肝功能衰竭
1. 什么是肝功能衰竭？肝衰竭是多种原因引起的肝脏细胞大量、严重受损，导致肝脏的各种功能（包括合成、解毒、排泄等严重障碍，主要症状为出血、皮肤颜色发黄（黄疸）、精神异常甚至昏迷（肝性脑病）以及腹水等。肝功能衰竭发生于许多严重的肝脏疾病过程中，病情凶险，病死率高。2. 哪些原因会导致肝功能衰竭？肝功能衰竭的常见原因包括：（1）病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型等）；（2）药物及肝脏毒性物质（化疗药物、乙醇）；（3）细菌或寄生虫的感染；（4）妊娠急性脂肪肝；（5）自身免疫性肝病。少见原因包括：（1）代谢相关疾病（肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍）；（2）缺血、缺氧；（3）肝脏肿瘤。3. 一旦出现肝功能衰竭，肝功能就永远不可逆转了吗？肝功能衰竭是临床上严重的肝病症候群，病死率高。根据其发病原因不同，治疗效果不同，最终的结局也不同。病毒性肝炎、自身免疫性肝病等原因引起的肝衰竭，一旦出现肝功能衰竭，很难逆转，积极治疗后可控制病情或延缓疾病进展，但最终治疗结果往往不理想。药物、酒精、细菌等造成的肝衰竭，如发现及时，积极治疗，迅速解除病因，治疗效果较理想，肝功能可部分恢复。4. 肝功能衰竭有哪些症状？（1）肝功能衰竭的患者，早期会出现极度乏力，有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；（2）患者皮肤颜色发黄（黄疸），并逐渐加深，小便颜色加深；（3）患者可出现皮肤出血点、瘀斑、呕血、便血、鼻出血等症状，且出血不易止住；（4）部分患者可出现腹腔内积水。（5）病情继续发展可出现肝性脑病的相关症状，如性格改变、精神错乱直至昏迷等，是肝衰竭患者的特征性表现。5. 肝功能衰竭为啥会引起出血？肝脏是人体重要的合成器官，许多促使血液凝固的物质（凝血因子）都在肝脏合成，一旦发生肝衰竭，肝脏的合成功能会受到很大的影响，因此，患者可出现皮肤出血点、瘀斑、呕血、便血、鼻出血等症状，且出血不易止住。6. 按照发展速度，肝功能衰竭的怎么分类？根据病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：（1）急性肝衰竭，起病急，发病 2 周内出现以中度以上肝性脑病；（2）亚急性肝衰竭，起病较急，发病 15 d～26 周内出现肝衰竭临床表现；（3）慢加急性 (亚急性) 肝衰竭，患者既往有慢性肝病，再次基础上出现的急性肝功能损害；（4）慢性肝衰竭，是在肝硬化基础上，出现的慢性肝功能损害。7. 按照严重程度，肝功能衰竭怎么分期？亚急性肝衰竭和慢加急性 (亚急性) 肝衰竭根据临床表现的严重程度，可以分为早期、中期和晚期。（1）早期：极度乏力，厌食、呕吐和腹胀；皮肤颜色逐渐加深；易出血。（2）中期：病情进一步发展，出现轻度肝性脑病和 (或) 明显腹水；出血倾向明显（出血点或瘀斑）。（3）晚期：有难治性并发症，例如肝肾综合征（合并肾脏功能衰竭）、上消化道大出血、严重感染等；重度肝性脑病；有严重出血倾向（注射部位瘀斑等）。8. 肝功能衰竭需要做哪些检查？主要的检查项目包括：（1）血清胆红素测定：呈进行性增高，多超过 171μmol／L，最高达 800μmol／L 以上；（2）血清转氨酶：常明显升高，肝衰竭时，也可因肝细胞大量坏死而迅速下降，出现「胆酶分离」现象，即胆红素升高明显，转氨酶迅速下降；（3）血清胆固醇：下降；（4）血清胆碱酯酶活力：活力明显下降；（5）血清白蛋白：下降；（6）凝血功能检查：凝血时间延长；（7）其它，肝炎病毒检查、血氨、血清氨基酸测定。9. 如何诊断肝功能衰竭？肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。（1）病史：病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病等。（2）临床表现：极度乏力，厌食、呕吐和腹胀等；皮肤颜色发黄，逐渐加深，小便颜色加深；易出血；腹腔内积水；肝性脑病。（3）辅助检查：凝血功能异常（PTA≤40％）；血清总胆红素大于正常值上限 10 倍或每日上升≥17.1 μmol／L；白蛋白明显降低。10. 肝功能衰竭有哪些严重的并发症？（1）肝性脑病：初期有行为和性格改变，不能正确回答询问，辨向力和计算能力下降，逐渐发展为兴奋或嗜睡，出现扑翼样震颤，脑电图异常，终至昏迷；（2）脑水肿；（3）肝肾综合征；（4）感染：患者免疫功能低下，易发生细菌、病毒及真菌感染；（5）出血：皮肤出血点或瘀斑，鼻出血，消化道大出血。11. 肝功能衰竭引起的脑水肿是什么样的呢？脑水肿是指脑内水分增加、导致脑容积增大的现象，会引起头痛、恶心、躁动不安、嗜睡、昏迷等神经系统症状。12. 肝功能衰竭引起的食管静脉曲张是什么样的呢？食道胃底静脉中的血液通过肝脏回流回心脏，肝功能衰竭患者病情进一步进展，可造成肝脏的血液循环障碍，影响食道胃底静脉的血液回流，该处压力增大，最终导致食道胃底静脉曲张，甚至破裂造成消化道出血，是肝衰竭晚期严重的并发症。13. 