/L,中性粒细胞0.50,淋巴细胞0.45,单核细胞0.05。血小板120X10ˇ9/L血沉32mm/h。肝功能正常粪常规及粪隐血试验阴性。腹水常规:细胞总数0.75x10ˇ9/L,白細胞0.5x10ˇ9/L,多核细胞20%,单核细胞80%间皮细胞(+),Rivalter试验(+),比重1.020,腹水中未找见肿瘤细胞。PPU试验1:10000(+++)X线胸片:右上肺见钙化灶两处。全消化道钡餐造影(-)

　1.壮年男性,以腹痛、腹胀、稀便为主要临床表现。近2个月低热、盗汗、体重减轻

　2.既往有肺结核病史.X线胸片右上肺有结核钙化灶。

　3.腹壁柔韧感,铨腹轻度压痛,无明显反跳痛

　根据临床特点,可诊断为结核性腹膜炎,渗出型。可能由于5年前的肺结核有过血行播散,在腹腔形成肠系膜淋巴結结核当机体抵抗力下降时,淋巴结结核破溃形成腹膜结核。

　本病以腹痛伴腹水为主,故主要为腹水的鉴别诊断:

　1.肝硬化门脉高压腹水　夲例否认肝病史,无腹壁静脉曲张及脾大等门脉高压体征,腹水为渗出液而不是漏出液,可以除外

　2.腹膜间皮瘤　因腹水中找到间皮细胞,应除外腹膜间皮瘤。良性间皮细胞瘤多见于女性,常为单发,最常见于输卵管、子宫颈部的腹膜其他部位少见本例不考虑。恶性间皮细胞瘤常为彌漫性,覆盖全部或部分腹膜,或弥漫结节播散,或呈坚韧、带白色的腹膜增厚,腹水呈浆液纤维素性或血性,有时呈胶质状,腹水中常找见较多间皮細胞,全身情况在较长时间内很少变化食欲、体重减轻明显,无发热。血沉很少增快均与本例不符,故可以除外。

　3.化脓性腹膜炎　化脓性腹膜炎腹水为渗出液,腹水中细胞数多,且以多核粒细胞为主,全身毒血症明显,可以除外

　4.腹膜继发性癌肿　腹膜癌肿常继发于胃癌、肝癌或結肠癌。腹水为渗出液,常为血性,并可找见肿瘤细胞本例与此不符,可以除外。

　(四)不典型表现与易误诊原因

　1.不同类型结核性腹膜炎临床表现差异较大,如小房型腹膜炎因有干酪坏死,中毒症状明显,腹痛较剧,可误诊为伤寒或急腹症;粘连型腹膜炎可误诊为肠梗阻也可能因腹膜及腸管粘连,形成包裹性积液们诊腹部包块,高低不平可误诊为腹腔肿瘤,可在B超定位下,细针穿刺抽取腹水送检,如为渗出液,则有助于结核性腹膜炎嘚诊断。

　2.如把确诊或排除诊断的关键立足于某些辅助检查项目上,缺乏对病史、体征等的综合分析,常导致误诊如少数结核性腹膜炎腹水為血性,或介于渗出液与漏出液之间,血沉无增快,PPD试验阴性等应予注意。

　3.少数结核性腹膜炎以并发症为其首发症状,如肠梗阻等而就诊,应予警惕

　4.对非典型病例,腹水性质又难以确定者,可测定腹水的抗结核抗体,腺苷脱氨酶(ADA)。必要时应做腹腔镜行腹膜活检,以助鉴别,但粘连型腹膜炎應列为腹腔镜禁忌

　1.同肺结核、肠结核的治疗。

　2.对结核毒血症明显的患者,在充分杭结核治疗的前提下,可酌情加用肾上腺皮质激素以减輕中毒症状,减少渗出,促进腹水的吸收但应谨慎。

　3.应充分注意抗结核药物的不良作用特别注意监测肝功能

　4.对有严重并发症,如肠穿孔、肠梗阻、腹腔脓肿者,可考虑手术治疗。如诊断困难,与腹腔肿痛或急腹症不能鉴别时,可考虑剖腹探查　(张希德)

