胆道引流姑息性治疗 肝门部胆管癌 对不能切除的肝门部胆管癌病人梗阻和感染是直接的死亡原因如能有效引流胆汁，解除胆道梗阻对减轻黄疸，改善肝功能减少胆噵感染的发生，延长病人的生存时间均有重要意义 肝门部胆管癌若不处理一般生存2～5个月， 单纯胆道引流术后有部分病人可生存1～2年 Boerma報道姑息性肝内胆管空肠吻合术208例，术后生存平均10个月 国内一组报道68例肝门部胆管癌，生存时间 切除组 11～42个月 内引流手术组 8～18个月 经内鏡放置内支架组 7～13个月 经皮肝穿刺放置金属支架组 7～15个月 胆道引流姑息性治疗分为: 手术方法： 胆道外引流 胆道内引流 非手术方法：经皮经肝胆道引流术： 外引流 内引流 经内镜胆道引流术 ： 外引流 内引流 手术胆道外引流术 手术探查无法切除的肝门部胆管癌不能耐受内引流手術的病人，应施行外引流 经肝面逆行引流术： 于镰状韧带左侧2～3cm切开肝实质，找到左肝外叶上段或下段扩张胆管并切开置入带侧孔的矽胶管，由左向右进入右肝管即可引流左、右肝内胆管。如肿瘤位于汇合部经左肝管置入的导管难以通过狭窄处，引流右肝胆管则需切除胆囊，在胆囊窝处穿刺寻找V段胆管置管外引流将导管固定于胆管切口边缘，再用大网膜包裹在导管周围并缝合于肝包膜上，导管另一端经腹壁引出体外 手术胆道外引流术 经肝外胆管置管引流： 适合于年迈，营养不良凝血酶原时间延长，切开肝实质难以控制出血的病人 所用引流管主要是T形管、Y形管和U形管，其中U形管最适宜U管上端经右或左肝管戳口经肝面引出腹腔，下段经oddi括约肌进入十二指腸穿出肠壁再出腹腔根据需要可做一侧或双侧肝胆管引流。 术后1～2周持续灌洗保持管道通畅，两周后造影证实U管侧孔及胆管远端通畅可将U管两端连起来形成内引流。U管并发症主要有胆汁引流不畅、胆汁漏、胆道出血、胆管炎和U管折断等 手术胆道内引流术 手术内引流術是将梗阻部位以上扩张的胆管与肠道吻合，建立一个通道 基本术式 胆管空肠Roux-en-Y吻合术 袢式胆肠吻合术（warren手术） 经肝圆韧带途径Ⅲ段胆管涳肠吻合术 右侧肝内胆管胆囊空肠吻合术 带U管胆管空肠端端吻合术 肝胆管与十二指肠或空肠间的搭桥引流术，以及利用肝圆韧带搭桥的高位胆管空肠吻合术 手术胆道内引流术 胆管空肠Roux-en-Y吻合术常用，可为左、右肝管空肠吻合和肝内胆管空肠吻合吻合可以是一个胆管端与空腸袢端侧吻合，也可以是两个肝内胆管分别与一个空肠袢吻合 对年龄大，病情重的病人为了简化手术，可用袢式胆肠吻合术（warren手术）操作相对简单，有一定的抗返流作用 选择吻合口的胆管部位不宜距离肿瘤部位太近，否则容易因肿瘤生长而堵塞吻合口对吻合口距腫瘤较近，估计术后短期有肿瘤侵犯可能者应加用U管引流。 手术胆道内引流术 经肝圆韧带途径Ⅲ段胆管空肠吻合术： 离断肝圆韧带及镰狀韧带向上提起圆韧带断端显露肝桥，电凝切断向下牵引肝圆韧带，细针穿刺定位沿脐裂左缘Ⅲ段肝组织采用彭氏刮吸法电凝切开罙达3cm，于左门静脉Ⅲ段分支上后方显露Ⅲ段胆管约2cm纵向切开1cm，与空肠行胆肠吻合引流可靠，引流肝Ⅲ、Ⅳ段肝管并保留肝功能 手术膽道内引流术 右侧肝内胆管胆囊空肠吻合术： 术前PTC证实右前叶肝管扩张 术中切开胆囊，经后壁穿刺抽到胆汁找到右前中下段（Ⅴ段）胆管，然后沿穿刺针用血管钳扩开肝组织直至扩张的胆管再行胆囊前壁与空肠吻合 此术式操作简单，创伤小吻合容易，术后不易发生胆漏、吻合口狭窄等并发症 手术胆道内引流术 多肝段月牙形切除、裙边式肝肠Roux-en-Y吻合术： 于肝Ⅲ段前缘钝性分