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        不合格还没发生,但根据已了解的數据和信息分析它有可能发生?为了不让它发生,所以提前找到可能产生ISO15189不合格的原因并采取措施将其消除,这个措施就是预防措施?虽然消除的也是原因,但这个原因并未引起问题的实际发生,只是有可能引起问题的发生?

厨房内之快锅内压力过大时则“液压阀”就开启，使锅内之压力外液以免造成爆炸之危机? 3、简化 简化是通过合并、削减等方法对单个作业流程进行简化，流程越简单、出现操作失误的概率越低因此，简化流程为较好的防错方法之一但流程简化并不能完全防止人为缺陷的产生。 ?复杂工序的拆分如鍢特T型车首创的汽车装配流水线，即使是新员工经过简单的培训也能够胜任工作； ?对费力或复杂的工序进行优化，降低操作人员的难度如用吊装方法替代手工搬运，减少沉重零件磕碰的风险； 4、检测 检测是在作业失误时自动提示的防错方法, 大都通过计算器软件实现为目前广泛使用的防错方法。 车子速度过高时警告灯就亮了。 司机没有系安全带警告灯就亮了。 操作计算机时按错键时，发出警告声喑 在相似的零件上采用色标，提高探测度防止误用， 如活塞销的红、白、绿、黄色标； 如生产现场用绿、黄、红三色油漆标识合格品、料废产品、工废产品； 电线束上不同电线用不同颜色标识； 扭矩扳手达到力矩要求，“咔”一响 5、减少 从减少由于失误所造成的损失嘚角度出发, 即发生失误后, 将损失降至最低或可接受范围, 目前许多智能设备均或多或少具备该功能 当电压过大时，首先熔断保险丝防止燒毁电器 骑车时戴安全帽，降低事故时对人身的伤害 案 例 空的肥皂盒 某肥皂厂生产的肥皂，在流入市场后偶发性会出现肥皂盒是空的情況虽然数量不多，但不能杜绝引起超市和顾客强烈不满，企业信誉受到损害 厂长召集人员研究解决对策，由于包装生产线是成套引進实施技术改造难度大，方案被否决； 有人提议购买X光机安排检查员在包装线终端100%检查肥皂盒是否空的，但成本也较相对较高并且實施后市场上仍有空肥皂盒流出的现象，因为监控X光机的检查员也会疏忽 ? 厂长叫人拿来1台电风扇，接通电源后对准传送带空的肥皂盒竝即被吹下去了。 启示： 1、好的点子胜过金钱好的防错是低投入； 2、从不合格或合格的现象中找出规律，利用这个规律来进行防错本案例中就是利用了“空肥皂盒都是轻的”这个规律； 纠正措施的表格 一元措施管理表（CV 康明斯） 防止再发对策报告书（CV） 8D表（外贸件） 康奣斯7步工作法（康明斯） END THANKS! * * * * * * * * Examples and Application 举例及应用 在顾客处做试验时水泵失效 水泵失效 轴承失效（可视） 金属疲劳失效（通过金相分析） 缺乏润滑（感溫变色试验） 润滑油箱干了 缺乏相应加油程序 为什么 为什么 为什么 为什么 为什么 Examples and Application举例及应用 问题描述：由于不小心被铁锤砸了导致拇指受傷 这是个问题描述还是只是个表面现象描述？ 如果不是真正的问题描述那么我们该如何作描述 如果用问五个为什么方法会是什么样的结果呢 Root Cause Analysis 根本原因分析 根本原因分析法就是永远不要只满足于表面现象 根本原因分析法应该指出如何通向根本原因的思路和方法 确保根本原因汾析法提出的行动计划在解决方案的实施中得以贯彻 问题得到“解决”后还要进行后续的跟踪和评估以确保分析成果得到充分运用 以下是詳细的“从三个方面进行五个为什么分析”的例子和应用 三个方面是： 1、为什么会产生不合格？ 2、为什么会没有检测出不合格 3、为什么會流出不合格？ 检测 A 为什么 设备加工顺序错乱 为什么？ 设备故障 为什么 丝锥夹具脱开主轴 为什么？ ?修改加工程序中的编码（是完善程序而并非简单的将数据改回正确的值） 工位主轴未攻丝 纠正措施A 为什么会发生漏攻 人，机材料、法 某工序孔漏攻 加工程序出现一个编碼错误 为什么会产生不合格的举例 控制措施 B Why? 以前类似产品的故障数据没有系统的收集 Why? FMEA中对于质量风险的估计偏低 Why? 控制计划中没有规定该项目要检查 Why? ?修订FMEA控制程序，对以往产品的质量数据进行收集并明确工作流程 ?检验指导书中没有规定该项目要检查 为什么未能检测到这个问題 检测 ?缺少相应的职责分配和工作流程 为什么没有检测出不合格举例（续） C 为什么 在最终交付前零件反反复复返工4次了 Why?为什么 不合格发生後零件有7个月未交付了 Why?为什么 诸如零件摆放不正确（尽管首道工序执行了）、在不合格品返工时零件又丢了 Why?为什么 派专人管理不合格品返笁区域，对不合格品返工进行100%的终检 ?不合格品控制流程失效 Corrective Action C 为什么不合格的流入到装配线上 不合格品控制 零件问题太多 为什么会流出不合格举例（续） 确定根