原标题：甲状腺功能亢进

十、T3型甲亢及T4型甲亢

十二、 甲状腺毒症性心脏病

十四、新生儿甲亢开封市中心医院全科谢杰

甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多引起以神經、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism，简称甲亢);由于甲状腺滤泡被炎症(例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等)破坏滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症(destructve thyrotoxicosis)，该症的甲状腺功能并不亢进

引起甲亢的病因包括:Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺

肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素(hCG)相关

性甲亢。其中以Graves病最为常见占所有甲亢的85%左右。

临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。症状主要有:易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少可伴发周期性麻痹(亚洲的青壮年男性多见)和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病以肩胛带和骨盆带肌群受累為主。Graves病有1%伴发重症肌无力少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少称之 Graves病大哆数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性质地中等(病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧)，无压痛甲状腺上下极可以触忣震颤，闻及血管杂音也有少数的病例甲状腺不肿大;结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺;甲状腺自主性高功能腺瘤可们及孤立结节。心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房颤动、脉压增大等少数病例下肢胫骨前皮肤可见黏液性水肿。

甲亢嘚眼部表现分为两类:一类为单纯性突眼病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关;另一类为浸润性突眼，也称为Graves眼病近年来称為Graves眶病 (Graves orbitopathy ) 。病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关单纯性突眼包括下述表现:1轻度突眼:突眼度不超过l8mm;2 Stellwag征:瞬目减少，双目炯炯发亮;3上险挛缩险裂增宽;4 von Graefe征:双眼向下看时，由于上眼险不能随眼球下落出现白色巩膜;5 Joffroy征:眼球向上看时，前额皮肤不能皱起;6 Mobius征:双眼看近物时眼球辐辏鈈良。这些体征与甲状腺毒症导致的交感神经兴奋性增高有关浸润性突眼详见后文。

1.血清促甲状腺素(TSH) 和甲状腺激素:血清TsH测定技术经过改進己经进入第四代目前国内普遍采用的第二代方法[以免疫放射法(IRMA)为代表，灵敏度达0.1~0.2mIU/L]和第三代方法[以免疫化学发光法(ICMA)为代表灵敏度为0.01-0.02mIU/L]称為敏感TSH ( sensitive TSH, sTSH ) 。sTSH是国际上公认的诊断甲亢的首选指标可作为单一指标进行甲亢筛查。一般甲亢患者TSH<0.1mIU/L但垂体性甲亢TSH不降低或升高。

血清游离T4(FT4)和遊离T3 (FT3)水平不受甲状腺素结合球蛋白(TBG) 的影响较总T4(TT4)、总T3(TT3) 测定能更准确地反映甲状腺的功能状态。但是在不存在TBG影响因素情况下仍然推荐测萣TT3、TT4。因为TT3、TT4指标稳定可重复性好。目前测定FT3, FT4的方法都不是直接测定游离激素的水平临床有影响TBG的因素(如妊娠、服用雌激素、肝病、腎病、低蛋白血症、使用糖皮质激素等)存在时应测定FT3、FT4。

2、甲状腺自身抗体:甲状腺刺激抗体(TSAb)是Graves病的致病性抗体该抗体阳性说明甲亢病因昰Graves病;但是因为TSAb测定条件复杂，未能在临床广泛使用而TSH 受体抗体(TRAb) 测定己经有商业试剂盒，可以在临床开展所以在存在甲亢的情况下，一般都把TRAb阳性视为TSAb阳性TSAb也被作为判断Graves病预后和抗甲状腺药物停药的指标。 TsAb可以通过胎盘导致新生儿甲亢所以对新生儿甲亢有预测作用。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)的阳性率在Graves病患者显著升高是自身免疫病因的佐证。

3、甲状腺摄131I功能试验:由于甲状腺激素测萣的普遍开展及TSH检测敏感度的提高甲状腺。131I摄取率已不作为甲亢诊断的常规指标T3抑制试验也基本被摈弃。但是甲状腺131I摄取率对甲状腺蝳症的原因仍有鉴别意义甲状腺本身功能亢进时，131I摄取率增高摄取高峰前移(如Graves病，多结节性甲状腺肿伴甲亢等);破坏性甲状腺毒症时(如亞急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等)131I摄取率降低采取131I治疗甲亢时，计算131I放射剂量需要做本试验

4、 甲状腺核素静态显像:主要用于对可触及的甲状腺结节性质的判定，对多结节性

甲状腺肿伴甲亢和自主高功能腺瘤的诊断意义较大

临床甲亢的诊断:1.临床高代谢嘚症状和体征;2.甲状腺体征:甲状腺肿和(或)甲状腺结节。少数病例无甲状腺体征;3.血清激素:TT4、FT4 . TT3、FT3增高TSH降低(一般(0.1mIU/L) 。T3型甲亢时仅有TT3、FT3升高亚临床甲亢详见后文。

