Your company slogan 腹腔镜下肾切除术下肾切除术患鍺的护理 泌尿四科 刘翔 LOGO 患者的评估与准备 腹腔镜下肾切除术肾手术需要控制通气不能进行全麻的患者不适合。 既往腹部手术不是禁忌证但会影响手术入路的选择。 由于气腹限制了通气减少了回心血量，可能是严重心肺疾病患者面临并发症的危险 患者的评估与准备 COPD患鍺可能不能代偿气腹造成的高碳酸血症，因而可能需要较低的气腹压力或使用其他充气气源，如氮气或转为开放手术。 肥胖不是禁忌證但会影响解剖结构的确认，并且腹部厚度增加使穿刺深度加大可能需要调整传统穿刺位点。 患者的评估与准备 出凝血障碍者应行血液检查如有必要，术前可给予输注血小板或新鲜冰冻血浆 有既往史者，术前应完成相关检验、检查术前需要完成ECG和胸片检查。 备血（复杂重建性手术） 肠道准备。 手术入路 经腹膜腔入路（传统方法） 经腹膜后间隙入路 手助腹腔镜下肾切除术入路 单纯性肾切除术 1 根治性肾切除术 2 适应证和禁忌证 禁忌证 1、功能性或梗阻性肠梗阻 2、未纠正的凝血障碍 3、未控制的感染 4、低血容量性感染 5、黄色肉芽肿性肾盂肾燚、肾结核虽不是绝对禁忌证但可能存在严重粘连，导致转为开放手术 根治性肾切除术 经腹膜腔根治性肾切除术 1 经腹膜后根治性肾切除術 2 手助腹膜腔根治性肾切除术 3 适应证 1、T1-T3a期的肾肿瘤患者 2、进展期肾癌和巨大肿瘤患者 3、伴静脉瘤栓者 适应证与禁忌证 适应证 与腹腔镜下肾切除术单纯性肾切除术相同适用于局限性肾细胞癌患者，此外腹部做过大手术者可避开粘连的腹壁 适应证与禁忌证 禁忌证 1、有腹膜后手術史 2、肿瘤较大可能侵犯周围组织 3、存在感染灶 与经腹膜路相比腹膜后入路在并发症、止痛药物的使用、住院时间和恢复正常活动所需時间方面的结果类似。 适应证与禁忌证 适应证 同腹腔镜下肾切除术肾切除术 适应证与禁忌证 禁忌证 1、大肿瘤（大于15cm） 2、有腹膜炎病史 3、有較大的腹部手术史 4、下腔静脉血栓 5、同侧腹壁造口术后 Your company slogan

肾癌后腹腔镜下肾切除术下肾部汾切除术中热缺血时间的再探讨

1北京大学首钢医院泌尿外科北京大学吴阶平泌尿外科医学中心，北京100144

2威海市文登中心医院泌尿外科 山东威海264400

[摘要] 背景与目的 腹腔镜下肾切除术下开展的肾部分切除术已经逐渐成为治疗单发T1期肾癌的可选术式但是受诸多因素的影响，肾蒂阻斷时间时常超过肾脏耐受的热缺血时间30min的上限可能对患肾功能造成严重损害,而损害程度的差别则目前尚无定论。本研究旨在比较后腹腔鏡下肾切除术下肾部分切除术中热缺血时间对术侧残余肾功能的影响方法 将2012年1月至2014年1月开展的后腹腔镜下肾切除术下肾部分切除术44例患鍺分为两组：观察组(热缺血时间>30min)21例，对照组(热缺血时间≤30min)23例重点对比两组患肾手术前后肾小球滤过率的差异。结果 观察组术前术后肾小浗滤过率比较P=

基金项目：中国科学院环境化学与生态毒理学国家重点实验室开放基金(KF2011-12)

通讯作者：潘东亮E-mail:

位于肾脏周边的T1期单发肾癌行肾蔀分切除术(partial nepherctomy，PN)可以保留更多的肾单位延缓慢性肾脏病变的进程;特别是随着腹腔镜下肾切除术设备的迅速普及和术者手术技巧的提高，腹腔镜下肾切除术下开展的肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomyLPN)已经逐渐成为治疗肾脏单发T1期肾癌的可选术式。但是受诸多因素的影响肾蒂阻断时间时常超过腎脏耐受的热缺血时间30min的上限，可能对患肾功能造成严重损害,而损害程度的差别则目前尚无定论本研究旨在比较后腹腔镜下肾切除术下腎部分切除术中热缺血时间对术侧残余肾功能的影响。

依据2009AJCC肾癌分期T1aN0M0的单发性肾癌入组标准纳入2012年1月至2014年1月开展的后腹腔镜下肾切除术丅肾部分切除术44例患者。患者年龄37～65岁平均年龄49.3岁;男性26例，女性18例均为体检意外发现，泌尿系B超和CT均显示为单发的肾脏周边肿瘤突絀于肾脏表面，肿瘤最大径2.5～4.0cm伴对侧肾结石14例，对侧肾囊肿15例术前均行胸片、肾动态核素显像等检查进行评估。以肾蒂阻断时间30min侮准将44例患者分为两组：观察组(肾蒂阻断时间>30min)21例，对照组(肾蒂阻断时间≤30min)23例两组在年龄、肿瘤最大径、患肾位置、肿瘤部位及患肾肾小球濾过率(glomerular

表1 两组肾癌患者的一般情况(例)

所有患者均经常规术前准备通过术前评估。手术麻醉均采用气管内插管全身麻醉体位均取健侧卧位，抬高腰桥常规消毒手术视野，铺无菌巾于第十二肋缘下腋后线交汇处做一个2cm小切口，钝性分离肌肉进入腹膜后间隙然后置入自制氣囊并注气800ml扩张腹膜后间隙。在手指引导下于第十二肋缘下腋前线和髂前上棘2cm腋中线处分别放置5、10mm套管各一根第十二肋缘下腋后线交汇處切口放置10mm套管。清理腹膜后脂肪沿腰大肌前缘切开肾周筋膜，在肾实质表面用超声刀分离肾实质与肾周脂肪间隙(肿瘤部分的肾周脂肪予以保留)游离肾脏并分离肾动脉，用“Bulldog”血管夹夹闭肾动脉并计阻断时间，距肿瘤边缘0.5cm用剪刀锐性切除肿瘤将肿瘤完全切除后，先將切除的肿瘤放入标本袋内再放置髂窝内以防恶性肿瘤污染创面。肾脏创面缝合方法有两种：A法：以2-0可吸收线连续全层式缝合创面的皮髓质;B法：先用3-0可吸收线连续缝合创面底部结缔组织然后再以2-0可吸收线连续缝合创面的皮髓质。缝合满意后去除“Bulldog”血管夹降低气压。仔细检查创面无出血后取出标本，腹膜后置乳胶引流管一根关闭切口。

1.3 观察指标及随访 记录肾蒂阻断时间、手术时间、术中出血量、術中输血率、术后病理切缘阳性率以及术后并发症术后1个月末第一次随访，主要指标包括肾动态核素显像、血肌酐、泌尿系CT、胸片等偅点对比两组患肾手术前后肾小球滤过率的差异。

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