什么是肝功能衰竭导致的肝性脑病？肝性脑病是由严重的肝脏疾病引起的一种代谢紊乱、中枢神经系统失调的综合征，临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。初期有行为和性格改变，不能正确回答询问，辨向力和计算能力下降，逐渐发展为兴奋或嗜睡，出现扑翼样震颤（患者手掌向背侧伸展时会发生不规则颤动），脑电图异常，终至昏迷。14. 肝肾综合征是什么？患者无肾脏组织损伤，由于严重的肝脏疾病，循环血流量明显减少，导致肾脏供血不足，从而出现肾衰竭。临床主要表现为：少尿、无尿及氮质血症（血中毒素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著升高）。肾衰竭病程缓慢常表现为难治性腹水，常在各种诱因作用下转为急进型而死亡，平均存活期约为 1 年。15. 肝功能衰竭患者日常饮食有哪些注意事项？（1）均衡规律饮食，清淡、易消化的流质和半流质饮食为主；（2）高碳水化合物（米糊、藕粉）、低脂、适量优质蛋白（淡水鱼、豆制品）；（3）多吃新鲜水果、蔬菜，适当补充维生素和矿物质；（4）忌食坚硬、辛辣、热烫的食物；（5）忌食烧烤、腌制食物、动物内脏、多种海鲜（如黄鱼、墨鱼等）；（6）忌烟酒。（7）盐：日常饮食需清淡，有腹腔大量积水时摄入钠盐 500—800 mg/d。16. 肝功能衰竭患者日常护理的注意事项？（1）卧床休息，减少体力消耗，保持周围环境安静；（2）加强病情监护，注意患者体温、呼吸、血压、心率、尿量，肝性脑病的程度，肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能；（3）高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，可适当静脉输注营养液；（4）室内通风，温度适中，注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。17. 肝功能衰竭如何治疗？目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段，原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。（1）综合治疗：休息、监护、补液（纠正电解质紊乱、补充白蛋白或血浆）、饮食、预防感染；（2）针对病因治疗：抗病毒、停止接触肝毒性物质、免疫调节等；（3）并发症的治疗；（4）人工肝支持治疗；（5）肝移植。18. 肝功能衰竭腹腔内积水如何治疗？（1）限制水、钠摄入：摄入钠盐 500～800 mg/d，入水量&1000 ml/d；（2）利尿：联合使用利尿剂，效果不佳时，可酌情配合静脉输注白蛋白；（3）排放腹水+输注白蛋白；（4）经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）；（5）如合并自发性腹膜炎，可选用肝毒性小的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类药物，用药时间不得少于 2 周。19. 肝功能衰竭患者针对并发症的治疗有哪些？（1）肝性脑病：避免感染、出血、电解质紊乱；限制蛋白质摄入；服用乳果糖促进氨代谢；适量使用支链氨基酸；人工肝支持治疗。（2）脑水肿：甘露醇降低脑内压力；利尿剂；人工肝支持治疗。（3）肝肾综合征：利尿剂；限制液体摄入；白蛋白；血液净化；人工肝支持治疗。（4）感染：强效抗生素或联合抗生素治疗。（5）出血：生长抑素类似物；补充新鲜血浆或凝血因子。20. 肝功能衰竭的患者如何限制蛋白质的摄入？重度肝性脑病患者应禁止从胃肠道补充蛋白质；轻中度患者应限制蛋白质在 20 g/天之内，如病情好转，每 3～5 天可增加 10 g 蛋白质，以逐渐增加患者对蛋白质的耐受性，待患者完全恢复后每天每千克体重可摄入 0.8～1.0 g 蛋白质，以维持氮平衡。21. 肝功能衰竭合并的食管胃底静脉曲张破裂出血如何治疗？本病出血量大、死亡率高，止血措施如下：（1）药物尽早给予血管活性药物，如生长抑素、奥曲肽、利特加压素及垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉压；（2）内镜治疗出血量为中等以下，可考虑行内镜下栓塞治疗，但该方法的成功率与视野是否清楚及操作医生的技术水平有关；（3）TIPS 对急性大出血的止血率可达到 95%，目前认为对于大出血和估计内镜治疗成功率低的患者应在 72 h 内行 TIPS 治疗；（4）气囊压迫止血因效果与药物治疗相当且风险大，目前多不采用。22. 如何预防食管胃底静脉曲张破裂出血？一级预防：主要针对有食管胃底静脉曲张但尚未出血者:（1）积极治疗原发病；（2）口服抑酸剂，减少胃酸对曲张静脉壁的损伤；（3）β受体阻滞剂，可收缩内脏血管，降低门静脉压力；（4）内镜结扎治疗，可用于中度的血管静脉曲张。二级预防：，指对已经发生过食管胃底静脉曲张出血者，预防其再出血。首次出血后的再出血率可达 60%，死亡率 33%。