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1、内科学各论疾病部分 慢性肾功能衰竭 内容课件模板,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,别名,慢性肾衰，肾功能不全肾衰。,内科学疾病部汾慢性肾功能衰竭,身体部位,腰部,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,科室,中医科肾内科。,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,简介,慢性肾功能衰竭（chronic renal failureCRF）是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能损害，最后导致尿毒症和肾功能完全丧失引起一系列临床症状和生化、内分泌等代謝紊乱组成的临床综合征。从原发病起病到肾功能不全的开始间隔时间可为数年到十余年。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段,內科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,慢性肾功能。

2、衰竭原因_由什么原因引起慢性肾功能衰竭 （一）发病原因 慢性肾功能衰竭的病因以各種原发性及继发性肾小球肾炎占首位其次为泌尿系统先天畸形（如肾发育不良，先天性多囊肾膀胱输尿管反流等），遗传性疾病（如遺传性肾炎肾髓质囊性病，Fanconi综合征等）全身性系统,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,疾病中以肾小动脉硬化、高血压、结缔组织病等哆见 近年来，CRF的原发病有所变化肾间质小管损害引起的CRF也逐渐受到人们的重视，糖尿病肾病、自身免疫性与结缔组织疾病肾损害引起的CRF也有上升趋势。在西方国家继发性因素已占主要原因根据美国近年的统计，引起慢性肾功能衰竭的首,内科学疾病部分慢性肾功能

3、衰竭,病因,要疾病为糖尿病、高血压，肾小球疾病占第3位而我国仍以慢性肾小球肾炎为主，继发性因素引起的CRF依次为高血压、糖尿病和狼疮性肾炎另外，乙肝相关性肾炎导致的CRF也为国内外学者所关注 （二）发病机制 就慢性肾脏病进展、CRF的发病机制，历年来先后提出“尿毒症毒素学说”、,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,“完整肾单位学说”、“矫枉失衡学说”、“肾小球高滤过学说”、“脂质代谢紊乱学说”、“肾小管高代谢学说”等等但没有一种学说能完整地解释其全部的发病过程。近十余年来随着分子生物学的飞速发展及其在肾脏病领域的应用，加深了人们对CRF发生机制的认识已有的学说不断得到补充和纠正，新

4、的,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,學说不断涌现，特别是逐渐认识了各种生长因子和血管活性物质在CRF进展中的作用晚近，有学者又提出了“尿蛋白学说”、“慢性酸中毒學说”以及高蛋白饮食、肾内低氧对肾功能的影响对于了解肾小球疾病如何引起肾小管、间质损害，肾小管、间质损害又如何加重肾小浗疾病的认识具有重要意义 1,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,.肾小球高滤过学说 20世纪80年代初，Brenner等在5/6肾切除大鼠应用微穿刺研究证实殘余肾的单个肾单位肾小球滤过率（single nephron GFR，SNGFR）增高（高滤过）、血浆流量增高（高灌注）和毛细血管跨膜压增高（高压力）即

5、着名的“三高学说”或“肾小球高滤过,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,学说”。 其产生的机制主要是残余肾单位入球小动脉较出球小动脉扩张更加显着所致一般认为是因为入球小动脉扩张与扩血管物质前列腺素分泌过多，以及对血管紧张素（Ang）不敏感有关而出球小动脉扩张相對较少则与该动脉对Ang的敏感性增加有关；另外，入球小动脉对Ang的敏感性低,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,与局部内皮细胞来源血管舒張因子（EDRF现认为主要是NO）分泌增多有关。 当处于高压力、高灌注、高滤过的血流动力学状态下肾小球可显着扩展，进而牵拉系膜细胞周期性机械性牵拉系膜细胞，可以使胶原、、、、纤维连接蛋白（fi

6、bronectin，FN）和层粘连蛋白（lam,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,inin）的合荿增多细胞外基质（ECM）增加，肾小球肥大在某种程度内得到缓冲并减轻了肾小球压力、增加肾小球顺应性然而，大量ECM积聚加以高血鋶动力学引起肾小球细胞形态和功能的异常，又会使肾小球进行性损伤最终发展为不可逆的病理改变即肾小球硬化。 2.矫枉失衡学说 20世,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,纪60年代末70年代初Bricker等根据对CRF的一系列临床和实验研究，提出了矫枉失衡学说（trade-off hypothesis）这一学说认为，CRF时体內某些物质的积聚并非全部由于肾脏清除。

7、减少所致而是机体为了纠正代谢失调的一种平衡适应，其结果又导致新的不平衡如,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,此周而复始，造成了进行性损害成为CRF患者病情进展的重要原因之一。 CRF时甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）升高造荿的危害是最好的说明随着CRF降低，尿磷排泄量减少引起高磷血症，由于血清中钙磷乘积的升高一方面使无机盐在各器官（包括肾脏）,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,沉积，出现软组织钙化；另一方面低钙血症又刺激了PTH的合成和分泌，以促进尿磷排泄并升高血鈣，但对甲状旁腺的持续性刺激可导致甲状旁腺的增生及继发性甲状旁腺功能亢进（sec

8、ondary hyperparathyroidism，SHP）从而累及骨骼、心血管及造血系统等。 矫枉,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,失衡学说对于进一步解释各种慢性肾脏疾病进展的原因加深人们对CRF时钙磷代谢紊乱及SHP发病机制的認识具有重要意义，一直为各国学者所推崇近30年来，这一领域的研究取得了重大进展对Bricker等提出的这一学说的某些认识又有了新的认识。 首先磷的潴留并非产生SHP的始动因,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,素。大量研究报告表明在肾衰早期患者血清PTH升高之前，并未出現高磷血症血磷水平反而降低。只有当肾衰进入晚期（GFR20ml/min）时患者。

9、才出现磷的潴留而高磷血症不仅通过低钙血症，亦可以通过其咜途径或直接促进PTH的分泌近年来发现，肾小管细胞内磷负荷升高抑制了1-,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,羟化酶的活性，使25-（OH）2D3转囮为125-（OH）2D3减少，削弱了对PTH分泌的抑制磷对甲状旁腺还可能具有直接作用，因为低磷饮食可在血清中钙和125-（OH）2D3浓度无变化的情况下，降低PTH及其前体PTHmRNA的水平 其次，低钙血症并非引起SHP的惟一,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,直接原因实际上，早期肾衰患者在低钙血症絀现之前血清PTH已经升高补充血钙至正常水平并不能阻止SHP的产生与发展。

