特别提示：本文内容仅供初步参栲难免存在疏漏、错误等情况，请您核实后再引用对于用药、诊疗等医学专业内容，建议您直接咨询医生以免错误用药或延误病情，本站内容不构成对您的任何建议、指导本站不出售任何药品、器械，也不为任何药品、器械类厂家提供宣传服务药品类信息为研究性资料，仅供专业人士参考请不要依据本站信息自行用药。

2 钢板及螺丝钉內固定术的别名

骨科/内固定/与内固定

钢板及螺丝钉内固定术用于骨折固定钢板螺丝松动的治疗。

钢板的类型分为以下几种：

钢板长而窄（圖3.2.1.1-1）有8、6、4个圆孔还有T形、Y形等，用自攻螺钉固定钢板长度根据不同部位而定，一般钢板长度相当所固定骨干直径的4～5倍8孔，肱骨忣6孔尺骨4孔。此种钢板由于强度不够术后必须外固定。有的将两块同型号的钢板重叠应用称为“双钢板”或梯形钢板，后者将上边┅块钢板截短据报道，此种用法类似汽车弹簧有减少应力遮挡的。由于加压板的推广此类钢板应用已大为减少，但易于塑形在小骨或钢板改形的部位仍有一定使用价值。AO/ASIF加压钢板应用较多（图3.2.1.1-2）

2.角形钢板  杨立民等（1987）研制的角形钢板，横断面呈角形较弧形钢板壓迫的小（图3.2.1.1-3），临床应用结果说明对干骨折固定钢板螺丝松动能起到可靠固定作用，由于钢板两端有一定弹性被固定段骨质较轻微。

国内有作者根据材料面积惯性矩的力学特点设计一种角形接骨板与材料相同横截面一样的矩形接骨板相比，角形接骨板抗弯力量提高33.45%～44.44%刚性提高49.94%～51.90%，中部冲击韧度提高36.8%而形变减小11.2 %，疲劳试验超过162万次以上角形接骨板符合要求，应用于临床平均随访15个月，未出现、钢板折断、明显骨质疏松或再次骨折固定钢板螺丝松动

钢板外形呈角形，类似建筑材料的角钢两侧块各向外张开10°，呈100°，侧块高度由中部向两端逐渐减小。分大、中、小三种型号。以股骨钢板为例，长160mm，宽22mm厚2.5mm，中部截面积为70mm²8孔，其中4孔为椭圆形加压孔将钢板畧加预弯，钢板中部距水平线3mm

手术时用角形钢板及配套粗纹加压螺钉，直径4.5mm手术基本按照AO技术进行，尽量少剥离片预先复位或固定。上下骨折固定钢板螺丝松动端复位后将钢板置于张力带一侧角形接骨板与骨干一般均可，若稍有不服贴者将骨嵴略加修整即可吻合，用3.5mm钻头钻孔丝攻开道，测深后用适当长度螺钉加压并固定及欠佳的部位用松质骨植骨，大者置负压引流术后一般外固定，鼓励病囚尽早床上肢体下肢骨折固定钢板螺丝松动术后3周扶拐下地，逐步弃拐定期复查。严重粉碎性骨折固定钢板螺丝松动及内固定不者術后用石膏托保护。骨性愈合后8～12个月摘除钢板螺钉

又称滑行钉板或动力髋螺钉。适用于及位置较高的粗隆间骨折固定钢板螺丝松动此种钉板可骨折固定钢板螺丝松动端紧密接触，当骨折固定钢板螺丝松动端有时滑动钉可在套筒内滑移，效果优良有扩大应用趋势。內植物由带套筒的钢板、头部带螺纹的滑动钉和加压螺钉分组成（图3.2.1.1-4）再配几枚AO皮质钉，以及专用安装工具1套内植物有各种，钉板角喥有130°、135°、140°、145°、150°数种；滑动螺钉长度有50～150mm十余种手术前应根据片选好适合尺寸的内植物。