（1）行 TIPS 止血者，每 3～6 个月行超声检查了解分流道是否通畅；（2）非选择性β受体拮抗剂及长效生长抑素类似物；（3）口服抑酸剂，减少胃酸对曲张静脉壁的损伤。23. 什么是肝衰竭的人工肝支持治疗？肝脏是人体的「化工厂」，参与很多合成、代谢、解毒工作，人工肝是一个体外装置，可以有效的替代肝脏的功能，其机理就是将病人的血液通过体外装置循环，去除血液中的有害物质并补充人体需要的有益成分后再输回到病人体内，这种方式可暂时替代肝脏的生理功能，挽救肝衰竭患者的生命，为肝移植赢得更多机会。24. 进行人工肝治疗前的肝衰竭患者应该做哪些准备？（1）心理护理：首先要充分向患者交代人工肝支持治疗的过程及可能出现的风险，努力减轻或消除患者的紧张、焦虑情绪；（2）术前患者下腹部需要做皮肤清洁准备，以备放置临时性插管；（3）训练患者在床上进行大小便；（4）注意休息，保持房间通风，避免感冒；（5）清淡饮食，适当补充优质蛋白，忌食高脂、刺激性食物；（6）戒烟酒。25. 肝衰竭的患者哪些适合人工肝支持治疗？（1）未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，可考虑早期治疗；（2）各种原因引起的肝衰竭早、中期，凝血功能 PTA 在 20％～40％ 之间，血小板&50×10^9/L 为宜；（3）晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；（4）晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝丧失功能。26. 哪些肝衰竭患者不宜进行人工肝支持治疗？（1）严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者；（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；（3）循环功能衰竭者；（4）心脑梗塞非稳定期者；（5）妊娠晚期。27. 肝衰竭人工肝支持治疗的风险有哪些？人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征（人工肝治疗后导致各种离子、凝血因子等失衡的现象）、溶血（可造成贫血、黄疸；空气栓塞：类似血栓，可造成局部组织缺血、缺氧）、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱（各种离子如钾、钠氯等高于或低于正常值，身体偏酸或偏碱）等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。28. 哪些肝衰竭患者可以进行肝移植治疗？（1）各种原因所致的非肝硬化的中、晚期肝衰竭，经积极内科治疗和人工肝治疗疗效欠佳。（2）各种类型的终末期肝硬化患者。29. 进行肝移植治疗前的肝衰竭患者应该做哪些准备？（1）心理护理：首先要充分向患者交代肝移植治疗的过程及可能出现的风险，努力减轻或消除患者的紧张、焦虑情绪；（2）完善的术前评估，包括心肺肾等重要脏器的评估、凝血功能等；（3）指导患者深呼吸训练，减少肺部并发症，训练患者在床上进行大小便；（4）注意休息，保持房间通风，避免感冒，注意个人卫生；（5）加强营养，增强机体抵抗力，术前饮食应高蛋白、高碳水化合物、高维生素、适量脂肪、低钠软食（详见第 13 问），术前 3 天半流质饮食，术前 1 天流质饮食；（6）戒烟酒。30. 哪些肝衰竭患者不适合肝移植治疗？绝对禁忌证（有以下情况者无法行肝移植治疗）：（1）难以控制的全身性感染；（2）肝外有难以根治的恶性肿瘤；（3）难以戒除的酗酒或吸毒；（4）合并严重的心、脑、肺等重要脏器病变；（5）难以控制的精神疾病。相对禁忌证（有以下情况者需谨慎考虑，权衡利弊，根据患者的具体情况酌情行肝移植治疗）：（1）年龄大于 65 岁；（2）肝脏恶性肿瘤伴转移；（3）合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；（4）胆道感染所致的败血症等严重感染;（5）获得性人类免疫缺陷病毒感染;（6）明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。31. 肝衰竭患者的肝移植治疗有哪些风险？（1）术后早期并发症：腹腔内出血、消化道出血，肝脏血管吻合不良，胆管瘘、胆道梗阻、胆汁囊肿；（2）移植后的肝脏无功能；（3）细菌或病毒感染；（4）排斥反应；（5）原发肝脏疾病复发；（6）脑中风。32. 肝衰竭患者肝移植后的的这些风险有何害处？影响供体肝脏的正常工作，肝脏血管吻合不良可引起肝脏供血障碍；胆管瘘、胆道梗阻、胆汁囊肿影响胆汁排泄，影响消化功能。33. 肝功能衰竭可能怎样发展？肝功能衰竭是多种肝脏疾病发展的中末期肝脏表现，是临床上严重的肝病综合征，一旦发生，患者的结局往往不理想。肝衰竭进展的快慢受一些因素的影响，乙型肝炎病毒引起的肝衰竭患者，如果同时合并其他病毒感染，预后往往较差；年龄越大的患者，病死率越高；一些化验检查的结果异常也与预后相关，主要包括胆红素、凝血功能、白蛋白等；如果发生感染、肝性脑病、肝肾综合征，则提示预后较差。34. 如何预防肝衰竭？