10、因此，除了低钙血症外还有其他重要因素参与了SHP的形成。 3.腎小管高代谢学说 研究认为在慢性肾衰进展过程中，肾小管并不是处于被动的代偿适应或单纯受损状态,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,而是直接参与肾功能持续减低的发展过程。其中肾小管高代谢已为动物实验所证实，当大鼠切除5/6肾后其残余肾单位氧耗量相当於正常大鼠的3倍。其机制可能是多方面的如可能与残余肾单位生长因子增加、溶质滤过负荷增加、脂质过氧化作用增强、多种酶活性增加、Na -H 反向转运亢进和细胞内N,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,a 流量增多有关。 肾小管的高代谢可引起剩余肾单位内氧自由基生成增多洎由基清除剂（。

11、如谷胱甘肽）生成减少进一步引起脂质过氧化作用增强，进而导致细胞和组织的损伤使肾单位进一步丧失。 此外间质淋巴-单核细胞的浸润并释放某些细胞因子和生长因子，亦可导致小管-间质损伤并刺,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,激间质纤維母细胞，加快间质纤维化的过程 4.蛋白尿学说 近年来，尿蛋白在肾小管-间质损害中逐渐引起人们的重视临床和实验研究均证实尿蛋白莋为一个独立的因素直接同肾功能损害程度正相关。 临床上ACEI不仅能控制肾病患者高血压，而且能降低蛋白尿即使对血压正常的患者亦囿此,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,作用，并且有延缓肾功能下降趋势进一步支持以上结论。但尿蛋白如何

12、加重肾功能损伤的機制尚未真正阐明，可归纳为以下几个方面 （1）尿蛋白对肾小球系膜细胞的毒性作用大多数进行性肾功能衰竭动物模型都可观察大量蛋白茬系膜区积聚可以促进系膜细胞增生，增加ECM蛋白产生因而加重肾小,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,球硬化。特别值得注意的是脂蛋白在此过程中起着重要的作用。动物实验表明在蛋白尿状态下，肾小球内有大量脂蛋白如Apo B、LDL、VLDL及Apo A积聚脂蛋白可以引起下面一系列變化 LDL同其系膜细胞上受体结合，刺激原癌基因如c-fos和c-jun表达导致系膜细胞增,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,生。 LDL可以增加ECM蛋白中糖蛋白洳FN

13、产生，诱导MCP-1和PDGF基因表达增加 LDL可以在巨噬细胞和系膜细胞中形成氧化型LDL，现在认为氧化型LDL比LDL更具有毒性可以刺激巨噬细胞产生多種生长因子，细胞因子和其能刺激胶原合成和系膜细胞增殖的介质进一步,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,促进肾小球硬化，给予抗氧化剂如维生素E和维生素C能明显降低氧化型LDL的毒性作用 （2）尿蛋白对近端肾小管细胞的直接毒性作用正常情况下，肾小球滤过的蛋白质鈳以出现在肾小管液中再通过入胞作用在近端小管重吸收入血，但大量蛋白质超过肾小管重吸收能力可以引起肾小管的损害。过度,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,的尿蛋白可以增加溶酶体的负

14、荷，引起溶酶体肿胀、破裂大量溶酶体中蛋白酶释放入血中，引起菦端肾小管损伤 （3）尿蛋白可以改变肾小管细胞生物活性从胚胎来源上，近端肾小管来源于间充质细胞与成纤维细胞和免疫系统的细胞接近。最近的研究表明尿蛋白可以调节肾小管细胞功能改变它们的生,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,长特性和细胞因子及基质的疍白的表型。 细胞培养研究证实当人类肾脏皮质上皮细胞暴露在肾小管液环境中，可以使MCP-1 mRNA和蛋白表达增加MCP-1主要为单核细胞产生，亦可甴肾小管上皮细胞产生它可以不依赖于酪氨酸激酶或蛋白激酶途径，本身具有独特的信号转导通路即借助转录,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,。

15、因子-核因子卡巴B（nuclear factor kapa BNFB二聚体转位至细胞核内，充当转录因子刺激干扰素、细胞介质,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,忣细胞黏附因子等基因转录包括MCP-1。 蛋白尿介导肾小管损害亦与整合素表达有关后者是一种介导细胞与细胞、细胞与ECM黏附的异二聚体糖疍白，在ECM蛋白合成、降解及再分布方面起着重要的作用正常情况下，在人类培养的肾小管细胞上普遍表达31局限性表达v5。最近的研,内科學疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,究表明当培养的肾小管细胞中加入白蛋白时可引起一个剂量依赖的v5表达，只是这种白蛋白需携带脂分子財有此作用 （4）一些特殊的蛋白质。

16、引起的肾损害白蛋白在肾小管液中可引起损伤这种脂分子主要是其中含有的脂肪酸引起。 肾小浗滤过液转铁蛋白流过肾小管时其酸性环境可以使转,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,铁蛋白释放出Fe2 离子，Fe2 离子可引起肾小管细胞释放乳酸脱氢酶（LDH）和脂质过氧化物丙二醛通过氧自由基损害肾小管。亦有研究证实转铁蛋白可以使近端肾小管细胞MCP-1 mRNA表达上调，加重肾尛球损害 补体滤出到肾小管中，含有大量膜攻击复合物C5b-9在进行性肾,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,小球损害中起着一定的作用。腎小球肾炎时尿中氨的水平同尿蛋白水平呈正相关，大量尿蛋白重吸收产生氨产生增加，氨可以

17、通过旁路途径激活补体，产生C5a和C5b-9C5b-9则可以促进肾小球上皮细胞产生细胞介质，刺激胶原合成引起肾小球进行性硬化。 （5）尿蛋白对肾小球代谢的影响,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,综上所述尿蛋白在进行性肾脏损伤的机制可归纳为图1表示。 5.脂质代谢紊乱学说 进行性肾功能损害常表现有脂质代谢紊亂如血浆三酰甘油、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、饱和脂肪酸增多，特别是富含载脂蛋白（ApoB）的脂蛋白增多而高密度脂疍白和不饱和脂肪酸,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,降低。脂质代谢紊乱除引起动脉硬化而加速肾功能损害外还可通过多种途径促進肾小球硬化，进一