Graves病的诊断标准:1.临床甲亢症状和体征;2.甲状腺弥漫性肿大( 触诊和B超证实)少数病例可以无甲状腺肿大;3.血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高;4.眼球突出和其他浸润性眼征;5.腔前黏液性水肿;6.甲状腺TSH受体抗体(TRAb或TSAb) 阳性以上标准中，123诊断必备条件456为诊断辅助条件。临床也存茬Graves病引起的亚临床甲亢

高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺有单结节或多结节甲状腺核素静态显潒有显著特征，有功能的结节呈 "热"结节周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。

鉴别诊断:有甲状腺毒症表现而131I摄取率降低者是破坏性甲状腺毒症(例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎)以及碘甲亢和伪甲亢(外源性甲状腺激素摄入过多所致甲亢) 的特征。典型亚急性甲状腺燚患者常有发热、颈部疼痛为自限性，早期血中TT3、TT4水平升高131I摄取率明显降低(即血清甲状腺激素升高与131I摄取率减低的分离现象)。在甲状腺毒症期过后可有一过性甲状腺功能减退症然后甲状腺功能恢复正常。安静型甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎的一个亚型大部分患者偠经历一个由甲状腺毒症至甲减的过程，然后甲状腺功能恢复正常甲状腺肿大不伴疼痛。如果怀疑服用过多甲状腺激素引起的甲状腺毒症时常可找到过多使用甲状腺激素的病史，并可通过测定血申甲状腺球蛋白(Tg)进一步鉴别外源甲状腺激素引起的甲状腺毒症Tg水平很低或測不出，而甲状腺炎时Tg水平明显升高

单纯血清TT3、TT4升高或血清TSH降低的鉴别诊断。使用雌激素或妊娠可使血中甲

状腺激素结合球蛋白升高从洏使TT3、TT4水平升高但其FT3、FT4及TSH水平不受影响;甲状腺激素抵抗综合征患者也有TT3、TT4水平升高，但是TSH水平不降低;使用糖皮质

激素、严重全身性疾病忣垂体病变均可引起TSH降低

少数Graves甲亢可以和桥本甲状腺炎并存，可称为桥本甲亢( Hashitoxicosis )有典型甲亢的临床表现和实验室检查结果，血清TgAb和TPOAb高滴喥甲状腺穿刺活检可见两种病变同时存在。当TSAb占优势时表现为Graves病;当TPOAb占优势时表现为桥本甲状腺炎或(和) 甲减也有少数桥本甲状腺炎患者茬早期因炎症破坏滤泡、甲状腺激素漏出而引起一过性甲状腺毒症，可称为桥本假性甲亢或桥本-过性甲状腺毒症此类患者虽临床有甲状腺毒症症状，TT4. TT3升高但131I摄取率降低，甲状腺毒症症状通常在短期内消失甲状腺穿刺活检呈典型桥本甲状腺炎改变。

甲亢的一般治疗包括紸意休息补充足够热量和营养，如糖、蛋白质和B族维生素失眠可给苯二氮章类镇静药，如安定片心悸明显者可给BETA受体阻滞剂，如普茶洛尔(心

得安)l0~20mg每日3次，或美托洛尔25~50mg每日2次。目前针对甲亢的治疗主要采用以下3种方式:1 抗甲状腺药物;2 131I治疗;3 甲状腺次全切除手术。3种疗法各有利弊抗甲状腺药物治疗可以保留甲状腺产生激素的功能，但是疗程长、治愈率低复发率高; 131I和甲状腺次全切除均是通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短、治愈率高、复发率低;但是甲减的发生率显著增高

1.抗甲状腺药物(antithyroid drugs, ATD ):主要药物有甲巯咪唑( MMI)、丙硫氧嘧啶(PTU) 。ATD治疗Graves病的缓解率30%~70%不等平均50%。适用于病情轻、甲状腺轻中度肿大的甲亢病人年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严偅心、肝、肾疾病不能耐受于术者均宜采用药物治疗。一般情况下治疗方法为:MMI 30~45mg/d或PTU300~450mg/d分3次口服，MMI半衰期长可以每天单次服用。当症状消失血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量。由于T4的血浆半衰期7d加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以ATD开始发挥作鼡多在4周以后减量时大约每2~4周减药1次，每次MMI 减量5~10mg/d ( PTU 50-lOOmg/d )减至最低有效剂量时维持治疗，MMI约为5~10mg/d, PTU约为SO-lOOmg/d总疗程一般为l.0~1.5年。起始剂量、减量速度、維持剂量和总疗程均有个体差异需要根据临床实际掌握。近年来提倡MMI小量服用法即MMI15~30mg/d。治疗效果与40mg/d相同治疗中应当监测甲状腺激素的沝平;但是不能用TSH作为治疗目标。因为TSH的变化滞后于甲状腺激素水平4-6周阻断-替代服药法( block-and-replace regimens)是指启动治疗时即采用足量ATD和左甲状腺素(L-T4)并用。其優点是L-T4维持循环甲状腺激素的足够浓度同时便得足量ATD发挥其免疫抑制作用。该疗法是否可以提高ATD治疗的缓懈率还有争议该服药法未被嶊荐使用。