（1）对于存在慢性肝炎病毒感染的患者，应做到每年定期检查肝功能和乙肝病毒复制状态，发现肝功能异常，在专科医生指导下及时采取有效治疗措施。慢性肝炎患者一旦出现黄疸就要及时住院，警惕肝衰竭。（2）已经口服抗病毒药物治疗的患者，不可擅自停用药物，一旦停药会造成病毒大量复制，引起的免疫反应会出现急性肝衰竭。要定期复查肝功能、乙肝病毒定量等，了解是否出现病毒变异，一旦出现及时调整治疗方案。（3）对于酗酒者，要坚持戒酒。（4）药物使用应慎重，摒除「中药无害」的想法。参考文献：[1] 陈灏珠，钟南山，陆再英. 内科学第八版 [M] 人民卫生出版社.[2] 肝衰竭诊疗指南 中华医学会感染病学分会 肝衰竭与人工肝学组中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组中华肝脏病杂志 2006 年 9 月第 14 卷第 9 期.责任编辑：刘婧本文由「郭蓉」独家授权丁香园使用
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作者：丁香园通讯员&&
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肝衰竭是一类病死率甚高、严重威胁人们健康的肝脏疾病，也是临床医师最具挑战的疾病之一，常可发生多器官衰竭、肝性脑病、脑水肿、继发感染、凝血障碍、血液动力学紊乱以及各种肾脏和代谢的并发症，因此对肝衰竭的认识、早期正确的诊断和治疗尤为重要。一、 肝衰竭的命名、分类和诊断迄今为止，国际上没有统一的重型肝炎/肝衰竭的分类和诊断标准，对其命名也存在较多的争议。 有关重型肝炎的命名，1946年最先由Lucke和Mallory将重型肝炎列入急性肝炎的二类，将其分为暴发型（Fulminant form）和亚急性型（Subacute form），与二者相对应的组织学变化为大块肝坏死（Massive hepatic necrosis）和亚大块肝坏死（Submassive hepatic necrosis）。由于欧美国家病毒性肝炎所致重型肝炎比较少见，而药物及酒精性肝病导致肝衰竭更为多见，重型肝炎包括了各种原因所致肝功能不全，正因如此，国外对重型肝炎的研究主要是从肝衰竭的角度去研究和分类。1970年美国Trey等提出暴发性肝衰竭（Fulminant Hepatic Failure, FHF）的概念，其定义是指原来无肝病的患者突然发生大量肝细胞坏死或出现严重的肝功能损害，并在首发症状出现8周内发生肝性脑病的一类有潜在可逆的综合征。尽管当初这一定义引起诸多与临床不太相符的情况，尤其对治疗和预后的评价带来一定的困难，然而该定义被全世界广泛采用，一直沿用至今。1986年英国Gimson等提出，以急性肝衰竭（Acute hepatic failure,AHF）取代FHF命名，并填补了起病8－24周内发生肝性脑病者，称之为迟发性肝衰竭（Late onset hepatic failure,LOHF）。同年法国学者Bernuau和Benhamou建议把黄疸出现后2周发生肝性脑病的急性肝衰竭称为暴发性肝衰竭，而把黄疸出现后2周－12周内出现肝性脑病者为亚暴发性肝衰竭。1993年，O'Grady等根据临床出现黄疸至脑病发生的间隔时间，提出了一个新的分类法，即超急性（0－7天）、急性（8－28天）和亚急性（29 天－12周）肝衰竭三型。Williams于1996年则认为除超急性和急性外，亚急性肝衰竭应定为5－26周，这样的分类不仅可以更细致地了解病程，而且可以评估治疗和预后，因为三者不仅发病时间不同，而且临床表现和预后也有所不同，如急性肝衰竭时，肝性脑病和脑水肿多见，而在亚急性肝衰竭时，容易发生腹水和肾衰竭，脑水肿比较少见且预后差。日本犬山会议在诊断肝衰竭时增加了2条标准，一是将肝性脑病定为II度以上，二是凝血酶原活动度（PTA）在40%以下，并进一步分为急性型（起病10天内）和亚急性型（起病10天－8周）。在以上分类和诊断中忽略了在慢性肝炎基础上发生肝功能衰竭的这一类群体，从而使这一群体无从归属。鉴于我国肝衰竭与西方国家有所不同，慢性重型肝炎是肝衰竭的主体，约占82.9%，且以HBV感染为主，大多有慢性肝炎史，首次发作酷似急性或亚急性重型肝炎，1995年及2000年我国病毒性肝炎防治方案中都提出了急性、亚急性和慢性重型肝炎的分类和诊断标准。然而这一诊断标准在实际操作过程中仍有不足之处，无脑病型重型肝炎无法归类。2005年5月中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组在肝衰竭的诊治指南中提出了三种分类方案，不尽相同，究竟哪一种意见更为合理，尚有待临床验证。因此，肝衰竭的定义和分类尚在不断完善之中。国际化的标准对诊断治疗和预后判断、以及考核各种药物和方案的疗效，将起到十分重要的作用，也有利于与国际交流和合作，因此，迫切需要制定一个全球统一的重型肝炎/肝衰竭的命名和诊断标准。二、肝衰竭的病因学肝炎病毒（甲型、乙型、丙型、丁型与乙型混合或重叠感染、戊型、庚型）、非肝炎病毒（巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒等）、药物及有毒物质（氟烷、异烟肼、对乙酰氨基酚、四氯化碳、酒精、毒蕈等）、急性妊娠脂肪肝/HELLP综合征 、 自身免疫性肝炎和肿瘤细胞广泛浸润等 均可引起肝衰竭，但每一个病因在每个国家的发病率不一样。