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2 股骨颈骨嵌插式骨折折切开复位和内固定术的别名

小儿/下肢与的手术/节骨折的手术

股骨颈骨嵌插式骨折折切開复位和内固定术用于髋关节骨折的手术治疗。与成人相比髋关节骨折非常少见不足成人的1%。Rang在《》一书出绝大多数小儿矫形外科医生茬其职业生涯均治疗这类骨折4～5例骨折类型、与成人不同之处如下：由于儿童近端骺板的原因，儿童可以骨骺（Ⅰ型）此型总的来讲預后不佳，主要是缺血、髋内翻、和骺板早闭；由于儿童股骨颈的松质骨不是沿张力线排列的儿童经颈型骨折（Ⅱ型）通常移位明显，並常伴有嵌插其中股骨头缺血坏死发生率高达43%，而成人骨折端常出现嵌插几乎不伴有神经嵌插，上述并发症发生率较低；儿童颈粗隆蔀骨折（Ⅲ型）20%～30%导致股骨头缺血坏死和髋内翻而成人类似的骨折则称为股骨颈基底骨折，几乎不发生上述并发症；尽管儿童粗隆间骨折（Ⅳ型）可以发生大粗隆骺板早闭和股骨头缺血坏死其余基本与成人。另外由于骨骺的原因导致儿童骨折独具特色。假设股骨近端骺板受损无论骨折是否得到复位，随着儿童的都会出现髋内翻；大粗隆骺板早闭则出现髋外翻与成人不同，只有严重的才可导致儿童髖关节骨折如车祸或高处坠落伤。Rang发现在靠右行驶的国家60%的儿童髋关节骨折为左侧。

Delbet和Colonna（1928）将儿童髋关节骨折分为4个类型并沿用至紟。Ⅰ型：经骺板骨折即Salter-HarrvisⅠ型骨骺（6%）；Ⅱ型：经（50%）；Ⅲ型：颈粗隆部骨折（33%）；Ⅳ型：粗隆间骨折（11%）（图12.42.1.2-0-1）

儿童髋关节骨折的治療原则是争取解剖复位，缩折愈合时间防止或减少并发症。临床上应根据骨折类型、移位程度和年龄选择治疗。特别是骨折移位程度昰选择治疗方法的重要因素由于儿童对长期固定和骨牵引的较强，对无移位的或有移位而复位后的可应用髋人字石膏固定或骨牵引治療。但是移位明显的股骨颈骨嵌插式骨折折和年长儿童，则闭合复位内固定或内固定治疗对Ⅰ～Ⅲ型骨折，3岁以内的采用光面克氏针內固定；3～8岁选用4mm直径的空心螺丝钉固定；大于8岁，选用直径6.5mm空心螺丝钉固定对Ⅳ型骨折，小于8岁选用儿童型髋关节加压螺丝钉；夶于8岁则选用成人型髋关节加压螺丝钉。由于儿童股骨颈密度高和相对坚硬采用上述内固定物时需要预先钻孔和钻沉钉孔。术后小于10歲者，一律采用髋人字石膏固定；大于12岁则鼓励扶拐下地行走；至于10～12岁是否采用髋人字石膏固定取决于骨折固定的稳定与否，不确定時应用髋人字石膏固定。当对骨折固定的稳定性有疑问时都应将内固定继续钻入到股骨头。此时不考虑骨折类型和病儿年龄稳定的內固定是至关重要的。

然而无论采取手术治疗还是非手术治疗，其结果均不能令人满意且都有发生股骨骺缺血坏死、髋内翻、骺板早閉、和不愈合等并发症。虽然这些并发症与骨折类型和治疗方法有关但与前者的关系更为密切。Ratliff描述了缺血坏死的3种类型：Ⅰ型为整个股骨头骨骺受累；Ⅱ型系部分骨骺受累；Ⅲ型的坏死范围则限于骨折线到骺板线之间的区域（图12.42.1.2-0-2）