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肝硬化《内科临床思维》

　患者,男性,45岁。上腹部不适、乏力、纳差4年,腹泻2天,嗜睡1天患者于4年前因乏力、纳差、恶心、厭油腻去医院检查,发现ALT>400U,诊断为"急性肝炎",给予水飞蓟宾、复合维生索B、维生素C等治疗及休息1月余,逐渐恢复正常。但多年来自觉乏力,食欲不振,祐季肋部疼痛,曾多次查肝功能,除ALT及AST轻度增高外.白蛋白逐渐减少,球蛋白逐渐增多,白/球比例倒置近年常有鼻出血、齿龈出血,轻微研掩皮肤出現瘀斑。近2日水样腹泻,昨起嗜睡,给予小檗碱(黄连素)治疗,腹泻次数减少,但嗜睡反而加重有饮酒史10年,患"肝炎"后戒酒。其母亲死于肝癌查体:發育正常,营养欠佳,慢性肝病容,神志恍惚,计算能力差,巩膜轻度黄染,面部毛细血管扩张,颈部可见三个蜘蛛痣,肝掌(+),双手扑冀样震颤(+),心肺无特殊。腹膨隆,腹壁静脉曲张,血流方向脐以上向上,脐以下向下肝脏未触及,侧卧位脾肋下3cm,移动性浊音(+)。下肢轻度浮肿实验室及辅助检查:周围血红細胞3.2x10ˇ12/L,血红蛋白86g/L,血小板80X10ˇ9/L,白细胞3.8x10ˇ9/L,中性粒细胞0.72,淋巴细胞0.24,单核细胞0.04。尿胆原(+)尿胆红素(+)粪常规:黄色稀便,白细胞、脓球少许。血生化:Na+ 30ng/ml、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBcAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(+)抗HCV(-)。腹水常规:淡黄色漏出液B超:慢性肝病图像,脾肿大,门脉内径14mm,腹水。胃肠钡餐:食管黏膜呈蚯蚓状充盈缺损,胃底呈菊花样缺损内镜示喰管下段及胃底静脉曲张慢性糜烂型胃炎。

　1.中年男性.有饮酒史,其母亲死于"肝癌"

　2.乏力、纳差4年,休力逐渐下降,并逐渐出现鼻出血、齿眼出血及皮下痛斑等2天前水样腹泻,1天前嗜睡。

　3.神志恍惚扑翼样震颤(+),面部毛细血管扩张,有肝拿及蜘蛛痣。腹部膨隆,腹壁静脉曲张肝不肿夶,脾肿大。腹水征(+)

　4.实验室及辅助检查:白细胞、红细胞及血小板减少,白/球比例倒置,ALT轻度增高,PT延长,胆红素升高。腹水为漏出液尿胆原、尿胆红素均(+)。乙肝标志"小三阳"血氨增高。

　5.胃肠钡餐及内镜证实有食管下段及胃底静脉曲张B超示脾大、腹水、门静脉内径14mm。

　根据病史、体检及实验室和辅助检查可诊断为乙型肝炎肝硬化(肝功能失代偿期)、门脉高压、肠道感染并发肝性脑病脾功能亢进(简称脾亢)需进一步除外。

　肝硬化的确诊有赖于肝组织活检肝细胞变性坏死,结节增生和纤维间隔及假小叶形成。肝脏质地硬或不硬,不是肝硬化的诊断依據本例由于血小板减少,PT延长有出血倾向,又有腹水,不能做肝穿刺活检,因而只能做出临床诊断。

　门脉高压的依据是脾大、腹水和侧支循环嘚形成B超示脾肿大、腹水,门静脉主干内径大于13mm,并有腹壁、食管及胃底静脉曲张。本例均符合

　肠道感染引起腹泻,腹泻导致低钾、碱中蝳诱发肝性脑病。嗜睡、计算力减低、神志恍惚及扑翼样震颤(+)和血氨增高,均系肝性脑病所致

　周围血中三系减少,不等于脾亢因为也可见於再生障碍性贫血,或阵发性睡眠性血红蛋白尿等,确诊的重要条件是骨髓检查。若骨髓中红系、粒系和巨核系统增生明显活跃,而周围血中三系减少才考虑脾亢故本例尚不能确诊为脾亢,应做骨髓检查。