在英美国家，药物引起肝衰竭占首位，尤其是对乙酰氨基酚。最近几年对乙酰氨基酚相关性肝损伤的发生率与日剧增，无目的的过量服用对乙酰氨基酚肝毒性病例不断有报道，尤其见于那些酗酒者，也见于正常志愿者和心肾功能不全者。除对乙酰氨基酚外，其它一些药物也可引起肝衰竭，如硬膜外麻醉药、抗抑郁药的单氨氧化酶抑制剂、抗结核药等，因此特异性体质的病人药物反应是肝衰竭的一个很重要的病因， 详细了解过去一年内所有服用的处方药、非处方药、草药和保健食品的名称、剂量、开始和最后服药日期 非常重要。在我国，约85%－95%的肝衰竭是由病毒性肝炎引起的。除了甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒外，还有庚型肝炎病毒及经血传播病毒，均可引起肝衰竭。全国重型肝炎攻关组于1986年－1990年共收治了453例暴发性肝炎，其中甲型肝炎占2%，乙型肝炎占72.67%，非甲非乙型占19.6%，甲型 + 乙型肝炎占2.7% ，巨细胞病毒性肝炎+乙型肝炎占1.6%。 三、肝衰竭的治疗肝衰竭至今尚无特效的治疗方法，目前仍强调综合治疗。在密切监护、早期诊断的基础上，加强基础支持治疗，针对肝衰竭的病因和发病机制，进行多环节阻断和治疗，积极预防和治疗各种并发症，抓住重点，个别对待。由于肝衰竭的发生是肝细胞大量坏死的过程，能否逆转，取决于存活肝细胞的数量多少，因此在肝衰竭的发展过程中尽早阻断肝细胞坏死的策略有助于改善患者的存活和预后。（一） 重视肝衰竭患者的全身监护国外的研究学者非常重视此类患者的监护，其措施是全方位的。国内由于条件有限，对肝衰竭者的监护相对比较薄弱，但目前新建的肝炎病房也大多设有重症监护室。对有发生肝衰竭倾向的病人都必须在重症监护病房内密切观察，每1h观察呼吸、脉搏、血压、中心静脉压及尿量，每6h评定一次肝性脑病程度；每天检查血清转氨酶、胆红素、凝血酶原时间、血糖、电解质和肾功能，床边B超监测肝脏大小。酌情安置导尿管、心电持续监护、保持足够和通畅的动静脉通路以便于监测血压和采集血标本。严密监测各项指标，及时观察疾病的动态变化，为调整综合治疗提供重要信息。有III－IV级肝性脑病的患者都应鼻饲管营养以防胃肠道粘膜萎缩和细菌易位。 患者入院时即应给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，以减少应激引起的酸相关性胃肠道出血。 另有些学者主张用导管插入硬脑膜下监测ICP，以便及时调整治疗，并作为肝移植与否的参考指标。（二） 加强基础支持治疗由于肝衰竭来势凶猛、发展迅速，病人基础条件差，目前很多学者仍强调基础支持治疗对改善预后的重要性。⑴ 绝对卧床休息，宜采取半卧位（约45°），以减少体力消耗、减轻肝脏负担。⑵高糖、低脂、适当蛋白饮食，如进食有困难，可以鼻饲或静脉补给足够液体和维生素，保证每天总热量不少于1500千卡，蛋白摄入量每天25g。⑶ 适当补充白蛋白或新鲜血浆，以纠正低蛋白血症，同时新鲜血浆还可以补充凝血因子，提高血浆调理素水平，有利于预防出血和继发感染。⑶ 注意维纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。特别是对有腹水的病人在使用利尿剂的过程中应注意水电解质平衡，避免由于电解质紊乱诱发肝性脑病。⑷ 注意消毒隔离，预防医院感染发生。（三） 针对病因和发病机制，进行多环节阻断和治疗1. 病因治疗针对不同病因采取不同措施。 对乙酰氨基酚是温和的解热镇痛药，广泛用于临床，是美国和欧洲引起肝衰竭的首要病因。确诊或疑似为对乙酰氨基酚引起肝衰竭者，N-乙酰半胱氨酸（NAC）是其特异性解毒药物。对毒蕈中毒（通常是鬼笔鹅膏蕈类）引起者，大剂量青霉素G（静滴30万－100万U/kg/d）在美国应用频繁，但有报道称水飞蓟素（静滴或口服30－40mg/kg/d 维持3至4天）比之更为有效。自身免疫性肝炎出现肝衰竭，应给予泼尼松40－60mg/d 。妊娠期急性脂肪肝/HELLP综合征患者应早期识别，一经确诊即终止妊娠。当然，在我国病毒性肝炎是引起肝衰竭的最常见病因。 对病毒性肝炎相关肝衰竭患者是否应用抗病毒药物治疗争议颇多。 有学者认为如患者确定或疑似为单纯疱疹病毒或巨细胞病毒引起的用阿昔洛韦治疗有一定的作用。对于甲型、丙型、丁型和戊型肝炎所致肝衰竭目前多不推荐抗病毒治疗。HBV是引起我国病毒性肝炎肝衰竭的主要病原体。 针对HBV DNA阳性患者 在肝衰竭早期采用有效的抗病毒治疗，可阻止肝炎病毒的复制，甚而阻止免疫病理损伤。但是在选择抗病毒药物种类时应谨慎，干扰素有一定的副反应，而且由于免疫反应增强而加重肝坏死，在肝衰竭时一般不宜使用。拉米夫定、阿德福韦等核苷类似物在HBV复制活跃的病毒性肝炎肝衰竭抗病毒治疗中的应用近年有增多趋势，方法是拉米夫定100mg/天，阿德福韦10mg/天。但此类药物究竟能在多大程度上改善乙型病毒性肝炎肝衰竭患者的预后，有待多中心、前瞻性、大样本的临床研究加以综合评价。