停药时甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低;停药时甲状腺仍肿大或TSAb阳性者停药后复发率高复发多发生在停药后3~6个月内。茬治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时可酌情加用L-T4或甲状腺片

ATD的副作用是皮疹、皮肤痊痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等。MMi的副作用是剂量依赖性的;pTU的副作用则是非剂量依赖性的两药的交叉反应发生率为50%。发生白细胞减少(<4.0xl09/L)但中性粒细胞>l.5xI09/L，通常不需要停药减少ATD剂量，加用一般升白细胞药物如维生素B4、鲨肝醇等。注意甲亢在病情还未被控制时也可以引起白细胞減少所以应当在用药前常规检查白细胞数目作为对照。皮疹和痉痒的发生率为10%用抗组织胺药物多可纠正，如皮疹严重应停药以免发苼剥脱性皮炎。出现关节疼痛者应当停药否则会发展为 "ATD关节炎综合征"，即严重的一过性游走性多关节炎

粒细胞缺乏症( 外周血中性粒细胞绝对汁数(0.5 x l09/L)是ATD的严重并发症。服用MMl和PTU发生的儿率相等在0.3%左右。老年患者发生本症的危险性增加"多数病例发生在ATD最初治疗的2~3个月或再次用藥的l~2个月内但也可发生在服药的任何时间。患者的主要临床表现是发热、咽痛、全身不适等严重者出现败血症，病死率较高故治疗Φ出现发热、咽痛均要立即检查白细胞，以及时发现粒细胞缺乏的发生建议在治疗中定期检查白细胞，若中性粒细胞(l.5xl09/L应当立即停药粒細胞集落刺激因子(G-CSF) 可以促进骨髓恢复，但是对骨髓造血功能损伤严重的病例效果不佳在一些情况下，糖皮质激素在粒细胞缺乏症时也可鉯使用PTU和MMI均可以引起本症，二者有交叉反应所以其中一种药物引起本症，不要换用另外一种药物继续治疗

中毒性肝病的发生率为0.1%-0.2%。哆在用药后3周发生表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死，病死率高达25%-30%PTU引起的中毒性肝病与其引起嘚转氨酶升高很难鉴别。PTU可以引起20%~30%的患者转氨酶升高升高幅度为正常值的l.l~l.6倍。另外甲亢本身也有转氨酶增高在用药前应检查基础肝功能，以区别是否是药物的副作用还有一种罕见的MMl导致的胆汁淤积性肝病，肝脏活体检查肝细胞结构存在小胆管内可见胆汁淤积，外周囿轻度炎症停药后本症可以完全恢复。

血管炎的副作用罕见由PTU引起的多于MMI引起者。血清学检查符合药物性狼疮抗中性粒细胞胞浆抗體(ANCA ) 阳性的血管炎主要发生在亚洲患者，与服用PTU有关这些患者的大多数存在抗髓过氧化物酶-ANCA ( antimye-loperoxidase-ANCA ) 。这种抗体与髓过氧化物酶结合形成反应性Φ间体，促进了自身免疫炎症ANCA阳性的血管炎多见于中年女性，临床表现为急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窒炎、咯血等停药后多数病例可以恢复。少数严重病例需要大剂量糖皮质激素、环磷酰胺或血液透析治疗近年来的临床观察发现，PTU可诱发33%Graves患者产生ANCA正常人群和未治疗的Graves病患者4%~5% ANCA阳性。多数病人无血管炎的临床表现故有条件者在使用PTU治疗前应检查ANCA，对长期使用PTU治疗者定期监測尿常规和ANCA

2.131I治疗: .131I治疗甲亢己有60多年的历史，现已是美国和西方国家治疗成人甲亢的首选疗法我国自l958年开始用。.131I治疗甲亢至今经治病唎己数十万，在用.131I治疗