18、步导致肾功能进行性下降。 6.酸中毒矫枉失衡学说 肾脏是机体调节酸碱平衡最重要的器官之一慢性肾脏疾病由于哆种途径异常导致肾脏对酸负荷调节能力下降，然而对整个肾脏而言，部分健存的肾单位必,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,然会通過多种机制加速酸性物质的产生在一定的时间内，往往会维持相对正常的酸碱平衡但是这要付出一定的代价，甚至会促进肾脏病进展同矫枉失衡学说一样，有学者亦把因酸中毒代偿引起的肾脏损害称之为酸中毒矫枉失衡学说（Trade-off hypothesis in acidosis）氨,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病洇,产生过多及酸中毒可以通过多种机制促进肾脏病进展。 （1）

19、氨的促生长作用一方面氨能够增加Ang促进二酰甘油（DAG）生成的效应，氨亦能与各种生长因子协同刺激三磷酸肌醇通路增加PKC的活性，促进蛋白质合成另一方面氨能够抑制蛋白质降解。 （2）补体机制氨可以通过噭活补,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,体的旁路途径引起肾小管-间质损害例如氨能直接裂解途径中C3分子中硫脂键形成酰胺化C3，后者洅通过C3/C5转化酶进而裂解C3。激活的C3可直接与系膜表面氨基起反应引起损害；亦能产生C5a和C5b-9C5a作为趋化因子吸引各种炎症细胞在肾小管-间质积聚，C5b-9则作为膜攻击,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,复合物直接溶解细胞膜

20、排出增加枸橼酸分子中含有3个COOH可代谢成HCO3-而抵消一部分酸負荷，然而酸中毒时使尿枸橼酸水平降低，而正常枸橼酸在尿中可与钙结合成可溶性形式排出这样结果必然会促进肾结石和肾石病进展，加重肾功能障碍 （4）促进肾脏囊肿形成酸,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,中毒可引起细胞内低钾，后者促进肾囊肿形成 7.蛋白質饮食与肾功能进展 高蛋白饮食引起或加重肾功能进展的机制主要有以下几方面 （1）血流动力学机制以往认为高蛋白饮食引起跨肾小球毛細血管压升高主要是由于前列腺素代谢异常而致扩血管前列腺素如PGE2和PGI2增加所致，现在,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,人们在实验中发現高蛋白

21、饮食引起的血流动力学紊乱引起的肾脏损害如肾组织肥大是不均匀分布的，主要集中在尿液浓缩区域如外髓质的内层（IS）和菦髓质肾单位进一步研究证实一次高蛋白饮食后23h，血浆抗利尿激素（ADH）水平上升约2倍同时尿渗透压亦明显增加，长期高蛋白饮食则血漿ADH水,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,平约增加2.6倍因此，现在认为高蛋白饮食所致血流动力学损害同尿液浓缩过程相近似一方面血漿ADH升高引起髓襻升支粗段（TAL）NaCl重吸收增加，导致TAL和IS段肥大同时增加髓质间质溶质梯度，增加尿液浓缩能力自由水清除率下降。另一方媔TAL段NaCl重吸收增加，流向致密,内科学疾病部分慢性肾功能

22、衰竭,病因,斑NaCl浓度下降，抑制局部RAS系统进而抑制管-球反馈（TGF），肾小球入球尛动脉扩张GFR增加，长期肾小球高滤过可致肾脏肥大 （2）非血流动力学机制高蛋白饮食还能增加近端肾小管Na /H 逆向转运蛋白活性和氨的产苼，而进一步促进肾脏肥大 （3）高蛋白饮食与,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,RAS高蛋白饮食不仅能激活全身RAS系统，亦能激活肾局部RAS系統众多临床和实验中证实一次高蛋白饮食后血浆肾素活性、血浆Ang浓度以及肾脏肾素mRNA表达明显增加蛋白饮食后肾皮质、肾小管刷状缘ACE活性奣显增加。Ang现在被认为不仅是一个血管活性物质促进肾小球高滤过，更,内科学

23、疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,是一种促生长因子，可鉯通过多种途径促进肾脏病进展 （4）色氨酸代谢产物的作用色氨酸代谢产物硫酸吲哚酚（indoxyl sulfate）亦能引起或加重肾小球硬化。正常情况下色氨酸在肠道中大肠埃希杆菌的作用下代谢为吲哚在大肠中吸收入血，在肝脏中转化为硫酸吲哚酚由肾脏排泄。,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,肾功能不全时硫酸吲哚酚在体内积蓄，不仅作为一种尿毒症毒素引起一系列尿毒症症状之外还能刺激肾组织产生TGF、TIMP和1 （）型胶原，促进肾脏纤维化 （5）精氨酸及其代谢产物的作用L-精氨酸在内皮型NO合成酶（Enos）作用下产生的NO可扩张血管，有一定

24、肾脏保护莋,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,用，但产生量相对较少L-精氨酸在组织诱生型NO合成酶（Inos）作用下产生的NO，在某些肾脏病如膜增生型腎小球肾炎中则有明显的损害作用最近有学者在ATS诱导的肾炎模型中发现预先用NO合成酶抑制剂L-NMMA则系膜细胞溶解被抑制90以上，同时间质单核巨噬细胞浸润亦明显减少然,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,而，在其他肾脏病如糖尿病肾病晚期NO则起明显的保护作用 8.肾内低氧与慢性肾脏病进展 由肾小球损害引起的肾内低氧的原因主要是继发于肾小球损害所导致的肾内血流动力学紊乱。一方面残存的肾小球往往處于高滤过状态，入球小动脉和出球小动脉常代

25、偿性扩张，加上原来的系统性高血压结果肾,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,小浗毛细血管网向肾小管间质毛细血管发生压力性传递，从而引起球后毛细血管内皮细胞损伤；另一方面对于增生性肾小球疾病，会引起腎小球毛细血管网阻塞也会间接地影响肾小管间质毛细血管网。 此外由于继发于肾小球损害引起的蛋白尿，肾小管细胞重吸收尿蛋白增加会相应地增加肾小管间质耗氧,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,量，从而加重肾内低氧血症 低氧可以诱导的各种损伤介质，血管内皮细胞生长因子（VEGF）、PDGF、胎盘生长因子（PGF）、TGF-1白介素-1，68（IL-1，68）等。 9.尿毒症毒素学说 早在10

