新指南不推荐低危甲状腺癌患者术后行TSH抑制治疗
作者：小邢爱知识
纽约纪念斯隆凯特林癌症中心的Boucai博士和他的同事们发现，对甲状腺切除术后无肿瘤复发风险的低危患者长期行促甲状腺素（TSH）抑制治疗弊大于利。此结果源于对超过700位甲状腺全切除术后低度和中度风险的分化型甲状腺癌患者的图表回顾分析，并发表在Medscape Medical News的甲状腺专栏。对于低至中度风险患者来说，术后没有接受左旋甲状腺素抑制促甲状腺素（TSH）治疗与接受抑制治疗在肿瘤复发或超过6.5年的无病生存期上无明显差异。并且，接受促甲状腺素抑制治疗的患者患骨质疏松症的风险超过三倍不接受者，女性会随着年龄增长而进一步增加。甲状腺癌目前普遍的治疗方法是：对每一位施行甲状腺切除术或放射性碘治疗后的甲状腺癌患者行甲状腺素抑制，这样他们往往终生接受TSH抑制治疗，目的是阻止甲状腺癌细胞的生长。然而，甲状腺癌的复发率极低，医生是否真的需要对低风险患者予药物治疗让TSH永远保持在一个低水平，从本文的结果来看，这其实属于过度医疗了。2009年美国甲状腺协会（ATA）发布新的指南。Cooper博士是该小组主席，他建议对肿瘤复发高危患者终身予TSH抑制，使之小于0.1 mIU/ L ，但对低或中度风险的患者仅需要一年的TSH低水平抑制以确保没有肿瘤细胞残余。新的ATA指南预计将在2015年发布，将不建议甲状腺切除术后的低风险患者予TSH抑制“低风险病人可能通过手术治愈，所以保持TSH低水平并无益处，因为他们没有任何癌症。如果他们年龄较大的话这不是获益，反而有害。如果他们是轻度的甲亢的话，这会让他们的骨头慢慢丢失钙的。”Cooper博士解释道。然而，许多一线内分泌学家还未完全了解之前ATA基于风险的指导，并对所有甲状腺癌术后患者继续应用相同的治疗。过度治疗和继发的骨质疏松症及其他潜在并发症，鉴于最近微小甲状腺癌识别的爆炸性增长，这些都有可能使医疗成本增加。研究人员分析了纪念斯隆凯特林癌症中心在2000年-2006年之间接受甲状腺切除的771位分化型甲状腺癌患者， 基于ATA的标准，他们的肿瘤复发风险为低或中度 （即他们没有宏观的肿瘤入侵，残留病变，或远处转移），但没有记录他们诊断时的骨质疏松症或房颤的基线情况。这771名患者中，465位接受了TSH抑制 （0.4mIU/ L 或更少），而其他的306位没有 （TSH大于0.4 mIU/ L）。予抑制的病人通常比较年轻、肿瘤直径可能大于1厘米，并施行了放射性碘治疗（P&0.01）。超过平均6.5年的随访中，4.9%未抑制治疗的患者经历了肿瘤复发，与抑制组6.0%复发相比，无显著差异。两组之间的无病生存期也没有差别。即使调整了年龄、性别、接受的放射性碘，和ATA风险类别（低度：中度），TSH抑制还是没有明显减少复发的风险。骨的毒性增加患者治疗的TSH平均水平为 0.4mIU/ L 或更少（抑制），有2.1倍患骨质疏松症或房颤的风险。但当总数的2.3%患者患房颤时，需单独检查，抑制组和非抑制组之间无显著差异。然而，此研究总共有537位女性患者，5.4%的女性患骨质疏松症（不包括男人，因为他们通常不会筛查骨质疏松症），抑制组的风险是非抑制组的3.5倍。调整年龄的变量分析显示，抑制组女性患骨质疏松症的风险为非抑制组的4.3倍，这表明老年妇女行TSH抑制更可能导致骨毒性。最佳的TSH水平是多少?作者绘制了骨质疏松和肿瘤复发风险的图作为中位TSH水平的函数。有趣的是，数据表明，即使在TSH正常值的下限：0.5-0.7mIU/ L，还有骨质疏松症增加的风险。相比之下，“TSH水平约 0.9 或 1mIU/ L 是ATA 低到中度风险患者的最佳维持治疗水平，因为骨质疏松的风险消失并且保持复发风险不变。”
