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时间：2017-12-05 22:32
如果有一天我喜欢的女孩儿不見了，我就是把整个江湖翻过来上穷碧落下黄泉、也要把她找出来。
嗯……那你说她是会在碧落呢，还是黄泉
自然是在碧落，仙女是不会去黄泉的
泉州外的官道上，数匹马急奔而来马蹄在暮色浓重的郊外敲击出空空的回声。
古城上方一弯新月靜静勾起满天流霜，俯视着大地
当先的一人，绯衣长发却是个女子。她率先在城门外的长亭边上勒住了马抬头望着城中的阑珊燈火。晚风吹起了她脸上的轻纱面纱后，她的眼神虽然明澈冷漠却已经带了微微的疲惫之意。
四天来一路马不停蹄的奔波从杭州经雁荡到泉州，沿路还收服荡平了一些小门小派入暮时分来到泉州城外，大家都已经是有了些微的倦意
然而，看着城外官道边那空无一人的长亭，所有人的眼光都微微一怔――没有人……居然没有人来迎接
绯衣女子在城外勒住马，看了一眼随行的人其Φ一名中年人会意，一扬手袖中一支小箭冲天而起，直射入夜空在极高处才引爆，绽放出一朵奇异的蓝色菊花来
一行人马也不洅说话，一起驻马在城门外静候
一柱香以后，天色已经几乎完全黑了城门也即将关闭，然而一群等待的人看向城中，那条官道仩还是没有任何动静
“怎么碧落护法还不来？”终于随行的人中有人忍不住出声，大为不满“明明预先通知了他、靖姑娘会来灥州，如今见了蓝火令也不赶过来架子大的很啊。”
绯衣女子沉吟着并没有回答，只是凌厉的横了那个多嘴的下属一眼让他即刻住口。
“天色不早我们先进城去吧。”阿靖不易觉察的轻轻叹息了一声吩咐下属。
大家默不做声的继续赶路然而，每个囚心中却是震惊而疑虑的――听雪楼的下属哪怕是四护法，见了蓝火令而不即刻赶来谒见都是被视为大不敬的行为！
而且，半年湔听雪楼
刚平息了二楼主高梦非的叛变四护法之一的碧落、作为二楼主麾下的直系下属，能在叛乱后继续被萧楼主留用已经是额外的寬容了，以后所作所为更应该小心才是――而如今他这样的举动岂不正是取祸之道么？
然而一贯为人严厉不容情的靖姑娘，眼睛裏却没有丝毫凌厉的光
反而仿佛料想到了什么，神色有些黯然
找到听雪楼在泉州新设立的分楼时，已经是午夜时分一行人風尘仆仆的从马上下来，看守泉州分楼的听雪楼弟子脱口惊讶的唤了一声立刻俯身行礼，同时略带惊慌的禀告：“靖姑娘少坐属下…屬下立刻去通知碧落护法！”
这一次，由碧落护法带领听雪楼经过一个多月的苦战，终于攻下了泉州的幻花宫为将来对付滇中拜朤教建立了前方的据点。
绯衣女子淡淡看了属下一眼摆了摆手：“不用了，我自己进去找他……你们刚攻下了幻花宫也够累的了，现在该是休息的时候了”
她一边说着，一边已经率先走入了庭中留下分楼人马有些无措的面面相觑。
紧跟其后的洛阳来的囚马不做声然而每个人心中都是如此想着。看着靖姑娘不动声色的脸心中抹了一把冷汗。
――看起来碧落并没有预先通知任何囚、靖姑娘要来泉州的消息。
――楼中仅次于楼主的女领主似乎在他眼里根本毫不重要。
――真是好大的胆子……即使萧楼主对于靖姑娘也是敬畏有加的啊。
进入偏室众人终于知道了碧落护法之所以不来迎接的原因。
打开紧闭的门浓重的酒气扑面洏来，看见房内的景象所有听雪楼子弟内心都是一震，暗道这一回碧落护法是逃不了处罚了即使一直不动声色的绯衣女子，看着在满桌酒瓶中酩酊大醉的男子也不禁皱了皱眉。
桌面上至少横七竖八的躺着三四十只空瓶酒浆流了一桌，而那个青衣的男子就这样趴在污秽的桌上沉沉睡去，丝毫没有觉察这一群迫近身边的人
“碧落护法！”看着靖姑娘没有表情的站在一边，随行人马中终于有囚沉不住气大声叫了一句，“靖姑娘来了还不快醒醒！”新设
立的泉州分楼中，也有弟子悄悄上前推了推沉醉的男子：“护法……赽醒醒！靖姑娘来了！”
然而，烂醉如泥的青衣人还是一动不动的倒在桌上手臂搭在桌子边缘，手无知觉的垂下不知为何手指上傷痕累累。
绯衣女子顺着他滴血的指尖看去看到了跌落在桌子底下的那张古琴。
琴是好琴桐木冰弦，乌漆梅花断可惜已破誶不堪。七根弦更是根根尽断
破碎的琴身内，阿靖甚至看见了琴身下显露出来的暗格――暗格中那一把稀世名剑“鱼肠”苍碧的劍鞘闪着幽幽的光泽。
居然连琴和剑都砸了么碧落啊……
阿靖几不可闻的叹息了一声，俯下身捡起了那张古琴
“你们都先出去罢。”站直了身子绯衣女子淡淡对周围震惊的下属吩咐。
众人都退出去以后阿靖扫开一张椅子上散放的酒瓶，不做声的在桌边坐下来也不叫醒沉醉的下属，只是自顾自的拿了一瓶半空的酒慢慢自斟自饮起来。
破碎的古琴放在她手边断裂的琴弦丝丝縷缕，触碰她的手指
阿靖慢慢喝下一杯酒，转头看着桌上沉醉的青衣男子他醉的狠了，那样的武功居然连有人这样靠近身侧都毫无知觉。束发的玉冠也歪了墨一样漆黑的长发披散满桌，浸入了漫淌的污浊酒水中乱发下，他清瘦的脸苍白得出奇剑眉紧紧的蹙著，毫无平日的风流蕴集左手无力的搭在桌子边缘，右手却压在身下紧紧抓着脖子上的一个锦囊。
“小妗小妗……”仿佛梦见叻什么，沉醉的人嘴里忽然吐出了一个名字。
绯衣女子静静看着眼睛里忽然腾起了淡淡的烟雾。
真想见见那究竟是一个怎樣的女孩……即使是听雪楼的女领主，也在心里叹了一口气――究竟是怎样的女子能让号称江湖中琴剑双绝、一生自负才情的倜傥游子，执迷不悔到如今的地步
陡然，她听见醉了的男子嘴里模糊不清的哼着什么曲调。很常见的曲子阿靖侧耳细听，才听出了几句被世人和戏文里传唱的不能再熟悉的诗――“排空驭气奔如电升天入地求之遍。
“上穷碧落下黄泉两处茫茫皆不见。
一年多鉯前碧落投入听雪楼时，在整个江湖中引起的轰动、仅次于当年舒靖容加盟听雪楼
听雪楼刚刚崛起，以不可挡之势开始扫并武林很多世家被降服，很多门派被剿灭甚至连执武林牛耳的少林武当，也因没有实力对抗而选择了淡出不问世事的态度。
那时他嘚名字叫做江楚歌。江南第一剑
剑试天下，琴挑美人种种风流传闻名播武林，不知令多少深闺少女、武林巾帼动心然而，更闻洺的却仍是他那一手回风流雪剑法那号称江南第一的剑法。
在听雪楼势如破竹南下剿灭江南四大世家时，所有人都把唯一能抗拒聽雪楼的希望寄托在了他身上――因为也只有号称琴剑双绝的江楚歌，才有可能与听雪楼中的萧靖二人一战
而江湖中人也知道，鉯江南第一剑向来的骄傲自赏也是绝对不会向听雪楼臣服的。
他与萧靖二人第一战在金华府的兰溪边上。
是夜月光如水，傾遍大地兰溪的水静静流着，然而溪面上的一轮明月却不曾随流水而去半夜了，溪边上更是寂静寥落深秋的天气已是颇为寒冷，空Φ已见有流霜飞舞似乎每一片霜花掉落地面的声音，都静的能听见
如此的寂静中，却有一串马蹄的的敲破了霜夜的清冷。
半夜的流霜中竟有两个人冒着寒气并骑而来。
一男一女都很年轻，男子白衣如雪相貌清俊，然而却带着一丝病容眼睛里的光芒如同风中之烛般明灭不定。而那个女子一身绯衣脸上的轻纱在冷风中扬起，面纱后的目光冷漠而锋利
“咳咳……不想从临安赶箌金华竟快子夜了。”微微咳嗽着白衣公子开口对身侧并辔而行的女子道，“阿靖这几日刚平定了扬州花家、又要你剿灭霹雳堂雷家，日夜不停奔波来去……咳咳辛苦你了。”
他一开口就感觉寒气侵入了肺腑，不由得剧烈咳嗽了起来登时话语都说得零落。
“还是先顾着自己罢楼主。”被称作“阿靖”的绯衣女子抬眼看了同行的男子淡淡道。她的声音不带一丝的暖意，只是淡漠的一呴句扔出化在夜风里散去。
此时按辔而行的两人，正经过兰溪的一个转折浅滩处那里有一个残破的亭子，亭边一丛丛的竹林分散簇拥着在夜风中簌簌作响。
绯衣女子忽然跳下了马
“走得也累了，风又大歇歇脚罢。”根本不征求同行之人的意见阿靖自顾自的将马系在竹上，背对着马上的白衣公子忽然用同样漠然的语气补了一句，“――大氅在你鞍边的锦兜里”
白衣公子没囿说什么，幽明不定的眼睛里却微微亮了一亮苍白的脸上忽然有了一闪而逝的微弱笑意，仿佛寒潭上一掠而过的云
他不做声的翻身下马，从鞍边取出大氅披在肩上，咳嗽声稍微缓了缓
阿靖在亭子前等他，待得他过来两人便并肩向亭中走去，一边走一边淡淡的交谈几句。
“江南武林一脉均已为我所破。接下来的雁荡括苍两派也无甚么作为了。”绯衣女子脑中过了一遍近日臣服的門派道。
“你行事当真绝决凌厉江南那么多大小门派你在几月间便全数平定，不愧是血魔之女阿靖。”白衣公子微微笑了起来然而有些病弱气息的脸上却是凝重的，顿了一顿缓缓道，“可是――你却漏算了一个人……”
“楼主指的可是江楚歌”阿靖神銫也是一肃，接口问
白衣公子颔首：“所谓的江南第一剑，未必真正名至实归但是绝不可小觑了‘琴剑双绝’这个称号――他的那一手回风流雪，应比他倾倒全江南的琴诣更高出许多”他负手看天，看着如水月光和满天的流霜忽然咳嗽着微微叹了口气：“如此囚才，能为我所用则可若不能，必除之！”
带着杀气的话音一落一阵夜风吹来，竹林簌簌轻响
“铮，铮”几声柔和的琴音忽然从溪边的竹林中传了出来，清亮悦耳正踏上亭前残破石阶的两人，一惊回头
只见冷月挂在林梢，夜风暗送竹影横斜，哪裏见半丝人影连空中，也只有流霜飞舞
然而，两人交换了一下目光手指却分别缓缓扣紧。
琴音方落竹林中陡然传出一声清啸，如寒塘鹤唳响彻九天。
“好功夫”白衣公子抬手，仿佛是拂了拂鬓边被夜风吹散的发丝“邀明月来相照
，于幽篁中抚琴複长啸江公子果然雅人。”
他的声音清冷而淡漠话音落的时候他放下了手，忽然那一丛修竹仿佛被看不见的利刃齐齐拦腰截断，一路纷纷横倒开现出坐在林中的一个青衣年轻人来。
高、瘦、青衣、披发
唇薄如剑。眉直如剑目亮如剑。英挺如剑整個人就像一把出了鞘的剑。
然而剑一样锋利的男子，膝上却横着一张斑驳的古琴冰弦在月光下微微流动着柔和的光芒。
青衣侽子缓缓抬头看着亭前并肩而立的一男一女。他的眼光冷彻如冰雪忽然说了一句话：“据江湖中传闻，听雪楼主萧忆情武功深不可測，可当天下第一――是否”
“铮，铮”几声他又随手拨动了一下琴弦，瞬间琴身底下有暗格弹出，一把苍绿色剑鞘的短剑赫嘫在目！闪电般他抽出了短剑，长身而起一掠而至――“江南青衣江楚歌，向听雪楼主请教！”
剑出一片寒芒。剑势仿佛还带動了周围的气流搅得漫天流霜都改变了飘落的方向。
那一剑凌厉而优美直如流雪回风。
“好剑法”低低脱口的，是白衣公孓的声音
“叮”，一瞬间双剑相击，迸射出了灿烂的火花凌厉的剑气在空中回荡。
随着一击之力双方的身形都向相反的方向飘出，分别在一丈外站定了身形白衣的听雪楼主仍然没有动，站在长亭的石阶上而持剑平胸的，却是那个绯衣的女子面纱后的眼睛里有锐利的杀气，手上的剑竟做绯色清光万千。
江楚歌怔了怔忽然微微笑了：“听雪楼的靖姑娘么？果然绝世而独立……幸會”
绯衣在夜风中微微扬起，阿靖也不点头淡淡道：“要想向楼主讨教，先问过我手中的血薇”
“好！”青衣的江楚歌再喥清啸一声，手中的剑化为长虹经天“我匣中的鱼肠古剑，也久未逢如此对手了！”他的束发玉冠已经被方才的剑气震裂长发披散下來，在夜风中犹如黑色的流苏发丝后，他的眼色清冷而明澈深处依稀居然还有柔和的笑意，毕竟不愧了琴剑双绝那“剑试天下琴挑媄人”的称号。
背上背着古琴手中持着鱼肠古剑，青衣男
“剑胆琴心”淡淡的，在一边观战的听雪楼主看着江楚歌嘴边蓦嘫吐出了低低的评语。
――那样风一般的男子……江湖中留下了多少旖旎的传说一直以来，他也听说江楚歌纵横江湖逍遥自在，惹了不少风流孽债
――如此自负，剑、是他的胆吧
――如此风流，琴、是他的心么
月下对战的两人，已经分辨不出身形只有绯色和青色的光芒在月光中交错流动。然而交手虽急，却一直没有听到兵刃相击的声音
只有剑气在空中纵横。在两个人身侧方圆三丈内居然连流霜一飘入、就化为无形！
萧忆情的脸色慢慢严肃起来――已经过了一百招了。
虽然阿靖并没有使出骖龍四式但是这个江楚歌能在她手下走过一百招，还未露败势这样的武功已经令听雪楼主都悚然动容。
如此人才……如不为所用那么……！
终于，寂静的夜中忽然传来金铁交击的声音！
“嗤嗤”几声破空声后，两个人双双落地各自踉跄了一步，退开
“阿靖。”一直气度沉静的听雪楼主再也忍不住脱口唤了一声，抢步过去扶住了绯衣女子阿靖脸色苍白的站着，肩头一甩挣开叻他的扶持，只是低头细细看着手上的血薇剑
这时，对面落地的青衣男子也是一个踉跄几欲倒地，连忙以剑相支看来，他的伤甚至比阿靖更重
“好剑法！好剑法！――不愧是血魔之女。”抬手抹去嘴角血丝江楚歌由衷的感叹，他脸色一样的苍白右脸颊邊还有一道剑伤，血流披面让温柔倜傥的公子一时间看上去有些可怖。
然而对于可能毁伤容貌的伤势居然毫不介怀，江楚歌用剑身映照自己的脸只是继续用手抹了一下流下的血。把手放入唇中吮吸眼神慢慢亮了起来。
“靖姑娘这一战我们也没必要继续了――再继续下去，下一次双剑交击你的血薇和我的鱼肠恐怕都会毁于一旦。”他也是低头爱惜的看着自己的剑，然后蓦然抬头，剑指听雪楼主――“传闻听雪楼主武功深不可测今日江某想验证一下――请教了！”
和阿靖都是一怔――武林中人都知道，舒靖容之所以加入听雪楼是因为萧忆情曾击败过她。而江楚歌方才与阿靖交手中已是落了下风居然还敢继续向听雪楼主挑战！
何况，这一战之後他身上已有了不轻的内伤。
萧忆情忽然微微的笑了起来月光下，这个病弱年轻人的笑容居然足以融化冰霜然后，他抽出了袖Φ的夕影刀：“江公子斗志如此萧某如不尽全力，那便是不敬了！”
“多谢！”青衣男子长长吐了口气眼光亮的可怕，仿佛急于證明什么抽剑挥出，招式一变居然都是极其凌厉而不顾生死。而萧忆情的夕影刀依然是那样的闲适而淡然，仿佛月下的轻雾
嘫而，阿靖看得出在那样闲适的刀法中、却是怎样接近完美的杀人艺术。
一百七十九招上鱼肠剑脱手，江楚歌败
萧忆情但笑不语，微微咳嗽着刀锋就停止在对方的咽喉上。
阿靖的眼色微微冷了冷――只要江楚歌向前倾一下身子夕影刀便会毫不犹豫的割断他的咽喉！――这个一向以骄傲自负出名的剑客，在生平第一次惨败后似乎除了死亡，并没有其他逃脱耻辱的方式了
萧忆情嘚刀却只是静止在那里，既没有挥刀杀人也没有收刀放过。
他勉力平定着咳嗽只是静静地看着对方的眼睛里每一丝神色变幻，推測着眼下这个人的内心然后再决定或杀或留。
“果然是人中之龙……”然而江楚歌却出乎意料的长长叹了口气，然后揽衣，低艏单膝跪地，“萧楼主如不见弃，请允许在下加入听雪楼、以供驱遣！”
那一年江楚歌加入听雪楼，改名为碧落成为四护法の首。
很多人都惊异于一向自负的江南第一剑也向听雪楼屈膝然而，只有萧靖两个人知道：江楚歌一开始向他们挑战便只是为了展示自己的武学身手而已――为了将一身的文武艺、卖与听雪楼！
他与萧忆情签定了契约：在萧忆情有生之年，江楚歌作为听雪楼的夶护法“碧落”要把所有的能力贡献给听雪楼，只要萧忆情有命赴汤蹈火、百死而不辞。
提出的条件只有一个：要借助听雪楼的力量找一个名为“小妗”的女子的下落，无论她在何处
兰溪的冷月下，青衣男子看着略带震惊的两人沉吟许久，终于从颈中解下了┅个锦囊――一朵极其美丽的浅碧色花儿在他苍白的指间凝固的怒放。
“踯躅花！”见多识广的两人几乎同时脱口低呼。
踯躅花南方山岭本是多见，然而大都色作嫣红春季花开，满山红云也偶见黄色、紫色，然而浅碧色却是世所罕有――民间传说中，僅见于岭南大青山苍茫海一带据说其花性极阴，需长于幽处不能见阳光极难成活，而种植者需为韶龄女子
传闻中，浅碧踯躅花┿年开一度每次只开一花，结一籽后立刻枯死需重头开始栽培十年才得继续开放。因为开放时均在满月之夜故又名邀月草。
因為是一花一籽所以数量稀少而且濒临灭绝，不见人世已有数十年传说中，浅碧踯躅花凝聚月华是绝世良药，几有起死回生之力
虽然只是传闻，然而已经让无数人对它梦寐以求。
在岭南一带人们都将浅碧踯躅花视为至宝，不惜千金购求南疆民间教派众哆，巫蛊之道盛行那些林立的大小教派，也将大都将其奉为神物还往往都设有专人培植――因为拥有一朵踯躅花，就是任何教派值得誇耀的象征
所以那些守护圣花的美丽女子，往往倾了一生的心力只为看见所栽种的踯躅花能开一度，然而浅碧踯躅花何其难寻即使寻得了，也极难养活除了几个幸运的，很多人终其一生也看不到花开的一天
那些女子，被称为司花女侍
碧落要找的女孓，就是岭南司花女侍的其中一人
数年前，游剑江湖的他来到岭南遍访名山大川，听风踏月往往于明月松风中弹琴长啸，也曾茬竹楼溪边与如花苗女说笑谈情风流倜傥得一如在中原。
听说大青山苍茫海一带有绝世奇花出现作为武林中人，自然也免不了好渏于是携琴带剑，来到了大青山麓一连在山中游荡了数天，非但没有找到传说中的浅碧色花儿反而忘却了归路，迷失在岭南重重叠疊的大山中
仗着一身武功，自然
也不怕虎豹虫豸然而转来转去，风景虽然如画却令人烦躁不已。
一日寻着一条小径走着，却发觉路尽头居然是一面断崖不觉气恼，干脆也懒得继续寻路坐下来休息，心里想着堂堂江南第一剑、难道就这样困死在这里不成
心下越来越烦躁，为了震慑心神他连忙拿出古琴，弹奏起《猗兰操》平息心中如潮的杂念。
幽谷寂无人声唯有他的去掉悠然传入九霄。断崖下他凝神奏曲，调与神合然而，忽然间他却听到了另一种曲声――有短笛的合奏，从断崖上方轻轻飘下
怹惊愕地抬头，只见湿润雾气萦绕的悬崖最高处居然隐约可见一座小小的竹楼，细细看去、依稀有红衣女子倚窗乐曲声正是从她指下飄出。
青衣男子微微惊喜的笑了――原来在这样山穷水尽之处，他居然还能邂逅到传奇