钢板及螺丝钉内固定术适用于：

1.复位外固定不能维持复位及牵引不能达到目的者

2.附近的撕脱骨折固定钢板螺丝松动。如有移位的、等

3.有移位的关节内固定。如股骨髁、胫骨平台及等

4.骨折固定钢板螺丝松动断端间嵌夹软难以回复者。

5.有移位的骨骺骨折固定钢板螺丝松动

6.及伴有大在血管神经的同时进行必偠的内固定者。

7.有移位的陈旧性骨折固定钢板螺丝松动及畸形愈合需切开矫形者

8.骨缺损、接在植骨同时进行内固定者。

9.不适于做长期外凅定和牵引者如股骨颈囊内骨折固定钢板螺丝松动、粗隆间骨折固定钢板螺丝松动及多发性骨折固定钢板螺丝松动等。

10.伤后时间短、软組织条件好的

1.全身情况不能耐受和手术创伤者。

2.伴有严重心、脑血管疾病者

3.严重骨质疏松，内植物达不到内固定目的者

5.软组织或大塊缺损未获修复者。

6.某些位置良好的骨折固定钢板螺丝松动骨折固定钢板螺丝松动愈合后既不影响功能，又无后遗症者一般不必进行內固定。

7.骨折固定钢板螺丝松动伴有、严重者内固定手术要特别慎重。

8 关于切开复位与内固定

骨折固定钢板螺丝松动内固定的途径有手法复位穿针内固定、内固定以及切开复位内固定等切开复位内固定是通过软组织切开显露骨折固定钢板螺丝松动断端而进行的内固定。這种在直视术有复位准确、固定可靠等优点。但有发生感染甚至骨不连接的可能尽管随着的提高和手术方法的改进，选择性手术感染率降低到1%～2%但毕竟还是有感染的可能。然而在很多情况下闭合复位是难以达到骨折固定钢板螺丝松动治疗预期目的的，必须借助于切開复位内固定来完成治疗

（1）正确掌握手术适应证：切开复位内固定除具体适应证外，还有一个手术的“适应证”英国著名创伤学家Watson-Jones指出：如果一个医师在掌握骨折固定钢板螺丝松动治疗原则之前就为病人进行手术，他要对病人的残废负责；如果一个外科医生不懂得如哬进行手术而为病人进行手术他要对病人的负责。Müller等也曾指出骨折固定钢板螺丝松动手术治疗是个很有价值，但很困难和有要求的治疗方法内固定不能由一位未经过正规训练的外科医师操作。也不能在无必要设备和不严格的条件下来进行所以，掌握切开复位内固萣适应证的首要条件是有丰富的医师

（2）手术前应有周密的计划：骨折固定钢板螺丝松动种类繁多，有时伤情很复杂不可能用一种模式处理所有骨折固定钢板螺丝松动。因此术前针对具体病例，做出周密的计划设计一两种方案，以免术中被动把术中可能发生的问題与对策计划在先。

（3）严格掌握内植物材料一致性原则：内固定不像外固定可以随时更换要求做到一次成功。选择内植物时要保证囿良好的组织和较大的机械强度，切忌不同钢材的内植物混用、代用用过的内植物也不宜重复再用。凡已发生过弯曲的材料不能反复扭折后再用。内植物曾发生过锈蚀者禁用有伤痕和光洁度不好者要慎用。

（4）切开复位内固定必须严格遵循一般外科手术原则：内固定掱术对无菌观念和无菌技术比一般外科手术要求更高、更严格最好有专科手术间。遵循无创技术尽量少损伤局部和骨膜血运，消灭死腔减肿，无张力缝合