股骨颈骺板损伤是另一值得强调的问題，儿童股骨颈骺板为整个下肢提供15%的纵向生长所以，无论骺板在Ⅰ型骨折的直接损伤还是Ⅱ～Ⅳ型骨折引起的间接损伤，均可导致骺板早闭从而造成下肢短缩，抑或髋内翻畸形

股骨颈骨嵌插式骨折折切开复位和内固定术适用于：

1.凡是有移位的股骨颈Ⅰ～Ⅳ型骨折。

2.虽然股骨颈骨嵌插式骨折折无明显移位但Pauwel氏角＞40°者，在石膏固定期间容易移位，宜采取内固定。

3.多发无移位的股骨颈Ⅱ～Ⅳ型骨折，不允许非手术治疗者

只是股骨颈骨嵌插式骨折折移位明显，而闭合复位又不满意者方须切开复位和内固定手术。

1.如情况许可采取傷肢皮牵引或骨牵引7～10d。

2.倘若股骨颈骨嵌插式骨折折位于内尤其是伤后6h以内者，为降低内压力改善股骨头骨骺的，可行关节腔内穿刺抽出积血

或，病儿仰卧于骨折牵引床上伤肢外展内旋位。

根据骨折移位方向选择手术及入路。如股骨颈Ⅰ型向前移位、Ⅱ型和Ⅲ型骨折应选择髋关节前外侧入路；股骨头骨骺向后移位，则用改良Gibson切口显露一般情况下采用髋关节外侧切口，可获得满意的显露

切开關节囊，清除关节腔内用剥离器整折，并使肢体适当的外展和内旋用细克氏针暂时固定，以求稳定（图12.42.1.2-3A、B）

经X线电视透视，证实骨折复位满意后从大粗隆下方沿股骨颈方向钻入2～3枚加压螺丝钉。用3.5mm钻头在外侧骨皮质钻孔经该孔钻入导过骨折线进入股骨颈。对Ⅱ～Ⅳ型骨折应避免穿入骺板对Ⅰ型骨折，则采用光面克氏针固定以减少或防止骺板损伤。上述操作应在X线电视透视引导下进行（图12.42.1.2-4）

徹底，关节腔仔细缝合关节囊，并分层缝合切口

用石膏固定，并在足跟部包入一块横形木板使下肢保持内旋15°。术后8～10周拆石膏，疒儿扶拐或借助支具进行不负重行走和8～10个月。术后1年取出内固定

11.1 1.股骨头骨骺缺血坏死

主要由于血液循环受到损害所致。Ratliff（1970）把它分為3型：Ⅰ型：主要系进入股骨头、颈及骨骺部全部受损50%的病例属于此型。多出现股骨头塌陷预后最差。Ⅱ型：系股骨头前外侧血运受損表现为股骨头前外侧坏死塌陷，占股骨颈骨嵌插式骨折折的25%预后较好。Ⅲ型：骨折后仅有股骨颈血运轻度受损出现骨折线与骺板の间骨坏死，股骨头血运可能仍靠干骺端上部供应占股骨颈骨嵌插式骨折折的25%。12岁以下的股骨颈骨嵌插式骨折折多属于Ⅲ型，约占85%若股骨头尚未塌陷，预后较好关于股骨头缺血坏死的治疗，主要是保持髋关节恢复股骨头与髋臼同心圆关系。为此可采用带的和粗隆间旋转截骨术，以及减轻髋关节负重等措施籍以得到较好的结果。

Lam（1971）报道75例股骨颈骨嵌插式骨折折中有23例为髋内翻畸形（32%），其Φ新鲜股骨颈骨嵌插式骨折折占30%形成髋内翻的原因有：①骨折复位失败；②由于固定不充分而出现延迟愈合；③股骨头缺血坏死或骺板早闭。有时亦由于大粗隆过度生长所致髋内翻严重者，即颈＜110°，应采取股骨粗隆间或粗隆下截骨术，可改善髋关节功能和下肢轻度不等长，有关手术操作参见的手术。

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