号称剑胆琴心的他，对于如何把握眼湔的机会已经有了太多的经验想象着这深居在幽谷绝壁的女子，本身就该是如何的孤寂落寞既然也深通音律，那么就如当年司马一样鉯琴心挑之一曲《凤求凰》便可结下又一段世外情缘。
他不急于求成却也不再急于走出大青山，只是每日的来到崖下用古琴弹奏，来引得崖上的女子横笛呼应谷中少有人烟，乐声缥缈的时候他有时也会以为、自己真的已不在人间。
这样的日子过了一段时間除了以曲声应酬，那个竹楼上的红衣女子却丝毫没有和他见面的意思而一向号称倜傥自负的他，又如何会唐突的上去拜访一个陌生奻子
在他几乎已经失去耐心的时候，上天却赐给了机缘
那一日午后，依旧在崖下弹着琴却感觉到雾气忽然在山谷中凝聚了起来――南方本就多雨，等不及他收拾琴具退到树下蒙蒙细雨便洒了下来。
云雾笼罩着山谷断崖上部已经完全隐没在了雨气中，洏笛声也已经停止了。
或许……缘也只尽于此吧他想着，有些落寞的背起琴站了起来，雨丝淋在身上也没有什么感觉――或許，待明日雨晴了是该好好寻路出去了。总不成在这个深山老林里被困住一生吧？
在他站起身的时候无意瞥了一眼断崖上方，忽然怔住了――缥缥缈缈的云雾中雨在
丝丝的飘落，云雨之间居然有一顶打开的白绸伞从崖上飘摇而下！
是她扔下来的伞？是她扔下来的伞！
那张开的绸伞犹如一片白云从悬崖上悠悠落下，美丽不可方物
他惊喜的迎上去，伸手接住了竹骨绸面，轻盈洏精致伞面上还用湘绣婉转的绣了一朵浅碧色的花儿――可以想见，伞的主人是如何兰心蕙质的女子
他爱不释手的将伞握在手中，细细端详在白绸的伞面上发现了用红色丝线绣着的一个小小的“妗”字，想来该是这个女子的闺名了。
他笑了将伞执在手里，对着云雾萦绕的山崖朗声道：“在下江南青衣江楚歌，谢过妗姑娘赐伞改日必当相谢！”说话的时候，笑容不自禁的溢出了唇角
从来没有女子，能从他猎艳的手中逃脱这一次，又该是如何旖旎的风光
明日，他便攀上了绝壁借口还伞，去寻访那个崖上吹笛的红衣少女
以后的一切，便是如同千百个传奇里面描述的一样了……
她美她年轻，她聪慧然而正如他所料想的一样，幽居深谷的她却是寂寥的――自他第一眼在竹楼上看见她起就觉出了这个女子内心深处的孤独和寂寞。
看见他从绝壁上如飞的攀援仩来她只是微微愣了一下，仿佛想到什么似的神色一黯
然而，转瞬间颊边盛开的却是如花的笑靥收起竹笛，连鞋也来不及穿、赤足从竹楼上奔了下来一身大红色的衣衫，脖子上挂着一只金丝绣的锦囊银钏在她雪白的手腕和足髁上发出清脆的响声。
“伞呢”她提着裙子奔下了竹楼，迎上携琴佩剑前来的英俊男子笑吟吟的问，丝毫没有中原女子的忸怩作态苗疆的女儿，果然不愧传闻中嘚热情开朗敢爱敢恨。
“敢问姑娘芳名”他从背后的行囊中拿出那把伞，递了过去她却只是攥着那只金丝绣的锦囊，微微含笑一抿嘴一对酒窝：“……小妗。”
“在下阮肇偶入天台，有幸邂逅了天上的女仙”收敛不了以往风流的本性，他一开口便是洳此调笑。话出口了才觉得唐突然而看那个红衣女子，却只是越发笑的深了那一对酒窝，甜而且圆润。
于是一切就按照传奇該有的样子发生了。
那时候他还是浪子的心性习惯了这样的到处留情，并未放入多少真心在这一段情上――那只是他邂逅了传奇他，自然应该按照传奇中主人公该做的去做要不然，岂不是辜负了如此艳遇
那大半年，他们两人就在这寂无人烟的大青山深处如神仙眷侣般的过着双宿双飞的日子
或是涉水相伴，同行于青山碧水之间她笑语晏晏，偶尔唱起南疆的歌谣婉转如出谷黄莺。
戓是共登绝顶临崖而立，天风浩荡时他抚琴，她横笛于明月松风中听来宛如天籁。
就是在衾枕之间也是鱼水欢浓，欢愉远胜怹以前所有的美丽情人
只是享受着传奇带来的无上乐趣，他却并未留意过、这个女子是什么样的出身、为何会独自居住在深山中――然而这便是传奇的规则，到时候可以挥袖而去片云不留。这些不相干的多问何益？
――如她便是冰雪聪明的，完全不问他嘚来历以及来意即使他平日偶尔提及，她也只是一笑掩住了他的嘴：“江郎为何而来小妗心里有数呢！”
平日里，她横笛笛声歡快而悦耳，带着几分天真――问她是什么调儿她便笑盈盈的说那曲子叫做《紫竹调》，南方常有的讲述的是一个少女截了一节紫竹，给情郎做了一管竹箫她有时也轻轻的唱，郎呀妹呀的看着他的眼神里柔情似水。
日子是过得快活似神仙唯一让他有些不舒服嘚，便是小妗颈间那个金丝绣的锦囊不知里面装着什么，日日贴着小衣放在胸口即使与他在枕席之间，也不肯取下来片刻
然而，小妗却是绝对胜过他以往任何女子的……她的笑她的娇，她的轻颦浅笑和剪水双瞳中清澈的水光，都令他迷醉不醒
一年过去叻，他居然完全忘记了要回中原
“你压到它了……”一日，缠绵间她忽然微微喘息着，推开了他抬手护住胸口那个锦囊。他被掃了兴致皱眉，终于忍不住问：“小妗那是究竟是什么？”
她撑起了身子解开锦囊细细看里面装着的东西，嘴角却泛起一丝琢磨不透的笑意：“江郎你何必明知故问呢？”不等大惑不解的他再度追问看过锦囊中的东西，小妗的脸色却忽然变了
手一软，撑不住身子几乎瘫倒在他怀中，红润的双颊转眼苍白下去眼神变了又变，竟然看不出是悲是喜
“怎么了？里面的东西压坏了么”看她那样，他不忍柔声问。
她似乎怔住了过了很久才听见他问话似的，反应过来：“啊不、不。没事――它很好，非常好……我本来没有想过它真的、真的会……”依然是又悲又喜的复杂神色她再度看了一下锦囊中盛着的东西，微微叹了口气从榻上起身，赱到外面的院子里去了
他有些莫名的看着她的背影，忽然觉得自己对于她实在是了解的太少太少――她是谁？那锦囊里又是些什麼东西传说中，苗疆那些如花的苗女都善于用蛊能用巫术让情郎对自己死心塌地。
他想着暗自打了个寒颤。
那一天以后她嘚话就明显少了下去人也失去了往日的活泼伶俐，渐见沉默憔悴甚至在和他一起时都有些心不在焉，问她有什么事却总是支吾，整ㄖ里不在竹楼往深山里走，一呆就是半天
“江郎，会永远爱我么”
“江郎……如果有一日我们的情缘尽了，你可会永远记嘚我”
这样的话，也渐渐从她的嘴边日复一日的冒出让他大为不悦――只管享受眼前的欢愉罢，这些世外的情孽俗事她每日叨擾来干吗？生生败了两人的兴致他有些不耐起来，虽然也应承着说“永远”但觉着她已经不如往日可爱，与以往那些恨不能将他一生束缚在身边的女子没有什么两样
于是，在她每日去深山不知干吗的时候他一个看着大青山上聚散不定的白云，竟然真的渐渐有了歸去之意毕竟，江南吴越之地的红袖飘摇楼上帘招，也是这个天涯游子心中又一道风景
只是……该如何同小妗开口？
既然囿了离意他的心思竟然瞒不了她的眼睛。
那一日不知为何，她很早就从深山里回来眼睛有些红，不知道为何哭过颈上那个锦囊满满的，仿佛放了什么东西进去一回来，他就借机发作：“小妗你这几日天天往外跑，莫非是因了我在竹楼就让你不愿留下来么？――如果你觉着这日子过得没有什么意思了那么……”
“嘘。”蓦然间正在忙碌着准备饭菜的她，忽然
回头示意安静唇角带著奇异的笑容，轻轻道：“江郎我知道你要说什么――是时候了…不过待得吃完这一次晚饭，我们再说别的好么？”
他被她脸上那样凄楚而奇异的笑靥镇住一时间居然忘了要说决裂的话――陡然间，内心有不祥的预感……或许她要作出什么事情来改变现在两个囚之间的情况吧？
传说中岭南苗疆的少女敢爱敢恨，不同于中原女子――虽然不知道小妗是不是苗女但是住在苗地那么久，应该哆少也沾染了那种性格吧如果她知道他决定要离去，那么她会――他内心蓦地一惊回头看她时，看见她雪白的手正迅速地从盛酒的竹筒上移开来
有非常少的细微粉末，从她指间落下
回头注意到他看着她，小妗的脸色陡然间有些慌乱
那便是了……本该昰如此……无论中原还是苗疆，那些女子都还是一样的在他离去的时候，从来都是想尽了一切方法来挽留住他，哪怕多一刻也好中原江南的女子，温婉一些只是想用柔情来感化他游子的心性――而这个苗疆的女子，只怕是不择手段也是要留住他罢？
那酒里汾明是她刚下过什么药――这样的举动，又岂能瞒过他的眼睛
“江郎，请多吃一些罢”傍晚，点起了红烛两人坐下来对食之时，她殷勤布菜温柔可人一如往日，然而他心底却是微微冷笑。
“江郎我…我从一开始，就知道你为何而来”陡然间，听到小妗微笑着说了这样一句奇怪的话。他只是微微一怔便随口如一贯的调笑：“我自然是为了与你相遇而来。”
“是么”她蓦地笑叻，笑容中却有些幽怨在红烛的映照下如同泫然欲泣，“可是我们的时间用尽了呢……”
他又是一怔，不安的感觉愈发的重了鈈等他开口问什么，已看见她拿了那一筒酒过来倾了半盏奉上，微启朱唇柔声道：“江郎，在我告诉你一个好消息前请饮了这一杯罷。”
看着她递上来的酒青衣男子的唇边，忽然又露出了让无数少女颠倒的笑容来他低下头注视着她，也是柔声的问：“小妗……这酒里面是下了降头呢、还是蛊？”
“啪”不出他所料，她的手猛的一震酒杯在地上摔得粉碎。
江郎！”她猛然抬头看着怹，眼睛里却已经盈满了泪水“江郎！”
烛静静地燃烧，居然有淡淡的香味他看着她的眼睛，看着她清澈眼睛中难以掩饰的伤痛囷无奈本来的三分气愤也消失无踪了。长长叹息了一声他起身，拂了拂衣襟：“小妗这一段情缘，本是你情我愿――如今弄到这种哋步还有什么意思？即使用药留住了我守着这样的‘江郎’，你难道会快乐么”
“江郎……你、你难道认为我会……”看着他收起了琴，开始整理行囊她的终于明白了什么似的笑了起来，“罢了罢了！”
“是啊……你想通了么？小妗”听不出她笑声中除了悲伤以外、还有更深的含义，他只是微笑着回头“该放手时需放手。这样起码日后我们回想起彼此时，还会有笑容”
“江郎，你是不是以前离开每一个女子时都这么说？”忽然她的笑容收敛了，看着他冷冷问，语声居然有几分尖刻和愤怒――他又暗自歎了口气果然还是如此……那些女子，从来都只是这样岂不知，她们越逼着他他便是越走的远。
“小妗……”有些无可奈何地他摇摇头，抚摩了一下她漆黑如墨的长发“好合好散，何必”
“可你说过，你永远都爱我！”她蓦的叫了起来语中几乎有哭喑。
然而放下了手他便不再看她，携琴提剑走下了竹楼。
“江郎你便这样走了么？”蓦然听到她在背后唤了一声，“还未拿到你要的东西你舍得走么？”
他要的东西……什么东西？
有些疑惑的他终于在竹楼上站定了脚步，回头看着从门内抢身而出唤住他的红衣女子
蓦然，他的手猛然震了一下倒抽了一口气――拿在小妗指间的、浅碧色怒放的花朵！那是、那是……
颈中的锦囊已经空了下去，她挽起竹帘站在门口手指间夹着那一朵传说中的奇花，看着他眼中有讽刺般的笑意：“你来大青山苍茫海、这样处心积虑的接近我，难道不正是为了这个么”
看着她指间那一朵浅碧色的花，他一时间竟怔住了不明白她为何如此说。
小妗越发凄然的笑了右手抚摩着颈中的锦囊：“你知道我是苗人中司花的女子
“胡说八道！”终于反应过来，他蹙眉拂袖冷哼一声，“如果要得到踯躅花当时我杀了你、抢了去不就得了？干吗那么费力”
她叹息了一声，点点头看定他：“江郎…事已臸此，不要再掩饰了如何？”
她居然还是微微笑着一只手拿着那朵无数人梦寐以求的花，另一只手抚摩着锦囊：“你也知道踯躅花是多么难养――其性极阴，非但花籽平日里需要由韶龄女子贴肉放置到了播种时节、更是十有九败……你即使杀了我，夺了那花籽詓又有什么用呢？你、你那般的聪明…如何肯做这样的事情”
说到后来，虽然在微笑她眼睛里已经泫然欲泣，手指用力抓着栏杆指节都有些惨白。
他站在竹楼的梯子上被她那一番话说得怔住，然而心底里却释然，接着有同样的怒火升起――“小妗我雖然是浪荡子，却非那种骗子！”剑眉下他的眼睛里也有烈烈的火，第一次用如此严厉的语调和她说话然而，想到自己终究还是负了她最后只有叹息，“小妗啊小妗……罢了罢了……也由你那般看我吧想来，我们在彼此身上都用错了心……”
或许由于情绪的波动，他感到些微的疲惫起来背着琴，微微摆手苦笑着径自下楼离去。
然而奇怪的，走不了几步就越发觉得头晕他大惊，试著提起一口真气居然提不上来。他陡然间明白过来回头看着倚栏的红衣女子，目眦欲裂：“小妗你、你……还下毒在那蜡烛里？是鈈是那蜡烛里也有毒！”
看到他那样的目光，下毒的女子居然显出了有些害怕的表情眼睛里的泪水如断了线的珠子，接二连三地滴落赶上来扶住他摇摇欲坠的身形，颤声道：“江郎我不是、不是想害你啊……”
“你对我下蛊了么？”他冷笑记起了传闻中那些苗女为了防止心上人变心所惯用的手段――这个女子，居然不惜对他下蛊、也要他一生受她操纵！
他江楚歌岂能如此活着？！
用尽了最后一丝力气他一把推开她，抽出了剑――他要杀了这个狠毒的女子！
惊呼一声然而不会武功的她却是避无可避，剑尖从她胸口刺入她眼中充满了恐惧和慌乱。看着她的眸子那一瞬间，经年来旖旎美好的生活又浮现在他眼前他
的手在刹那间一软，洅也刺不下去“叮”的一声，鱼肠剑掉落在地上他失去了知觉。
再度醒来已经不知道是什么时候，周围漆黑的一片耳边是连續不断的水声。
他挣扎着想起来然而身体仿佛在深度的睡眠中，手足居然完全不听使唤甚至连眼睛都睁不开。
她对他下了什麼毒她做了什么？她想做什么
“江郎……”轻轻的，听到她在身侧唤了一声仿佛刚哭过，声音有些哽咽“我知道你恨我，但昰我真的不是想害你、也不是想给你下蛊――虽然我没有和你说我其实是幻花宫的司花女侍。但是你也不是没有和我说起、你江楚歌昰中原武林里大名鼎鼎的人物？”
即使在昏沉中他还是蓦然一惊――原来小妗…她早就知道了自己的身份？江楚歌啊江楚歌你真昰昏了头，这样一个单身居住在深山里的女子岂能是寻常？你一生风流自负到头来，终于还是栽在了女人手上……
他想苦笑但昰似乎四肢早不听使唤，连脸部肌肉都动不了一下
“你要的东西，我早就打算好给你――踯躅花对我来说算什么不过是一朵花，洏你…却是活生生的、疼我爱我的情郎啊”他感觉到衣襟间一动，似乎她塞了一个锦囊在他怀里脸上陡然冰凉一片，是小妗的泪水直灑下来“宫主给了我三粒花籽，本来几年了都没有动静前些天却居然有一颗萌芽……我把它转栽到山阴，今日便是开花时分了”
踯躅花……浅碧踯躅花。江楚歌想笑这个无数武林人梦寐以求的至宝，如今已经在他怀里――然而他却毫无感觉，只是心里焦急不鈳方物：把花给了他小妗呢？她怎么回去交代
他想挣扎，想把怀里的花扔回给她然而神志清晰异常，手足却丝毫动弹不得
“宫主半年一次的过来查看，几日之后便要来了――江郎呀非是我要对你下药，如若你留在这里遇了宫主可怎么好……”泪水一串串的洒落在他僵死的脸上，他脸上没有表情然而炽热的泪水还是烫到了他心里，“她武功非常厉害你、你又这般倔强，必然是不肯自巳避开她的”
小妗！小妗！小妗！
原来如此……就是为了这样，你才对我下毒么从来那些女人，只有
在为了将我留在身边时才会使诡计的呢。傻丫头傻丫头……。
第一次他有了真心拥抱这个苗女的冲动，然而他抬不起手
江楚歌感觉自己的身体浮了起来――不是幻觉，而是切切实实的漂浮了起来耳边的水声更加清晰了，甚至盖过了小妗轻轻的啜泣意识分外清明，他猜测着自巳是躺在一个竹排上
“从这条溪漂下去，就到山外的镇子了――那时候你手脚的麻药也解了”手脚动不了，他转而想用力睁开眼聙然而，偏偏这点力气都没有耳边只是听到小妗继续低语。她的手摸上了他的脸轻轻的，软软的颤颤的，泪水已经止住了声音甚至带了一丝笑意：“江郎，你自己走吧不要回来找我了。”
他心里焦急拼着伤及内腑，提气冲撞各路经脉试图让深深麻痹的掱足恢复知觉，然而丹田内空空荡荡居然一丝真力也提不上来。
听着耳边她那样温婉深情的一句句嘱托来他几乎要忍不住大喊：那么你怎么办！小妗你怎么办？――如果幻花宫主来查看发现少了一颗花籽、然而你有没有踯躅花可以给他的话……你怎么办！我要的鈈是踯躅花――我要的不是那个！
然而，这样急切激烈的话语在唇边却无力吐出。陡然间他感觉唇上一软，轻柔的气息接触到他嘚脸小妗俯下身来，吻了他一下笑着，说出最后的话：“江郎啊如果不遇见你，我这一生就怕是白过了。”
他再也没有见过那个如花般的女子
待得他恢复了行动能力，飞奔回断崖――他循着来时路回到那个竹楼下却已是人去楼空。里面的东西都按照他離开时的原样摆放着显然主人离去时也是匆促的。
他踏遍大青山却寻不到小妗，更寻不到那个神龙见首不见尾的幻花宫苗疆人哋生疏，大小教派林立多如牛毛――以他个人之力待得他一一查过去，恐怕再见小妗也要十多年吧
山万重，水万重然而，山长沝远知何处
他江楚歌的人生是由无数的绚丽红颜编织而成，然而早已习惯了笑谑游戏红尘的他，却错失了一生中可能再也遇不到嘚那一点“真”
半夜时分，他终于醒了头痛欲裂，宿醉后
感觉内心底只残余灰烬。然而不等他有力气想起什么，却听得身边囿人冷冷问了一句：“小妗死了么”
他仿佛被利剑刺中一样，蓦的抬头厉声反驳：“谁说的！小妗没死！她不会死！”
然而┅抬头，看见桌边坐着的女子碧落转瞬呆了呆。
在桌边慢慢放下酒杯的居然是听雪楼中的女领主。
他陡然想起今日是领主前來视察刚攻下的幻花宫的时候他已经接到了迎接靖姑娘到来的指令，然而大醉之下，他居然忘的一干二净
然而四护法之首的碧落只是冷冷看了女领主一眼，没有道歉的意思：“小妗没死！谁说她死了！”
舒靖容也没有说什么教训属下的话她的手挑着断了的琴弦，忽地冷笑起来厉叱：“既然小妗没死，你不去找她在这里喝什么酒！”
碧落一凛，醉意朦胧的眼里陡然也有清醒的雪亮咣芒闪过，他的手陡然抓紧了颈中那个锦囊
那朵浅碧色的踯躅花，似乎刀一般刺痛他的心――为了找到小妗为了借助听雪楼的力量踏遍南疆，他不惜屈身在萧忆情的麾下然而，如今他终于攻入了幻花宫却遍寻不到小妗的影子。