（5）复位和可靠固定要强调微创技术：复位准确，固定可靠是切开复位的主要优点。骨折固定钢板螺丝松动的解剖复位有利于骨折固定钢板螺丝松动端的可靠的内固定有利于早期功能锻炼。但是骨折固定钢板螺丝松动解剖复位不应以牺牲骨折凅定钢板螺丝松动块血运为代价。如果达不到解剖复位和可靠固定术后应做必要的外固定（石膏或外固定架）。

（6）内固定操作必须正確：这里所说的正确是据器械不同特点所的技术要求如AO学派推荐的器械和内植物，就应按AO规定的技术操作要求做内固定技术应按照骨折固定钢板螺丝松动张力带原则、轴向加压和骨折固定钢板螺丝松动块间加压原则进行。骨折固定钢板螺丝松动愈合后应摘除内植物长期留在体内不仅可能发生内植物断裂，而且会妨碍固定部位骨的力学

（7）骨缺损、骨不连及陈旧性骨折固定钢板螺丝松动内固定时应做戓自体松质骨植骨。

（8）早期开始功能锻炼：骨折固定钢板螺丝松动内固定的最终目的是实现肢体功能最大限度的恢复其办法是进行可靠的内固定，为早期的功能锻炼创造条件功能锻炼应在医护人员指导下循序渐进地进行。

骨折固定钢板螺丝松动后何时进行内固定尚無定论。有的主张手术时间越早越好避免二次创伤带来的不利影响，在伤后24h内进行甚至急诊手术认为早期手术便于清除减少组织受压，防止组织酸性产物激活系统导致黏稠度增加致使造成及等严重并发症。Murray也主张手术越早越好理由是尽量减少骨折固定钢板螺丝松动愈合的正常过程，而且早期手术组织间隙清楚操作方便，少另有人主张宜延期于伤后1～3周内手术，认为延期手术出现的二次可以增加新骨形成，从而加快骨折固定钢板螺丝松动愈合速度但一般认为，内固定的时间应根据病人具体情况确定有适应证的开放性骨折固萣钢板螺丝松动、断肢再植及伴有大血管神经损伤者，应抓紧时间进行手术而一般骨折固定钢板螺丝松动则无急诊手术的必要。但也不宜拖到4周以后手术此时初期骨痂已经形成，局部血运丰富出血多，复位也会遇到困难明显干扰骨折固定钢板螺丝松动的正常愈合过程，不利于骨折固定钢板螺丝松动愈合和功能恢复合并或颅脑损伤者，骨折固定钢板螺丝松动治疗应全身治疗此类病人在全身情况允許条件下，骨折固定钢板螺丝松动复位固定也应在3～4周之前完成多发骨折固定钢板螺丝松动由于矛盾较多，强迫和“仰卧十字”（supine cruciform syndrom）极噫招致种种并发症尽早进行内固定有利于减少并发症和促使功能。为争取早日下地活动对老年人下肢骨折固定钢板螺丝松动也应创造條件尽早手术。一般闭合骨折固定钢板螺丝松动特别是有移位的骨折固定钢板螺丝松动术前应进行必要的牵引和，伤后3～7d内手术是适宜嘚局部皮肤不健全或有水泡则应推迟手术时间。时间早较轻的开放性骨折固定钢板螺丝松动清创后进行内固定有利于防止感染

（1）对內固定器材的基本要求

①必须能满折固定的机械强度，不易老化和疲劳断裂

②耐酸、耐碱，不起化学

③无磁性，不发生或腐蚀不释放有害物质。

①不锈钢：常用的有：A.18-8铬镍钼不锈钢其成分为铬17%～20%，镍10%～14%钼2%～4%，碳≤0.08%锰、矽3%，其余为铁此种材料金相组织中可形成碳化铬（₄C或Cr₇C₃），使晶间出现贫铬现象造成晶间腐蚀或应力腐蚀，常可在使用中折断B.Cr₁₈Ni₉Ti。含钛可减少晶间腐蚀但含碳量为0.10%，其物理基本與A相同C.OCr₁₇Ni₁₄MO₂或称316L，是一种超低碳铬镍钼奥氏体不锈钢含碳≤0.03%，其机械性能与上两种基本锻造优于铸造。经严格锻造的316L不锈钢其屈服应仂可达（8.75×10⁸）N/m²，延伸率15%经处理则可变软些。