鉴于目前我国拉米夫定临床应用专家指导意见尚未将肝衰竭列为其适应征，故临床应用应慎重。膦甲酸钠（商品名可耐）为非核苷类广谱抗病毒药，也能抑制肝炎病毒DNA合成，但Hansson等提出，该药抑制T细胞和B细胞增殖作用大于抑制病毒DNA合成，在治疗肝衰竭时，膦甲酸钠首剂静滴20mg/kg，以后每小时1mg/kg逐渐增至1.5-1.7mg/kg，疗程2周。2. 免疫调节治疗为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可酌情加用日达仙（α1-胸腺素）1.6mg，每周3次，对T淋巴细胞功能可能有双向调整作用，同时可增强抑制肝炎病毒的复制。目前对于肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，大多数学者认为肾上腺糖皮质激素治疗肝衰竭弊多利少。对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化，可以慎选此疗法。多采用糖皮质激素中剂量显效后逐渐减量的长程疗法，方法是对神志清醒者采用泼尼松40－60mg，每日1次；对神志不清者则采用地塞米松20mg，每日1次，充分显效后逐渐减量。凝血酶原时间超过30s者常难以奏效。中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），用此疗法弊端更多，当属禁忌。近来有人采用环孢素A和FK506治疗急性肝衰竭，通过强烈抑制机体免疫反应减轻肝细胞坏死，但剂量疗效均有待进一步确定。3. 控制肝细胞坏死，促进肝细胞再生目前已知能够促进肝细胞生长的因子多达20余种，如表皮生长因子（EGF）、血小板生长因子（PLGF），其中主要的是促肝细胞生长因子（HGF），是由胎肝、再生肝和乳幼动物肝脏中提取的混合物，分子量在75，000－20，000范围内不等，国内临床上常用的HGF大多从乳猪、乳牛的肝脏中提取，分子量为10，000－14，000。它能改变其细胞膜离子转运机制调节细胞内cAMP的水平，促进肝细胞DNA合成，抑制TNF活性。HGF还能使肝摄取氨基酸的量增加，为修复肝细胞提供能源和原料，保护肝细胞。上海第二医科大学附属瑞金医院、中国医科大学附属二院等51家单位在综合治疗的基础上加用HGF治疗肝衰竭1687例（对照组为1196例），剂量为每天80－120mg，疗程为1个月，治疗组病死率为36.2%，对照组为61.7%，临床分型疗效比较提示以亚急性肝衰竭的疗效为最佳。应强调HGF在肝衰竭治疗时越早使用效果越好。前列腺素E1（PGE1）作为一种改善肝脏血流的药物，已在动物实验研究证明它可以促进肝细胞再生，防止实验性肝损伤，对肝细胞膜具有“稳定”和“加固”作用。国内外文献报道在综合治疗的基础上，加用PGE1（200ug加入10%葡萄糖液中缓慢静滴，每日一次，10-15天为一疗程），可以降低病死率，但该药副作用大，易出现高热、头痛及消化道症状，限制了它在临床上的应用。4. 其他治疗肝衰竭，尤其是慢性肝衰竭造成肝脏大块或亚大块坏死，除免疫病理损伤外，内毒素血症继发肝内微循环障碍也是一个重要环节，肠源性内毒素的释放激活肝内外单核巨噬细胞释放大量的炎性介质，如：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1、白三烯、转化生长因子-β、血小板活化因子（APF）等，导致肝内皮细胞损伤，血栓形成，肝内微循环障碍，造成肝细胞缺血缺氧，肝细胞大量坏死。因此，抗内毒素治疗也是肝衰竭治疗的重要环节。但目前尚缺乏疗效满意的药物。间歇应用广谱抗菌素以抑制肠道菌内毒素释放，口服乳果糖或拉克替醇以促进肠道内毒素排泄。还可以用生大黄10－20克泡饮，达到缓泻排毒作用。抗内毒素单克隆抗体和抗TNF-α单克隆抗体理论上可有效阻断内毒素和TNF-α的有害作用，有开发前景。除此之外，酌情选用改善微循环药物，抗氧化剂如还原型谷胱甘肽、必需磷脂（易复善）和N-乙酰半胱氨酸（NAC）等治疗。（四）并发症的治疗1. 肝性脑病肝性脑病是肝衰竭严重而常见并发症之一，其严重程度与预后密切相关。此类患者应积极去除诱因，如消化道出血、严重感染及电解质紊乱等，同时限制饮食中的蛋白摄入。抑制肠道细菌，防止细菌分解肠道内蛋白质而产氨，可选用新霉素、甲硝唑等。为减少肠道产氮及吸收，同时酸化肠道，促进氨的排出，可口服或高位灌肠乳果糖或拉克替醇，控制粪便pH&5 ，但要考虑到应用乳果糖可增加腹胀对随后的肝移植有影响。 谷氨酸钠可与氨结合为谷氨酰胺而起到降氨作用，但谷氨酸钠不易通过血脑屏障，用量过大还可加重肝性脑病。目前多将谷氨酸钠与乙酰谷氨酰胺合用，促进前者进入血脑屏障而发挥脱氨作用。最近临床上已使用 L- 鸟氨酸门冬氨酸治疗肝性脑病，取得较好疗效。美国消化病学会已将此作为治疗肝性脑病的一线药物。应用特定配方的支链氨基酸对预防肝性脑病极其重要。日本学者用此治疗肝性脑病改善率为69％－81％。此外， 肝性脑病时抑制性神经递质r-氨基丁酸（GABA）通过血脑屏障进入大脑，同时GABA受体数目增加，使用GABA受体拮抗剂有治疗作用。