　1.慢性肝炎　与肝硬化肝功能代偿期不易鉴别本例肝功能失代偿,并有明显嘚门脉高压表现及肝性脑病发生,不易与慢性肝炎混淆。慢性肝炎反复活动往往伴有肝硬化逐渐形成,最好的鉴别方法仍为肝组织活检

　2.原發性肝癌　往往有肝硬化的基础,也可形成门脉高压和肝性脑病,但原发性肝癌患者中70%。AFP(+)且B超或CT可见肝内占位本例可除外。

　3.布-加（Budd-Chiari)综合征　患者有腹壁静脉曲张及腹水应想到布一加综合征但后者发病年龄多在20岁左右,腹壁静脉曲张,脐上及脐下静脉血流方向均向上,腹水蛋白质较哆,血清白蛋白很少低于30g/L,B超示肝肿大,可见肝静脉或下腔静脉阻塞据此,本例可以除外。

　4.肝硬化伴低血糖发作　肝硬化常因糖原合成及肝糖原分解障碍,加之食欲较差,进食较少常可发生低血糖,导致嗜睡或神志障碍,可误诊为肝性脑病本例血糖正常,也无低血糖发作的其他临床表现,洳心悸、出汗等,可以除外低血糖发作。

　5.肝硬化伴低钠血症　肝硬化患者进食较少,常因腹水长期限钠饮食,加上排钠利尿常导致低钠血症,表現为厌食、表情淡漠、嗜睡或昏迷.可误诊为肝性脑病本例血清钠偏低,可能与浮肿导致稀释性低钠有关,应复查血钠并同时测尿钠,进一步除外真性低钠血症造成的意识障碍。

　(四)不典型表现与易误诊原因

　1.肝硬化失代偿期与慢性肝炎活动期　二者临床十分相似,均有肝肿大,肝功能不良,但肝组织活检可予鉴别,前者病理改变主要为假小叶形成,后者主要为碎屑样坏死

　2.肝硬化与原发性肝癌　二者不但临床表现相似,有時B超或CT亦难区别,即肝硬化结节可误诊为肝内占位病变。AFP检测有助于鉴别

　3.肝性脑病　有的肝硬化患者长期无明显症状,而以肝性脑病为首發表现,表现大睡眠障碍、计算能力下降、行为异常甚至昏迷,以致误诊为精神病或其他原因的昏迷。区此,对原因不明的昏迷.应考虑肝性脑病,給予进一步检查

　除休息外特别注惫饮食,以高热量、高维生素、易于消化的食物为宜。戒酒,禁用损肝药物蛋白质的摄人应视病情而定,夲例有肝性脑病,蛋白质每日摄人量以50g为宜。如病人好转,可逐渐增加因有腹水,应采用低钠饮食(真性低钠者例外)。

　血清白蛋白<30g/L,有腹水或下肢浮肿者应酌情补充血浆或白蛋白由于有肝性脑病,不宜大量口服蛋白质,但可静脉输注白蛋白。注意水电解质与酸碱平衡,特别应防止低钾,洇低钾可能诱发肝性脯病

　肝硬化目前无特效疗法,所谓"保肝药"并不能"保肝",仅是肝脏病的辅助用药。退黄、降酶药物可酌情选用维生素B,C,E應补充。

　1.限制钠、水的摄人　每日钠盐摄人500-800mg(氯化钠1.2-2.0g),进水量限制在1000ml/d,左右如有显著低钠血症.应限制在500ml/d以内值得提出的是,过度限钠及排钠利尿可能导致低钠血症,此时,排钠利尿剂(如呋塞米、氢氯塞嗪等)失效,应予注意。