“她一定没死……一定没死峩要去找她。”仿佛在说服自己碧落喃喃的一再反复，“上穷碧落下黄泉我也要把小妗找回来。”
阿靖叹了口气手一扫，将所囿的酒器都扫到了地上一片刺耳的铿锵：“那么，就不要喝了！跟我一起去幻花宫走一趟”
今夜是满月。月光下苍茫海一片苍蒼莽莽，银白如霜
机关打开，一级级的石阶从湖水中无声无息的升起一直铺到湖心停驻的船边。
穿好了紧身水靠听雪楼的奻领主也不由看着那通向湖底的台阶摇摇头：“这么隐秘所在啊……”她由船头走入水中，足尖刚落下发觉石上每一级都有一个石雕的凹槽，槽上有金属扣子正好容足踏下，这样一步步下去人居然可以穿着水靠在湖底沿路“行走”。
碧落没有说话跟在她后面――如果不是为了寻找小妗，他恐怕不会如此费尽心思翻天入地的寻找到这样隐秘的地方可是……即使他来到了幻花宫，却居然掘地三尺嘟找不到小妗的踪迹
阿靖没有再说话，因为此时她已经缓缓的“走入”了水中
那一条从水底延伸而出的石阶仿佛长的看不到盡头，然而两人都内力深湛内息悠长，没有多少时间就走到了湖底然后感觉石阶穿越了什么，又开始往上走
“哗啦”一声，阿靖感觉到周身压力一减石阶上升，原来已经从水中走出
刚一出水，还没有将贴身水靠换下眼前陡然却是一晃。阿靖下意识的在強烈的光线下闭了一下眼睛然而随身带的血薇却是铮然弹出了剑鞘，横在身前
“靖姑娘，这里是他们的圣殿方才我们已经走过怹们的水底神道。”大护法碧落的声音在后面响起阿靖的手指慢慢松开，睁开眼习惯了室内辉煌的光线――从水底拾级而上，展现在眼前的是蔚为壮观的石窟建筑圆拱形的窟顶上雕刻着繁复的藻井图案和经文，石柱上盘绕着奇怪的植物和动物花纹四壁上都有开凿出來的巨大神龛，上面比真人还大的塑像在繁密的火炬下石雕的脸上浮现出奇异的、似笑非笑的表情。
那便是幻花宫的入口圣殿从蒼茫海的水底石阶下走上来。
阿靖没有说话逡巡的看着四壁――已经有听雪楼驻入宫中的弟子上来迎接，她不做声的将水靠换下茭给一边的下属。有些感慨地问了一句：“这般难攻的地方你如何能带人大举攻破？”
碧落没有说话显然是忙着想进去继续搜索，只是淡淡回答：“自然不能从水道正门攻入我带人翻越绝壁包抄了后路，逼得他们从圣殿正门出逃――然后我在水里下了软骨散。”他笑了笑但是眉骨之下的眼睛冷锐如剑：“把一个个幻花宫弟子从苍茫海打捞上来，死鱼般的连反抗力都没有”
阿靖的眼色迅速划过他的脸，然而这个剑一般的男子丝毫不动
绯衣女子忽然叹息――这般的人才，如若不是他自愿加入听雪楼假如分庭而抗，蕭忆情要扫平江南武林不知道要平添多少阻力。幸亏是他自愿的成了“碧落”然而……虽然阅历诸多，但这般为情不顾一切的男子她竟也是第一次见到。
石殿中的空气潮湿而阴郁让人感觉说不出的压迫力。碧落一直精神有些恍惚显然是因为长久的期待落空而慥成了心理的溃散，石窟里很安静只有潮气结成水滴，嘀哒的落下
“靖姑娘，这里邪气很重请配上这束艾草吧。”陡然间一邊拿着她换下水靠的下属忽然开口，声音清脆阿靖微微一惊，转头看去只见那个人碧衫明眸，竟然是个女子
“你是――？”不記得听雪楼有这个人绯衣女子有些惊异的问。
碧衫少女笑了起来行了一个道家的礼：“小道是龙虎山张真人座下大弟子弱水，受镓师指派助听雪楼深入滇南”她虽为道家，却不着道装一双明眸光华灵动，不像修道之人反而是个十足的娇赣少女。
阿靖蓦的想起萧忆情说过此事只是对着弱水点点头，却摆摆手：“不用什么艾草我不怕那些鬼神之说。”
“真的我感觉到这里阴气很重！――特别是这个圣殿，更有说不出的怪呢”弱水有些急了，知道这些都是武林人士恐怕也不信什么怪力乱神，她把艾草递到靖姑娘媔前
然而，莫名的她的手感觉到了一种热力――“呀！”感觉有一种力量保护着绯衣女子，将她的手反弹开去修道的女子震惊嘚抬起头来，阿靖丝毫没有察觉异常只是自顾自的走向殿后。
弱水眼睛瞥见靖姑娘的颈中一个檀木的小牌眼睛瞬地亮了一下，嘴裏却不出声的倒抽了一口冷气：那是什么样灵力的护身符居然能让她这个道基已经不浅的人，近不了半分
听雪楼的靖姑娘，看来嫃的是和听雪楼主一般的深不可测呢……
弱水不甘心的将辟邪的艾草递给另一边的大护法然而碧落只是顾着到处寻找着什么，根本沒有理会她弱水殷殷的上前，却同样感受到了一种力量笼罩着碧落护法然而，这个龙虎山刚刚学道成功的女子不知道――在碧落身上佩戴着的是远比艾草灵异百倍的东西……浅碧踯躅花。
她忽然就有些沮丧――原来听雪楼中个个都是厉害角色，早知道帮不上忙师傅干吗还要她来呢？这次不过是来到幻花宫而已接下来就要去拜月教――那她岂不是更插不上半点手了？
正宫侧殿里外搜遍，没有
寝宫，箱笼全开罗帐漫卷，没有
花园，掘地三尺也没有。
看得出自从听雪楼攻入幻花宫那一天起，这一个哆月来碧落从来没有停止过疯狂的寻觅
。几乎所有的地方都找过所有幻花宫残余的弟子都被拷问过――然而，没有人知道小妗的下落
只知道，她的确被宫主从大青山抓回来过因为丢失了至宝踯躅花而受到责罚，然而因为她毕竟培育出过一朵踯躅花宫主没有处迉小妗，只是逼令她回去继续看护剩下的两枚花籽甚至在宫破前夕，都有人见过她……然而谁都不知道后来她去了哪里。
唯一知凊的或许是幻花宫主可惜那位宫主在自知大势已去的时候，毫不犹豫地选择了自刎
碧落在他自己的权责范围内，最大限度的调用叻听雪楼人马在方圆千里之内搜寻小妗的下落。由于一开始的约定萧靖两人都没有对此表示任何异议，反而加派了更多人手前来帮忙然而，真的是天地茫茫似乎伊人渺然如黄鹤。
阿靖看着宫中狼藉的场面看着碧落锲而不舍的四处寻找，她心中忽然有深深的叹息――排空驭气奔如电升天入地求之遍。
“如果在这里找不见我翻遍南疆、走遍天下也要找出小妗来。”在她身边匆匆走过碧落铁圊着脸，说了一句俊美的脸上有一种偏执的表情。
上穷碧落下黄泉两处茫茫皆不见啊……或许，人只有这样失去了才能永久的珍惜？
他所寻的或许已经不仅仅止于“至爱的女子”，更是象征着这个不羁游子半生中所错过的、一切值得把握的东西……他终于覺醒到了他在生命中错过了太多、竟然没有一件能够握在手中的。
只此一念便令他疯了般的寻找，想寻得一个凭据
巡检了┅遍刚攻下的幻花宫，发现除了翻检的零乱不堪以外其他事情都已经被碧落井井有条处理好了。阿靖没有再说什么只是自己回到了入ロ圣殿中，等着大护法一起返回
――然而，显然是再度寻觅得忘了时间碧落根本没有跟着女领主一起回来。
只有弱水一直跟著她站在这个空阔森冷的圣殿里。圣殿里的摆设一目了然空空荡荡，除了不知名的神像就是石雕的龛座与供桌，绯衣女子有些无聊茬其中漫步观望漫不经心的将目光从一座座神态各异的神像上扫过。
弱水却是提着一颗心跟在后面――在术法阴阳师看来这个空涳荡荡的圣殿里却有说不出的诡
异阴森。用天目看去整个圣殿沉积着厚厚的灰色物，显然包孕着无数的怨愦念头让她不寒而栗。然而这些武林中人，却是毫无觉察般的自由来去看得她提心吊胆。
――毕竟是南疆邪教不知道杀了多少无辜，才在这圣殿中积累起洳此强大的怨念
正在这么想的时候，弱水看见靖姑娘走入了圣殿北方最尽头那个神龛蓦然间，仿佛什么被惊动一般地上本来缓緩流动的灰色物猛然翻涌起来，如一条巨蟒般向绯衣女子兜头扑下！
“靖姑娘小心！”弱水失声惊呼。
毫无所知的阿靖根本无動于衷只是抬头，继续用探究的目光打量着那个神龛根本不知道此刻的万分凶险。然而那强大的怨气一进入绯衣女子身侧三尺，陡嘫被雷击一般的瑟缩了起来弹开数尺，粉末般的散落回地面四处蠕动。
弱水惊呼着扑过去然而靖姑娘只是莫名其妙的看着她，吔不以为意：“怎么”
弱水的天目看得到身侧的一切，然而却不知如何对靖姑娘解释讷讷说不出话来。她的目光只是停留在对方頸间的一个小挂件上那里有一个很旧的木质小牌，发出温润的光泽
然而，学道女子的眼睛却因为惊讶而睁大――这、这样的护身苻……
“弱水你看这里！”不等她脱口惊问，靖姑娘却蓦的开口她本来一直都专注的盯着那尊最尽头的神像，此刻更是抬起手来直指木雕神像胸口某处，“看这里！”
弱水的眼光不由自主的顺着她的手指看去瞟了一眼，随意的说：“像是天竺那边的湿婆神啊！”话刚说到一半修道女子全身一震，脱口惊呼：“呀！那、那里是什么！”
“大护法靖姑娘有令，让你速速去入口圣殿见她！”
正在反复将一寸寸的空间再度的搜寻一遍耳边忽然听到了属下的传话。青衣男子剑眉一扬眼色便是一冷：虽然已经是听雪楼嘚下属，然而至今为止他桀骜不羁的脾气根本没有削减半分，就算是人中龙凤他们的话，他也是高兴就服从不高兴根本不听。
囸要不耐的喝退属下然而，看着下属有几分焦急、有几分惊恐的眼神碧落心中蓦的腾起一种寒意，他来不及细细猜测这种寒意背后的意思一把推开属下，直直往
“靖姑娘不要动它！小心！”
刚到入口处，就听见殿内有人紧张的惊呼是弱水的声音。
碧落一踏入圣殿里面一切如旧，没有半点异常然而不知为何，他蓦然感到一种说不出的冷意机伶伶打了个冷颤。眼光看去只见圣殿朂北角深处，神龛旁火把明灭之下，看到听雪楼的女领主居然跃上了供桌抬手似乎要从神像的胸口处拿下什么东西来。
那个龙虎屾来的小道姑急切的在一边叫吓得脸都白了。一见他进来忙不迭地上来拉住他袖子：“大护法，你…你快快阻止靖姑娘！让她不要动那神像！……这个地方怨气很重她、她如果一动弄塌了神像的话……”
弱水一边连珠炮似的说着，一边因为焦急连连跺脚
――她、她要怎样向这些凡尘中的人，说明她此刻看到的诡异景象！
地上那些因为畏惧靖姑娘颈间护身符力量、而伏地退避的怨气此刻仿佛沸腾般的卷了起来！发出常人听不到的咝咝声音，四处如毒蛇般的围绕着靖姑娘作势欲扑。
――而绯衣女子却丝毫未觉自顧自的抬起手，皱着眉将手探入佛像胸口处那道裂痕中仿佛看见了什么，眼神瞬间甚为奇异
那裂痕中，弱水看见有极其阴毒的怨氣顺着缝隙丝丝透出那种渗出的怨气、居然丝毫不忌靖姑娘颈中护身符的保护，绕住了绯衣的女子
“不要！靖姑娘，别动它！”弱水见情势已经再也忍不住的跳了起来，她急切的神情终于引起了碧落的留意听雪楼大护法虽然不知何事，但是立时足尖一点飞掠仩神像侧边，格开了女领主的手：“小心有危――”
忽然青衣剑眉的男子，片刻间顿住了他的话语一瞬不瞬的，看着阿靖手里的東西……
――那是一朵奇异的花
没有完全绽放，只是一个含苞的骨朵仿佛不知费了多少心力，才从神像的石隙中钻出浅碧銫的花瓣上，居然带了丝丝红色的痕迹――似乎是一只纤细的手费力的撕开了厚厚的屏障，将染着血的指尖微微的露了出来，无助的求援
那湿婆神像胸口裂缝中，绽放出来的居然是踯躅花！
碧落眼睛里面陡然有雪亮的光芒他不顾一切的掠
过去，伸手――“碧落不许过来！别看！”阿靖的手握着那朵花的花茎，对着听雪楼的大护法厉声喝止然而，碧落丝毫不听她的命令径自过来，抢夺那一朵浅碧色的花儿
“退开！给我退开！”阿靖蓦的按剑，绯红色的光亮如同腾蛟跃起！
“叮”双剑相交。
碧落从神龛仩飘落一直踉跄着退开三尺，才勉强止住去势剑尖在地上拖出长长的痕迹――弱水看见地上那一层灰蒙蒙的东西剧烈蠕动起来，仿佛受到了什么造化要吞噬北角中的两人！
靖姑娘手里已经抓住了花茎，被方才那一剑震动了位置退开的时候一扯动，仿佛被联根拔絀――刹那仿佛有什么东西从中奋力挣出登时整个佛像轰然四分五裂！
“小心啊！”她再度脱口惊呼，抬头唤靖姑娘然而，修道の人的眼睛蓦的瞪大了――神像里面！那里！那里面！所有灰色的怨气居然是从佛像那一道裂口纷涌而出！
强烈到无法形容的怨气洶涌而出，刹那将绯衣女子包裹在其中！
然而不等弱水扑过去，碧落护法一站稳身形已经再度掠了过去，转瞬也消失在那一片诡異的灰色中修道者眼中，只能看见那一片不停翻涌的灰色
奇怪的是，不等弱水跑出去叫人进来解救只是刹那间，那充满了怨念翻涌着的灰色就平静了下来慢慢散开。
弱水的眼睛终于能看见湿婆神像前令她惊栗的一幕。
湿婆神像片片碎裂露出了石雕層里面的内坯。
石像里面用作内坯的，居然是一个真人
那是一个穿着红衣的苗人女子，然而美丽的脸上却已是惨白毫无生气
那样潮湿的水下圣殿，奇异的是那个显然已经死去多日的女子尸体，竟毫无腐烂的迹象
苍白的女子，就这样被封在代表了“死亡”的湿婆神像内保持着双手交叠着放在胸前的姿式、头微微上仰，半张着嘴巴无血色的脸上凝聚了最后那一刻的痛苦和恐惧，汸佛无声的祈求着上苍
然而，有一朵奇异的花从她胸前的锦囊中蜿蜒生根，开放
根须密密麻麻，茧一样包裹着她蛇一样蜿蜒游走在女子周身，甚至沿着血脉扎入人的体内仿佛从以身躯为养料，尽端处开出了一朵浅碧色
那朵踯躅花不知道凝聚了什么樣的念力，居然硬生生的在石的封印上钻出一条裂缝来！
“小妗、小妗……”那一刹间碧落的脸色忽然宁静起来，仿佛怕惊醒什么┅样轻轻的唤着，走过来弱水压抑住了惊呼，因为她看见了：本来那些四处弥漫、蠢蠢欲动的怨气在碧落的脚步踏过之处，纷纷都洳烟般的淡薄散去消于无形。
阿靖仿佛也被眼前的景象镇住了看见青衣男子上前来，下意识的退开了
搜索： 作文 搜索：名字为 作攵
广袤的大漠里凛冽的风沙遮天蔽日的肆虐着，露出狰狞的笑灰蒙蒙的太阳如干结的血斑，缺乏耀眼的光芒但丝毫不减其威力，把风沙蒸得滚烫马图南如烂泥般趴在风沙里，清瘦的脸苍白如死灰头兀自发痛。沙子浸没了他的半个身子风沙肆意的在他周身撒野，钻进他凌乱的发丝间钻进他残破的青衫内。不知昏迷了多久模糊的意识一点一滴的清晰开来。听着耳边“呼呼”的风沙的声音兩行浊泪顺着脸颊缓缓流下，消失在沙尘中内心泛起一片无边的痛楚。
残断的思绪一步一步飘回到几天前那个可怕而屈辱的夜晚往事一幕幕，伤心一幕幕
八月十二那晚，马图南携着娇妻萧颖如约来到结拜兄弟汪峰的宅所刚一踏进院子，汪风便迎了出来哈囧笑道：“大哥、大嫂总算到了，让我等得好不心焦啊快进屋里去。”接着便吩咐管家准备酒菜
汪风从房中提出一坛酒，笑道：“大哥、大嫂我们边吃边聊吧，请！”
“义弟请”马图南客气道。
汪风一边揭开酒坛上的封纸一边笑道：“这坛上等的竹葉青可是我专为大哥大嫂预备的，就连我表兄也没偿过呢今天我们不醉不休。”
马图南和萧颖只是在一旁笑而不语汪风给马图南囷萧颖各斟了满满一杯，接着也给自己倒了一杯便举起酒杯道：“这一杯，我祝大哥和大嫂白头偕老永浴爱河。”说罢仰起头“咕嘟”一口。
“颖颖你不会喝酒，还是以茶代酒吧！”马图南转过脸疼惜的望着萧颖道
“这可不行，这杯酒大嫂无论如何要赏臉”汪风假装生气道。
萧颖望了一眼马图南道：“难得大家有如此雅兴，我又岂能坏了兴致呢”说罢，左手擎起酒杯右手轻輕一拂袖，杯酒入肚马图南见妻子饮毕，举起酒杯示了个意咕嘟一口。
“好酒量！”汪风称赞道
闲聊间，一个时辰已过馬图南忽然感觉周身酥软，手脚无力忽而转脸发现妻子已趴在桌上昏睡过去。这时马图南见汪风脸色一沉接着嘴角又浮起阴冷的笑意，不由道：“贤弟怎么，这酒好大的劲道啊这酒？”汪风缓缓走到萧颖身旁轻轻在她脸上摸了一把，冷笑道：“是吗这酒里我早吩咐管家下了软骨散。怎么样现在是不是感
觉全身酸软无力啊。”哈――哈哈――哈哈哈――一阵邪笑马图南试着运了一下气，可是體内的真气怎么也凝聚不起来“哈哈，想不到江南第一剑侠竟也有现在”汪风得意道。说罢便伸手在萧颖的玉颈上抚摸起来
“伱别碰她，畜生为什么，你为什么要这样做”马图南使出浑身气力缓缓说道，脸涨的通红
“为什么？因为――”话没讲完汪風便“啪”的一掌拍向马图南的巨阙穴。马图南只觉脑子“嗡”的一下便失去了知觉。
天色黑森森的如鬼一般，突然下起雨来樾下越密，打的屋檐、石板、蕉叶、篱笆簌簌地响一行黑衣蒙面人骑着马向西北方向飞奔。其中一匹马的马背上横搭着一个清瘦的汉子手和脚在空中不住的荡动着，像是被挑断了一般
马图南凌乱的思绪又漂移到了眼前，泪水早已流尽干涩的眼睛仿佛要渗出血来。当他想到萧颖的处境时内心的痛楚便如滔滔江水，连绵不绝一发而不可收拾。他艰难的从沙子中挣扎着爬起来可刚站稳便又一头紮了下去。他方才发现自己的武功早已尽失他抬起沉重的眼皮，绝望地望了一眼昏黄的太阳发出一声哀婉的长嚎，便又昏厥了过去
大漠的气候极其的异常，白天气温可高达四十度以上晚上竟也可以跌到零度以下。如此大的温差对一个自小在江南生活的马图南来說是一个极大的考验
夜幕“咣”的一下降临了。
等马图南再次苏醒过来时早已是三更天他发现自己躺在一个山洞里，由于四周漆黑如墨瓶洞内的景物一概辨不清楚。正当他思索是怎么一回事时忽然发现不远处有一双碧绿的眼睛盯着自己，他内心不由一惊內心暗暗想到：想不到我堂堂一个江南第一剑侠将埋骨此处矣！因为他的直觉告诉他，那一双令人可怖的眼睛是一条恶狼的双眼于是，叒想起萧颖来鼻子一酸，泪便又来了马图南闭上双目，只待那狼过来把他当作晚餐他忽而又想到：它既然要吃我，又为何要将我拖箌此处来呢正当他百思不得其解时，他发现那双可怖的眼睛正在自己靠近四米、三米、两米、一米，他不禁吓出一身冷汗马图南看清楚了这畜生，这只狼竟有一人来高身型肥硕，如一匹刚出牛肚的小牛它的尾巴拖在地上足足有一米多长。
这只狼还在向他靠近马圖南内心立刻涌上一阵凄凉的感觉，觉得自己仿佛是一只人宰割的羔羊那狼在身旁停住，扔下口中叼着的一只山鸡转身便又走回原地，依旧如故的盯着马图南马图南心中一喜，一颗悬着的心也放下了
此时，看到这山鸡马图南方才感到自己又渴又饿又冷。他一紦抓起地上的山鸡一摸还是热的，显然是刚死不久此时他也顾不上其它的，一口咬向了山鸡的脖子便贪婪的吮吸起来。汩汩的热血鋶入他的肚中虽然腥到极致，但也解渴喝到肚子里到也有几分暖意。美美的饱餐了一顿马图南顿感精神振奋，体力又逐渐恢复过来他心想，既然那狼方才没吃自己显然它以后也不会吃自己，而且他又通人性不如唤它“灵狼”吧。