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&做完甲状腺癌手术
TSH控制在多少才合适？
做完甲状腺癌手术
TSH控制在多少才合适？
一 甲状腺癌术后，为什么需要TSH抑制治疗？& & & 促甲状腺激素（TSH）是由腺垂体分泌的内分泌激素，其作用在于促进甲状腺滤泡细胞生长以及甲状腺激素的合成和分泌。由于分化型甲状腺癌细胞仍保留有甲状腺滤泡细胞的功能，在TSH刺激的作用下，可促使癌细胞生长，因此，在分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌）术后可以通过服用超生理剂量的甲状腺激素类药物将TSH抑制在较低的水平，来降低肿瘤复发的风险。但是对于甲状腺髓样癌、未分化癌等非分化型的甲状腺癌，TSH抑制就没必要了。二 TSH是不是越低越好？& & & 以往的观点认为，只要是分化型甲状腺癌的患者，都应当将TSH抑制在0.1以下，甚至是测不出来的水平（亚临床甲亢或轻度临床甲亢），才能发挥降低肿瘤复发的作用。但是，是否对于所有甲状腺癌患者而言，TSH都是越低越好呢？答案是否定的！近年来已有大量的研究结果证实，过度的TSH抑制治疗并未能给患者带来更多的获益，而伴之而来的，则是心血管病变和等发生风险的升高。所以，TSH抑制并非越低越好，究竟控制在多少才合适，关键还是看肿瘤复发风险的高低。三 如何知道复发风险高还是低？分化型甲状腺癌术后复发风险的高低，主要跟肿瘤的病理类型、大小，有无肿瘤残留，有无淋巴结转移和血管侵犯等因素有关。根据以上这些特征，可以将甲状腺癌患者分为低危、中危和高危组。&四 TSH控制在多少才合适？对于高危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1mU/L以下。对于中危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L之间。对于低危复发风险，已行碘131清灶治疗后血清Tg不能测及（&0.2ng/mL）的患者，推荐将TSH维持在正常参考值的下限（0.5-2mU/L）后继续观察。对于低危复发风险，已行碘131清灶治疗后血清Tg处于较低水平（&10ng/mL）的患者，推荐将；而对于低危复发风险，但未行碘131清灶治疗，Tg水平较高的患者，同样推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察；对于仅行单侧腺叶切除的低危患者，推荐将TSH抑制在参考范围的中-低水平（0.5-2mU/L）后继续观察。如患者不服用药物的情况下TSH可维持在该水平，则无需再行甲状腺素治疗。&五 TSH抑制不能一概而论& & & 值得一提的是，TSH抑制治疗并不能一概而论，一味追求指标上的达标而忽略患者自身所存在的隐患和主观感受也是不可取的。试想一下，如果单单为了有个“漂亮”的指标搞到整天心慌、晚上睡不着觉，或是，稍微一磕一碰就，甚至毫无生活质量可言，那想必也没有人乐意吧。因此，除了肿瘤的复发风险之外，TSH抑制治疗还应当结合患者自身的风险因素进行“双风险评估”。尤其是对于老年人，或是本身就患有心血管疾患（如、心动过速、房颤等）、以及围绝经期的女性患者，需权衡治疗的利弊来选择TSH抑制的最佳目标范围。另外，对于需长期进行TSH抑制治疗的患者，也应当考虑酌情补充钙剂（1200mg/d）以及维生素D（1000u/d），以降低的风险性。
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甲状腺（癌）术后复查TSH不在正常范围内，会不会有问题？
全网发布： 15:49:13
发表者：董超
(访问人次：5154)
