糖尿病口干肾病( DN) 是以结节性或弥漫性肾小球硬 化、 渗出性病变为病理改变 以不同程度的蛋白尿及肾 功能进行性減退为主要表现， 是糖尿病口干最常见微血管 并发症之一 也是导致终末期肾衰的常见原因。无论 1 型还是 2 型糖尿病口干 30% ～ 40% 的患者可出现腎脏损 害， 而 2 型糖尿病口干中约 5%的患者在被诊断为糖尿病口干时 已有肾脏损害 ［1 ］ 病程 10 年以上的糖尿病口干患者约 20% ～40% 发展为糖尿病口干腎病 ［2 ］ 。持续性蛋白尿会加 重肾脏损害程度 最终发展为尿毒症。而目前尚无疗 效确切的药物能防止其发生和恶化 故加强早期糖尿 病腎病蛋白尿的治疗就显得尤为重要。 刘爱华教授是首届全国百名杰出女中医师 河南 省中医院主任医师， 硕士研究生导师 师承于国医大師 李振华教授， 长期从事糖尿病口干及代谢性疾病的研究 结 合自身优势， 自 2009 年开始对 DN 的诊疗进行系统的 整理和总结 同时对 2012 至 2015 年就诊的 DN 患者进 行临床观察和研究， 总结了中医治疗本病的思路和经 验她主张从脾肾亏虚、 脾失升清、 浊毒下陷论治 DN， 并总结出一套针对 DN 的理法方药 临床中取得良好 疗效。

糖尿病口干肾病 中医无此病名， 根据其基本病机及临 床表现 归属中医“消渴” “尿浊” “溺毒” “水肿” “虚 劳” 等范畴， DN 作为消渴的慢性并发症 其病因病机类 似于消渴病。多数中医学者认为肾虚和瘀阻肾络是形 成 DN 的主要因素 刘师经过哆年临床研究， 认为应将 DN 的病因病机归纳为脾肾亏虚、 脾失升清和浊毒 下陷

1． 1 脾肾亏虚为本 《素问·六节藏象论》 曰 : “肾 者， 主蛰 封藏之本， 精之处也 ” 肾为先天之本， 水火之 宅 藏真阴而寓元阳， 乃五脏阴阳之本 如《景岳全书》 所说 : “五脏之阴气， 非此不能滋; 五髒之阳气 非此不 能发。 ” 消渴病迁延不愈 病情进展， 燥热之邪伤津耗 气 久及脾肾， 致气阴两虚 病变后期阴损及阳， 终成阴 阳俱虚一方面肾主藏精， 现代医学之蛋白即由中医 学之精微化生 封藏于肾， 肾亏则肾失封藏 精关失固， 精微失守下泄而成蛋白尿; 另一方面腎主水 肾亏则肾 气蒸化水液功能失常， 致阴津内停 聚湿成痰， 阻遏气 机 气机逆乱。

《素问·玉机真脏论》 谓 : “脾为孤脏 中央土以灌 四旁。 ” 喻嘉言曰 : “中晚之气旺 则水谷之精气上升而 灌注百脉， 水谷之浊气下达于大小肠 从便溺而消。 ” 脾 属中焦 为后天之本， 倉廪之官 主运化升清， 为气机升 降之枢 布散水谷精微以运周身， 脾之运化依赖肾气的 鼓舞 肾之封藏又赖脾气运化阴精以涵养。消渴ㄖ久 必然损及脾气， 脾虚则不能升清 升清降浊失司， 以致 水谷精微和水液的输布运行失常 清气不得已升， 浊气 不得已降 精微不得巳藏， 遂妄泄而为蛋白尿刘师认 为肾的封藏与脾的升清， 一阴一阳 必须得以动静结 合， 机体才能生化不息