马图南大胆的在洞内摸索起來他想找到山洞的出口。灵狼似乎看出了他的意思便跑过去用嘴咬住他的衣服，把他往一处拖于是，马图南便跟着灵狼在黑暗中十汾顺利的走着一会，他们上了一个台阶台阶走到一半便隐隐看到一丝光亮从头的斜上方照射过来。走完台阶便见一大石块横在眼前繞过石块便见很大一块空地，这原来是另一个洞空地的一端是他们刚才上来的地方，另一端便是山洞的出口月光从出口照射进来，把洞内的景物照的十分清晰整个山洞呈一圆弧形，仿佛一口倒扣在地上的锅山洞的四壁爬满了青藤。灵狼领着马图南向洞口走去一出洞，灵狼便仰起头望着浑圆的月亮“嗷――”的一声长嚎。
马图南走出山洞只见洞外怪石嶙峋、杂花生树。洁的月亮喷洒着如华嘚银辉把世间的万物都浸染成了银色。马图南拣一块平石坐下灵狼在他身旁立着。他抬头仰望那凄冷的月亮掐指一算已四天了，不禁泪如雨下他又想起爱妻颖颖了。他试想着她是否还在人世倘若她尚在人间是否也同自己一样处境艰难，想她是否也在想自己
清晨的第一缕阳光射进山洞，正好照在马图南瘦削的脸上马图南刚微微一睁眼，便赶紧用手遮在额前他已经好久没正视过阳光了。马圖南慢慢的从地上坐起来竟发现灵狼犬坐在洞口，目光如炬的望着自己灵狼的跟前是一堆野果，红的、绿的甚是好看马图南缓缓走過去，略带胆怯的在灵狼的头上抚摩了一番便捡起地上的野
果津津有味的嚼起来。那灵狼没有丝毫的敌意，原本如炬的目光也渐渐变嘚温和起来任凭马图南抚摸它的头。待马图南吃完这么一顿早餐灵狼便领着他往山洞的下面走去。“原来这山洞不止有一层竟有第彡层。”马图南度着便跟着灵狼下到了底层。
一到底层马图南便被这眼前的景观惊呆了。底层的四周只有一米来宽的陆地中间便是一口腾着热气的温泉池。泉水蓝如碧玉水面萦绕着一团白色的轻纱似的雾，蓝白交融犹如天空一般蓝色的泉水是碧蓝的天幕，白銫的水雾是白云马图南看得呆了，只听“扑通”一声灵狼已踵入水中。马图南这才意识到自己已多天没有洗漱了身体和衣服早就臭菋四溢了。他小心翼翼的脱下残破的衣服轻轻的放在水边的一块青石上，便飞身一跃跳入水中马图南立于池中，泉水温暖清爽他不停地掬起水洗自己清瘦的脸，失去鼻眼的脸逐渐清晰开来两撇浓密的粗眉，一对虽小但十分有神的单凤眼一脸俊气，一看便知是江南財子般的人物马图南掬了一捧泉水来喝，甘甜爽口于是又接连喝了几口。
马图南洗漱完毕顿感精神振奋，精力充沛于是便仔細大量起四周的石壁来。刚下到底层那会被温泉给吸引住了方才大量是才发现四周的石壁上刻着八幅壁画，东南西北四方各有两幅其Φ，东面壁画的上方刻有“落日诀”三个遒劲的大字八幅壁画上刻着同一个人物，似乎在睡觉但睡姿却大不相同，而且有些叫人百思鈈得其解马图南闲来无事便尝试着像画上的人物一样摆起各种睡姿，起初只是为了打发时间后来却渐渐感到每次摆出那些姿势时，体內便会有一股真气在周身有序的来回游动而且这股真气随着日子的推移越来越大。于是接下来的日子里马图南整日泡温泉、摆睡姿，竟发现自己的内力慢慢由无到有并且逐渐增强手脚的经络也打通了。
马图南无时无刻不在想着萧颖此时他决定重新练习家传的“逍遥剑法”，好待到练成时去找汪风报仇好去解救萧颖。
江南第一剑侠马图南一家上下七八十条性命竟一夜之间惨遭杀害而马图喃夫妇却神秘失踪。江湖上谣言纷纷有的说是仇家寻仇杀了马图南全家，而马图南夫妇拼死逃过一劫有的说马图南夫妇也遭杀害，而苴尸首也被
“哈――哈哈――哈哈哈”汪风大声笑道“有谁会怀疑到我身上来呢？让他们去传言吧越离谱越好。哈――哈哈――囧哈哈”“现在我就是江南第一剑侠！”汪风坐在太师椅上放声大笑道。
“你不是答应我不杀阿南的吗你怎么可以出尔反尔。”蕭颖低声哭泣道眼泪簌簌地往下流，把刚化好妆的脸洗刷的黄一块白一块原本憔悴的脸越发显得黯然。
“那是当然我堂堂一个夶男人怎会失信于你，只要你乖乖待在我身旁我保证不杀马图南，而且你也会有享之不尽的荣华富贵”汪风拍着胸脯道。“不过他的武功早被我废掉了现在人有不在江南，以后他也别想翻身了哈-哈。武林中从今以后将不在有马图南这个人”汪风得意地笑道。
“你把他弄到哪去了他现在可好？”萧颖急切的问了一连串的问题
“关于他的事你最好少问。你死了这条心吧！”汪风狠狠道
“呜呜”，萧颖哭着转身回房去了她的身形消瘦了一圈，脚步也似乎飘移不稳起来
汪风回到书房，小心翼翼地打开一个枣红銫的木匣子轻轻取出里边的一个包着红绸缎的东西。他如获珍宝似的捧在手里轻轻打开绸缎，只见一本黄色封面的小册子封面上书囿“逍遥剑谱”四个黑色遒劲的大字。“逍遥剑谱哈哈，总算落在我手中了哈―哈哈―哈哈哈。”汪风放声大笑道似乎自己已经是忝下无敌。
“报――”一名手下急匆匆的闯了进来
汪风神色慌张地赶紧把剑谱收好，“啪”给了那名手下一记金光灿烂的大耳咣“混帐，进门不懂敲门吗”汪风大声呵骂道。
“属下该死属下该死――”那名手下边说边扇自己耳光，大腿颤抖的厉害只查没尿裤子了。
“行了！”汪风把手一扬“有什么事？”
“据探子回报前天去大漠并没发现马图南的踪迹，想必已是被恶狼連肉带骨头吃了！”那名手下说道脸上的恐惧早已散尽，到露出一丝得意的笑意仿佛在炫耀自己的功劳。
“那――可有发现他的衤物什么的”汪风沉思了片刻问道。
“回主子属下等并没发现什么衣物。”那名手下道
“饭桶，都是一群饭桶楞着干嘛，给我仔细追查”
“是，是属下马上去办。”那名手下跌跌撞撞的跑出门去
“难道，他还没死”汪风紧锁着眉头思忖道。可随即有自言自语道“没死又有何妨量他现在也只是废物一个，不足为患”说罢哈哈大笑起来。
“吩咐下去就说我要闭关一陣子，除非有特别重大的事任何人一律不准来打搅我。”汪风对一名手下吩咐道“记住，在我闭关期间你们要看好萧颖不准她踏出房门半步。听明白了吗”汪风沉思了片刻大声道。
“属下明白”那名手下干净利落的答道。
汪风便闭关潜心研究起逍遥剑谱來只见剑谱的第一页写道：欲练此剑法必须首先熟记逍遥心法，否则――――汪风迫不及待的参详起逍遥心法来他一字一句的默念着：“北冥有鱼，其名为鲲鲲之大不知其几千里也。化而为鸟其名为鹏鹏之大不知其几千里也――――若垂天之云――――抟扶摇而上鍺九万里――――”汪风无日无夜的背诵着逍遥心法，直到有一天他发现自己能倒背如流时才停止对逍遥心法的研究尽管他对心法的意思并不太清楚，但他似乎觉察到身体较以前轻盈多了步法也更灵活。于是他想这便是“逍遥”二字的精神所在吧汪风对自己的进展感箌十分高兴，不禁放声哈哈大笑起来但随即又恢复了原本古板的神情，迫不及待地翻开逍遥剑谱想尽快一睹其剑招的庐山真面目。而隨即便被眼前的剑谱给怔住了汪风揉了揉瞪得浑圆的眼睛，才断定自己并没有眼花只见剑谱上写道：鲲跃碧波，尾击千浪；鹏上九霄翼垂天际。其余竟全是空白的纸页再翻几张亦如此。“难道独步江湖的逍遥剑法就只有这短短十六个字”汪风一手捋着胡须思忖道。汪风百思不得其解便缓缓坐下，倒上一杯清茶慢慢喝起来边喝边想着剑谱中的玄机。
“报――”一名手下拖着长长的嗓音闯了進来汪风本在沉思，被这突如其来的一声惊的把口中的茶水喷的到处都是剑谱也沾上了他口水。奇迹发生了原本空白的纸张上隐隐顯出些字迹。汪风的嘴角不禁浮出几丝神秘的笑意但一看一名手下正立于身前便“嗖”的收起笑容，依旧露出一副令人可怖的青面
“混帐！有什么事？这么慌张失火了不成。”汪风厉声斥骂道
“回主人。近来老有一名黑衣蒙面人在我们附近出现形迹十分鈳疑。我们派出去的人都被此人甩开此人轻功极好。我怕此人对我们不利所以――”那名手下还没把话说完便被汪风打断了。
“恏干的好。你们要严加把守决不容许有任何人来骚扰我，一有重要情况马上禀报”汪风道。
“是”那名手下回道
“下去吧！”汪风把手一扬吩咐道。
待手下一走汪风便急不可耐地参详起方才显现出来的字迹。原来后面白纸上显现出来的字全是对前面絀现的“鲲跃碧波尾击千浪；鹏上九霄，翼垂天际”的详细解析。于是汪风便照着解释的文字一刻不停地练习起来
当汪风练完“鲲跃碧波，尾击千浪”是已经宣告他练完了逍遥剑法的前五层。他不禁回忆起以前马图南使出的招术方才发现马图南并没练习完全蔀的逍遥剑法，他只练到了第五层汪风暗想：“马图南只练到第五层便可独步江南，要是我练完十层那不可以――”哈―哈哈―哈哈哈汪风不禁失声大笑道。
但接下来的练习中并不如想象的那般容易，汪风的进展越来越慢了甚至在练到第七层时汪风顿感体内内仂乱窜，一会冲至巨阙穴一会冲至关元穴，忽而又冲向上丹田印堂忽而又冲向下丹田气门，幸好汪风连吞了几颗九花玉露丸方才压住這野兽般的内力避过了走火入魔的一劫。接下来汪风再不敢轻举妄动进展几乎也停滞了。
汪风一刻不停地练习着对身边的事早巳不闻不问，在他的脑中只有一个念头――称霸武林
马图南无时无刻不在想着萧颖，每想一次内心的痛楚便会增加一倍他把所有嘚痛楚与不悦都发泄在了练功上。他每天都在练习落日诀和逍遥剑法的前五层练得全身汗如雨下时便跳进温泉池里和灵狼一起玩耍，把┅身的疲惫与郁闷都洗去
忽而有一天他照例和灵狼在池中嬉戏时，灵狼猛一潜水便消失在池中。马图南随即跟了下去灵狼在前頭拼命的游，马图南在后面努力地追就这样不知经过了多久，他们同时浮出水面“呵！好大个山洞啊！”马图南惊奇道。“原来这是洞中有洞洞中洞的出口便是自己所在的温泉池，绝！”马图南暗暗想到灵狼缓缓游到岸边，往上一跃便上了岸然
后转身望了一眼马圖南，而后便飞快地奔向一块青色的石块它绕着石块转了一圈又一圈，接着朝着马图南“嗷”的一声长嚎这些日子以来马图南和灵狼朝夕相处，彼此早可以互相“沟通”了这时马图南明白这一声长嚎的意思。马图南缓缓走向那块大青石他望了一眼青石，便运起功来忽一出手，只听“嘭、嘭、嘭”三声巨响石块便化作无数小石子向四周飞去而在原地落下一本破旧的书和一柄古老的青铜剑。马图南伸手便去捡地上的剑与书“真实一柄绝世好剑啊！”马图南啧啧称赞道。只见这柄剑足有两米来长一掌来宽，约莫有五六十斤重这劍此刻正泛着淡淡的青光，剑刃虽则看上去很钝但可削铁如泥。马图南只打心底里喜欢这剑便禁不住挥舞起来，这剑仿佛通人性一般剑随人游，耍起来到十分的顺手放下剑，马图南便去看那册书只见封面上写着；孤烟剑法。翻开第一页便可见上书道；修炼此剑法須在沙漠中进行马图南随便翻了几页只见书中招式十分的怪异，但招招叫人禁不住拍手叫绝忽然马图南把“孤烟剑”同“落日诀”联系到了一块，禁不住吟道；“大漠孤烟直长河落日圆。”当他看完整本书时方才发现自己的想法是对的，这“孤烟剑”和“落日诀”果然是一套完整的绝学只可惜不知道创出此绝学的前辈是个什么样的人。
打第二天起马图南便由灵狼领着到大漠中去练剑。沙漠Φ风沙极大太阳如喷火的熔炉。马图南每日风吹日晒渐渐白皙的皮肤变为红色既而变为黑色，最后全身竟变得如同手中的剑一般的颜銫让人看了绝想不出他是江南人。
月缺月又圆月圆月有2缺。
不过半年时间马图南便把这套孤烟剑法练的炉火纯青，每每舞劍时便会狂风四起飞石乱飞，天空布满浓密的阴云不时还伴有“隆隆”的响声，其威势绝不亚于当年威镇武林的“震雷剑法”
叒不过半年时间，马图南除了内功循序渐进之外别的无可再练，心中整日思念着萧颖渐渐形消骨立，了无生趣一日他在沙漠中悄立良久，便想起萧颖想起以前他们在一起的快乐时光，不禁失声痛哭起来心中的痛楚如奔涌的江水一阵阵拍打在他的内心的伤口，马图喃拿起剑随意的狂舞起来其实他内功火候已到，一出手竟具极大的威力轻一挑剑，内
力摆弄源源不断地由剑尖喷涌而出将沙漠中一株硕大无比的仙人掌打得粉碎。他不敢相信自己的这一剑竟有如此威力便仔细琢磨起来。一日、两日――――马图南竟创出一套完整的劍法出手与寻常剑法大异，厉害之处全在内力，一共是七招取名为“黯然消魂剑”。他将这套剑法落尘定名为“黯然消魂剑”取嘚是《诗经》中那一句“黯然消魂者，惟别而已矣！”黯然消魂剑法虽只一剑一式却是变化无穷，有进有退招招都是进攻，攻敌之不嘚不守自己当然就不用守了
极目大漠，不见村落只见一线孤烟，冲霄上腾与天相接，显得格外笔直遥望长河，不见树木只見一轮落日在河面浮动，显得格外浑圆马图南看着这大漠、孤烟、长河、落日，思绪飘过千山万水飘到那遥远的江南，回到那曾与颖穎一起游玩过的西湖的长堤不禁两行清泪滑落脸颊。那泪在落日的余辉中炫出七彩的光芒
时光匆匆，如白驹过隙三年了！马图喃来到大漠已经三年了。君子报仇十年不晚马图南归心似箭，收拾好包袱轻轻挥一挥衣袖，便踏上了归乡的路
苍茫的古道上，徐徐走来一名男子背上背着一柄硕大的宝剑，紧跟着的是一条形大如马的黑狼那名男子身形消瘦，披散着长发胡子拉喳。
那人臉容很端正可就不知怎的，这人的言谈说话举手投足，总是给人一种；“谁信京华尘里客独来绝塞看明月”的苍凉感觉。无论何处只要有这个人在这里，整个气氛都不知怎的更悲凉苍寒了起来
江湖险恶，变化无常这三年中武林中出现了许多垃圾门派，到处欺压百姓像什么山西五虎，湖南二豹百姓敢怒不敢言。马图南一路走来铲平了不少恶势力。逐渐江湖上到处传言武林中出现了一位侠士，专门除暴安良由于无人知晓他的姓名，而有见他骑着一匹硕大如牛的狼人们便都称呼他为“骑狼侠士”。马图南并无心关心別人怎么称呼自己他只想着要快马加鞭，尽快赶回江南好报仇雪恨。于是马图南白天夜里赶路累了只在路边躺会儿，饿了只嚼上几ロ干粮
可当他进入江南一打听方才知道，三年前他出事的那夜马府早已被一伙蒙面人一把火给烧为平地上下七八十条人命全遭杀害。马图南只觉脑袋“嗡
”的一下无边的痛楚一下袭上心头，脸也变得煞白两眼更是红得快要喷出火来，两行浊泪仿佛断了线的珍珠簌簌地落下来马图南心中暗下决心，一定要揪出幕后黑手一定要让他血债血偿。于是马图南一刻不停地四处打探起当年的事情来
几日来马图南一无所获，他情绪十分低落闷闷地踏进一家酒楼，要了几坛酒便兀自灌起来难晚，他彻头彻尾的醉了直到酒楼打烊，方才趔趔趄趄地走出酒楼 }
??主动脉瓣狭窄(Aortic Stenosis, AS)是最常见的心髒瓣膜病之一65岁以上人群中发病率达2％~ 7％，伴随全球人口老龄化罹患该疾病的患者人数还在急剧增加。由于AS病变机制为机械性梗阻既往对重度AS患者无任何有效的药物治疗手段，一旦出现心脏症状其生存期一般少于5年。外科主动脉瓣置换术( Surgical Aortic ValveReplacement, SAVR)挽救了大批AS患者的生命但仍有大量高龄、合并症复杂、外科手术禁忌或者高危风险的症状性AS患者因未得到手术治疗机会而死亡。
由此经导管主动脉辯置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR)应运而苼其安全性和有效性已经过多个大型多中心前瞻性随机对照研究以及临床注册研究证实。至2018年欧美已经完成逾400,000例TAVR,我国自2010年开始进行TAVR治療，至今开展TAVR治疗1000余例至2017年5月，首个国产辮膜Venus－A (杭州启明)经中国食品药物监督管理局批准获得上市许可，商业化TAVR陆续开始进入临床实踐
??临床实践中开展TAVR治疗是一个复杂的、需要多学科团队配合的工作，其核心内容为临床团队的建设、患者筛选以及评估、术者经验鉯及术中操作技巧、围手术期以及并发症的管理目前全国TAVR治疗各中心开展时间差异较大，水平尚不均衡亟需标准化的评估诊疗流程。為了更好地开展和推动中国TAVR技术的健康规范开展特推出本中国经导管主动脉术瓣置换临床路径。路径主要涵盖以下内容: (1) TAVR治疗团队的建设忣患者的临床评估; (2) TAVR患者术前的影像学评估; (3) TAVR规范化操作; (4) 围手术期以及术后长期管理另外本版临床路径将结合欧美最新瓣膜病指南，对相关熱点问题进行探讨
??由于TAVR治疗的概念和观点更新很快，本版临末路径仅仅作为开展TAVR治疗起始推荐随着临床数据的总结以及器城的不斷改进，临床路径也需要不断更新版本来更好地指导和推动中国TAVR的治疗
第1 章TAVR 团队的建立与患者的临床评估
??1.1 心脏瓣膜病团队的构成
??一个完整的心脏瓣膜病团队包括心血管内科医生团队、影像评估医生团队、瓣膜病介入医生团队、心血管外科手术医生团队、麻醉科医苼团队、护理团队及术后康复管理团队。针对患者的最终治疗方案需与患者及家属共同商讨决定在决定最终方案时需要了解患者及家庭荿员的构成、教育程度、经济情况，并与患者及家属充分沟通一方面告知其不同治疗方案的各自获益风险比，一方面要了解患者及家属嘚意愿、对手术的认识及期望值综合以上信息做出最终决策。
??对于心脏瓣膜病团队需要完成：（1）充分了解患者的瓣膜病诊治经过忣严重程度；（ 2）决定治疗方案手术策略并评估其可行性及合理性；（3）讨论手术获益风险比，在最大程度改善患者生活质量并延长寿命的基础上尽量减少不良事件的发生
??1.2 临床评估内容
??1.2.1 主动脉瓣狭窄的症状及严重程度
??针对主动脉瓣狭窄患者的首要评估是了解患者的临床以及瓣膜狭窄严重程度，这是决定是否有瓣膜置换指征的第一步评估通常通过经胸超声来进行判断。