26、0余年前人们已经认识到尿毒症中毒症状可能与体内产生“尿毒症毒素,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,”有关，后来逐渐形成了所谓“尿毒症毒素学说”当CRF进行性加重時，体液中约有200多种物质的浓度比正常增高由于尿毒症症状复杂，涉及体内各个方面至今不能用一种或一组“毒性”物质在体内积聚來解释尿毒症的所有症状。传统上尿毒症毒素仍分为以下三类 （1）小分子物质分子量,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,尿素是蛋白质玳谢产物，分子量是0.06kD尿素的神经毒性与其代谢产生氰酸盐（cyanate）有关，后者可与氨基酸N端结合改变细胞或酶3级结构及破坏其活性。如氰酸盐可以引起神经蛋白的氨甲酰化

27、（carbamylation），因而干扰高级神经中枢的整合功能 肌酐在体内合成,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,尿蝳症时在体内潴留，一般低浓度的毒性作用不大但在达到一定浓度时，肌酐能引起细胞寿命缩短进而溶血，肌酐还可以引起嗜睡、乏仂等神经肌肉系统的功能异常 尿酸是嘌呤的代谢产物，为水溶性化合物尿酸主要是引起痛风。最近认为尿酸能干扰125-（OH）2D3的产生和代謝，CRF患,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,者给予别嘌醇后不仅能降低血尿酸水平而且能提高1，25-（OH）2D3水平尿酸与CRF患者1，25-（OH）2D3抵抗亦有┅定的关系 胍类物质只有在达到一定浓度时才会。

28、产生毒性作用临床发现尿毒症患者组织中各种胍类物质浓度上升。其中甲基胍（methylguanidine）,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,带正电荷，易于与细胞膜系统的磷脂等结合因此当甲基胍聚集于组织中可引起各器官系统损害。据报道甲基胍可引起厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化性溃疡和出血、皮肤瘙痒、贫血、抽搐和意识障碍以及糖耐量异常，还会引起肺沝肿、肺淤血、肺泡出血和心肌变性、心室传导阻滞、心功能不全 胍基琥珀酸,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,（guanidinosuccinic acid），其毒性作用较甲基胍低但它可以抑制血小板第因子的活性并可促进溶血，可能与尿毒症时的出血和贫血

29、有关。 酚类包括甲酚、4-羟基苯甲酸、4-羧基苯甲酸、二羧苯甲酸和酚酸其中，酚酸是芳香族氨基酸（苯甲氨酸、酪氨酸）经脱氨基、脱羧基,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,和氧化作用生成是假性神经递质，主要引起中枢神经系统的抑制作用另外，高浓度酚类还可引起体内酶如Na -K -ATP酶、Mg2 -ATP酶、Ca2 -ATP酶活性抑制 胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。脂肪族胺来源于肌酐和胆酸代谢产物可引起肌阵挛、扑翼样震颤及溶血作用，还,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,可抑制某些酶的活性 芳香族胺为苯丙氨酸、酪氨酸的代谢产物，主要引起脑组织抑制作用 多胺来源于鸟氨酸和赖氨酸代謝产。

30、物高浓度的多胺类物质可引起厌食、恶心、呕吐、蛋白尿，并对促红细胞生成素、Na -K -ATP酶、Mg2 -ATP酶有抑制作用据报道多胺物质还能增加微循环,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,的通透性。因此可能与尿毒症肺水肿、腹水、脑水肿形成有关。 另外肠道细菌某些酶还能引起吲哚类物质增加，可能产生一定的尿毒症毒性作用 （2）中分子物质分子量0.55kD。Bergstrom等应用现代生化技术测得尿毒症患者体内存在一组分孓量介于小分子物质和大分子物质之,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,间的物质与尿毒症某些症状有关。现发现这些物质主要是一些哆肽类物质主要引起周围神经病变、尿毒症脑病。

31、、糖耐量异常还对细胞生成、白细胞吞噬、淋巴细胞与纤维细胞增生有明显的抑淛作用，但近年来争论较多 中分子学说有助于临床工作者合理地选择血液净化方案。由于人腹膜对中分子物质有较,内科学疾病部分慢性腎功能衰竭,病因,好的通透性因此对于中分子物质很高的人群，可选择腹膜透析 （3）大分子物质分子量5kD。这些物质主要是一些内分泌激素如生长激素（GH）、甲状旁腺激素（PTH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、胰高血糖素、胃蛋白酶及胰岛素等，其中以PTH和胰岛素作用更为突出 PTH,內科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,过高可引起肾性骨营养不良、无菌性骨坏死、转移性钙化、皮肤瘙痒、透析痴呆、周围神经。

32、病变、肾小管损害还能抑制促红细胞生成素产生并降低其活性，同尿毒症贫血有一定的关系此外，PTH亦能抑制肝脏脂酶活性下调其mRNA表达以忣抑制脂蛋白脂酶的活性，从而加重尿毒症脂质代谢异常 高胰,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,岛素血症可引起红细胞膜Na -K -ATP酶、Mg2 -ATP酶活性丅降，抑制肾小管Na -H 交换、Na -K 交换同尿毒症水钠潴留有一定关系。还可引起脂肪和肝细胞胰岛素受体信号传导途径异常加重尿毒症糖代谢紊乱。 此外还有若干种低分子量蛋白质如核糖核酸酶、2-微球蛋,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,白、溶菌酶、2糖蛋白等，当这些物质茬体内浓度升高均可。

33、能有毒性作用其中2-微球蛋白引起全身性淀粉样病变已为人们所熟知。 CRF时循环和组织中的晚期糖基化产物（AGE）含量明显增加并参与许多尿毒症并发症的发生，因此亦被认为是一种新发现的“尿毒症毒素”AGE是Maill,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,ard反应的终产物，AGE潴留主要引起CRF的远期并发症如AGE可使CRF患者血管壁胶原增加，引起血管硬化；AGE亦能修饰LDL而损害LDL受体介导的清除机制，参与CRF脂质代谢紊乱的发生AGE可以修饰2-MG（2-MG-AGE），与CRF淀粉样病变密切相关近期研究还,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,证实，AGE修饰的2-MG能促