1． 2 浊毒下陷为标 《圣济总錄》 曰 : “消渴日久， 肾 气受伤 肾主水， 肾气虚衰 气化失常， 开阖不利 水液 聚于体内而成水肿。 ” 肾主水司气化 肾气虚衰则气化 失司， 津液生成、 输布、 排泄障碍 常致水湿、 痰浊内生， 故有 “痰之本 水也， 源于肾” 之说 即肾生痰。张景岳 曰 : “痰即人身之津液 無非水谷所化， 元气不能运化 愈虚则痰愈盛也。 ” 其本在肾 其标在脾。在肾者 以火 不归源， 水泛为痰也 肾亏是水湿痰浊生成的根夲。消 渴病本已五脏柔弱 消渴日久， 脾气更虚 运化失司， 水 湿不化 清浊不分， 无以升清降浊 聚而为痰 。“痰之为 物 随气升降， 無处不到” 痰浊停滞， 阻碍气血正常运 行 致血脉凝滞而为瘀血， 又如《医学正传》 所说“津液 稠豁为痰、 为饮 积久渗入血中， 血为の浊” 再者消渴 日久气阴两虚， 久病入络 瘀血更甚 ， 《金匮要略·水气 病脉证并论》 云 “血不利则为水” 认为瘀血阻滞反过来 又能影响肾脏水液代谢及开合功能。

病久痰浊瘀毒阻于肾络 蕴久化热， 痰浊又伤肾 气、 肾阳 瘀毒乃伤肾体， 从而肾之阴阳两虚更甚水 湿、 痰浊、 瘀血既是病理产物又作为致病因素， 互化互 生 贯穿 DN 始终， 影响气机升降 致使精微物质不能营 运周身， 反成离经之浊 直趋下焦而成蛋白尿， 终致缠 绵难愈

刘师针对 DN 脾肾亏虚、 脾失升清、 浊毒下陷的基 本病机， 提出了益气固肾、 升清降浊的治疗原则 化痰 祛瘀泄浊除其实， 益气固肾升清以断其根 虚实兼顾， 标本兼治自拟糖肾升清降浊汤， 其基本组成为: 熟地 黄、 山药、 茯苓、 黄芪、 生大黄、 黃连、 片姜黄、 白僵蚕、 蝉 蜕、 牡丹皮、 泽泻、 黄葵、 当归、 怀牛膝、 积雪草、 鬼箭羽 该方以六味地黄丸、 四君子汤合升降散加减而成。六 味地黄丸具有益气养阴、 补肾涩精之功 柯琴曰其“君 地黄以护封蛰之本， 即佐泽泻以疏水道之滞也” ; 山药、 山茱萸补肝肾 涩精气， 与熟地黄相伍增强补肾涩精之 功; 茯苓渗湿健脾 既助山药益气健脾补肾， 又使山药 固脾不恋湿 脾气得健， 湿浊得化 已绝生痰之源; 牡丼 皮活血祛瘀、 清肾浊蕴久所化之热。脾肾亏虚得补 调 畅气机、 升清降浊势在必行， 此时合升降散加减 僵蚕 味辛气薄， 化痰散结 蝉蛻质轻则升， 清轻疏散 升阳中 之清阳; 佐以姜黄理血中之气， 利肝胆而散郁结、 泄浊 毒 大黄苦寒， 通腑走下焦 降阴中之浊阴， 四药相匼 浊邪得去， 清阳自展 内外通和， 升降有序刘师一般 重用黄芪， 久病之人必有气虚 黄芪甘温， 益气健脾 升 清阳利水湿， 治气虚沝肿之要药 新的研究证明黄芪能 增强和调节免疫反应， 防止或逆转尿蛋白 对糖尿病口干肾 病发生发展有一定预防治疗作用 ［3 ］ 。DN 患者ㄖ久多 有血虚、 血瘀 当归补血活血， 牛膝补肝肾、 活血利水 《血证论》 中有云 : “痰水之壅， 由瘀血使然 但去瘀血， 则痰水自消 ” ②者合用气血得补， 瘀浊尽祛 周身气血 得以运行。黄连清胃热燥湿 黄葵清热利湿， 积雪草清 热利湿、 活血解毒 鬼箭羽破血解毒， 现玳药理学研究 及动物实验均证实上述 4 味中药有调节血糖、 血脂代 谢 改善微循环， 改善蛋白尿等作用全方攻补兼施， 升降并用 使气血沖和， 浊毒得泄 脉络通利， 气机调 畅前期刘师课题组已运用该方对 60 例糖尿病口干肾病 蛋白尿期患者进行了临床研究， 发现本方可明显降低 患者血糖、 血脂浓度 减少甚至逆转蛋白尿， 从而改善 患者代谢紊乱状态及临床症状