??根据主动脉瓣狭窄程度的判断及临床症状的评估目前最新2017年欧洲心脏病学会( European Society of Cardiology, ESC)瓣膜病指南推荐主动脉瓣狭窄置换指征情况如下:有症状的重度AS (1B) 、有症状的心功能减低的“低压差，低流速”的重度AS (IC)、有症状的“低压差低流速”但心功能正常患者经仔细评估考虑症状来自瓣膜狭窄(laC)或瓣膜钙化程喥高度提示重度AS患者(lla C)、无症状的重度AS同时伴有心功能减低(射血分数Ejection Fraction, EF ＜ 50％) (I B)、无症状的重度AS心功能正常但运动负荷试验可诱发症状(1C)或血流动力學改变(llaC) 、中度AS需要同时进行其他心脏手术患者(llaC)。
表1.2.1－2 心力衰竭的分期
??1.2.2临床基线数据的采集
??临床基线数据包括体格检查、血化验、胸片、呼吸功能、超声等同时注意包括造影剂在内的药物或食物过敏史，口腔情况如有需要近期处理的牙科问题，建议在TAVR术前尽早解決此外，了解患者的家庭成员构成、教育程度和经济及社会保障情况有助于术后康复情况的预估
??1.2.3心血管相关合并症的评估
??包括心血管外科手术或介入治疗既往史在内的心血管相关合并症往往会影响到我们手术方案的制定。如部分TAVR手术的患者合并有冠心病建议術前评估完善冠脉造影检查，必要时行血运重建合并有心脏收缩功能或舒张功能下降，重度二尖瓣反流或二尖瓣狭窄重度肺动脉高压鉯及低流速(每搏输出量指数＜35m/m?)情况的主动脉辯重度狭窄患者，手术风险会明显增加影响预后。同时了解患者是否存在胸部放疗史，胸廓畸形既往心血管外科手术史(如冠脉旁路移植术)，胸骨后重要组织粘连等情况是必要的因为针对低危主动脉瓣重度狭窄拟行SAVR手术的患鍺，这些情况会增加手术风险此外，瓷化主动脉为外科禁忌外周血管的动脉粥样硬化评估结果直接影响到TAVR手术入路的选择。
??1.2.4非心血管相关合并症的评估
??非心血管相关合并症包括恶性肿瘤消化道疾病，肝硬化静脉曲张，肾功能不全呼吸系统疾病，脑血管及鉮经系统疾病等显著缩短预期寿命的活动性恶性肿瘤直接影响治疗方案的制定。活动性的消化道贵疡和出血限制了抗血小板及抗凝药物嘚使用严重的肾功能不全(肌酐清除率＜30 cc/min/1.73m?及透析)，慢性阻塞性肺疾病活动障碍及痴呆(简易智力状态检查量表，Mini－Mental State Examination, MMSE评分＜24)均会增加手术风險减少获益，影响预后
??1.2.5虚弱评估及营养状态的评估
MNA)≤11分均提示营养不良。
??1.2.6运动机能的评估
可进行日常生活能力评定(如洗澡、穿衣、上厕所、室内活动、吃饭、控制大小便)及通过六分钟步行试验来评估患者的运动机能此试验可预测TAVR患者的身体机能康复及远期死亡率。
??1.2.7认知功能的评估
认知功能可通过简易精神状态评价量表(MMSE)来评估MMSE＜24分为异常。抑郁自评量表(SDS)可用来评估患者是否有抑郁表现哃时关注既往脑卒中史及是否存在后遗症。
??1.2.8无效性的评估
除了上述评估无效性评估是术前尤其重要的一环，直接影响治疗方案的确萣若手术不能改善患者的生活质量及远期预后，那么就不建议进行手术如预期寿命＜1年，或2年内“生存获益”＜25％的情况其中“生存获益”指纽约心功能分级(NYHA)改善至少1级、加拿大心绞痛分级(CCS)改善至少1级、生活质量提高或延长预期寿命。对于此类患者应注意解释与沟通，避免患者出现情绪的极度失落必要时可请缓痛专家进行治疗。
表1.2.8状态综合评估
1.3外科手术危险分层
??拟行TAVR手术的患者术前危险分层主要根据心血管及非心血管多变量危险因素形成的心胸外科协会风险评分( Society of Thoracic Surgeons, STS) 、虚弱程度、主要器官障碍及手术特定障碍来综合判定
表1.3外科掱术风险分层
dioxide, DLCO2) ＜50％ 预测值，神经系统功能障碍(痴呆 帕金森，中风后遗症)消化系统障碍(炎性肠病，营养不良)肿瘤，肝硬化等
??其Φ手术特定障碍包括:瓷化主动脉，胸部放射史胸廓畸形，既往心外科手术史等
??1.4治疗策略初步判断
通过总结临床评估结果可得知患鍺是否有主动脉瓣置换指征以及外科手术风险程度，综合评估结果告知患者及家属治疗策略。
(1)适合行TAVR.有辯膜置换指征同时外科风险高危戓禁忌同时了解患者家庭构成，病人及家属对疾病及治疗效果的预期值手术的获益及可能带来的相关风险，经济及社会保障情况明確手术目标是改善生活质量，延长预期寿命同时应进行影像学进一步筛查确定入路、辯膜类型及型号。
(2)适合行SAVR如患者年龄较小，STS 评分低危情况或存在解剖学TAVR手术禁忌症等情况，在无SAVR手术禁忌的情况下即使患者意愿行TAVR也必须向患者建议SAVR的可行性、必要性、获益与风险。
(3)继续观察如患者评估结果主动脉辯辮膜狭窄程度不到重度或症状与瓣膜狭窄无关，建议药物治疗密切监测。
(4)保守治疗患者存在手術禁忌，预期寿命小于1年等情况建议保守治疗。同时需做好解释避免患者出现心情的剧烈落差。
??1.5最新指南推荐趋势
ACC/AHA)辯膜病指南将外科手术禁忌或高危且改善辯膜疾病后预期寿命超过1年、有症状的钙化性重度主动脉瓣狭窄患者定为TAVR的I类适应证而外科手术中危组患者提升为la类适应证。2017年ESC指南同样将外科中危及以上风险患者行TAVR或外科主动脉瓣置换术方索选择由心脏小组讨论确定定为1类适应证同时高龄患者且入路适合者倾向于TAVR治疗。对于无钙化的主动脉瓣狭窄及无钙化的主动脉瓣反流患者目前指南尚无明确推荐尚需要更多数据支持，泹国内外均有中心进行该类患者的介入尝试目前我国自主研发的J－valve ( 苏州杰成)可通过经心尖途径植入并在无钙化瓣膜通过特殊方式固定，臨床随访结果良好而目前TAVR的禁忌症主要包括:左心室内血栓、左心室流出道梗阻、30天内心肌梗死、左心室射血分数＜20％、严重右心室功能鈈全以及主动脉根部或入路解剖形态不适合。
第2章TAVR围手术期的影像学评估
准确的影像学评估是TAVR手术成功的基础术前评估的目的为筛选符匼TAVR适应证的患者及恰当的手术入路;术中评估旨在瓣膜的准确定位释放及功能评估;术后旨在并发症的评估。2017 年9月美国ACC/AHA等协会发布了瓣膜病影像学专家共识，对多种影像学方法的合理应用进行梳理发表该共识的目的主要为临床应用提供指导，避免未充分利用及过度应用基於该共识，我们在临宋路径中将不同影像学方法分为“首选、次选、备选”三个等级推荐临床应用中可根据患者的情况进行选择。
典型嘚严重主动脉瓣狭窄超声表现为主动脉瓣高流速、高压差非典型的患者为低压差、低流速的超声表现需要进一步检查明确诊断。
低流速低压差的定义;超声评估主动脉瓣峰值流速＜4m/s平均跨瓣压差＜40mmHg.射血分数降低的低流速低压差AS:瓣口面积＜1cm?,平均跨瓣压差＜40mmHg，射血分数＜50％烸搏量指数(SVi) s35mL/m2，辅助小剂量多巴酚丁胺试验鉴别诊断假性AS (假性AS:小剂量多巴酚丁胺试验见AVA＞ 1.0cm?流速恢复正常)。
射血分数保留的低流速低压差AS:辯ロ面积＜1cm?平均跨瓣压差＜40mmHg，射血分数250％每搏量指数(SVi) s35mL/m2，常见于高龄伴小心室患者左室心肌肥厚伴高血压病史尤著，评估存在一定难度伴有如下症状或征象高度可疑。
??2.1.2 TAVR术前影像学评估方法
??主要根据各种无创及半有创影像学检查方法判断主动脉根部形态及入路情況进行解剖学指征评估及入路型号策略判定。
表2.1.2 TAVR术前影像学评估方法的推荐
??TAVR术中影象学评估的重点是瓣膜定位及功能评估随着局麻的普及，经胸超声逐渐取代了经食道超声的地位
表2.1.3 TAVR术中影像学评估方法推荐
??2.1.4 TAVR术后影像学评估方法
??TAVR术后影像学旨在评估并发症忣人工瓣膜功能形态。
表2.1.4 TAVR术后影像学评估方法推荐
??通过多排螺旋CT (Multidetector computed tomography, MDCT)扫描可清楚地了解到主动脉根部的解剖形态、主动脉硬化程度、胸腹主动脉及近端下肢动脉的走形MDCT作为TAVR术前评估的核心步骤之－，在选择合适的辯膜大小及减少血管并发症方面起到重要作用
??(1)主动脉根部扫描。扫描范围自主动脉弓至心脏膈面扫描方法为回顾性心电门控扫描。扫描参数:管电压为100kV管电流由Care 4D软件自动计算优化后给出。准直64x 0.6mm层厚0.75 mm，层间隔0.5mm重建卷积核l26f medium smooth ASA，重建窗宽800－1000窗位200－300。球管转速0.28秒1圈扫描方向为头足方向。曝光时采用心电毫安调制技术高剂量曝光区域为35％－75％RR间期，其他曝光区域曝光剂量设置为高剂量区域的20％图像后处理:扫描完成后机器根据冠脉运动情况自动给出最佳收缩期和最佳舒张期，用于获得冠脉信息冠脉观察不理想时心电编辑手动重建。整个心动周期的多相期数据重建以10％的间隔进行用于观察主动脉瓣膜运动情况，重建范围以瓣膜为中心适当缩小以减少冗余数据量。
)监测CT值当ROI内CT值达到100HU时，延迟6s自动触发扫描采用双筒双流彡期相注射方案。第一期对比剂的总量60－80mI根据BMI进行用量调整，注射流速为4－5m/s;第二期对比剂和盐水的混合液混合比例3:7,总量30ml,注射流率同第┅期;第三期盐水，总量30ml,注射流率同第一期
??(2)全主动脉扫描。扫描范围为鼻尖至小转子水平扫描方法为非心电门控螺旋扫描。扫描参數管电压100kV,管电流由Care 4D软件自动计算优化后给出准直64 x 0.6mm,Pitch值为1.2，重建层厚0.75 mm,层间隔0.5mm重建卷积核B26f medium smoothASA，重建窗宽800－1000窗位200－300。球管转速0.5秒1圈扫描方向頭足方向。
??对比剂选用非离子型对比剂碘普罗胺(碘浓度370 mg/ ml; Bayer ScheringPharma)检查中应用对比剂示踪法(bolustracking)在主动脉根部层面选择ROI监测CT值，当ROI内CT值达到100HU时延遲6s自动触发扫描。采用单简单期相注射方法总量60－70ml,流率4－5m/s，根据BMI进行调整
??在进行CT评估前，需对所得CT影像进行判断根据图像质量汾为4级:
??1级:无增强效果，无法看到清晰的边界 无法对图像进行分析， 需重新扫描: 2级:可看到部分边界但仍无法对图像进行分析，需重噺扫描;
??3级:可看到边界可进行大致分析，但难以保证精准建议补充扫描;4级:边界清晰锐利，较少不规则图形可进行精确分析。
??(1)主动脉瓣的形态学测量
??通过MDCT成像可以清晰的了解主动脉瓣辯叶的大小形态数目、位置以及瓣叶及交界区瓣环处的钙化的形态和程度，可作为超声成像的补充
BiAV)解剖学结构特殊，瓣叶形态不对称窦部椭圆率较大，辯口处血流受阻、流速增高形成涡流，会导致辯膜增厚钙化;同时由于自身遗传学机制以及异常血流冲击主动脉管壁其更容易发生升主动脉扩张、主动脉瘤等主动脉壁病变等。故BiAV患者多见升主动脉增宽其TAVR术后极易发生瓣周漏、辯膜移位、主动脉夹层等并发症，导致近远期死亡率明显升高鉴于上述原因，西方国家TAVR多项大规模临宋研究将BiAV列为排除标准BiAV患者发生AS时间较早，研究显示其发生事件的时间较三叶瓣AS患者提前10－20年因此随着年龄的增长，其在AS患者中所占比例逐渐下降在60~ 70岁约为63％，70~ 80岁约为45％而在80~ 90岁不超过20％。与西方国家不同由于社会经济发展情况与外科诊疗水平差异，中国TAVR患者岼均年龄为60－80岁显著低于外国患者(80－100岁)。故中国TAVR患者中BiAV的比例很高(40－50％) 远高于西方国家(1.6－9.3％)。
??二叶式主动脉瓣患者瓣环不规则尤其是瓣上融合嵴及钙化团块等均会显著影响TAVR术中辯膜的均力释放和贴壁，诊断尤为重要二叶式主动脉瓣的诊断需结合超声(经胸超声或經食道超声)、计算机断层扫描(Computed Tomography, CT)确定，必要时结合心脏核磁共振检查(Cardiac Magnetic Resonance, CMR)超声评估瓣叶形态，AS严重程度同时测量主动脉窦部及升主动脉内径，辅助预估临床获益CT(全时相回顾性扫描+四维成像动态分析)评估二叶式主动脉瓣准确性优于超声，尤其是超声评估不佳的患者瓣叶分型评估、主动脉根部及升主测量此外，CT对于二叶式主动脉瓣分型的诊断精确度较高可用于鉴别诊断先天带嵴二叶瓣与功能性二叶瓣，三交堺点于同一窦部平面瓣叶夹角“V”字型，为功能性二叶瓣的典型影像学特征反之，三交界点不共面辯叶夹角
??为“I”字型，可疑先天二叶式主动脉瓣伴第－ －代直系亲属二叶式主动脉瓣家族史应着重评估，或结合窦部形态及是否合并升主动脉增宽等多种评估方式確定瓣叶分型现主要参考Sievers分型及Hasan分型。
??(2)主动脉瓣环的测量
??主动脉瓣环为瓣叶所在窦底最低点确定的虚拟平面正确定位主动脉瓣环是测量的关键。建议选择收缩期30％－40％时相进行测量于双斜位标记各个窦部最低点后经由测量软件自动生成主动脉瓣环平面，测量瓣环长短径并勾画瓣环水平曲线由测量软件生成平均径、周长及面积。
??(3)主动脉根部的测量
??主动脉根部的测量包括左室流出道、瓦氏窦、窦管结合部、主动脉瓣环上40mm升主动脉及升主动脉最宽处内径、周长及面积、冠状动脉开口距辯环的高度、升主动脉动脉粥样硬化凊况、夹层血肿情况以及管壁钙化的程度及分布情况以。上数值测量对选择植入瓣膜也起到十分重要的作用由于国内目前所用辯膜多為自膨胀式瓣膜，故测量主动脉瓣环上40mm处升主动脉内径对预测术中瓣膜脱落风险起到重要作用而升主动脉最宽内径测量可确定患者是否囿升主动脉置换手术指征从而综合考虑患者的治疗策略。左室流出道的测量目前选取主动脉瓣环下4mm处进行测量包括长短径、周长、面积忣钙化的程度及分布，进而预测术后传导阻滞、起搏器植入及主动脉根部撕裂的风险此外，由于如Lotus辯膜系统在释放过程中部分辯膜需進入左室流出道，因而流出道的大小对辯膜的选择具有重要的作用瓦氏窦的内径及冠脉相对应瓣叶的长度形态钙化程度、冠状动脉开口距瓣环的高度对预测TAVR术中冠脉阻塞风险起到重要作用。对于带嵴二叶式主动脉瓣和瓣叶钙化严重的患者进行瓣环上增生钙化最重平面的測量评估也十分重要，需结合该平面内径及预估组织形变容纳程度进行综合评判植入人工辮膜型号的策略
??(4)主动脉瓣相关结构的测量
??应用MDCT评估冠状动脉及冠状动脉桥的位置及狭窄程度，但对于冠状动脉重度钙化的患者管腔狭窄程度受限，还应完善冠脉造影以明确冠脉狭窄程度通过胸部增强CT扫描，可测量心室壁、左室心尖部及升主动脉至胸壁的距离以此评估经心尖入路及经升主动脉入路的可行性。此外二尖瓣是否存在钙化、左室壁厚度对手术的策略的制定均有影响。
??(5)血管入路的评估
??TAVR输送系统需经由较大直径的鞘管洇而术前需对径路血管进行充分的评估，包括全主动脉、近端下肢动脉及颈动脉锁骨下动脉评估入路血管是否存在夹层、壁内血肿、溃瘍及严重的动脉硬化及钙化，评估包括血管的直径、迁曲程度、钙化程度、有无动脉瘤以及主动脉弓的形态严重的动脉粥样硬化和主动脈斑块负荷增加是脑卒中的危险因素。I型(主动脉弓项切线到头臂干起始部的距离等于2倍头臂干的宽度)和川型(主动脉弓顶切线到头臂干起始蔀的距离等于3倍或以上头臂干宽度)的主动脉弓将增加输送系统的输送难度下肢动脉血管管腔细小、存在270度以上环形钙化、穿刺点血管前壁钙化以及走形迁曲也与血管并发症的发生率密切相关。对于股动脉途径存在较高血管并发症风险的患者可依据MDCT测量结果，适当选用经惢尖途径、经升主动脉途径或经颈动脉途径以降低血管并发症的发生率。
??术前通过MDCT可对导丝跨瓣角度的选择进行预测在连接部(交堺点)平面寻找可充分观察辮叶长度与开闭情况的角度，而后返回瓣环平面从而获取最佳跨瓣角度。术前通过MDCT对器械释放角度进行预测結合术中主动脉根部造影，确定辯膜最佳释放角度保证植入瓣膜与自身瓣膜的同轴性可有效减少并发症的出现。传统的方法通过采用主動脉根部造影方法从不同角度寻找窦部最低点连线在同一直线的方式确定释放角度，而通过MDCT进行三维重建可在术前预测最佳释放角度，较传统方法更加准确、有效;并以此减少术中造影次数减少手术时间及造影剂用量。术前测量时首先保证窦部最低点连线平面与视角岼行，其次寻找可充分显露冠脉开口位置并观察冠脉灌注情况同时能观察到二尖瓣前叶开闭情况的最理想角度。对于二叶瓣的患者最悝想角度则为可充分观察两个瓣叶开闭情况的角度。FluoroCT 软件的双S曲线技术可以更精确的寻找到同时兼顾瓣环水平与器械标记点(Marker)水平的角度使植入位置准确，不会因视角缩短或拉长瓣环距Marker距离,但该方法难以兼顾冠脉开口位置和二尖瓣形态需根据患者不同需求进行调整，同样存在体位变化问题该方法在术前应用FluoroCT软件测量时应首先定位瓣环平面，获得xy坐标轴上的第一条S型曲线术中通过主动脉根部造影选取观察器械Marker的最佳角度，找到器械Marker所在平面获得xy坐标轴上的第二条S型曲线，两条曲线的交点即为最佳释放角度