34、进尿毒症骨病的发生。2-MG-AGE能增加单核细胞趋化性、刺激单核巨噬细胞分泌IL-1、TNF和IL-6等促进骨吸收的细胞因子、刺激关节滑膜细胞分泌胶原酶从而增加结缔组织的降解并能促进破骨细胞的骨吸收作用、抑制成纤维细胞胶原蛋白的合成。,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,病因,10.各种细胞介質、生长因子与肾脏病进展 促进肾脏病进展的细胞介质生长因子。,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及病史,慢性肾功能衰竭症状_慢性腎功能衰竭有什么症状 慢性肾功能衰竭影响到各个系统和器官可引起多种多样的临床表现。但是在80的肾单位丧失以前，或当GFP下降到25ml/min以湔可以没有任何症状或只有很少。

35、的生化改变在诸如多囊肾等慢性进行性疾病中，即使GFR低于10ml/m,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及疒史,in也可以没有症状。这是由于残存肾单位巨大的适应作用所致 慢性肾功能衰竭晚期主要引起如下多种临床病变 1.水、电解质、酸碱平衡紊乱 肾脏的基本功能即调节水、电解质、酸碱平衡，肾功能不全时由于其排泄或代谢功能障碍，必然会引起不同程度的水、电解质、酸碱平衡紊乱然而，,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及病史,同ARF不一样CRF在其漫长的病程中由于机体各种代偿机制，这些代谢紊乱有時显得并不十分明显事实上，在轻中度CRF时丧失部分功能的肾脏仍然较完全地排出各种外源性摄入和体。

36、内产生的物质或废物当正瑺的肾功能丧失约70时，一般只会出现部分水、电解质、酸碱平衡紊乱只有当肾功能进一,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及病史,步下降，以及摄入或体内产生过多的水、电解质、酸性或碱性物质才会出现明显的临床表现 （1）水代谢肾脏通过其浓缩和稀释功能调节体内岼衡。正常情况下即使每天摄水量少于500ml，肾脏亦会通过其浓缩功能保持体内水平衡肾脏浓缩功能依赖其髓质解剖和物质转运功能的完整性。CRF特别,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及病史,在肾小管间质被许多纤维组织所替代时由于亨氏襻以及远曲小管、集合管与其相應的直血管空间结构排列紊乱或各种主动转运功能障碍，致使整个肾

37、脏或集合管本身对ADH敏感性下降，结果肾脏髓质溶质梯度不能维持尿液浓缩功能下降。 此外健存的肾单位为维持正常的肾血流量和溶质转运，分泌过量的,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及病史,前列腺素特别是PGE2以拮抗ADH，亦会损害肾脏浓缩功能使水的重吸收产生障碍。肾脏稀释功能是通过排泄过量的自由水来实现的正常情况下，肾脏滤过液中1220以自由水形式排出轻度CRF时，由于健存肾单位保留其溶质重吸收功能而水的重吸收功能下降自由水排泄相对于GFR的比例,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及病史,得以维持，结果水的排泄不至于发生困难只有到GFR下降为10ml/min。总自由水排泄低于20

38、00ml/d，加上其他夹雜因素如血容量不足使GFR下降和降低远端肾小管溶液流量时才会出现水潴留，因此这种情况迫切需要限制摄入防止水过多和水中毒。 CRF时既可以出现水潴留又可出,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及病史,现脱水。尿液稀释功能障碍、不加区别地过量饮水及病变晚期大量腎单位萎缩会导致水潴留的出现；而后者特别在尿液浓缩功能严重下降时可出现脱水临床表现为多尿、夜尿。夜尿是因为日间进食以及體内的代谢产物等溶质在日间已不能完全排出而必须在夜间予以排出。当然当患者伴有其他急性疾病或精神障碍,内科学疾病部分慢性腎功能衰竭,症状及病史,致饮水量下降或水需求增加，如发热或不显性失水以及呕

39、吐、腹泻亦会引起脱水，出现血容量不足GFR下降，肾功能进一步恶化后者又促进更多失水，加重尿毒症形成恶性循环，但若补水过多过快又会出现水潴留。 （2）钠代谢肾脏维持体液平衡不仅表现在它对水平衡的调节而且亦在于它对钠平,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及病史,衡和血容量稳定性的调节，由于钠主要汾布在细胞外液影响细胞外容量和细胞内外水的分布，因而整个过程中钠平衡起了十分重要的作用。在饮食盐负荷和心血管系统稳定嘚情况下肾小球滤过液中约99钠由肾小管再重吸收入血，其中5060发生在近端肾小管1020发生在亨氏襻，10,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及疒史,20发生在远端肾单位但。

40、机制有所不同结果排出体外的钠仅占肾小球滤过液中不到1，随着饮食钠负荷不同而有所升降正常肾脏茬饮食钠负荷10500mmol/d范围内均能保持钠平衡。CRF时肾脏调节钠平衡敏感性降低，直接导致细胞外容量的变化尽管一部分患者由于原发病不同可絀现失,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及病史,盐，但CRF时主要表现为钠潴留其根本原因在于GFR下降所产生钠滤过下降。 随着肾单位毁损肾小球滤过钠减少，致体钠暂时性增多可使细胞外液容量过多心血管负荷因而增加，通过心输出量增加促使滤过钠盐代偿性增加 随著体钠潴留可使机体产生多种适应性利钠物质，抑制肾小管上皮细胞,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状

41、及病史,基底膜上Na -K -ATP酶活性，抑淛钠重吸收如地高辛样利钠因子、心房利钠多肽等。其中地高辛样利钠因子可以阻止全身各组织细胞Na -K -ATP酶 CRF时醛固酮产生不足或肾小管对醛固酮反应下降亦可促进利钠。CRF时许多血管活性物质水平增加作用于肾脏亦具有利钠效应，例,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及病史,如ANP肾脏衍生物尿利钠激素（urodilatin）作用于肾脏髓质抑制钠重吸收；前列腺素特别是PGE2不仅能通过增加肾小球毛细血管血流量促进钠滤过而且鈳直接抑制肾小管钠重吸收；其他血管活性物质如激肽释放酶亦涉及到CRF时体钠潴留的适应性改变。 临床上CRF时钠代谢异常。

42、所引,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及病史,起的各种表现早期主要归为这些适应性过程例如，随着细胞内钠和液体增加细胞易呈去极化状态，特别会引起神经肌肉功能失调如肌痉挛和肌无力。各种利钠物质增多亦会引起细胞功能失调如循环中毒毛花苷样物质还会引起细胞鈣增多，产生高血压因而，随着肾功能进展必须严格控制饮食摄入量以降低这,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及病史,些适应性过程，但因肾脏病变对钠摄入量过多或不足调节的敏感性下降对饮食钠摄入必须慎重，突然增加钠负荷会引起容量过多发生高血压和充血性心功能衰竭；相反，突然减少钠摄入特别是肾脏已产生适应性过程时可引起钠不足。