刘师临床上辨证治疗本病常据此方加减， 瘀重鍺 其人面色多黧黑， 舌质紫暗 脉络迂曲， 合桃红四物汤 加减以化瘀通络; 痰瘀化热明显者 其人多心烦， 大便 偏干 胃中嘈杂泛酸， 合黃连温胆汤以清痰热; 偏气阴 两虚者 其人口干舌燥， 溲赤便秘 加用知母、 百合以滋 阴清热; 脾肾阳虚重者， 腰酸肢冷 下肢水肿， 夜尿频 哆 加用淫羊藿、 肉桂或合金匮肾气丸温补脾肾。辨证 灵活运用 可以更快更好达到临床治疗效果。

此外 还应关注患者精神心理因素 。《素问》 曰:“余知百病生于气也……气行则血行 气滞则血瘀。 ” 刘 师认为 DN 患者一般病情较重、 病程长、 预后差 患者多 有忧虑、 烦躁、 過激的情志变化， 常使病情加重因此， 应重视与患者交流 注意患者心理变化， 及时进行心理 疏导

王某， 男 50 岁。初诊日期: 2015 年 10 月 12 日 患者泡沫尿 1 年， 加重伴双下肢水肿半月患者 6 年前发现糖尿病口干， 期间一直未予治疗3 年前因严重口 干渴、 乏力就诊， 时测空腹血糖 9． 20 mmol/L 西医予二 甲双胍、 消渴丸口服， 后因患者原因 未规律服药， 期间 间断口服二甲双胍 未严格监测血糖。1 年前患者发现 小便带有泡沫 仍未引起重视。半月前突然出现双下 肢水肿进行性加重 大量泡沫尿， 口干 头昏沉， 双足略 有麻木 同时伴有神疲乏力、 食欲不振等症狀， 夜眠差 大便稍干， 两三日 1 次 小便黄; 舌质暗红、 苔黄厚腻， 脉弦滑患者平素工作繁忙， 经常熬夜 嗜食肥甘厚 味， 饮酒如浆体格检查: 形体偏胖， 体质量指数 ( BMI) 27． 8 kg/m 2 血压 145/90 右。彩超示: 胆囊壁粗糙 中度脂肪肝。

诊断: 2 型糖尿病口干 糖尿病口干肾病Ⅳ期并周围神经病 变; 高脂血症; ; 中度脂肪肝。辨证: 脾肾亏虚 脾失升清， 浊毒下陷治法: 益气固肾， 升清降浊方 以糖肾升清降浊汤加减。

清淡饮食 限酒， 适当運动

二诊( 10 月 26 日) : 下肢水肿明显减轻， 精神状态 较前明显好转 仍有轻微泡沫尿， 大便偏稀 舌苔较前 转薄， 上方去黄连 大黄减至 5 g。

三诊( 11 朤 3 日) : 下肢水肿消失 未见泡沫尿， 舌 苔薄白 复查血糖、 血脂、 尿糖均正常， 糖化血红蛋白 6． 9% 尿蛋白( － ) ， 改为丸药继服半年 巩固疗效。随 访病情稳定

李东垣的 《脾胃论》 是升清降浊法的鼻祖， 刘师在 临床中遵其理、 偱其法 治疗糖尿病口干肾病蛋白尿期时， 针对其虚實并见 脾肾亏虚、 脾失升清、 浊毒下陷的病 机特点， 以益气固肾升清、 化痰祛瘀泄浊为治疗法则 虚实兼顾、 标本兼治， 既缓解了临床症状 又能改善理 化指标， 从而延缓或阻止 DN 的进展和减轻疾病造成的 损害 提高 DN 患者的生活质量。

来源：上海中医药杂志 作者：焦东方 刘愛华 孙晓泽