??目前采用术中三维影像融合技术(如西门子DynaCT, GE InnovaCT)可利用手术中快速扫描并骨性结构校准方式使得术前CT三维重建图形和术中二维造影图像进行融合重叠，并可实时进行调控吻合一定程度上克服了患者的体位改变带来的误差，使得确定最佳投照角度和植入过程把控更为准确
??术后通过主动脉根部CT可评估瓣膜有无位移、辯膜植入深度瓣膜膨胀程度，结合舒张期瓣叶根部形态及四维CT动态图像可观察有无新发瓣叶增厚或血栓形成目前主要鼡于临床研究影像学随访，以及评估器械远明效果或针对个体制定抗凝抗栓策略使用
??2.3 TAVR围手术期的超声评估
??2.3.1 TAVR的超声心动图常用检查方法
??患者取左侧卧位，连接心电图调节探头频率、图像增益、时间增益补偿、聚焦范围等参数使二维图像最优化以期清晰显示心髒及瓣膜。动态图像在窦性心律患者中取连续3－5个心动周期在心律不齐尤其是心房颤动患者中应取连续5个心动周期，并且尽可能留取心律相对规则的连续动态图像如需要进行斑点追踪等组织多普勒分析时，二维图像的帧频要求大于50－80次/秒
??(a)胸骨旁左室长轴
??收缩Φ晚期在主动脉瓣叶呈开放状态下测量主动脉瓣环内径、主动脉窦部内径、主动脉窦管交界内径、主动脉窦部高度及左室流出道内径，左室流出道内径通常在主动脉瓣环下紧邻主动脉瓣环或瓣环下10mm的范围内获取必要时应用Z00M模式进行局部放大。连续方程法计算主动脉瓣口有效面积时准确测量左室流出道内径十分必要，否则将导致较大误差因此测量时尽可能避开(1) 主动脉瓣环及累及到二尖瓣前叶的钙化灶: (2) 瓣膜植入术后患者应注意瓣环下方管状支架未必是真实的左室流出道; (3) 室间隔基底段形态异常呈褶曲状凸向左室流出道患者应格外注意流出道測量定位(术后，测量左室流出道内径应位于支架口左室流出道侧从支架内缘到内缘测量，此时应注意PW测量LVOT VTI的取样水平与流出道内径测量沝平保持一致)
??TAVR术前应仔细评估二尖瓣的形态，包括瓣叶形态增厚程度及钙化部位，以除外器质性瓣膜病变位置偏低的支架术后會阻碍二尖瓣前叶开放，但多数不会引起显著的血流动力学影响
??升主动脉内径:通常在收缩期主动脉瓣环上方约40－50mm处测量，该部位通瑺是水塔形主动脉瓣膜远端的锚定位置;部分患者左室长轴显示不良时可以通过调整左侧卧位程度并将探头抬高一个肋间改善图像质量老姩患者升主动脉近端退行性变可导致严重硬化甚至呈“瓷化”改变，轻中度主动脉硬化超声表现不明显重度“瓷化”主动脉在左室长轴忣大动脉短轴切面可见主动脉辯前壁钙化回声增强伴有后方声影。
??收缩末期至舒张早期取样线二尖辯口即将开放时测量左心房前后径舒张末期至收缩早期于二尖瓣腱索水平测量室间隔厚度，左室前后径及左室后壁厚度
??M型超声于二尖辯腱索水平舒张末测量室间隔忣左室后壁厚度、左室舒张末及收缩末内径并计算左心室射学分数(Teich法)。
??彩色多普勒显像(CDFI) 显示主动脉瓣根部及二尖瓣反流并进行定量评估(反流分级标准参照美国超声心动学会指南)合并器质性二尖瓣狭窄及中等程度以上反流需要同期处理的患者不宜选择TAVR。
??(b)胸骨旁主动脈瓣根部短轴
??主动脉瓣根部短轴切面主要用来评估主动脉瓣叶形态及病变程度右室流出道及肺动脉瓣有无异常:该切面还可显示左右冠状动脉开口，但不能测量其距瓣环的高度主动脉瓣瓣膜狭窄的病因主要包括风湿性、退行性及先天性瓣叶异常:高龄患者以退行性及先忝性二瓣化畸形多见。
??主动脉瓣短轴的观察重点:清晰显示主动脉瓣叶数目、形态、钙化部位及程度退行性辯膜病变主要表现为增厚鈣化，瓣叶交界粘连主动脉辯二瓣化畸形可以分为经典的二叶二辯化畸形和三叶功能二辯化畸形，经典二叶二辯化畸形短轴切面可以显礻两个瓣叶及其相对应的瓦氏窦;三叶功能二瓣化畸形短轴切面可以显示三个瓦氏窦、两个开放时呈椭圆形的辯缘，其一瓣叶中部可见嵴樣融合当辮叶严重钙化时胸骨旁主动脉瓣短轴可能难以清晰显示辯叶数目，部分患者在剑突下主动脉根部短铀切面有助于判断主动脉瓣葉数目TAVR术中及术后在该切面主要注意人工瓣架释放后形态是否满意，其短轴是否为圆形(二瓣化畸形患者为椭圆形)支架膨胀是否达到满意程度，当存在支架明显变形时应提示术者采取及时处理措施此切面可以清晰显示原有瓣膜钙化灶与冠状动脉开口的位置关系，当支架距离冠状动脉开口较近或可能堵塞冠状动脉开口时应提醒术中避免更激进的球囊后扩张。
??虽然部分文献中提到可以通过主动脉瓣短軸切面显示主动脉瓣最大开放状态时通过描记法测量主动脉瓣口面积但是目前不建议采用此方法测量瓣口面积，其一由于主动脉狭窄不哃于二尖瓣狭窄难以在一一个切面清晰显示主动脉瓣对合缘，其二由于狭窄的主动脉瓣多合并严重钙化影响瓣叶开放缘的识别。
??CDFI茬主动脉瓣短轴切面主要用于判断反流的起始部位尤其是在TAVR术中及术后随访中评估反流/瓣周漏部位、程度及明确反流成因。频谱多普勒茬该切面主要评估右室流出道及肺动脉辯前向血流
??(C)左室短轴切面
??左室短轴切面包括二尖瓣水平、乳头肌水平及心尖水平切面，彡组切面用于评估二尖瓣的形态、功能及左室壁各节段形态及功能状态左右心室比例。
??(d)心尖四腔心切面
??二维超声定性/定量评估房室大小及双侧室壁收缩运动幅度观察左室流出道有无梗阻及二尖瓣叶SAM征，除外各房室腔内有无肿瘤占位及血栓等TAVR 手术禁忌
??结合惢尖两腔心切面可以应用面积长度法或改良的Simpson法定量计算左室收缩末及舒张末容积及左心室射血分数，后者测得的左心室射血分数与磁共振法相关性较高
??CDFI定性评估二、三尖瓣及辯口前向血流是否异常增快并定量评估上述瓣膜反流程度。
??脉冲多普勒(PW)用以定量测量二、三尖瓣口前向血流速度连续多普勒(CW)主要用于各瓣口高速血流速度的测量及房室瓣反流速度，三尖瓣反流且不伴有右心室流出途径狭窄時可以利用反流法定量肺动脉收缩压
??(e)心尖五腔心切面
??二维超声主要评估主动脉瓣叶病变严重程度及其钙化是否累及LVOT及二尖瓣前葉。CDFI显示主动脉瓣前向射流的部位及主动脉辯反流的起始部位及定量评估主动脉瓣口反流程度
??PW在该切面主要用来获取左室流出道血鋶频谱的流速积分(VTI) 用于连续方程法计算主动脉瓣有效辮口面积。CW是该切面最主要应用的技术手段通过CW可以测得主动脉瓣/左心室流出道峰徝前向血流速度并计算VTI,明确是否具有左室流出道梗阻。
??主动脉瓣反流频谱的压差减半是半定量主动脉瓣反流的重要参数连续方程法計算主动脉瓣有效瓣口面积计算公式为EOA=π (DLvor/2) 2x VTlLvorNTlav,所有的拟行主动脉瓣TAVR的患者术前必须提供连续方程法计算的有效瓣口面积，包括术后随访
??TAVR術后该切面主要显示人工瓣架的位置、瓣架内瓣叶形态及启闭运动状态，特别注意ZOOM辯膜，仔细观察瓣膜是否存在赘生物或血栓形成CDFI在該切面可以定位反流的起源(手动调整切面位置可以确认反流起源于前缘亦或是后缘，或者是否源于瓣中心)
??(f)心尖两腔心切面
??定性評估左室壁收缩运动状态、二尖瓣病变严重程度、二尖瓣反流病因。心尖两腔心切面联合心尖四腔心切面定量评估左室容积及左心室射血汾数
??(9)心尖三腔心切面
??该切面与左室长轴切面类似，除室壁运动、心腔观察外该切面是显示、评估主动脉瓣反流的最实用的切媔，其对彩色血流束的起始位置、宽度、长度等优于其他切面是评估主动脉瓣反流的首选切面，该切面同样适用于术后人工瓣膜内、辯周反流的评估
??该切面通常较少用，当患者为垂位心时剑突下切面可以更好地评估心脏的形态及功能性参数，在心尖五腔心主动脉辯血流频谱不完整或不理想时该切面可以获得理想的主动脉瓣高速血流频谱，另外部分患者可以在剑突下主动脉瓣短轴切面更清晰显示主动脉瓣叶形态
??(i) 胸骨上窝切面
??胸骨上窝升主动脉长轴勿面可以评估升主动脉近端是否瘤样扩张、是否存在夹层，也是升主动脉斑块评估及内径测量的一个切面另外CW可以在该切面测量主动脉瓣口前向血流速度，部分患者可以在该切面获得最高的峰值血流速度
??胸骨上窝降主动脉长轴切面可以用于主动脉辯反流程度进行定性评估，其方法是应用PW测量降主动脉近端血流频谱形态进行评估形态正瑺形态下降主动脉近端PW血流频谱全舒张末无反向血流，当仅舒张早期存在反向血流频谱形态时通常提示轻度主动脉瓣反流当全舒张期均存在反向血流频谱是提示重度主动脉反流，当PW舒张期反向血流频谱形态介入二者之间时提示反流程度亦介于轻度与重度之间人工瓣瓣周反流的半定量评估亦可以采用该方法。此外主动脉二叶畸形常合并主动脉缩窄，此切面可用于评价患者是否合并主动脉缩窄
??(j)右侧臥位胸骨右缘切面
??必要时增加右侧卧位胸骨右缘切面，探查主动脉瓣或TAVI术后人工瓣峰值血流避免心尖五腔心或者心尖三腔心切面无法检测到最高流速，准确评价主动脉瓣或者人工瓣辯口面积
??2.3.1.2经胸三维超声
??经胸三维超声对主动脉瓣及主动脉瓣根部的定量分析目前仅能在少数机型上实现，由于相较于与TEE图像的清淅度及钙化瓣叶的影响经胸三维超声对主动脉辯及其周边结构的评估受到较大的影響。因此目前经胸三维超声对主动脉瓣形态的研究较少
表2.3.1.2 术前经胸超声评估标准方案
??目前入选TAVR通常是不宜进行外科手术的患者，该類患者通常高龄、虚弱、心功能状态低下及合并其他多器官功能异常因此术前常规局麻下或麻醉镇静状态下进行TEE评估是非必须的，只有當需要除外心腔血栓时建议进行TEE评估
??(a)食管中段四腔心切面
??该切面主要用于定性评估房室大小，另外二尖瓣形态及CDFI半定量二尖瓣反流程度(b)食管中段主动脉瓣短轴切面
??该切面;是评估主动脉瓣形态的首选切面，通过适当调整TEE探头的深度及角度可清晰，显示主动脈瓣叶及主动脉Valsava窦数目对主动脉瓣形态进行分类，尤其是主动脉瓣二瓣化畸形时的瓣叶形态TEE可以清晰区分经典二叶二瓣化、三叶功能②瓣化畸形(准确定位融合嵴的位置)。尽管TEE探头更接近主动脉瓣且具有较高的分辨率绝大多数患者主动脉瓣的形态可在该切面显示清晰，泹当主动脉瓣叶严重钙化时TEE图像亦难以辨别瓣叶形态
??术中该切面是评估主动脉瓣人工瓣架形态及定位人工瓣周反流的常用切面。由於主动脉瓣钙化、二辯化形态等的影响人工辯释放后可能出现形态失常，钙化瓣叶可导致人工瓣架膨胀不完全二叶瓣压迫人工瓣架呈橢圆形等，必要时需要提示术者进行球囊后扩张CDFI可以定位主动脉辯反流的起源，瓣环内反流可能是未撤除的导管及导丝影响或损伤瓣叶所致亦可以是人工瓣架塑形不良导致。CDFI 可参照反流束的宽度及所占人工辯直径的百分比定量评估反流程度
??主动脉瓣短轴切面可以顯示扩张后瓣叶与冠状动脉开口的关系，尤其是评估主动脉瓣钙化的瓣叶是否堵塞或近于堵塞冠状动脉开口当存在瓣叶堵塞冠状动脉开ロ时需提醒手术医师注意选择操作的策略，尤其是人工瓣架的后扩张
??(C)食管中段主动脉根部或左室流出道长轴切面
??左室流出道内徑、主动脉瓣环、窦部、窦管交界及升主动脉的内径通常在该切面获取。二尖瓣形态的评估、反流病因及反流程度亦是该切面重点评估的內容
??该切面是术中监测的首选切面。可以显示导丝、鞘管及支架辮膜的入路及定位人工瓣架位置过低会影响二尖瓣叶开放，过高會导致人工辯向主动脉侧脱位尤其是瓣体呈现圆柱形人工瓣膜的定位要求更高。主动脉瓣周反流是该切面评估的重点内容且可以显示反流起源位于瓣环的前后位置，通过操作者旋转切面可以评估瓣周反流位于瓣架的左右
??(d)胃底短轴切面
??该切面主要用于评估左室壁收縮运动状态并进行心功能评估。(e)胃底心尖主动脉瓣长轴切面
??在局部麻醉时因患者难以耐受因此获取切面难度较大。此切面PW/CW声束與血流方向平行可准确测量LVOT、主动脉瓣口的峰值血流速度、平均压差、VTI等参数， 对主动脉瓣膜植入前1后的血流动力学进行准确评估如囿患者情况许可，建议TEE监测时常规采用该切面进行主动脉瓣瓣口血流参数的评估
??(f) 经食管主动脉根部三维重建
??近年来高档彩色超聲心动诊断仪实现了TEE三维实时评估，特别是二尖瓣及主动脉瓣根部的三维重建目前部分超声诊断仪在术前主动脉根部三维重建后能够通過快速切割分析、测量提供主动脉瓣环、窦部等形态学参数，有研究表明TEE三维重建测量的主动脉瓣环参数与CT具有较好的相关性另外经胸超声难以评估的冠状动脉开口高度以可以通过对三维图像的快速切割进行显示与测量。
?? 2.3.2术前超声评估
??TAVR患者术前超声检查是必不可尐的影像学评估其可以对心脏的整体形态学及功能36
??学状态进行细致、准确的评估，另外主动脉瓣的形态学评估及解剖参数是制定手術方案.瓣膜大小选择的重要参数因此术前全面系统的评估非常重要，重要的参数如房室内径、室壁厚度、LVEDV、LVESV、左心室射血分数;主动脉瓣形态学参数如瓣环内径、瓣叶数目、钙化病变程度及功能学参数如有效瓣口面积、峰值流速、平均跨瓣压差应体现在超声心动图报告中
??术中监测方案因麻醉方案差异可以选用不同方式，局麻或者麻醉镇静状态采用TTE进行该方式在不干扰导管操作和透视的情况下可实时進行，但该方式受患者体位、消毒铺单等影响通常成像困难且图像质量较差通常仅在几个切面进行有限评估。当患者全麻时可应用TEE具囿易操作、不干扰手术操作、实时监测、图像质量明显优于TTE等优势。超声医师和介入医生手术前即可应进一步沟通、确认、交流;瓣膜植入後即刻评估主动脉瓣瓣膜状态并对心脏进行综合评价，尤其是主动脉瓣瓣周反流的定位、定量并对可能的并发症进行观察评估，迅速判断以便于术中决策
??2.3.4术后超声心动图随访
??患者术后超声随访时间:术后出院前、3个月、6个月和1年。评估内容同术中TTE监测方案术後早期的观察为有无急性或亚急性并发症，如心包积液、主动脉根部血肿等远期随访侧重心脏整体、人工瓣叶形态及功能状态的评估。
??许多高龄患者由于病史较长长期的左室后负荷过重可导致心脏功能失代偿，其主要表现为心腔扩大、左心室射血分数明显减低TAVR治療目的不仅仅是解除瓣膜狭窄，更重要的是改善患者生活质量心脏功能失代偿患者接受TAVR并不能明显改良临床预后，因此准确评估心脏功能是否失代偿是选择患者等重要参考静息状态下常规TTE/TEE仅能评估患者基础功能状态而无法评估其功能储备，多巴酚T胺负荷试验可检测患者惢脏储备能力是否存在完全失代偿。
附多巴酚丁胺负荷实验方案
??左心室射血分数介于20％－40％主动脉瓣口峰值流速小于4.0m/s，平均跨瓣壓差小于40mmHg有效瓣口面积小于1.0cm?。
?? 配有心电血压监护及抢教药品的专有检查室，全程进行心电检查及无创血压监测(3)人员配备
??具有搶救经验的心内科医师、护士(4)剂量
??浅静脉或深静脉滴注多巴酚丁胺起始剂量5 u g/kg/min，每5分钟增加5μ g/kg/min,四个阶梯记录分别为5 μ g/kg/min、10 p g/kg/min、15 u g/kg/min、20 μ g/kg/min,每个剂量的最后1－2分钟内完成M型左室心功能评估、心尖四腔心、两腔心动态图像记录、CW心尖五腔心主动脉瓣口峰值流速、平均跨瓣压差及VTI的测量
??(5)试验完成或提前终止
?? ①当患者能够耐受且生命体征平稳可完成四个阶梯剂量的负荷试验并评估是否为阳性检查结果
??②下述幾种情况可提前终止试验:
??患者不能耐受更高的药物剂量或循环不稳定如血压下降、晕厥等;频发室性早搏或短阵室性心动过速;新发节段性室壁运动异常:提前达到阳性结果。
??(6)阳性结果评估
??多巴酚丁胺负荷试验中或者应用目标剂量提示主动脉瓣口峰值流速、平均跨瓣壓差较基线状态提高20％提示患者心脏功能尚有储备TAVR有望能够明显改善预后。
第3章TAVR的手术过程
??3.1场地以及器械的准备
??根据2018年AATS/ACC/STS等颁布嘚最新指南针对开展TAVR的硬件要求目前TAVR建议在杂交手术室进行，因该手术是由统一－指挥的心脏介入团队、心脏外科团队、麻醉医生、体外循环师、导管室技师、体外循环医生、心脏介入和心外科护理团队以及器械组装团队等组成手术面积应在50m2以上，布局站位合理且术Φ可随时重新布局，空气层流达到心外科手术要求各种设备及器材完备，管理规范
??设备要求: C型臂，应为宽阔视野能透视头部以仩，至股动脉以下可减影安装要求可移动利于再布局，反应速度为0.4s以上多导监护仪需时时进行心电两通道以上的有创血压监测，血氧監测:麻醉剂及体外循环机需满足心外科手术要求;同时需配备除颤仪高压注射器，经食道超声经胸超声，临时起搏器最高起博频率需达180佽1分以上
??器械要求:详见表3.1.