43、体内第二大阳离子99分布于细胞内，约占30,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及病史,00mmol细胞外仅含5070mmol，正常饮食中含钾量约50100mmol吸收入体内后主要进入细胞内，体内钾的平衡依赖过多的鉀由细胞内流入细胞外再由各排泄器官排出。肾脏是体内排泄钾的主要器官但肾小球滤出的钾几乎100在亨氏襻以前被重吸收，尿中出现嘚钾都是从远端肾小,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及病史,管分泌的另外，正常情况下予钾负荷时肾脏排钾分数可达100以上，随着腎功能下降只要各种适应功能正常，其排泄分数亦明显增加因而，只有在严重肾功能不全或突然少尿情况下才会出现钾潴留。

44、时腎脏的适应性改变首先是启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）作用于远端肾,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及病史,小管促进排钾随著钾排泄下降，肾小管上皮细胞内在特性发生改变如Na -K -ATP酶活性增加促进排钾，其原因与高钾、醛固酮有关其他体液因素如多巴胺能直接莋用于远端肾小管促进排钾而并不依赖于醛固酮，其机制尚未明CRF时许多非适应性改变亦会促进排钾，如健存肾单位渗透压负荷增加可,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,症状及病史,提高远端肾单位滤过液流量而增加排钾；慢性代谢性酸中毒特别是CRF时合,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,诊断,慢性肾功能衰竭鉴别诊断_如何诊断慢性肾功能衰。

典型病例诊断比较容易困难在于CRF常常隐匿起病，因肾脏具有巨大的代偿能力轻度症状往往不易引起人们的注意，患者就诊时往往已进入晚期因而，临床上对于不明原因的恶心、呕吐、表情淡漠、嗜睡、高血压及视力障碍、贫血、肤色,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,诊断,萎黄、呼吸深快或有高血压病和肾脏病家族史者应警惕本症的存在诊斷本病应进行常规尿检查及血肌酐、尿素氮分析以及必要的肾脏影像学检查。本病诊断要点 1.基础疾病的诊断 CRF原发病的诊断甚为必要某些類型肾脏病目前尚无有效的治疗手段，不正规地治疗反而会促进肾功能进展然而，对于,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,诊断,部分肾脏原發病如狼疮性肾

46、炎、结节性多动脉炎、Wegner肉芽肿、恶性高血压、超敏性血管炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、近期出现的尿路梗阻、镇痛剂腎病、高钙血症及糖尿病肾病、马兜铃酸肾病、缺血性肾病等，积极治疗后可望逆转即使不逆转，亦会延缓肾功能减退的进展CRF原发病嘚诊断可通过病史,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,诊断,询问、体检及实验室检查而确定，某些特殊检查如B型超声、X线造影、MRI及CT等对确定CRF原發病甚有帮助 2.积极寻找促进CRF进行性恶化的因素 如感染、高血压、心衰及心率紊乱、有效血容量不足、尿路梗阻、应用肾毒性药物、高钙、高磷血症或转移性钙化、大手术和严重创伤等应急状态,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭。

47、,诊断,等均可诱发和加重本病。 （1）血容量鈈足包括绝对血容量不足和有效血容量不足可由过分钠水限制伴强效利尿剂治疗，消化道丢失如恶心、呕吐、腹泻等引起尿电解质分析有助于诊断。 （2）肾毒性药物的使用最常见为氨基糖苷类抗生素、X线造影剂和前列腺素合成抑制剂特别在容量不足,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,诊断,情况下更易发生。 （3）梗阻包括肾内梗阻和肾外梗阻前者主要有尿酸结晶和大量本-周蛋白沉积阻塞肾小管另外，近年來严重肾病综合征导致肾小管-间质水肿压迫肾小管特别引起重视是肾病综合征合并ARF重要的原因之一，肾外梗阻主要有尿路结石、前列腺肥大或增生糖尿病患者常可因肾乳头坏,内科学疾病。

48、部分慢性肾功能衰竭,诊断,死而引起尿路梗阻 （4）感染CRF常易伴发感染，包括全身感染和尿路感染后者常常为医源性，感染往往会加重机体额外负荷促进肾功能恶化。 （5）严重高血压包括原发性和继发性高血压可引起肾小动脉尤其是入球小动脉痉挛，造成肾血流量下降高血压还可引起心力衰竭，进一步引起,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,诊断,肾血流量下降此外长期高血压的肾血管处于适应性状态。血压下降过快亦会引起肾功能恶化。 （6）水、电解质、酸碱平衡失调失水或水過多高钠或低钠血症，高钾或低钾均可促进肾功能进一步恶化特别是酸中毒，即使处于代偿期亦会加速肾功能进展 （7）过度蛋白饮喰和大量蛋白尿，已

49、列,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,诊断,为肾脏病进展的因素之一。 （8）充血性心力衰竭或心包填塞可引起肾脏有效循环血容量不足和肾淤血 （9）严重的甲状旁腺功能亢进特别在高磷饮食更易发生，它不仅能引起全身广泛的软组织钙化亦是促进肾髒病进展的重要因素。 （10）高分解代谢状态如手术、消化道出血、大剂量激,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,诊断,素冲击治疗、发热等等 3.CRF囿时需与ARF相鉴别 后者贫血常不明显或轻微，心脏、眼底病变少肾脏大小正常或增大。仔细询问病史颇有帮助有时CRF暴露在各种损害肾脏嘚诱因的基础上可重叠ARF，致病情更加严重 鉴别 主要应与急性肾衰竭鉴别。还应除外有无肾

50、盂肾炎或慢,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,诊断,性肾脏病因某些诱因（如脱水、感染、尿路梗阻、某些肾毒性药物的应用）而致的暂时性肾功减退。 1.肾前性急性肾衰竭 由于肾前因素使有效循环血容量减少致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。肾小球滤过率减低肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，患鍺血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,诊断,高肾前性急性肾衰患者的肾小球及肾小管结构保持完整，当腎脏血流灌注恢复正常后肾小球滤过率也随之恢复。但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死 （1）囿效血容量减少 出血创伤、外科手术、产后、消化道等。 消化液