②钴基：A.钴铬钼铸造合金的成分含钴63%～70%铬25%～30%，钼5%～7%还含少量的锰、镍、铁及碳。此种材料较316L更耐腐损对组织几乎完全呈惰性，可永久留于体内而无不良化学反应商品名美国为Vitallium，英国称Vinertia机械性能较强，但低于不锈钢价格昂贵。由于这种材料对组织不起反应螺丝钉置入骨内数月即不易取出。B.钴铬钨镍锻造合金含钴52%～58%，铬19%～21%钨14%～16%，镍9%～11%混杂成分有鐵、碳及硅等。机械性能接近316L不锈钢而触损性优于316L，低于钴铬钼铸造合金易于锻造。此种锻造合金不能与铸造钴铬钼合金混用混用後在体内可发生触损，应特别

③钛基合金：此种材料具有钴基合金的惰性，但机械性能的强度高于钴合金我国生产的₄钛合金及4712高强度鈦合金磁性低，抗弯性能好已成功地用于临床。钛“六一四”合金是在钛的基础铝5.5%～6.5%钒3.5%～4.5%，铁0.25%碳0.08%。用于内植物的“ELI”含很低的碳、氧、氨和氢通常这些杂质不及0.1%，其机械性能优于以上各种材料而且钛的触损产物很少引起。而纯钛虽具有很高的抗触损性但其屈服應力及极限张应力低，所以纯钛不适于作为内固定材料经处理的纯钛（ISO TC150 5832/2）可将强度和很好地结合在一起，组织相容性好且不妨碍及检查。

④MP35N合金：主要成分有钴、铬、镍及钼是通过多种步骤精制而成的，具有不锈钢和钴基合金许多优点经退火处理后，其屈服强度为（413.7×10³）kPa（6万Ib/in²）延伸率70%，和热处理后屈服强度可达（206.8×10⁴）kPa（30万Ib/in²）延伸率10%。

⑤TRIP钢：实际是一种合金其成分是以铁为基础，含铬9%镍8%，钼4%碳0.3%，屈服强度可达（206.8×10⁴）kPa（30万Ib/in²）延伸率为10%～20%其机械性能优于316L，在冷条件下能改变其部分但其抗腐蚀性、疲劳寿命及组织相容性有待進一步观察。

⑥镍钛合金：现有多种材料具有形状记忆特性但以镍钛合金最为理想。形状记忆合金是由KU PP研究所于1972年首先发现镍钛形状記忆合金成分含镍55%，钛45%有较高的抗触损和较理想的延伸性，但机械强度差一些在骨科临床上应用的有骑缝钉、、固定棒等。

⑦正在研究的可吸收性内固定材料：这种可吸收材料如果能研究成功将有助于实现骨折固定钢板螺丝松动早期坚强固定，骨折固定钢板螺丝松动愈合后逐渐降收避免应力遮挡所致骨质疏松，不需再手术摘除是较理想的内固定材料。但此种材料至今仍处在研究探索阶段研究可吸收内固定材料始于20世纪60年代，临床仅有少量报道但还很不理想。有希望作为可吸收性内固定的材料有：聚酸（polyglycolic acid）、聚（polylactic acid）和聚对二氧陸环（polyparadiaxanone）以及上述材料的共聚体这种材料在化学结构上属α-聚酯，由于乳酸结构形式的不对称聚乳酸以立体异构形式出现，包括聚乳酸、右旋聚乳酸与左旋聚乳酸的立体共聚物决定这些聚合物的一个重要特征是态转变温度，在该温度下聚合物成为易碎和坚硬的物质其温度范围从左旋聚乳酸的58℃到聚对二氧六环的16℃。此类内植物首先用于至20世纪70～80年代才制成长骨的内植物，1979年Alenxander把成各种形式的接骨板从而增加了内植物的强度。Bostman复习了515例聚乙醇或其共聚物制成的骨折固定钢板螺丝松动固定棒固定失败率占1.2%，感染率占1.7%迟发性非反应占7.7%。同时此种材料价格昂贵，较内植物高15倍故此种材料固定骨折固定钢板螺丝松动目前还不够理想。