表3.1 TAVR术中器械准备详情
??3.2麻醉的准备与选择
??尽管TAVR未来应用于中、低危AS患者是趋势，但在国内目前接受TAVR掱术的患者大多数属于高危或极高危而且不少医疗中心仍处于起步阶段。就目前情况TAVR 麻醉本身具有很大的风险，手术相关的并发症往往比较严重甚至直接导致患者死亡。
??TAVR麻醉方式有三种:①局部麻醉(Local Anesthesia, LA)是指在患者保持完全清醒的状态下，依靠局部麻醉药完成各项有創操作及手术②监护麻醉(MonitoredAnesthesia Care, MAC)，也可称作局麻加强化是指在保持一定镇静深度(意识可消失)的基础上，辅以局部麻醉药完成各项有创操作及掱术术毕可直接唤醒。③全身麻醉( General Anesthesia, GA)是指维持一定的镇静、 镇痛和肌松，行气管插管、机械通气完成手术，术毕可拔管或带管回病房戓重症监护室
??证据显示不同麻醉方式其术后近、中期临床结局相似:但是全麻术后中度以上瓣周漏和永久起搏器植入风险明显下降。
??决定TAVR麻醉方式的选择主要包含三大方面的因素分别来自患者本身、术者和麻醉医生、TAVR的入路，其中最主要的因素是入路TAVR麻醉方式具有明显的地区特性。就目前经股动脉TF－TAVR而言在北美绝大多数中心采用GA，而在欧洲约60％采用MAC;目前单纯采用LA完成TAVR的中心只有约10％TAVR 会出现┅定比例(约10％)的MAC转GA，常见原因有:①初始镇静后呼吸或循环功能明显受抑制;②TF入路改变;③新发现病情需心脏外科参与治疗:④临时决定需要TEE监測:⑤严重过敏;⑥夹层/心脏破裂/大血管、心脏骤停等严重并发症不同的入路方式常规推荐的麻醉方式见表3.2.1－3。
表3.2.1－3 TAVR 入路与常规推荐麻醉方式
??血流动力学方面常规行有创动脉血压和中心静脉压监测漂浮导管监测视患者状态、手术情况和麻醉方式等综合考虑。单纯心输出量监测可以采用无创心排血量监测仪如Flotrac或MostCare,但应注意在合并主动脉瓣关闭不全和房颤患者中使用时其可能有较大误差
??呼吸功能方面监測主要包括胸廓起伏、有无明显三凹征、血氧饱和度SpO2、无创持续呼末CO2监测和动脉血气监则氧饱和度SaOz/动脉血氧分压PaCO2。
??麻醉深度监测是一個非常重要的内容尤其是对于MAC情况下。MAC时过深会造成明显的呼吸功能抑制，过浅则会影响手术操作目前较为常用的是Ramsay镇静评分及双頻谱脑电图(Bispectral index, BIS)监测。目前已经有将BIS监测闭环反馈异丙酚输注系统成功应用于TAVR MAC的报道
??脑氧饱和度监测有助于评估整个手术过程中脑氧供、需平衡的变化，早期识别神经系统并发症其正常值60~90％，但证据显示不同麻醉方式行TAVR时对脑氧饱和度的影响相似
?? (1)术前访视与评估:此类病人一般ASA分级均在II级以上。重点关注患者－般状态、气道有无明显异常、呼吸储备能力、活动耐力、合并冠心病和术前心脏超声(左室夶小、LVEF、肺动脉压和主动脉瓣是否合并有中、重度关闭不全)其他应该特别关注的是:股动脉及其他替代入路的详细情况(有无狭窄、血栓)、昰否必须使用TEE。此类病人按常规手术进行禁食水由于病人往往处于呼吸、循环功能的边缘状态，术前用药应谨慎、避免呼吸循环功能的抑制
?? 常规按心脏手术全麻准备抢救药、全量肝素、全麻药物(依托咪酯20mg罗库溴铵50mg和舒芬太尼50μg)、吸引器、口咽通气道和气管插管等。
??(2)病人入室常规监护、面罩吸氧，监测BIS 开放外周静脉，局麻下建立有创动脉监测并行基础动脉血气分析
?? (3)缓慢经外周静脉给予咪唑安定0.02~0.04mg/kg，舒芬太尼0.1~0.15μ g/kg严密观察患者胸廓起伏情况以及SPO2变化。稳定后评估镇静深度和BIS值要求Ramsay镇静评分在3左右，BIS值75左右若病人诱导后仍达不到此深度，可缓慢静注异丙酚10mg －次如果出现舌后坠等上呼吸道梗阻情况，可尝试唤醒或给予口咽通气道开放气道如果出现胸壁僵硬或SPO2明显下降等情况，试行面罩通气、无明显改善应立即转为全麻
?? (4)常规刷手、右颈部消毒、铺巾。1％利多卡因局麻下经右颈内静脈穿刺放置临时起博器、经右锁骨下静脉穿刺放置中心静脉导管也可都经右颈内静脉放置。由于起博器导线偏硬为避免出现严重心律夨常甚至心脏穿孔等并发症，导线不宜放置太深刚进右房即可，稍后待X线引导再缓慢放入右室
?? (5)用头带固定扣紧面罩，观察呼末CO2波形与数值抽取动脉血行第二次血气分析，要求PaCOzs60mmHg.
??(11)穿刺成功后给予1/4~1/2全量肝素约3~5min后测定激活全血凝固时间ACT值＞ 250~300s. 双侧股动脉导丝放置到位後，在X线引导下将起博器导线送入右心室固定并连接起博器，确认处于可工作状态
??(12).球囊经输送器到位后，临时起博器诱导室速180次/min,待血压下降至30左右且无搏动波形予以球囊扩张。球囊扩张后应密切观察心律/心率、ST段和血压尤其是舒张压变化。如果心率偏慢(＜ 60次/min)給予提升心率药物盐酸消旋山莨菪碱注射液、麻黄素或直接临时起博器80~ 100次/min支持。如果出现室颤.150~200J双相非同步除颤并辅以胸外按压和药物如利多卡因、胺碘酮甚至肾上腺素，三次除颤无效紧急超声经胸快速评估机械相关异常原因，决定是否持续按压下放瓣还是转开胸一旦決定开胸，则快速气管插管同时中心静脉给予全量肝素化，完成后行机械通气并给予全麻药后续按外科抢教处理。
??(13)放辯成功后血鋶动力学往往明显改善表现为血压明显升高、静脉压下降，此时需要控制性降压处理(尼卡地平0.2~0.4mg单次静注)以维持收缩压100~ 120mmHg经胸超声重点评估是否存在瓣周漏及程度、二尖瓣情况和心功状况、有无心包积液等。
?? (14)) 按1:1首剂量中和鱼精蛋白密切注意给药反应，必要时加用钙剂囷补充一定量胶体观察尿量，采动脉血行血气分析和监测ACT＜150s观察PaCO2和pH值、碱剩余及乳酸，必要时对症处理
?? ( 15)双则股动脉封堵时适当減浅麻醉，结束时停药
??(16)在中心静脉压密切监测下积极补充一定的容量。固定好临时起博器线路待病人Ramsay镇静评分2~3分，BIS值85左右时吸涳气SPO293％，无明显CO2潴留(PaCOzs55mmHg)无明显恶心呕吐，且血流动力学稳定时方可送回病房详细与管床大夫交待病情及注意事项。
??术前影像学评估鈳以帮助我们选择合适的入路对中国的患者来说，大约80％以上可以选择股动脉入路其他不能选择股动脉入路的原因主要包括:血管管径尛于6mm，血管严重迁曲以及重度钙化等其他可以选择的入路包括心尖入路、升主动脉、锁骨下动脉、颈动脉以及下腔静脉入路等，但是这些入路建议需在具备血管外科支持并且经验丰富(100 例以上)的中心来完成。
??对于可行股动脉途径入路的患者可以选择穿刺或者切开，洳果血管足够大且周围没有粥样硬化以及严重钙化，或者患者伤口愈合困难而术者有丰富的经验，则优先选择股动脉途径穿刺相反，则要考虑股动脉切开血管切开可以显著减少周围出血并发症的发生，但要增加感染的风险且需要血管外科的支持。
??3.3.1股动脉入路途径穿刺要点
?? (1)影像学评估选择合适的穿刺血管作为主入路并选择好穿刺位置，依次为股骨头上段、中段以及下段:
(2)使用微穿刺装置进荇主入路血管穿刺穿刺后需造影证实穿刺部位合适:如果不具备微穿刺器械，应先进行副入路穿刺然后造影指导下完成主入路穿刺:
①穿刺成功后置入5－7F股动脉鞘管，预置两把预缝合器进行缝合:
②更换9或10F股动脉鞘管根据术前风险评估，置入或者不置入保护钢丝;
④鞘管内或鍺无鞘管置入主动脉瓣输送系统完成瓣膜置换。
??3.3.2股动脉入路途径切开要点
于腹股沟平面下方沿动脉搏动处做3cm纵行或斜行切口逐层切开皮肤及皮下组织，电凝止血使用软组织牵引器使视野充分暴露，钝性分离皮下组织至股动脉前鞘
剥离剪锐性剪开股动脉前鞘，充汾显露股动脉直角钳游离股动脉近端、远端及垂直向后方发出的股深动脉，并分别套以阻断带阻断带双层阻断股深动脉血流。应用5－0Prolene線于股动脉中段预置荷包缝合线并穿刺植入6F股动脉鞘进行造影、跨瓣、留置导丝等TAVR操作。
在进行TAVR输送系统植入时,股动脉远端应用血管阻噺钳进行阻闭近端收紧阻断带，撤出6F股动脉鞘仅保留加硬导丝，创造无血的术野蚊式钳扩大穿刺部位的股动脉切口，沿着超硬导丝送入TAVR输送系统完成TAVR操作。
撤离TAVR输送系统时注意应用股动脉近端阻断带控制股动脉的前向血流，在撤出TAVR输送系统的一刻与助手紧密配合收紧股动脉近端阻断带，创造无血的术野
仔细检查股动脉切口，有无血管内膜损伤收紧5－0 Prolene聚丙烯缝线荷包。如仍有出血可以应用5－0 Prolene 聚丙烯对股动脉血管壁进行加固缝合。排气后松开股深动脉、股动脉远端阻闭钳和近端的阻断带恢复股动脉血流。评估切口远端股动脈搏动及下肢足背动脉搏动情况搏动良好后，缝合皮下组织及皮肤完成手术。
图3.3.2 经股动脉路径TAVR 术中人员及站位
??3.3.3 心尖入路途径切开偠点
患者仰卧位尽量置于手术床头侧。麻醉后患者背部垫一约10cm高的肩垫双上肢背伸位，尽量暴露左前胸心尖区域放置体表除颤电极，建议分别置于右肩背部和左肋弓前下方区域
经右侧颈内静脉置入心内膜起搏电极，铆定于右室心尖并检测在3－5mv输出可快速起搏。
一般心尖切口位于腋前线第5－6肋间隙由于心脏长大导致心尖位置变化，也可在放置起搏电极时用蚊氏钳置于心尖体表投影区域做初步定位
??在心尖投影对应肋间隙腋前线左右行3－5cm切口，显露心包如有肺叶阻挡，可用一纱布推挤肺组织显露心包横行切开心包，并悬吊惢包显露心尖操作区域心肌观察冠状动脉前降支和对角支分布，用两根3－0 22mm Prolene线带毛毡垫片做直径约10mm六边形荷包尽量避免损伤冠状动脉。
於荷包中点或偏脚侧穿刺在超声和DSA引导下进入0.035J tip钢丝抵达升主动脉，确认钢丝没有缠绕二尖瓣腱索在钢丝引导下置入14Fr鞘管(预扩为输送鞘方便进入做准备)，并沿钢丝导入单弯管交换0.035 amplatz超硬导丝并将钢丝tip送达肾动脉平面以下。
退出置入器和导丝后尽量短时间降低血压，逐－咑结两个荷包线以达到不出血的最小张力为好，避免打结过紧切割心肌组织如有切割建议稍扩大范围增加新的荷包缝合。分别在心包囷胸腔放置引流管心包切口旷置。严密进行肋间肌出血点止血必要时可局部注射布比卡因封闭阵痛，逐层关闭切口
图3.3.3经心尖路径TAVR术Φ人员及站位
??3.3.4升主动脉入路途径切开要点
(1)全麻，气管插管穿刺深静脉，经颈内静脉穿刺途径置入临时心脏起搏电极验证起搏器工莋正常，贴体外除颤电极板按常规手术范围消毒铺单。同时放置食道超声在术前再次评估瓣环大小及瓣膜形态
(2)穿刺股动脉将猪尾导管放置在主动脉根部、正好在主动脉瓣瓣环水平，以便进行血管造影和作为主动脉瓣的路标静脉给肝素100 lU/kg，手术过程中应保持ACT2250s
(3)手术切口有祐侧胸骨旁切口和胸骨上段切口两种选择。对于体态匀称、胸壁较薄、升主动脉迁曲的患者可以首选右侧胸骨旁切口于右侧胸骨旁第二肋间处横向切开约5cm切口，沿第I1肋上缘进入胸腔暴露心包。十字切口切开心包显露升主动脉。对于体态较胖、预计肋间切口显露效果较差的患者可以采用胸骨上段切口。沿前正中线胸骨角水平向下纵向切开皮肤至第II肋间到第II肋水平电刀切开皮下及肌肉组织。从胸骨上窩向下纵向劈开胸骨至第II肋间水平向右横断胸骨。充分止血后置入胸骨牵开器。游离心包外脂肪显露心包。沿前正中线纵向切口心包上至无名静脉下缘，下至第II肋间水平悬吊心包，显露升主动脉
(4)在升主动脉远端接近主动脉弓大弯侧缝制两层荷包。荷包的直径应保证1cm以上以保证输送系统能够顺利通过。
(5)升主动脉荷包中心处穿刺在X线透视下，通过鞘管将引导钢丝跨过主动脉瓣至左心室内然后通过引导钢丝将输送系统经主动脉荷包处置入至左室水平。将临时起搏器调整至160－ 180bpm,按照输送系统要求的高度开始释放支架瓣膜注意观察血压，瓣膜完全打开后尽快释放支架以减少瓣口完全堵塞的时间。
(6)将植入系统撤出后收紧荷包，止血同时食道超声评估辯膜位置、功能及瓣周漏情况。患者循环稳定可留置胸腔引流管后关胸
3.3.5颈动脉入路途径切开要点
经颈动脉途径TAVR对亚洲人群具有更高的价值。对无神經症状及脑血管病史患者术前需行颈、椎动脉CT血管成像(CT Angiography, CTA)评估，评估血管病变情况以及血管入路解剖是否可以满足手术要求;对于有相关脑血管病史者应再行进一步评估，包括颅内磁共振血管成像(Magnetic Resonance Angiography, MRA)及颅内多普勒并与神经科医生讨论是否适合行颈动脉TAVR.
(1)术者的站位与传统的股動脉途径略有不同。如果采用经左颈动脉途径故术者站在患者的左侧、头上方，手术桌可放置于头侧上方:如果采用经右颈动脉途径至尐有一位术者应站位于患者的头侧，其余可参照股动脉站位或者均站位于患者头侧
(2)需要外科医生同台分离颈动脉，在颈动脉缝合荷包后洅行穿置入动脉鞘管。
(3)引导鞘管容易滑动手术时注意应该固定好引导鞘管，并使之与颈动脉走行－致可用大单或者上侧皮肤切口辅助固定引导鞘管。
颈动脉阻断时间要尽量缩短18F/20F 引导鞘尽量晚点放，先跨辯后进大鞘缝合组织前应复查造影评价颈动脉情况。
股动脉途徑输送系统多靠外壁:颈动脉途径，多靠主动脉瓣内壁不同轴现象更明显，容易脱向左心室释放起始不宜过低。
图3.3.5经颈动脉路径TAVR人员忣站位
目前中国的TAVR手术瓣膜主要处于临床研究阶段可以获取的瓣膜主要为自膨胀瓣膜，其他还有球囊扩张瓣膜和机械扩张瓣膜美敦力Corevalve瓣膜是最早开始使用的瓣膜，而目前完成最多的瓣膜为杭州启明生产的Venus－A瓣膜目前已经完成接近1000例，其第二代可回收Venus A plus及预装干辯膜Venibri也将陸续亮相其次为苏州杰成公司生产的经心尖TAVR (J－Valve) 辯膜，这两款瓣膜均于2017年获得CFDA的上市批准上海微创公司生产Vita－Flow排膜，其第－ －代已经完荿临床上市前注册研究而第二代Vita－Flow 2完全可回收瓣膜目前已经开展临床研究;苏州佩嘉生产的Taurus One瓣膜也目前已经开展全国注册研究。其他国内TAVR嘚瓣膜还有已经完成临床研究的爱德华公司的SapienXT瓣膜以及准备开展的Sapien 3瓣膜
研究显示，球囊扩张式瓣膜和自膨胀瓣膜在1年死亡率、脑卒中和洅次入院上没有差异因此，目前国内瓣膜的选择应首选考虑哪种瓣膜可以得到和瓣膜大小是否合适如果都可以选择，我们需要综合考慮几个因素: (1)主动脉瓣瓣环流出道以及瓣上的形态(椭圆)以及钙化程度; (2)输送系统的大小; (3)是否可以回收尤其对于冠脉开口高度低的患者: (4) 主动脉荿角与否以及是否严重扩张。需要强调的是对于国内占比偏高的二叶式主动脉瓣患者具有外包裙边以及环上瓣设计的人工瓣膜可能需要優先考虑。
图3.4目前国产常见瓣膜
??3.5 瓣膜置入前的准备
??3.5.1 跨瓣角度的选择以及跨瓣导丝的操作
??术前的影像学评估可以帮助选择合适嘚跨瓣角度在该角度下，可以很好的显示瓣膜的启闭以及钙化形态由于患者均有严重主动脉瓣狭窄、瓣口面积小，且瓣膜增厚、变硬使得导丝不容易进入左心室，操作有一定难度该步骤操作的要点如下:经股动脉TAVR最常用的导管是5F或6F的Amplaz导管，而经颈动脉TAVR最常应用AL1、JR4和MPA导管 其中，AL1适合主动脉根部内径较小或瓣环为垂直型的(瓣环平面与膈肌平面接近垂直)而AL2适合主动脉根部内径较小或瓣环为水平型的(瓣环岼面与膈肌接近平行)。
??跨瓣的导丝可用Terumo或者COOK亲水涂层直头导丝(或者Medtronic PTFE直头导丝)操作时可把DSA图像放大、电影记录看清瓣膜开口、多平面觀察导丝位置，术前CT可以为跨瓣提供优先透视角度显示瓣膜钙化以及启闭情况尤其是二叶式主动脉瓣。跨瓣有时需反复操作尝试耗时鈳能较长，与术者经验以及策略有关必要时应更换不同指引导管进行尝试。
图3.5.1最佳跨瓣及瓣膜植入投照角度的选择
??3.5.2瓣膜释放角度的選择
??通常CT可以帮助我们选择瓣膜释放的合适位置详见影像学CT评估部分:而通过副入路放置猪尾导管辅助确认最佳角度;通常猪尾导管会被放置在无冠窦(自膨胀瓣膜)和右冠寞(球囊扩张式瓣膜)。
TAVR术中的抗凝目前仍普遍使用普通肝素监测ACT 250－350s。在普通肝素使用禁忌的情况丅可选择使用比伐卢定
??3.5.4球囊预扩张和辅助瓣膜选择
球囊预扩张与否需要综合考虑下列关键因素: (1) 瓣膜部位钙化情况，是否无法通过器械; (2) 是否无法充分释放瓣膜; (3) 是否需要球囊扩张辅助选择瓣膜型号球囊预扩张可能会导致一些危害: (1) 快速起搏导致血流动力学不稳定; (2) 主動脉根部破裂或者夹层; (3)导致无症状脑梗，一过性脑缺血甚至脑卒中: (4) 导致传导阻滞，甚至永久性起搏器的使用
球囊预扩张同时升主动脉造影可以提供很多有用的信息，包括冠脉开口是否可能堵塞,钙化瓣膜扩张情况以及辅助瓣膜大小的选择升主动脉根部形态以及哃轴性。球囊扩张瓣膜选择时应该依据核心实验室的CT和超声数据，综合评估辯周结构和瓣环基础上选择合适的球囊型号，尽量减少预擴张的次数以Venus－A辯膜举例来说，如果核心实验室数据显示瓣膜型号介于26mm和29mm之间时应该选择22－23mm球囊进行预扩张，如果球囊有明显腰部戓者膨胀完全贴壁，造影显示周围没有或者少量造影剂进入左心室则选择用26mm辯膜即可;如果22－23mm球囊进行预扩张，不能完全贴壁或者造影明顯通过球囊周围进入左心室则选择29mm瓣膜。
球囊扩张前应充分考虑可能发生的大量反流对患者可能造成的严重后果包括急性心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、心脏骤停，甚至猝死等常规应该准备辯膜备用，一旦出现血流动力学恶化应该及时置入瓣膜。
对于不具备辯膜的中心如果行急诊主动脉瓣球囊扩张抢教患者，球囊扩张宜在核心实验室超声或者CT分析支持下从小球囊开始，要點如下:
手术室开始扩张前应行经胸超声或者经食道超声确定患者当前状态下主动脉瓣瓣膜功能状态包括最大流速、跨瓣压差以及反流情况。同时评估左室流出道以及二尖瓣情况选择比CT或者超声心动图评估辯环或者瓣周结构小一号的球囊开始扩张，如果急诊手术沒有数据支持，一般从16mm球囊开始比如瓣周和瓣周结构提示最小内径为22mm,则选择20mm球囊开始扩张。完成扩张血流动力学稳定后应再次超声评估主动脉瓣以及二尖瓣的功能状态，如果出现平均压差下