Ferenci等报道应用苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼0.5－1mg静注一分钟或25mg口服，每日二次，使10例暴发性肝衰竭肝性脑病有5例得到好转。2. 脑水肿脑水肿是肝衰竭最严重的并发症，发生与肝性脑病的分级相关。脑水肿很少见于I－II级肝性脑病患者中，当进展到III级或IV级肝性脑病时，脑水肿发生的危险度分别增加25%―35%、65%―75%甚至更高。颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）均是监测脑水肿的指标。 关于安装硬膜外ICP监测仪的最佳时机，一般主张在III级肝性脑病或由III级向IV级过渡时安装，以便及时调整治疗，并作为肝移植与否的参考指标。 在ICP监测下治疗脑水肿，基本要求是使ICP维持在20―25mmHg以下，CPP维持在50―60mmHg以上。应用甘露醇是治疗脑水肿的主要方法。当ICP轻、中度升高，血浆渗透浓度≤320mosm/L时，应快速静脉推注甘露醇0.5－1g/kg，5分钟内推完，必要时可重复一到二次以预防ICP反跳。反复用甘露醇等综合方法治疗无效者，称为“顽固性ICP升高”。此时应考虑用巴比妥静脉注射疗法，但巴比妥盐疗法容易引起低血压，必须在连续监测ICP和血压的情况下应用，维持CPP在50―60mmHg以上，为最适宜剂量。 具体方案是：戊巴比妥100－150mg，每15分钟静推1次，共1小时4次，然后持续静滴每小时1－3mg/kg。 增加通气使PaCO2降至25-30mmHg以下，可通过血管收缩减少脑血流，从而快速降低ICP，但效果短暂。皮质激素通常用于防治脑部肿瘤和某些中枢神经系统感染引起的颅内高压者，而对于肝衰竭患者，无论是控制脑水肿、还是改善生存率都没有作用。另外，用全身适度降温疗法（32－34℃）也可以防治脑水肿。 最近英国皇家学院医院肝病研究所对12例有4级肝性脑病暴发性肝衰竭用 N- 乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，发现治疗组颅内压明显降低，脑血流增加，并且脑细胞缺氧缓解，推测 NAC 可能通过增强内皮释放因子（EDRF）的局部作用，使血浆GCMP产生增加而改善脑组织血流。3. 继发感染继发感染是肝衰竭仅次于脑水肿的死亡原因之一。肝衰竭患者在病程发展阶段补体严重缺损，其活性只有正常的40％，同时血浆纤维连接蛋白活性下降， Kupffer 细胞数量及其吞噬功能明显降低，加上肠道细菌易位、侵入性操作和广谱抗生素等的应用，导致病人更易发生感染。肝衰竭发生继发感染的常见类型有肺炎、菌血症和泌尿道感染等，约30％肝衰竭继发感染者无临床表现，仅部分有发热及白细胞升高，肝坏死亦常出现此种现象，增加诊断困难性。鉴于肝衰竭患者继发感染发生率高而严重，有学者主张，不管有无感染迹象，均常规预防性应用全身性抗生素。虽然这可能降低某些继发感染的发生率，但是却并不能明显降低病死率。若不预防性应用抗生素，应连续进行血、尿、痰真菌和细菌培养，床旁胸片等以监测感染，同时可以适当放宽抗细菌和抗真菌治疗的相应适应证。当患者出现细菌感染征象时，首先应尽量避免使用有肝肾毒性的抗生素，根据细菌培养及药敏试验结果选择药物。当继发真菌感染时，首选氟康唑，首剂400mg随后200mg/d，疗程视真菌种类与感染部位而定，一般用7-14天即够。另外，因为两性霉素B和5-氟胞嘧啶有不同程度的肝毒性，如确需选用，应该严密观察肝肾功能等。4. 凝血障碍肝衰竭患者常有凝血障碍，其治疗十分棘手，预后也差，应着重预防。早期表现为牙龈或口腔粘膜自发性出血，鼻衄、皮肤紫癜或瘀斑，常可见注射部位渗血，严重时可发生消化道出血及颅内出血。 凝血酶原时间和V因子是肝衰竭早期诊断和预后判断的两个非常重要的指标，当发现凝血因子低下时，应定期补充新鲜血浆及凝血酶原复合物 。对无出血征象的病人，预防性输注新鲜冰冻血浆（FFP）并不能减少 肝衰竭 患者出血的发生率和死亡率。当有活动性出血或进行侵入性的检查或治疗时，可应用：FFP剂量2-4单位，每6-12h静滴1次，可部分改善凝血指标。对于补充血小板制剂，指征各不相同，一般认为应维持血小板计数50×109/L以上。 肝衰竭 患者有可能存在 VitK 缺乏，为此可给予5-10mg/d皮下注射。若纤维蛋白原减少，可输注纤维蛋白原制剂每次1.5g ，每4天1次，出血停止2天后停用。当抗凝血酶III（AT-III）低于正常值的70%时，需加用AT-IIIU/d静注，以减少凝血因子消耗，防止DIC的发生。一旦发生DIC，需用肝素治疗。5. 肝肾综合征肝肾综合征是肝衰竭最常见的特征性表现之一。75%扑热息痛引起的肝衰竭和 35% 其他病因引起的肝衰竭出现肝肾综合征，表现为少尿或无尿。 对肝肾综合征最根本的措施是预防 ，如 避免使用有肾毒性的药物如庆大霉素、新霉素和卡那霉素等；及时控制消化道出血及继发感染，适当选用利尿剂，且剂量不宜过大；避免大量放腹水；避免应用能抑制前列腺素合成的非激素类抗炎止痛药如消炎痛、扶他林等。 及时补充血浆或人体白蛋白等血浆容量扩张剂。 同时注意 血管活性药物的应用，如 常规给予小剂量多巴胺静脉滴注（每min2.5ug/kg），有扩张肾血管、改善肾血流量作用。