手术切除甲状腺之后，可能需要终生进行甲状腺激素（左旋甲状腺素）替代治疗。但部分患者常常很疑惑：术后复查三项，部分指标不在正常范围内，会不会有问题？激素口服替代治疗的TSH目标控制值到底多少比较合适？针对患者关心的这两个问题，回答如下：如果你得的是或未分化癌，你需要服用的甲状腺激素剂量以维持促甲状腺激素（TSH）水平在正常范围为目标；如果你得的是乳头状、滤泡状或其变异类型，则需要根据你的持续存在或复发的风险大小，设定TSH 控制目标，以确定应当使用的左旋甲状腺素剂量。医生会定期为你验血，以保证你使用的甲状腺激素剂量足量、有效。对低危患者，TSH 的靶目标值为0.1-0.5mU/L，这个数值是正常范围的低限或略低于正常范围。随着术后时间的延长，这一目标至可能会改为控制到正常范围内；对中危或高危患者，服用的左旋甲状腺素剂量要达到将TSH 抑制到正常范围以下的目的。这样做的目的在于补充机体足量甲状腺激素的同时，预防癌细胞生长。起初，TSH 可能需要被抑制到0.1mU/L 以下。之后，根据患者对治疗的反应情况，TSH 的目标值可能会改变。本文系董超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。
发表于： 15:49:13
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普外科、肿瘤外科等疾病的外科诊疗及疑难\危重\罕见病例的国际会诊。
董超，男，外科学博士，湘雅医院国际医疗部外科54w普外科医生。2009年本科毕业于中南大...
董超的咨询范围：甲状腺微小癌术后一年零四个月，甲状腺左叶切除、峡部
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：甲状腺微小癌术后一年零四个月，甲状腺左叶切除、峡部切除，优甲乐吃二片，现在的化验结果是FT33.77pg/mlFT41.09ng/dlTSH1.11uIU/ml需要调整药量吗曾经治疗情况和效果：2014年6月做的甲状腺微小癌手术，甲状腺左叶切除、峡部切除，左颈中央区淋巴结清扫、左侧喉返神经探查想得到怎样的帮助：需要调整用药量吗
医生回复（4）
病情分析：你好，你说的情况最好采用有效的传统中药巩固治疗，许多患者康复后能够长期存活,中医中药长期临床实践积累了许多非常有效的治疗方法。意见建议：甲状腺癌术后建议你用仙茅、制半夏、补骨脂、独活、石菖蒲、仙鹤草、大蓟、山奈、枸杞子、薏苡仁、地榆、白前、丹皮、射干、当归、土鳖虫、青黛、肉桂、苦参、金精粉、葫芦巴、白癣皮、赤芍、山豆根、远志、泽泻、金银花、乌术粉、制鳖甲、连翘、紫草、桃仁、三七等配合治疗，见效快，疗效确切，这些药物配合使用能在短期内缩小肿块、控制转移扩散、减轻痛苦、稳定病情、延长生存期，提高生存质量，甚至达到临床治愈，有康复的可能。这些传统中药配合使用可以有效控制癌细胞转移扩散，能够增强机体免疫功能以达到抑制癌细胞生长，增强机体免疫力，最终有可能达到战胜癌症的目的，并可以防止残存癌细胞卷土重来，防止复发转移。
病例分析:TSH1.11uIU/ml需要调整药量吗意见建议:促甲状腺激素水平还可以控制再低些。术后病理淋巴结有问题吗？
病情分析：甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见的病症，可由多种病因引起。甲状腺结节可分为单发性和多发性结节，结节的大小、位置、质地、功能及其临床意义各有不同。人体发生甲状腺结节后，都需要及时治疗。意见建议：对于甲状腺病的治疗一定要选择正规医院，以免由于治疗不规范以及服务不周等原因，造成不必要的损害。
指导意见：您好；你的情况手术后的治疗方法主要有放疗、化疗以及中医药治疗，且以中西医结合为治疗原则，祝您身体}