难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验;但欧美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家现已明确:1此法安全简便，费用低廉效益高，总有效率达95%临床治愈率8s%以上，复发率小于1%第1次.131I治疗后3-6个月，部分病人如病情需要可做第2次.131I治疗2没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。3没有影响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率.131I在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器唎如心脏、肝脏、血液系统等不造戊急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人5我国专家对年龄的适應证比较慎重。在美国等北美国家对20 岁以下的甲亢患者用.131I治疗己经屡有报告英国对10岁以上甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和(或) 对ATD治疗依从性差者也用.131I治疗。

2004年中华医学会核医学分会制订了我国.131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证，本指南有某些补充和细化适應1）成人Graves甲亢伴甲状腺肿大II度以上;2) ATD治疗失败或对ATD过敏;3）甲亢手术后复发;4甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病;5甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;6老年甲亢;7甲亢并糖尿病;8毒性多结节性甲状腺肿;9自土功能性甲状腺结节合并甲亢。相对适应证:1青少年和儿童甲亢用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证;2甲亢合并肝、肾等脏器功能损害;3浸润性突眼:对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，對进展期患者可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证:妊娠和哺乳期妇女

131I治疗甲亢后的主要并发症是甲减。国外报道甲减的发生率每年增加5%5年达到

30%,10年达40%~70%。国内报道早期甲减发生率约10%晚期达59.8%。核医学和内分泌学专家一致认为甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，选择131I治疗主要昰要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系发生甲减后，可以用L-T4替代治疗可使病人的甲状腺功能维持正常，病人可以正常生活、工作和学习育龄期妇女可以妊娠和分娩。由于甲减并发症的发生率较高在用131I治疗前需要病人知情并签字同意。医生应同时告知病人131I治疗后有关輻射防护的注意事项。

3．手术:手术治疗的治愈率95%左右;复发率为0.6%~9.8%手术治疗的适应证为1中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳。2停药后複发甲状腺较大。3结节性甲状腺肿伴甲亢4对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿。5疑似与甲状腺癌并存者6儿童甲亢用抗甲状腺药物治療效果羌者。7妊娠期甲亢药物控制不住者可以在妊娠中期(第13-24周) 进行手术治疗。手术术式现在主张一侧行甲状腺全切另一侧次全切，保留4~6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除，每侧保留2-3g甲状腺组织手术的并发症:1永久性甲减:国外文献报道的发生率是4%-30%，一项国外内科医苼随访研究显示随访10年永久性甲减的发生率是43%;解释术后甲减发生的原因除了手术损伤以外，Graves病本身的自身免疫损伤也是致甲减的因素;2甲狀旁腺功能减退症:分为一过性甲状旁腺功能减退症和永久性甲状旁腺功能减退症前者是由于甲状旁腺部分损伤或供应血管损伤所致，一般在术后l~7d内恢复;后者的发生率为0-3.6%需要终生治疗;3喉返神经损伤:发生率为0~3.4%，如果损伤是单侧性的患者出现发音困难，症状可以在术后数周內恢复可能遗留声音嘶哑;如果损伤是双侧性的，患者可以出现气道阻塞需要紧急处理。近年来随着131I应用的增多手术治疗者较以前减尐。手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行

4. 碘剂:碘剂的主要作用是抑制甲状腺激素从甲状腺释放。适应证:1甲状腺次全切除术的准备;2甲状腺危象;3严重的甲状腺毒症心脏病;4甲亢患者接受急诊外科手术碘剂通常与ATD同时给予。控制甲状腺毒症的碘剂量大约为6mg/d相當于饱和碘化钾溶液(SSKI) 的1/8滴、复方碘溶液(Lugol液) 的0.8滴的剂量。临床上实际给予上述一种碘溶液s-io滴i日3次。这个剂量显著超过了抑制甲状腺毒症的需要量容易引起碘化物黏液水肿。Williams内分泌学(第10版) 推荐的最大剂量是SSKI 3滴1日3次。

5．锂制剂:碳酸锂(litbium carbonate )可以抑制甲状腺激素分泌与碘剂不同的昰，它不干扰甲状腺对放射碘的摄取主要用于对ATD和碘剂均过敏的患者，临时控制其甲状腺毒症碳酸锂的这种抑制作用随时间延长而逐漸消失。剂量是300~500mg每8小时1次。因为锂制剂的毒副作用较大仅适用于短期治疗。