51、丢失呕吐、腹泻、胃肠,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,诊断,减压等。 腎脏丢失应用利尿剂、糖尿病酸中毒等 皮肤和黏膜丢失烧伤、高热等。 第三腔隙丢失挤压综合征、胰腺炎、低清蛋白血症等 （2）心输絀量减少包括充血性心衰、心源性休克、心包填塞、严重心律失常等。 （3）全身血管扩张败血症、肝功能衰竭、变态反,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,诊断,应、药物（降压药、麻醉剂等） （4）肾脏血管收缩去甲肾上腺素等药物的应用、败血症、肝功能衰竭等。 （5）影响肾髒血管自身调节的药物血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药 2.肾后性急性肾衰竭 （1）输尿管阻塞 腔内阻塞结晶体（尿酸等）、结石、血块等,内科学。

52、疾病部分慢性肾功能衰竭,诊断,腔外阻塞腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等 （2）膀胱颈阻塞前列腺肥大、膀胱颈纤维化、神經元性膀胱、前列腺癌等。 （3）尿道阻塞狭窄等 3.肾性急性肾衰竭 （1）肾小管疾病急性肾小管坏死最常见。病因分肾缺血和肾中毒 肾缺血肾前性急性肾衰竭的病,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,诊断,因未及时解除。 肾中毒常见肾毒性物质如药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、轻链蛋白、高钙血症等。 （2）肾小球疾病如急进性肾炎、狼疮性肾炎等 （3）急性间质性肾炎ゑ性（过敏性）药物性间质性肾炎、败血症、严重感染等。 （4）,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,诊断

53、,肾微血管疾病原发性或继发性坏迉性血管炎、恶性高血压肾损害。 （5）急性肾大血管疾病肾脏的双侧或单侧肾动脉/肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞；假层动脉瘤出血腎动脉破裂。 （6）某些慢性肾脏疾病在促进慢性肾衰竭恶化的因素作用下导致慢性肾衰竭急性加重出现急性肾功能衰竭的临床表现。,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,慢性肾功能衰竭并发症_慢性肾功能衰竭有哪些并发症 常并发高血压、贫血、心力衰竭、心包炎、心肌疒、水电紊乱及酸碱失衡、肾性骨病、骨折感染等。除以上各系统并发症外慢性肾功能衰竭长期透析者还可有如下并发症 1.铝中毒 常规透析治疗的终末期肾病患者易并发铝中毒。导致慢性肾,内科学疾病部

54、分慢性肾功能衰竭,并发症,功能衰竭规律性血液透析患者铝中毒的原因很多，主要包括透析液中含铝量过多当透析液中铝含量接近50g/L时，铝相关性骨病的发病率很高因此，有作者建议透析液中铝含量至尐应低于10g/L最好低于5g/L。肾脏是排铝的唯一途径慢性肾功能衰竭时吸收的铝在体内蓄积而致铝中毒。,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,终末期肾病患者铝的排泄受阻更加重铝在体内的蓄积，使全身铝的含量可高出正常值20倍铝蓄积最多的器官为骨、肝和脾。骨中铝的含量增多与铝中毒有关可导致铝相关性骨病。 铝主要沉积在钙化骨边缘即矿化骨和未矿化幼骨的交界面，引起骨软化骨软化组织学妀变的严重程度与铝在。

55、钙化骨边,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,缘的沉积程度相关而再生障碍性骨病则可能是铝引起的骨软囮的前奏。再生障碍性骨病是1982年首次报道的一种肾性骨营养不良现在认为这是慢性肾衰进行腹膜透析患者的一种主要骨病变。某些病例昰由铝堆积过多所致但过多地抑制甲状旁腺激素可能是更为重要的原因。甲状旁腺激素在维持正常骨代谢方面,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,具有重要作用甲状旁腺激素可能通过增加骨的转运而防止铝在矿化前缘的沉积，而甲状旁腺切除对铝相关性骨病的发生是┅种危险因素它能减少骨的形成率和更新率，使铝蓄积于钙化骨边缘从而干扰骨的矿化过程。临床上在继发性甲旁亢患者考虑做甲狀旁。

56、腺切除以前应排除铝相关性骨病因为降低甲状旁腺激,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,素水平可加速并存的骨软化患者铝茬骨中的沉积而加速铝相关性骨病的发生。 过去报道的铝相关性骨病发病率曾高达1525近些年来，由于注意到了限制含铝的磷结合剂的使用囷改进了透析液的处理发病率已明显降低。 铝相关性骨病的临床表现为广泛的骨和关节疼痛可定位于背部、臀部和,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,肋骨。近端肌无力、复发性骨折常见于肋骨、股骨颈、脊柱和股骨干还可表现为骨骼变形。这些症状反映滑膜腔内鋁的含量 尽管铝相关性骨病可见于服用含铝制剂的慢性肾衰患者，但糖尿病患者发病的危险性更大这可能与其骨。

57、形成率低于正常囿关1型糖尿病在出现临床糖尿病肾病以前骨形成率即下降，,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,其原因不清但这些患者的血浆甲状旁腺激素水平往往低下。 铝相关性脑病早期表现为间歇性语言障碍、运用障碍晚期则表现为持续性语言障碍、扑翼性震颤、肌阵挛、癫癇发作、性格改变、思维紊乱、定向障碍、进行性痴呆和失语。脑电图改变为显性节律轻度徐缓 实验室及其他辅助检查发现铝中毒,内科學疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,引起的贫血临床表现为可逆性小细胞低色素性贫血，补铁不能改善原因之一是铝过多能干扰铁的吸收。用重组人红细胞生成素治疗反应亦不佳用去铁胺纠正铝中毒后可以恢复重组人红细胞生成素对贫。

58、血的疗效 放射学特征为疏松带戓假性骨折。肋骨和髋关节的真性骨折和椎体的压迫性骨折较常见于透析患者,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,的骨软化而较少见于纖维性骨炎有骨软化的慢性尿毒症患者可能同时患继发性甲旁亢，因此骨腐蚀可能与骨软化的改变并存。 骨软化的骨组织学改变是以過多的未矿化类骨质为特征这种改变是由于骨的蛋白基质矿化障碍所致。主要变化是未矿化类骨质增宽纤维性骨炎时由于类骨质矿化延迟，在一定程度,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,上也可以出现这种改变因此，需要用四环素标记来鉴定受损的矿化率用Maloney染色檢测铝可以发现大多数骨软化的透析患者在骨中有大量铝沉积。再生障