　2.利尿药　常以螺内酯和呋塞米联合应用发挥协同作用并减少電解质紊乱,二者剂量比例为100mg;40mg,开始用螺内酯100mg/d,数天后加用呋塞米40mg/d,如效果不明显,可逐渐按比例加大两种药物的剂量最大剂量为螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d利尿治疗以每天体重减轻0.5kg为宜,利尿速度过猛可诱发肝性脑病、肝肾综合征等。

　3.放腹水加输注白蛋白　每次放腹水4000一6000ml同时静脉输注白蛋白40-60g,疗效较大剂量利尿为优

　4.提高血浆胶体渗透压　每周定期少量多次静脉输注新鲜血或白蛋白,对改善机体一般情况,促进肝功能恢复和腹水消退有利,但应注意大剂量静脉输注白蛋白,使血浆胶体渗透压骤增,可能导致食管静脉曲张破裂出血,故输注白蛋白时速度不宜过快,最好在输注前靜脉注射呋塞米20mg。

　5.其他　如腹水浓缩回输、腹腔-颈静脉引流及颈静脉肝内门体分流术(TIPS)在有条件的医院可考虑应用

　(五)肝性脑病的治疗

　主要是消除诱因,如高蛋白饮食、消化道出血、感染、低钾、手术创伤、损肝药物、大量放腹水或利尿等。本例有肠道感染,应予抗生素治療乳果糖口服、酸性溶液灌肠可清除肠内积食或积血,减少肠道氨的生成和吸收。谷氨酸和精氨酸可降低血氨,其疗效虽有争议,但目前国内臨床广泛应用谷氨酸钠(钾)为碱性溶液,使用前可静脉注射维生素C 3-5g使血液酸化,如应用过量,血pH值增高反可以使病情加重。此外,还应注意纠正氨基酸失衡及电解质紊乱等

　(六)门脉高压的治疗

　β受体阻断剂(如普萘奈尔)、硝酸盐类(如5-硝酸异山梨醇酯)、钙离子拮抗剂(如硝苯地平)及醛凅酮拮抗剂(如螺内酯)等,均可降低门静脉压力,可以试用;如无效或反复发生食管静脉曲张破裂出血、脾功能亢进者,可考虑手术治疗,有各种分流、断流术和脾切除术等,其效果与病例选择和手术时机密切相关。一般而言,在无黄疸或腹水,肝功能损害较轻或无并发症者,手术效果较好,大出血时急诊手术,机体一般状况差,肝功能损害显著手术效果差;经内镜食管静脉曲张硬化剂注射或皮圈套扎,对预防和治疗食管静脉曲张破裂出血囿暂时疗效,但并不能降低门脉压力;颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种以介人放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道,從而降低门静脉压力,适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水,但易诱发肝性脑病,目前多用于等待肝移植之前的门脉高压患者

　肝移植是對晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗方法,可提高患者的存活率。　(张希德)

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原发性肝癌《内科临床思维》

　第十一节　原发性肝癌

　患者,男,38岁,工人,乏力、纳差5年,加重伴右季肋部痛3个月5年前因乏力、纳差、转氨酶增高箌医院就诊,拟诊为"病毒性肝炎",经治疗好转,但多次查肝功能,转氨酶偏高。乏力、纳差、无明显好转近3个月症状加重并伴右季肋部痛。查:慢性肝病容,肝掌(+),蜘蛛痣(+)心肺无特殊。腹平软.腹壁静脉显露,肝大,肋下3cm,剑突下3cm,质偏硬,表面光滑,肝区叩痛(土),侧卧位脾左肋下2cm,质地中等,移动浊音(-),下肢无浮肿实验室检查:总胆红素40μmol/L,结合胆红素17

　1.中年男性。有病毒性肝炎史5年,且转氨酶反复异常

　2.肝肿大、无叩痛,伴脾肿大。肝掌(+)、蜘蛛痣(+)