Antoine Hadeugue等用特利加压素治疗肝肾综合征9例，剂量为2mg/d，共2天，能增加肾小球滤过率，明显增加肌酐清除率（从15±2ml/min－27±4ml/min），尿量也增加，但尿钠无明显改变。目前认为血浆滤过可治疗肝肾综合征，其疗效优于传统的透析疗法，因为透析过程中所需要的肝素化常可导致肝衰竭病人更易出血。现在有一种无需肝素化的透析可用于肝衰竭后的肾衰竭。6. 代谢紊乱肝衰竭患者常并发低氧血症，其所引起的组织损害与低灌流有同等重要意义。 高压氧治疗与通常氧疗法相比，可 消除循环系统的低氧血症，减少脑水肿的发生或减轻其程度，改善全身的能量代谢过程。有 40 ％肝衰竭患者可出现空腹低血糖（&2.22mmol/l）并陷入昏迷，有时与肝性脑病甚难鉴别，但补充葡萄糖液后迅速好转，有学者称之为“假性肝昏迷”。防治低血糖最重要的是严密监测血糖变化，采用20％高渗葡萄糖/右旋糖输注，以维持血糖于3.3mmol/l水平以上。肝衰竭时也常出现各种电解质（低钠、低钾、低氯、低镁等）及酸碱（代谢性或呼吸性）平衡紊乱，由于两者关系密切，故宜协同处理。7. 血液动力学紊乱在肝衰竭早期大多数病人由于广泛的外周血液分流导致外周血管阻力降低、心输出量代谢性增加和组织血液灌注不良。组织灌注不良和肝衰竭降低了对乳酸的清除，从而导致乳酸性酸中毒。这些血液动力学紊乱表现的出现提示病人预后不良。组织灌注不良与NO代谢紊乱有关。N－乙酰半胱氨酸（NAC）通过增加一氧化氮/可溶性鸟苷酸环化酶系统活性，可稳定血液动力学改变，增加cGMP水平。另外，NAC作为解毒药物在由对乙酰氨基酚引起的肝衰竭的治疗中发挥了重要作用。在英国NAC作为常规药物用于治疗任何病因引起的肝衰竭，推荐用法为首剂口服140mg/kg，以后每4小时70mg/kg，共17个分剂； 或首次静滴150mg/kg（加在5%葡萄糖内静滴15min），以后4小时内静滴40mg/kg，最后16小时内100mg/kg。目前我国已生产出本品静脉用制剂，其对肝衰竭患者的疗效正在开展临床验证。NAC静脉制剂有望成为作用于微血管水平治疗肝衰竭的药物之一。另外，前列腺素E1能改善微循环，稳定细胞膜、细胞器结构，增加组织对氧的利用，对维持肝脏和脑血流有重要的作用，PGE1对治疗肝衰竭有一定的价值，PGE1　200ug加入葡萄糖液500ml中缓慢滴注，10～15天为一疗程。（五）肝移植随着医疗设施的不断完善，肝衰竭的存活率逐步提高。但应认识到某些患者单用药物治疗并不能挽救其生命，需要做肝移植。目前在国外肝移植已成为治疗肝衰竭切实有效的手段。他们对所有肝衰竭患者在入院时进行预后的全面评估，然后考虑患者是否需要肝移植。在欧洲肝衰竭患者肝移植后1年存活率50-75%，美国46-89%，结果令人鼓舞。对有IV级肝性脑病的不行肝移植的肝衰竭患者存活率只有10-40%左右。急性肝衰竭移植肝的存活率较之慢性肝衰竭移植肝存活率低20%（急性肝衰竭60%，而慢性肝衰竭80%）。然而由于供体肝缺乏，病人等待肝移植的时间从年的3.5天延长至年的8天，许多病人在等待供体肝的过程中死亡。 目前两个最常用的选择肝移植病人的标准主要采用英国皇家学院和法国制定的标准。仅就英国皇家学院标准而言， 其阳性估计正确率70%--100%， 判断为需要肝移植而不作移植后的生存率较少（0%--30%）；阴性估计正确率25%--94%， 判断为不需作肝移植者其死亡率仍较大。由于肝移植器官分配优先权方面的需要，今后应研究设计出更为有效的肝衰竭预后评价模式。此外， 由于在我国病毒性肝炎是引起肝衰竭的最常见病因，病毒性肝炎肝衰竭患者肝移植术后的肝炎病毒再感染一直是临床医生所面临的一个棘手问题，但拉米夫定及高价乙肝免疫球蛋白制剂的应用已在防治肝移植术后HBV再感染方面取得了良好的效果。（六）其他由于供体肝的缺乏，人们已经在探索肝移植的替代疗法。人工肝支持系统和肝细胞移植已作为两个新型的治疗手段逐渐被人们所认识和接受。人工肝支持系统包括四种类型 ：以血液透析吸附为代表的物理型人工肝，以血浆置换为代表的中间型人工肝，基于培养肝细胞的生物型人工肝，还有物理型、中间型及生物型人工肝的混合型人工肝支持系统。目前生物型人工肝治疗肝衰竭处于I期临床试验，并取得良好的疗效，它使人工肝的生物转化功能及解毒功能更完善，但其结构复杂、体外循环路长、肝素化要求高，发生副作用的可能性更大。随着人们对人工肝研究的不断深入，这些困难会不断地被解决，人工肝在肝衰竭患者等待肝移植过程中将发挥桥梁作用。肝细胞移植近年来发展很快，到目前为止，全世界接受人肝细胞移植的肝衰竭病人已愈千例，毫无疑问它既起到肝移植的桥梁作用，又可作为一种支持疗法直至病人自身肝脏得以再生。随着基因治疗研究的进步，还可在肝细胞内导入目的基因，甚至有人认为，该方法将来可能会部分取代肝脏整体器官移植。因此，人工肝支持系统和肝细胞移植将会成为肝衰竭治疗中不可缺少的手段。
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来源：中华医学会
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