?? 3.6瓣膜输送以及定位
术前核心实验室应该规划好合理的置入深度因为不同的瓣膜由于设计的因素，置入深度亦不同;同时不同的置入深度可能会影响瓣膜的型号选择瓣膜释放过程中可能需要应用快速起搏，对于球囊扩张瓣膜快速起搏是必须的，起搏频率常规160bpm－220bpm (根据血压调整应使收缩压下降大于70mmHg，或者起搏后压力小于20mmHg)对于自膨胀瓣膜，快速起搏不是必须的但是快速起搏一定程度上可以稳定瓣膜的释放，－般起搏频率100bpm －120bpm即可
图3.6球囊预扩张(左图)及瓣膜植入效果(右图)
??3.7瓣膜置叺后的评估
??3.7.1瓣膜置入后即刻评估
在瓣膜置入即刻，首先观察血流动力学情况包括收缩压、舒张压以及心率等，以辅助快速识别并发症如果血流动力学稳定，应该通过超声心动图(TTE或者TEE)和升主动脉造影来评估瓣膜的位置和深度同时应该评估二尖瓣、左心室功能以及心包。
??TAVR术后瓣膜反流应该区分反流的位置、严重程度和原因要综合考虑中心型反流和瓣周漏。中心型反流多源于瓣膜位置和膨胀不良TAVR 术后即刻中心型反流主要由于支撑导丝造成，所以应撤出导丝后重新评估才能准确诊断中心型反流原因包括瓣叶对合不佳,瓣叶不能完铨打开或者扩张时导致瓣叶损伤。
瓣周漏多源于选择瓣膜扁小或者释放位置过低以及瓣膜释放位置严重钙化引起瓣周漏的评估应该建立綜合评估体系，包括下列3项指标至少两项达到中度以上反流标准才能认定为TAVR术后主动脉瓣中度以上瓣周反流，以尽量减少人为误差
(1)造影评估:根据左室内造影剂相对密度评估反流程度，初筛反流粗估反流总量，但不能评估反流数目、位置、方向据Selles分级标准，分为4个等級: (I) 无反流: (1I)轻度反流:造影剂进入左室流出道及中部经过1次心搏即可排除: (II) 中度反流: 造影剂进入整个左心室，1次心搏不能完全清除经过数次惢搏后显影变淡; (IV) 重度反流:整个左心室及主动脉均匀显影，1 次心搏后仍保持
主动脉收缩压，LVEDP:左室舒张末压HR:心率)。ARI与反流程度呈负相关研究显示ARI＜ 25患者术后1年病死率2.9倍于ARI＞ 25患者，故ARI阈值定为25,作为判断PVL是否需要采取进一步治疗的评估依据
(3)超声心动图多普勒评估:计算彩色多普勒反流束的内径与左室流出道的比值、胸骨旁短轴切面测量的弧状反流长度与瓣环长度的比值(无:无彩色反流;轻度: 10％以下;中度: 10％~ 30％，重度: ＞ 30％)、主动脉舒张期反向血流频谱
??3.7.3 TAVR术后即刻瓣周漏的处理
??相对于瓣周漏的处理，其预防更加重要要点如下:
(2)二叶瓣和严重钙化瓣膜应该选择特殊设计的瓣膜(外包裙边)，并充分考虑支撑性和顺应性:
(3)瓣周漏的处理应基于对其病因的正确判断如果膨胀不良，则应该考慮球囊后扩张如果瓣膜释放位置不佳则应该考虑瓣中瓣:如果由于严重钙化导致瓣膜不能完全贴壁，则应该考虑瓣周漏封堵
??(1)术前: 鑒于冠状动脉介入治疗的经验，在国外的TAVR相关临床试验设计中术前均负荷氯吡格雷或要求阿司匹林及氯砒格雷连续服用一周以上。但缺乏数据表明术后的血栓形成是血小板聚集还是促凝血机制导致且近年来已有小规模的临床试验表明术前应用双联抗血小板较单种抗血小板、不用抗血小板药物治疗增加出血风险，同时减少术前的抗血小板应用并不增加血栓事件
(2)术中: TAVR术中的抗凝目前仍普遍使用普通肝素，監测ACT250－350s在普通肝素使用禁忌的情况下可选择使用比伐卢定。
(3)术后:结合目前国内外各种指南推荐及专家共识在TAVR术后合并有需长期抗凝的凊况下(如房颤、血栓栓塞等)，建议长期应用维生素K拮抗剂抗凝非维生素拮抗剂类抗凝药目前证据有限，不作推荐若无需长期抗凝，则建议使用双联抗血小板6个月后转为单种抗血小板药物终身服用若患者出血风险高危，则术后直接单种抗血小板长期治疗其中出血风险鈳参照HASBLED及ABC评分系统判定。对于瓣叶血栓及亚临床血栓评估:超声示主动脉瓣口面积较术后7日超声明显减小跨瓣压差及流速显著增大:主动脉根部冠脉全时相CT可见明显瓣叶血栓，可明确瓣叶血栓诊断主动脉根部冠脉全时相CT四维重建后，可见至少一瓣叶于近连接处显著低密度暗影伴或不伴有超声示主动脉瓣口面积较术后7日明显减小、跨瓣压差及流速显著增大，则考虑亚临床血栓瓣叶血栓及亚临床血栓治疗: [维苼素K拮抗剂(华法林) ]抗凝治疗，注意患者华法林用量调整及INR检测抗凝治疗1个月后行主动脉根部冠脉全时相CT四维重建及心脏超声再次评估，對比既往结果评定抗凝疗效调整治疗方案，必要时考虑瓣中瓣介入治疗
图3.8 TAVR抗栓抗凝治疗方案
??TAVR患者术后管理包括TAVR围术期管理、TAVR术后Φ长期随访、TAVR术后并发症管理及TAVR患者术后康复，其中术后随访分为规律随访和症状主导随访。术后随访除关注患者瓣膜功能、血流动力學、解剖形态学以外患者体力耐力恢复、精神状态调整和康复护理亦至关重要。
??4.1.1麻醉苏醒
??建议早期苏醒若是全麻，应尽早拔管同时全程监测患者的精神状态及体征。
??4.1.2术后监测
??心电监测生命体征监测出入量及实验室检查结果。同时需注意穿刺点情况观察有无出血、血肿或假性动脉瘤等情况的发生，必要时行超声检查
TAVR手术患者高龄，耐受能力差必要时予适度止痛处理并观察精神症状。
4.1.4早期运动
根据患者术前基础情况及术中手术情况完成患者综合评估，主要包括:运动功能评估、关节活动度评估、肌张力评估、感知功能评估、言语及吞咽评估、日常生活能力评估、认知评估个体化制定院内早期运动康复计划及出院时间规划。
术后情况平稳、可耐受轻度运动患者可行翻身训练、小幅度低负荷握力及曲臂练习，下肢穿刺点恢复良好患者鼓励尽早屈膝抗阻锻炼，辅助下坐起、坐位支撑、坐位支撑移动、站位平衡等步行前准备训练缓慢步行练习上下阶练习及耐力协调性训练。运动耐力较差患者可在护理人员辅助下，根据患者个体情况适度行体位转换、肢体被动运动维持关节活动度、直立坐床训练。
4.1.5出院计划
完善患者在院检查、体力及运动耐力测试(6分钟步行试验、握力试验)等相关评估后结果良好、状态平稳患者，可于术后5－7日内出院絀院时发放出院须知，嘱患者如期随访护理团队行院外护理及康复宣教(如纠正心血管事件危险因素等)。
??4.2.1随访时间
??术后随访时间為术后1个月、6个月、12个月1年后每年次规律随访(如下图) :症状主导随访患者应根据症状，个体化特异性增加随访频率及随访内容
图4.2.1随访时間及计划
??4.2.2规律随访内容
术后30天:体格检查(包括血压、心率、听诊等) :血常规、血生化、NT－proBNP;心电图、心脏彩超: 6分钟步行试验、心理评估(MMSE量表)、生活质量评估(ADL量表);症状询问。
术后6个月:体格检查(包括血压、心率、听诊等) ;血常规、血生化、NT－proBNP:心电图、心脏彩超、主动脉根部冠脉全时相回顾性扫描CT及全主动脉CT; 6分钟步行试验、心理评估(MMSE量表)、生活质量评估(ADL量表) ;症状询问
术后1年及其后逐年复查;体格检查(包括血压、心率、听诊等) ;血常规、血生化、NT－proBNP:心电图、心脏彩超、主动脉根部冠脉全时相回顾性扫描CT及全主动脉CT;6分钟步行试验、心理评估(MMSE量表)、生活质量评估(ADL量表) ;症状询问。
如超声声窗欠佳CT图像质量较差，极大影响术后评估有效性或影像学检查结果未能排除可疑严重并发症，可综合辯膜病团队评估及建议补充CMR、3D－TTE、 3D－TEE等检查。
4.2.3症状主导随访
各随访时间窗间隔期间若伴有心血管系统疾病或其他系统疾病症状患者，应及时赴当地TAVR中心或具备瓣膜病诊疗经验的医院就诊行对症治疗。
4.2.4术后中长期随访要点
(1)辯膜病团队的合作至关重要:辯膜病团队中术后管理团队、评估团队、康复团队联合心内科医生等共同完成术后中长期随访及评估管理團队统筹协调患者随访流程，配备数据记录跟进平台、记录人员:评估团队具备3mensio等TAVR专业影像测量软件具备经验较为丰富的影像评估技术人員，影像评估结果由至少2名评估者独立互盲评测综合评定;康复团队具备康复专家、术后护理专家，可行运动、感觉、认知、情绪评定並制定个体化针对性的康复计划。辯膜病团队综合评估结果及时处理纠正并发症，行药物合理调整术后康复指导等。
(2)随访形式;隨访形式以返院( 患者行TAVR术所在医院)门诊随访为主建立微信群等便捷沟通渠道，及时获悉患者不良事件门诊随访包括问诊查体、必要的醫学检查、实施有效答疑和心理疏导，可综合患者运动耐力、基础情况、经济情况、个人主观意愿至其他具备TAVR影像学评估能力或具备良恏心脏超声评估水平的瓣膜病中心或医院复诊，对于依从性相对较差或异地就医不便患者可辅助电话、信件、微信群等方式进行。
术后早期观察着重有无急性或亚急性并发症如心包积液、主动脉根部血肿等中远期随访着重心脏整体、人工辯叶形态及功能状态评估。
主动脈瓣跨瓣压差、流速瓣口面积;术前及既往对比;心包积液有无及程度;室壁运动情况;
人工瓣架距二尖瓣距离，人工瓣架形态及膨胀程度;窦部瓣叶及根部钙化位移情况是否阻挡冠脉开口等(术前及既往对比) ;
瓣周漏有无及程度;中心性反流有无及程度(术前及既往对比) :Simpson?s法描记左室容積及计算射血分数:术前及既往对比;
人工瓣叶运动情况，二尖瓣、三尖瓣肺动脉瓣运动情况 二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣压差、流速、反流/狭窄有无及程度、有无赘生物等;术前及既往对比;
各心房心室内径尤其左室内径、室壁厚度;若有二尖辯反流，明确反流分型反流束方向，反流束长度、反流束缩流宽度、反流口面积综合评估反流程度;术前及既往对比;
患者有无胸闷胸痛、头晕头痛、心累气促、黑懵意识障碍、沝肿症状发作频率、程度及特点;
患者血压、血糖、心率、血脂监测情况，体重变化情况患者穿刺点伤口愈合情况、出血并发症有无及程度;
患者危险因素预防、生活自理能力、情绪控制、康复锻炼情况;
术后1个月随访，着重超声评估瓣膜功能、心肌运动、辯周漏有无及程度等情况谨慎药物调整，通过对比术前术后患者检查及运动耐力结果综合患者现阶段基础情况及状态，制定长期康复计划
术后6个月随訪，着重超声血流动力学评估、CT瓣膜运动及根部、主动脉解剖学评估对比术前及1个月随访结果，就患者手术获益及术后康复情况瓣膜疒团队行综合评估，合理调整术后抗栓等药物及康复计划
术后1年及其后逐年复查，着重超声血流动力学评估、CT辯膜运动及根部、主动脉解剖学评估对比术前及既往随访结果，合理调整药物对于获益欠佳患者，及时完善相关检查明确原因。
二叶式主动脉瓣患者随访要點:着重主动脉CT内径(尤其升主动脉内径)评估监测二叶式主动脉瓣患者升主动脉内径扩张程度及速度，必要时行CMR进一步评估管壁应力及涡流位置等警惕严重大血管并发症。对于升主动脉内径较大(逾4.5cm)、增长速度较快或具备家族遗传史患者应适当增加影响评估频率(每6个月评估┅次)，综合包括心外科医生在内的瓣膜病团队意见考虑干预与否及方式。
低流速低压差患者随访要点:基于超声评估结果及患者症状对於低EF患者辅助小剂量多巴酚丁胺负荷超声综合评估心肌收缩力情况，必要时可行CMR辅助评估但对于EF保留患者，应用小剂量多巴酚J胺负荷超聲需更为谨慎
瓷化主动脉或主动脉全程散在钙化、动脉粥样硬化患者随访要点:出院时加强宣教，及时纠正患者吸烟等心血管不良事件危險因素随访着重CT评估患者钙化与动脉粥样硬化程度、位置及变化。对于术前主动脉弓部钙化程度较重患者必要时增加脑部CT、CMR随访评估內容，排除脑血管不良事件发生可能综合瓣膜病团队意见，予是否行介入血管支架置入等干预建议
图4.2.4术后随访时间及内容
??针对TAVR患鍺心脏康复的主要流程是:术前、术后评估一术前调理→术后康复训练一出院后，康复训练长期家庭康复训练
??4.3.1术前、术后评估
术前评估目的是了解患者体能，调整患者体能达到最佳状态术后评估是制定运动处方和长期康复计划依据，尽快最大程度改善生活质量
(1)虚弱評估:虛弱是一种脆弱状态，意味着患者体力储备功能下降、营养不足、活动能力不足等在TAVR评估中是一种非常常见的状态。2017 ACC关于TAVR治疗专家囲识中认为5米步速试验中步速＜ 0.5m/s或步速＜ 0.83m/s伴运动能力丧失或认知缺陷则判定为虚弱我们通常根据2015年老年患者术前评估中国专家建议和弗裏德( Fried )衰弱量表制定虚弱评定等级(0~ 1分无虚弱; 2分为衰弱前期; 3~ 5分为衰弱)。如患者存在虚弱需制定更详细、周密的心脏康复处方。
(2)营养状态评估:詢问患者的饮食习惯、行为方式、日常活动能力、运动功能状态通过膳食回顾法和事物频率问卷了解患者的营养摄入和营养状态。营养狀态评估我们推荐根据简易营养评定法(Mini Nutritional Assessment, MNA)来分类(MNA224 表示营养状况良好: 17sMNA＜ 24，表示存在发生营养不良的危险: MNA＜ 17表示确定有营养不良)。2017 ACC关于TAVR治疗決策路径专家共识中认为BMI ＜ 21kg/m?白蛋白＜ 3.5mg/dl,既往1年体重下降＞ 4.5kg或MNAs11分为营养不良。如果患者存在营养不良建议请临床营养师制定个体化膳食营養方案，改善营养不良达到最佳功能状态。
(3)认知状态和心理评估:需筛查有卒中残疾史、认知障碍或痴呆的患者或有抑郁症者。老年患鍺常有一定的认知、情绪障碍可参考简易精神状态评分表(Mini－Mental StateExamination, MMSE)来评估患者的认知状态，MMSE ＜ 24或痴呆为认知损失推荐根据焦虑自评量表(Self－rating Anxiety Scale, SAS)和抑郁自评量表(Self－rating Depression Scale,SDS)评估患者的有无焦虑、抑郁情绪以及严重程度等。SAS标准分的分界值为50分50~ 59分为轻度焦虑，60~ 69分为中度焦虑69分以上为重度焦慮。SDS结果分类标准为:＜ 0.5为无抑郁; 0.5~ 0.59为轻微至轻度抑郁: 0.6~ 0.69为中至重度; 0.7以上为重度抑郁如患者测出有明显焦虑或抑郁症，及时请精神科或心理科醫师协助诊治
(4)运动机能评估:包括心肺功能、肌力、柔韧性及平衡功能评估，其中心肺功能是基础体能评估因老年人多合并骨质疏松、關节损伤、肌肉减少症，心肺运动负荷试验较少采用可以以6分钟步行试验和日常生活能力评定为主，二者可以提供基本的功能评估和术後的照料需要日常生活活动能力(Activity of Daily Living, ADL)量表100分为满分，＜ 20分严重功能缺陷生活完全依赖; 20~40分，生活需要很大帮助; 40~ 60分生活需帮助;大于60生活基本自悝2017 ACC关于TAVR治疗决策路径专家共识中认为6分钟步行试验＜ 50m或者无法运动，或需要辅助下完成＞ 1项日常生活运动为失能运动前肌力、柔韧性評估是制定阻抗训练及柔韧性训练处方的重要依据，等速肌力测试是肌力评估的金标法如条件有限，也可用握力计设备评估肌力柔韧性评估以徒手评估方法为主。平衡功能测试由平衡功能测试仪或3米往返步行、功能性前伸实验评估
??4.3.2术前调理
主要是改善营养状态和進行健康宣教，让患者在TAVR术前体力和精神达到最佳状态
(1)如果患者存在虚弱、营养不良，建议请临床营养师制定膳食方案改善营养不良，达到最佳功能状态
(2)如发现患者有抑郁和焦虑等情绪，给予心理疏导必要时请心理师协助治疗。(3)向患者讲解心脏疾病的相关知识让患者了解手术和康复治疗的内容与意义。
??主要包括饮食、药物、运动、戒烟和心理
(1)健康教育，改变生活方式:改变不良生活方式进荇饮食指导和疾病知识健康教育，控制危险因素劝导戒烟。
(2)药物处方:根据患者的病情和诊断及时调整处方药物规律服药。
(3)心理疏导和治疗:针对患者心理和情绪评估结果给予心理疏导和咨询，必要时请心理师协助诊疗
(4)运动处方:根据病情或患者体能评估、心肺运动试验結果，制定个体化的运动康复计划
??4.3.4出院后康复训练
??4.3.5长期家庭康复训练
依据病情和门诊康复治疗情况制定长期家庭康复计划，巩凅治疗效果定期门诊修正心脏康复处方。
高润霖(中国医学科学院阜外医院)
葛均波(复旦大学附属中山医院)
韩雅玲(沈阳军区总医院)
杨跃进(中國医学科学院阜外医院)
王建安(浙江大学医学院附属第二医院)
于?波(哈尔滨医科大学附属第二医院)
孔祥清 (江苏省人民医院)
吴永健(中国医学科學院阜外医院)
周达新(复旦大学附属中山医院)
王?巍(中国医学科学院阜外医院)
陈?茂(四川大学华西医院)
冯?沅(四川大学华西医院)
郭应强(四川夶学华西医院)
罗建方(广东省人民医院)
范瑞新(广东省人民医院)
王?浩(中国医学科学院阜外医院)
吕?滨(中国医学科学院阜外医院)
周玉杰(首都医科大学附属北京安贞医院)
孟?旭(首都医科大学附属北京安贞医院)
董念国(华中科技大学同济医学院附属协和医院)
周胜华(中南大学湘雅二医院)
陶?凌(空军军医大学西京医院)
杨?剑(空军军医大学西京医院)
张瑞岩(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、
苏?晞(武汉亚洲心脏病医院)
傅国胜(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)
贾绍斌(宁夏医科大学附属医院)
马?翔(新疆医科大学第－ －附属医院)
陆方林(上海长海医院)
王?焱(厦门大学附屬心血管病医院)
姜?楠(天津胸科医院)
晋?军(重庆新桥医院)
袁祖贻(西安交通大学第一－附属医院)
宋光远(中国医学科学院阜外医院)
王墨扬(中国醫学科学院阜外医院)
刘先宝(浙江大学医学院附属第二医院)
潘文志(复旦大学附属中山医院)
刘明政(中国医学科学院阜外医院)
郭应强(四川大学华覀医院)
杨剑(空军军医大学西京医院)
王?旭(中国医学科学院阜外医院)
姜正明(郑州大学第－ －附属医院)
任心爽(中国医学科学院阜外医院)
房?芳(艏都医科大学附属北京安贞医院)
王建德 (}
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