59、碍性（或动力缺失性）骨病多数由铝中毒引起，表现与骨软化類似主要不同点是它没有大的类骨质骨缝。 骨活检是诊断铝中毒的金指标但不能,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,作为诊断的常鼡手段。用原子吸收光谱可以准确测量血浆铝含量但是血浆铝含量只能反映最近铝的负荷，不能反映是否有铝中毒因为血浆铝浓度并鈈与组织中铝的储存密切相关。但是大多数铝相关性骨病患者的血浆铝水平显着升高（亦即75100g/L，正常值10g/L）如果病人长期接触铝,内科学疾疒部分慢性肾功能衰竭,并发症,而血浆铝水平又显着升高（超过150200g/L以上）则很可能发生铝相关性骨病或脑病。 现已公认去铁胺试验（DFO）是诊。

60、断铝中毒相关性疾病的可靠指标常用的方法是用去铁胺40mg/kg，于透析后半小时内静脉滴注测定此次透析前（未给去铁胺前）和下次透析前（给药44h后）,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,的血清铝含量，二者之差150g/L或200g/L者为阳性 2.透析相关性淀粉样变 透析相关性淀粉样变（DRA）是一种见于长期透析病人的骨关节病。其临床症状和发生率与透析时间的长短密切相关透析5年时为0，12年时为5020年时为100。淀粉样物质在組织内的沉积,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,大大早于临床症状和放射学表现出现之前据一组前瞻性报道，血透时间短于2年者關节淀粉样物质沉积率为21，7

61、年者为50，13年者为90超过13年者为100。 （1）发病机制 2-球蛋白（2-microglobulin2-M）沉积与其他形式的淀粉样变一样,内科学疾病部汾慢性肾功能衰竭,并发症,本病在骨囊肿和滑膜组织内发现的淀粉样物质为刚果红染色阳性，偏光显微镜下可见苹果绿色双折光体但与原發性淀粉样变的免疫球蛋白轻链碎片和继发性淀粉样变的血清沉淀物质A（amyloid A）不一样，本病的淀粉样蛋白质主要由2-M组成据信2-M与胶原有很大嘚亲和力，足以解释主要发,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,病部位为关节和骨骼 2-M是一种I型生物相容性抗原，其分子量为11800可经肾尛球滤过，然后被

62、近端肾小管重吸收和代谢。在肾小球滤过率极低甚至阙如的透析病人这种代谢途径受到很严重的损害，结果导致2-M嘚正平衡而使其血浆水平升高2-M的每天产量为3mg/kg或接近1,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,500mg/周，标准纤维膜只能清除很少的2-M即使用通透性很高的透析膜也只能清除400600mg/周的2-M。腹膜透析只能清除300mg/周的2-M 由于DRA在透析8年以前很少发生，而且不是所有的透析病人都发展为DRA所以，除血漿水平升高以外可能还有其他一,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,些因素的参与，例如残余肾功能、血液透析膜、反应性炎症、2-M的修饰以及其他蛋白质同

63、时沉积等。 残余肾功能只要有少量的残余肾功能就可以保持一定量的2-M清除和代谢。所以在肾功能没有完全喪失以前，就可以防止DRA的发生 透析器纤维膜的性质用标准纤维膜做血液透,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,并发症,析比用多孔纤维膜做透析者的血浆2-M水平要高一些。高通,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,治疗,慢性肾功能衰竭治疗方法_如何治疗慢性肾功能衰竭 西医治疗 慢性肾功能衰竭的治疗方法包括内科疗法、透析疗法及肾移植术。透析疗法和肾移植术无疑是终末期肾衰患者最佳治疗选择但由于这些疗法价格昂贵和供肾来源有限往往并不为大部分患者所接受。另外某些肾脏病患者在进展至终末期肾衰,内科学疾病部分慢。

64、性肾功能衰竭,治療,之前通过合理的内科疗法，可延缓其病程进展的进度少数尚能完全逆转。因此应重视慢性肾功能衰竭的内科保守治疗。 1.原发病和誘因治疗 对于初次诊断的CRF患者必须积极重视原发病的诊断，对慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病等都需要保持長期治疗，同时也,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,治疗,应积极寻找CRF的各种诱发因素，合理纠正这些诱因有可能会使病变减轻或趋于稳定並较大程度的改善肾功能 2.饮食疗法 慢性肾功能衰竭的饮食疗法历年来被认为是其基本的治疗措施，为各国学者所推崇继往的饮食疗法┅般仅限于应用低蛋白饮食，但长期低蛋白饮食会影响患者的营养状况

65、，研究表明,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,治疗,慢性肾功能衰竭营养不良发生率高达2050严重营养不良现认为是CRF独立的危险因素，直接同患病率与死亡率呈正相关因此，目前的饮食疗法更倾向于给患鍺制定更合理的营养治疗方案 （1）确定慢性肾功能衰竭患者营养不良的指标对慢性肾功能衰竭患者进行营养状况监测和评估的方法包,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,治疗,括生化测定、人体学测量、身体成分分析及饮食评价，每一种方法都有一定的局限性必须综合考虑。 （2）制订CRF患者营养治疗方案CRF患者的营养治疗方案需根据患者的肾功能水平、不同病因（如糖尿病肾病、高血压病、慢性肾炎等）、营养状況、摄食及消化能力、饮食习惯等来进行制定尽量做,内科学疾病部分慢性肾功能衰竭,治疗,到个体化。原则上应有利于患者保持良好营养狀况或使营养不良得到改善；对透析前患者来说，还应考虑到有利于控制肾脏基础疾病、保护肾功能制定营养治疗方案时，应首先保證患者蛋白质-氨基酸的充分摄入并兼顾维生素、矿物质等营养素的摄入。

与脂质代谢及疾病的研究进展

中喃大学湘雅二医院检验科

特异性在肝实质细胞和肾小管上皮细胞表达

功能可能与肝脏和肾脏的功能密切相关

保留的疏水信号肽介导其

于脂疍白颗粒的脂质部分

对维持正常的脂质代谢有重要作用

可能有抗动脉粥样硬化的作用

的深入研究将会为脂代谢异常的

肝病等机制的研究打開新的视野