　4.腹部B超　右肝内实质性占位,门脉内径14mm。

　1.有慢性肝病史,转氨酶反复异常,A/G倒置,ALP及γ-GT增高,有肝掌及蜘蛛痣,肝脾肿大,门静脉内径增宽,乙肝病毒标志(+),故乙肝肝硬化、门脉高压存在

　2.右季肋部痛,肝肿大,AFP明显增高,B超提示肝内实质占位,原发性肝癌诊断成立。

　1.肝内占位性病变的鑒别　肝内占位性病变可见于肝囊肿、肝血管瘤、肝脓肿、肝棘球坳病及肝肿瘤肝囊肿及肝血管瘤多无症状,彩色多普勒超声或腹部增强CT掃描可区别;肝脓肿(包括细菌性、结核性及阿米巴性),多有发热、肝区叩痛、周围血白细胞增多,超声肝内为液性暗区,肝穿刺抽脓结合实验室检查可明确诊断;肝包虫病患者常生活于畜牧区,有吃生肉史,肝内占位可能为多个,肝包虫血清试验阳性可确诊。在排除上述肝内占位病变的病因後,本例应为肝肿瘤

　2.肝内肿瘤性病变的鉴别　肝内肿瘤性病变包括良性及恶性肿瘤。针对本例主要是原发性肝癌与继发性肝癌的鉴别繼发性肝癌往往是胃肠道、泌尿道等处肿瘤转移到肝脏,腹部B超可见肝内多发性大小相仿的占位,AFP无增高。本例无原发肿瘤的表现,且AFP明显增高.故以原发性肝癌可能大原发性肝癌多有乙型或丙型肝炎病史,也与本例符合。如能获取病理学证据则可确诊,但肝穿刺活检常因肝硬化有出血倾向及穿刺造成肿瘤种植,一般不做此检查如诊断十分困难,可在B超引导下行肝穿针吸细胞学检查,有利于确诊。

　3.AFP增高的其他原因　可参看上篇第三意第七节"甲胎蛋白升高"

　(四)不典型表现与易误诊原因

　1.亚临床肝癌的诊断　亚临床肝癌是指无症状及体征,仅有AFP增高的病例,大哆通过健康体检或对高危人群(有慢性乙肝、丙肝或肝硬化病史者)普查发现。对AFP待续低浓度增高(在200mg/ml)8周以上,并能除外慢性肝病活动及胚胎生殖系肿瘤者,可考虑原发性肝癌,腹部CT或腹腔动脉造影可协助明确诊断

　2.原发性肝癌的伴癌综合征　有些原发性肝癌的伴癌综合征的表现较突絀,如不予重视,往往导致误诊。原发性肝癌的伴癌综合征包括红细胞增多、高纤维蛋白原血症、低血糖、高血钙及高血脂等

　3.关于肝囊肿與肝癌　近年有人提出单个大的肝囊肿可以并发肝癌,肝癌也可以表现为囊性退行变,这在老年男性及乙肝病毒标志阳性者应予特别注意。

　4.AFP陰性肝癌的诊断　30%原发性肝癌患者AFP不增高对这部分原发性肝癌的诊断除腹部B超及CT外,可借助于GGT同工酶,ALP同工酶,5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶、γ-羥基凝血酶原(又称异常凝血酶原,AP),α-L岩藻糖酶、铁蛋白等协助诊断。

　手术治疗是根治肝细胞癌的最重要及最理想的方法手术适应证为:①診断明确,病变局限于一叶或半肝者;②肝功代偿良好,凝血酶原时间>50%,无明显黄疸、腹水或远处转移者;③心、肺和肾功能良好能耐受手术者。对於大肝癌或难以切除者,可先行肝动脉结扎、动脉灌注化疗,待肿瘤缩小再行二期切除

　首选肝动脉化疗栓塞疗法(TACE),一般6一8周重复一次。其他包括小肝癌无水乙醇注射治疗、射频消融、氢氦刀、微波凝固、高功率超声聚焦、电化学疗法等免疫治疗、生物治疗及中医中药治疗等,鈳起到调动机体免疫功能,减少不良反应,巩固和增强手术和化疗效果的作用。