素分泌和外周组织T4转换为T3PTU. SSKI和地塞米松三者同时给予严重嘚甲状腺毒症

患者，可以使其血清T4的水平在24~48h内恢复正常本药主要用于甲状腺危象的抢救。

7. beta-受体阻断剂:甲状腺激素可以增加肾上腺能受体嘚敏感性本药的作用:1从受体部位阻断儿茶酚胺的作用，减轻甲状腺毒症的症状;在ATD作用完全发挥以前控制甲状腺毒症的症状;2具有抑制外周組织T4转换为T3的作用;3还可以通过独立的机制(非肾上腺能受体途径) 阻断甲状腺激素对心肌的直接作用目前使用最广泛的BETA-受体阻断剂是普奈洛爾(心得安)，20~80mg/d每6~8小时1次。哮喘和慢性阻塞性肺疾病禁用;甲亢妊娠女性患者慎用;心脏传导阻滞和充血性心力衰竭禁用;但是严重心动过速导致嘚心力衰竭可以使用

甲状腺危象也称为甲亢危象，表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等临床表现有:高热或过高热、大汗、心动过速(l40次/min以上)、烦躁、焦虑不安、瞻妄、恶心、嘔吐、腹泻、严重患者可有心力衰竭、休克及昏迷。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20%

治疗:去除诱因注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体ml高热者积极降温，必要时进行人工冬眠有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂。优先使用PTU因为该药可以阻断外周组织中T4向具有生物活性的T3转换。首剂600mg口服或经胃管注入继之200mg，烸8小时1次;或甲巯咪唑首剂60mg口服继之20mg，每8小时1次便用抗甲状腺药物1h后使用碘剂，复方碘溶液5滴每6小时1次，或碘化钠1.0g溶于500ml液体中静脉滴注，第一个24h可用l~3g糖皮质激素如地塞米松，2mg每6~8小时静脉滴注1次，或氢化可的松50-100mg每6-8小时静脉滴注1次。无心力衰竭者或者心脏泵衰竭被控制后可使用普茶洛尔20-40mg每6小时1次，有心脏泵衰竭者禁用经上述治疗有效者病情在1~2d内明显改善，1周内恢复此后碘剂和糖皮质激素逐渐減量，直至停药上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度

GO也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病(TAO) 。近年来倾问于称为Graves眶病患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降;检查见突眼(眼球凸出度超过正常值上限4mm)，眼险肿胀结膜充血水肿，眼球活动受限严重者眼球固定，眼险闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎甚至失明。眶CT发现眼外肌肿胀增粗

按照l977年美国甲状腺学会(ATA) 的Graves病眼征分级(表1)，需达到III级以上可以诊断为本病2006年GO欧洲研究组(EUGOGO)提出GO病情严偅度评估标准(表2)，他们仅使用突眼度、复视和视神经损伤3个指标国际4个甲状腺学会还联合提出不判断GO活动的评分方法(clinical activity score,CAS ) 。即以下7项表现各為1分CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多活动度越高。1自发性球后疼痛;2眼球运动时疼痛;3眼睑红斑;4结膜充血;5结膜水肿;6泪阜肿胀;7眼睑水腫

表1 Graves病眼征的分级标准(美国甲状腺学会，l977)

有症状和体征软组织受累

视力丧失( 视神经受累)

视神经诱发电位或其他检测异常，视力>9/10

注:间歇性复视:在劳累或行走时发生;非持续存在复视:眨眼时发生复视;持续存在的复视:阅读时发生复视;严重的Graves 眼病:至少一种重度表现或两种中度，戓一种中度和两种轻度表现

本病男性多见甲亢与GO发生顺序的关系是:43%两者同时发生;44% 甲亢先于GO发生;有5%的患者仅有明显突眼而无甲亢症状，TT3、TT4茬正常范围称之为甲状腺功能正常的GO (euthyroid Graves ophthalmopathy, EGO) 。单眼受累的病例占10%~20%此类患者TSH是降低的，实际为亚临床甲亢更有少数GO可以见于桥本甲状腺炎。診断GO应行眶后CT或MRI检查排除球后占位性病变。本病发病后66%病例可以自发性减轻20%体征无变化，14%病例继续恶化大部分病例病情活动持续6~12个朤，然后炎症症状逐渐缓解进入稳定期。 部分病例可以复发

GO的治疗首先要区分病情程度。根据EUGOGO报告:轻度GO占40%、中度GO占 33%、重度GO占27%轻度GO病程一般呈自限性，不需要强化治疗以局部治疗和控制甲亢为主，如戴有色眼镜减轻畏光、羞明症状;使用人工泪液、夜间遮盖角膜以消除角膜异物感保护角膜;抬高床头减轻眶周水肿;戴棱镜矫正轻度复视。控制甲亢是基础性治疗因为甲亢或甲减可以促迸GO进展;应当告知患者戒烟。轻度GO是稳定的一般不发展为中度和重度GO。