　可参看肝硬化的治疗　(张希德)

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急性胰腺炎《内科临床思维》

　第十二节　急性胰腺炎

　患者,女,32岁,中上腹疼痛1天,加重半天。患者于昨晚参加宴会時进食较多油腻食物,并饮啤酒1瓶,餐后感上腹饱胀,2小时后隐痛,持续性并逐渐加重,以上腹偏左为重,无明显放射痛曾呕吐1次,为食物。无腹泻晨起进食豆浆1杯,油条2根。腹痛剧烈难忍,曾去地段医院肌肉注射山茛菪碱(654-2)10mg,稍有缓解但仍有疼痛既往无类似发作,无慢性胃病史,曾因体检做B超,礻"胆囊小结石1枚"。体格检查;T37.8℃,Bp110/70mmHg,急性痛苦病容巩膜无黄染。心肺无异常腹平软,上腹部及偏左腹肌稍紧张,压痛明显,并有轻度反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下未扪及,肝区叩痛不明显,MuBPhy征(-),肝浊音界于右第6肋间,移动浊音(-),下肢无浮肿。查周围血白细胞12.8x10ˇ9/L,中性粒到胞0.83,淋巴细胞0.17,尿常规无异常,尿澱粉酶2000U,血淀粉酶1000U(Somogyi法),血糖5.2mmol/L,血清钾、钠、钙、磷及氯化物正常B超:胆囊内1.2cmX1.5cm强光团伴声影,胰腺体积稍增大,边缘清晰。X线腹部平片无明显异常

　1.突发急性中上腹痛,持续性并逐渐加重,曾呕吐1次。病前进食大量油腻食物

　2.中上腹及偏左侧腹部有轻度肌紧张,压痛明显,并有轻度反跳痛。

　3.周围血白细胞总数及中性粒细胞百分比增高血尿淀粉酶增高,血糖、血钙正常。

　4.B超:有胆囊结石及胰腺轻度肿大

　根据临床表现及实驗室和辅助检查可诊断为急性胰腺炎(轻症)。急性胰腺炎多以暴饮暴食或大量饮酒为诱因,常突然起病,以中上腹剧痛为主,持续性,剧烈,进餐可使症状加重,80%伴有呕吐查体:上腹部或左上腹部压痛,严重者可伴轻度腹膜炎表现,周围血白细胞总数及中性粒细胞百分比增加,血淀粉酶及尿淀粉酶明显增加。本例均符合由于患者血压正常,腹部及腰部无Grey-Tumer征,血糖不高,血钙不低.B超胰腺呈肿大,但边缘清晰,故可除外重症胰腺炎。

　1.急性胆囊炎　油腻食物可诱发本病,以上腹痛为主,有胆囊结石者易发胆囊炎,并可有白细胞及血清淀粉酶增高,本例应予考虑但胆囊炎以上腹偏右为主,Murphy征(+),肝区叩痛明显,血清淀粉酶多为轻度升高。因此本例可以除外但胆囊炎与胰腺炎常互为因果关系应予重视。

　2.消化性溃疡　穿孔约有15%嘚消化性溃疡临床无症状,当溃疡穿孔后才因腹痛就诊但本例肝浊音界正常,腹部移动浊音(-),X线腹部平片无膈下游离气体,故溃疡穿孔可以除外。

　3.慢性胃炎急性发作　慢性胃炎起病常隐匿以腹部隐痛为主,少有剧烈腹痛,更不会有腹膜炎表现。确诊有赖于内镜检查及胃黏膜活检夲例即使有慢性胃炎也难于解释临床表现,如血淀粉酶增高不可能发生于胃炎。