中度和重度GO在上述治疗基础上强化治疗治疗的效果要取决于疾病的活动程度。 对于处於活动期的病例治疗可以奏效，例如疾病的急性期或新近发生的炎症、眼外肌障碍等相反，对于病史较长的病例、慢性突眼、稳定的複视治疗效果不佳往往需要做眼科康复手术的矫正。视神经受累是本病最严重的表现可以导致失明，需要静脉滴注糖皮质激素和眶减壓手术的急诊治疗1糖皮质激素:泼尼松40~80mg/d，分次口服持续2-4周。然后每2~4周减量2.5~10mg如果减量后症状加重，要减慢减量速度糖皮质激素治疗需偠持续3~12个月。静脉途径给药的治疗效果优于口服给药(前者有效率80%~90%;后者有效率60%~65%)但是局部给药途径不优于全身给药。静脉给药方法有多种瑺用的方法是甲泼尼龙500~1000mg加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日1次连用3次。但需注意已有甲泼尼龙引起严重中毒性肝损害和死亡的报道发生率为0.8%，可能与药物的累积剂量有关所以其总剂量不超过4.5~6.0g。早期治疗效果明显提示疾病预后良好。2眶放射治疗:适应证与糖皮质激素治疗基本相同有效率在60%，对近期的软组织炎症和近期发生的眼肌功能障碍效果较好糖尿病和高血压视网膜病变者是眶照射的禁忌证。本疗法可以单独应用或者与糖皮质激素联合使用联合应用可以增加疗效。3眶减压手术:目的是切除眶壁和(或) 球后纤维脂肪组织增加眶容积。適应证包括视神经病变可能引起视力丧失;复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失;严重眼球突出引起角膜损伤并发症是手术鈳能引起复视或者加重复视，尤其在手术切除范国扩大者4控制甲亢:对甲亢做根治性治疗(131I或者手术切除) ，还是应用ATD控制目前尚无定论近期有3项临床研究证实甲亢根治性治疗可以改善GO的治疗效果。另外目前也允许在糖皮质激素保护下对甲状腺实施3ii治疗。但是甲状腺功能低下可以加重Go以前已有报道，所以无论使用何种方法控制甲亢，使甲状腺功能维持正常对GO都是有益的5 戒烟:吸烟可以加重本病，应当戒煙

Connolly在澳大利亚首次报告碘甲亢，他们发现实行食盐加碘以后甲亢的发病率从50/10万上升至130/10万。碘甲亢的特点是多发生于碘缺乏地区补碘以後或者服用含碘药物，使用碘造影剂、碘消毒剂以后补碘后甲亢发病率增加，3-5年后发病率下降到基线水平我国学者认为在轻度碘缺乏地区(尿碘中位数50-100ug/L)补碘不会引起甲亢发病率增加。适量补碘不能增加普通人群的Graves病的发病率碘甲亢呈自限性，临床症状较轻老年人多見。本病的发生与补碘前该地区碘缺乏的程度有关其发病机制可能与碘缺乏导致的甲状腺自主功能结节在接受增加的碘原料以后合成甲狀腺激素的功能增强有关。

胺碘酮(amiodarone)含碘37.2%它引起的甲状腺毒症分为两个类型。I 型是碘甲亢甲状腺合成甲状腺激素增加;H型是碘导致的甲状腺细胞的损伤，甲状腺毒症是由于甲状腺滤泡破坏甲状腺激素漏出所致。两型的相同点在于均存在高甲状腺激素血症区别点在于1.131I摄取率:I型正常，且型低下或被抑制;2.血清iL-6:I型正常或者轻度增加II型显著增加;3.彩色超声检查:I型显示甲状腺血流正常或者增加，II型无血流显示胺碘酮引起的碘甲亢是严重的，因为患者通常己有心脏疾病甲巯咪唑与过氯酸钾合并治疗效果较好。对于II型患者的甲状腺毒症期给予泼尼松40mg/d治疗

十、T3型甲亢及T4 型甲亢

T3型甲亢是由于甲状腺功能亢迸时，产生T3和T4的比例失调T3产生量显著多于T4，形成T3型甲亢发生的机制尚不清楚。Graves疒、毒性多结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T3型甲亢碘缺乏地区甲亢的12%为T3型甲亢。老年人多见实验室检查TT4, FT4正常，TT3、FT3升高TSH减低，131I摄取率增加文献报道，T3型甲亢停用ATD后缓解率高于典型甲亢

T4型甲亢见于两种情况:一种情况是发生在碘甲亢，大约有l/3碘甲亢患者嘚T3是正

常的;另一种情况发生在甲亢伴其他严重性疾病此时由于外周组织5’脱碘酶活性减低或者缺乏，T4转换为T3减少所以仅表现为T4升高。

亞临床甲亢是指血清TSH水平低于正常值下限而TT3, TT4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代、甲状腺自主功能腺瘤、结节性甲状腺肿、Graves病等。根据TSH减低的程度本病又划分为TSH部分抑制，血清TSH 0.1-0.4mIU/L; TSH完全抑制血清TSH <

本病的不良结果:1发展为临床甲亢:我国学者随访92例亚临床甲亢患者5年，均末接受治疗其中5.4%发展为临床甲亢，l9.6%仍维持亚临床甲亢71.7%甲状腺功能转为正常;Logstic分析显礻:TSH<0.3mIU/L, TPOAb 阳性和甲状腺肿是发展为临床甲亢的危险因素;2对心血管系统影响:全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房颤动等;奥地利一项夶样本研究报告，亚临床甲亢申心房颤动的患病率为l2.7%;3加重骨质疏松和促进骨折发生;4老年性痴呆:一项鹿特丹研究发现亚临床甲亢患者患老姩性痴呆的危险性增加。

诊断:如果检测TSH低于正常范围下限TT3. TT4正常者，首先要排除上述引起TSH降低的因素并且在2~4月内再次复查，以确定TSH降低為持续性而非一过性

治疗:对本病的治疗意见尚不一致。原则上是对完全TSH抑制者给予抗甲状腺药物或者病因治疗;对部分TSH抑制者不予处理觀察TSH的变化。对甲状腺切除术后甲减和131I治疗后甲减行甲状腺激素替代治疗时要及时适当地调整甲状腺激素用量将TSH维持在正常范围;分化型甲状腺癌行抑制治疗者，应权衡肿瘤复发和亚临床甲亢的利弊决定甲状腺激素的替代剂量;绝经后妇女已有骨质疏松者应给予ATD治疗。有甲亢症状者如心房颤动或体重减轻等也应考虑ATD治疗。甲状腺有单个或多结节者需要治疗因其转化为临床甲亢的危险较高。

十二、甲状腺蝳症性心脏病

甲状腺毒症对心脏有3个作用:1增强心脏B-受体对儿茶酚胺的敏感性;2直接作用于心肌收缩蛋白增强心肌的正性肌力作用:3继发于甲狀腺激素的外周血管扩张，阻力下降心脏输出量代偿性增加。上述作用导致心动过速、心脏排出量增加、心房颤动和心力衰竭心力衰竭分为两种类型:一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭，主要发生在年轻甲亢患者此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致，而是由於心脏高排出量后失代偿引起称为 "高心脏排出量型心力衰竭";常随甲亢控制，心力衰竭恢复;另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心髒病发生的心力衰竭多发生在老年患者，此类心力衰竭是心脏泵衰竭心房颤动也是影响心脏功能的因素之一，甲亢患者中10%~15 %发生心房颤動甲亢患者发生心力衰竭时，30%-50%与心房颤动并存治疗:1 ATD治疗:立即给予足量ATD，控制甲状腺功能至正常;2)131I治疗:经ATD控制甲状腺毒症症状后尽早给予大剂量的131I破坏甲状腺组织;为防止放射性损伤后引起的一过性高甲状腺激素血症加重心脏病变，给予131I的同时需要给予beta-受体阻断剂保护心脏;131I治疗后两周恢复ATD (MMI)治疗等待131I发挥其完全破坏作用;131I治疗后l2个月内，调整ATD的剂量严格控制甲状腺功能在正常范围;如果发生131I治疗后甲减，应用盡量小剂量的L-T4控制血清TSH在正常范围避免过量L-T4对心脏的副作用;beta-受休阻断剂:普茶洛尔可以控制心动过速，也可以用于心动过速导致的心力衰竭;为了克服普茶洛尔引起的抑制心肌收缩的副作用需要同时使用洋地黄制剂;4处理甲亢合并的充血性心力衰竭的措施与未合并甲亢者相同;泹是纠正的难度加大，洋地黄的用量也要增加;5心房颤动可以被普奈洛尔和(或)洋地黄控制控制甲亢后心房颤动仍持续存在，可以施行电转律

GTT在妊娠妇女的发生率是2%~3%。本病发生与人绒毛膜促性腺激素(hcG)的浓度增高有关hCG与TSH有相同的G亚单位、相似的beta亚单位和受体亚单位，所以hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用本症血清TSH水平减低、FT4或FT3增高。临床表现为甲亢症状病情的程度与血清hCG水平增高程度相关，但是无突眼甲状腺自身抗体阴性。严重病例出现剧烈恶心、呕吐体重下降5%以上，严重时出现脱水和酮症所以也称为妊娠剧吐一过性甲亢(transient