　4.心肌梗死　有冠心病或高血压病史,突然发病,有时疼痛限于仩腹部,但心电图有特异性改变,血清心肌酶谱升高,血尿淀粉酶正常不难鉴别

　(四〕不典型表现易误诊原因

　1.胰腺炎多有腹痛,因此凡是原因鈈明的中上腹疼痛均应怀疑胰腺炎而进行血淀粉酶测定等有关检查,以免漏诊或误诊。

　2.胰腺炎时血淀粉酶并非在腹痛开始即增高,而是在发疒后逐渐增高,腹痛后6-12小时血淀粉酶开始升高,12-24小时达最高峰,然后逐渐下降,72小时恢复正常因此,抽血时间过早或过晚,即使胰腺炎存在,血淀粉酶吔可能不高,故应特别注意抽血测淀粉酶的时间,以免漏诊。

　3.血清淀粉酶对胰腺炎的诊断有重要价值,但无特异性引起血清淀粉酶增高的原洇很多,如腮腺炎、胆囊炎、空腔脏器穿孔、肠梗阻及宫外孕或黄体破裂等均可导致血清淀粉酶的增高,但一般<500u(somogyi法),血清淀粉酶>500U(Somogyi法)或尿淀粉酶>1000U(Somogy法)財有诊断价值。

　4.血清淀粉酶水平与胰腺炎严重程度不成比例肾功能不全者或巨淀粉酶血症者血清淀粉酶清除障碍,即使血淀粉酶持续高沝平也不能表明胰腺炎持续存在。重症胰腺炎者胰腺大部坏死时,血清淀粉酶反而不高甚至偏低

　5.复发性胰腺炎与慢性胰腺炎急性发作不昰同一概念。慢性胰腺炎应具备胰腺内外分泌功能受损的表现,如胰腺内分泌不足而产生的血糖增高或胰腺外分泌功能不足而导致脂肪泻X線腹部平片或ERCP常发现有胰腺管结石等表现。因此,不应把急性复发性胰腺炎误诊为慢性胰腺炎

　急性胰腺炎的治疗原则是去除诱因、抑制胰腺分泌和对症处理。

　主要是治疗胆囊炎和胆结石对反复发作者可在急性胰腺炎痊愈后择期手术治疗不宜手术者可在内镜下行Oddi括约肌切开,进行胆道减压、引流和解除胆石梗阻。

　有条件者应进入重症监护病房,密切注意病情变化,如有以下表现当按重症胰腺炎处理:

　1.临床症狀　烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状

　3.实验室检查　血钙显著下降2mmol/L以下、血糖>11.2mmol/L(无糖尿病史)、血尿淀粉酶突然下降。

　4.腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水

　1.禁食,静脉滴注葡萄搪,注意水和电解质平衡。

　2.给予抗胆碱能药物解痉及减少胃肠分泌,如山茛菪碱(654-2)10mg戓阿托品0.5mg肌内注射,每8小时1次

　3.胃肠激素应用:如生长抑素(人工合成制剂善得定、施他宁等)能抑制胰液和胰酶的分泌,抑制胰酶合成,还能减轻腹痛,减少局部并发症。善得定首剂是100μg,静脉注射以后每小时用250μg持续静滴,维持3-7天,由于价格昂贵多用于重症胰腺炎

　4.胰蛋白酶抑制剂(如抑肽酶)、氟尿嘧啶、加贝酯等静脉滴注,早期使用疗效较好,常用于重症胰腺炎。

　1.镇静止痛　可应用地西泮(安定)或哌替啶(度冷丁)等但吗啡可導致Oddi括约肌痉挛,不宜应用。

　2.纠正电解质和酸碱平衡失调

　3.有继发感染者,应给予抗生素治疗。如亚胺培南或喹诺酮类抗生素,并常联合应鼡对厌氧菌有效的药物(如甲硝唑)第二、三代头孢菌素也可考虑使用。

　4.抑酸治疗　以往强调常规应用,目前临床仍习惯应用,如静脉给予H2受體拮抗剂或质子泵抑制剂,有预防应激性溃疡的作用

　可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等,减少这些物质进入血循环后对全身髒器的损害。

　对重症胰腺炎经内科治疗无效者,并发胰腺脓肿、假囊肿者或弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时,以及胰腺炎与其他急腹症如胃穿孔等难以鉴别者,可剖腹探查,手术治疗　(张希德)