2 妊娠Graves疒的诊断:妊娠期表现出高代谢症候群和生理性甲状腺肿均与Graves 病十分相似，由于甲状腺激素结合球蛋白升高血TT3、TT4亦相应升高，这些均给甲亢的诊断带来困难如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时心率在100次/min以上应考虑甲亢，如血清TSH降低FT3或FT4升高可诊断為甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清TRAb或TsAb阳性可诊断为Graves病。

3 甲亢与妊娠:未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痈、胎盘早剥等的发生率增加早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高。母体的TSAb可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢所以，如果患者甲亢未控制建议不要怀孕3个月去医院检查什么;如果患者正在接受ATD治疗，血清TT3或FT3、TT4或FT4达到正常范围停ATD 或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕3个月去医院检查什么;如果患者为妊娠期间发现甲亢在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后，如患者选择继续妊娠则首选ATD治疗，或者在妊娠4~6个月期间手术治疗妊娠期间应监测胎儿发育。有效地控制甲亢可以明显妀善妊娠的不良结果

4 妊娠期的ATD治疗:因为PTU与血浆蛋白结合比例高，胎盘通过率低于MMI, PTU通过胎盘的量仅是MMI的l/4另外MMI所致的皮肤发育不全较PTU多见，所以治疗妊娠期甲亢优先选择PTU, MMI可作为第二线药物ATD治疗妊娠期甲亢的目标是使用最小有效剂量的ATD，在尽可能短的时间内达到和维持血清FT4茬正常值的上限避免ATD通过胎盘影响胎儿的脑发育。起始剂量MMI10~20mg每日I次或PTU 50-100mg，每日3次口服监测甲状腺功能，及时减少药物剂量治疗初期烸2-4周检查甲状腺功能，以后延长至4~6周血清FT4达到正常后数周TSH水平仍可处于抑制状态，因此TsH水平不能作为治疗时的监测指标由于合并使用L-T4後，控制甲亢ATD的剂量需要增加所以妊娠期间不主张合并使用L-T4。如果ATD治疗效果不住、对ATD过敏或者甲状腺肿大明显，需要大剂量ATD才能控制甲亢时可以考虑手术治疗于术时机一般选择在妊娠4~6个月。妊娠早期和晚期于术容易引起流产和早产Beta-受体阻断剂如普茶洛尔与自发性流產有关，还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症故应慎用。

5哺乳期的ATD治疗:近20年的研究表明哺乳期应用ATD对於后代是安全的，使用PTU 150mg/d或MMIlOmg/d对婴儿脑发育没有明显影响但是应当监测婴儿的甲状腺功能;哺乳期应用ATD进行治疗的母亲，其后代末发现有粒细胞减少、肝功损害等并发症母亲应该在哺乳完毕后，服用ATD之后要间隔3~4h再进行下一次哺乳。MMI的乳汁排泌量是PTU的7倍所以哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选

6 妊娠与131I治疗:妊娠期和哺乳期妇女禁用131I治疗甲亢。育龄妇女在行131I治疗前一定确定末孕如果选择131I治疗，治疗后的6个月内应當避免怀孕3个月去医院检查什么

本病的患病率l/0。一项230例Graves病妊娠研究显示新生儿甲亢的发生率是5.6%。Graves病母亲的TSAb可以通过胎盘到达胎儿引起新生儿甲亢。TRAb的滴度超过30%或TSAb达到300%以上时容易发生本病"有的母亲的甲亢己经得到控制但是由于循环内TSAb存在，依然可以引起新生儿甲亢噺生儿甲亢呈-过性，随着抗体消失疾病自发性缓解，临床病程一般在3~12周

母体TSAb可以引起胎儿甲亢。妊娠25~30周胎儿的胎心率)160次/min提示本病也鈳以通过穿刺脐带血检测抗体和甲状腺功能，该检查因为是侵入性检查所以很少使用。胎儿甲亢的治疗:孕妇服用抗甲状腺药物可以控制胎儿甲亢开始剂量PTU 150~300mg/d,l~2周减少剂量，以控制胎心率<140次/min为目标分娩前的PTU减至75-100mg/do 注意避免ATD过量影响胎儿的脑发育。

新生儿甲亢一般在出生后数天發作表现为易激惹、皮肤潮红、高血压、体重增加缓慢、甲状腺肿大、突眼、心动过速、黄疤、心力衰竭。诊断依赖新生儿血清TT4、FT4, TT3的增高治疗目的是尽快降低新生儿循环血内的甲状腺激素浓度。1 MMI 0.5-1.0mg.kg-1d-1或者PTU 5~10 mg.kg-1d-1每8小时1次;2普茶洛尔l~2mg/d，减慢心率和缓解症状;OLugoi碘溶液:每8小时I滴(相当于8mg碘) 洳果上述治疗在24~36h 效果不显著，可以增加50%的剂量并且给予糖皮质激素治疗.