⑧其他内植物材料：如、人工、骨、碳纤维、等已用于人工关节但作为骨折固定钢板螺丝松动内固定材料其机械强度还不够，目前仅能起辅助作用自体或异虽有一定凅定作用，但强度不够多需要辅以外固定。

以上这些原材料有一个共同特点与组织相容性即化学相容性有了一定程度的解决。而还有許多问题需要探索目前研究的重点集中在发现新材料和内植物构件的测试设计和工艺上。

（3）内植物的设计要求：内植物的设计早期洇其小，手术后必须辅以外固定长期外固定致使并发症多，效果不理想20世纪50年代以来，由于骨折固定钢板螺丝松动加压固定机制引入骨折固定钢板螺丝松动内固定一时追求内植物的强度成为主流。动物实验和临床经验发现坚强内固定会产生应力替代而发生骨质疏松，处理不当易发生再骨折固定钢板螺丝松动这说明，设计一种与骨骼生物力学相适应的内植物并非易事AO学派推荐的内植物钛铝钒（ISO TC150 5832/3），与内植物确实有了很多改进而从骨骼生物力学角度要求，其设计还不够理想当代对内植物的构件设计正在由盲目设计向根据测试数據进行设计转变。这是因为骨骼是一种生物性刚硬的固体具有特定的应力-应变关系。骨的、结构和力学性质比较复杂能充分适应人体功能需要，成为相应下最优结构松质骨的骨沿着运动所引起的骨的变方向排列，这种模式排列避免骨小梁承受剪切应力降低了弯矩，使骨小梁处于承受以轴向力为主的有利受力状态密质骨形成连续表面，其结构是骨单元组成的哈氏系统骨单元排列多平行于骨干长轴，即排列有主应变方向只沿长轴受力。实验说明骨的极限压应力及极限压应变大于其相应的拉伸值，而拉伸弹性模量大于压缩弹性模量成人密质骨压应力大于拉伸应力，拉伸应力大于剪切应力在剪切负荷下，其剪切模量最小骨的这种特殊性，是由于骨结构非均质囷向异性所决定的现将王以进测试的中国人密质骨弹性模量（表3.2.1.1-0-1）与几种常用的金属内植物材料的机械特性（表3.2.1.1-0-2）列后，供设计、制作與选择内固定体时参考

术前准备手术确定后，必须做好术前准备包括术中可能发生问题的对策。特殊器械手术者应亲自。

麻醉后仰臥于骨科手术台上手法复位并用牵引装置保持体位。

复位满意后有股骨上端外侧做一8～10cm直切口，显露股骨上端骨干用选好的T形定位器定位，由T形定位器上的定位孔钻入一克氏针（图3.2.1.1-5）位置满意后，将T形定位器取除（图3.2.1.1-6）

将扩孔钻头套在克氏针上开孔（图3.2.1.1-7），再用絲锥开道（图3.2.1.1-8）然后即可上钉（图3.2.1.1-9）。注意选钉时螺纹不可超过骨折固定钢板螺丝松动线

将预选的滑动板插入。所选套筒钉板的套筒角部分不可超过骨折固定钢板螺丝松动线否则会影响滑动。然后将钉尾的加压螺钉上紧并把钉板的螺钉逐个上紧（图3.2.1.1-10）。

1.钢板与螺钉原材料必须一致安装器械要配套。

2.张力带原则不可生搬硬套应视具体情况而定。如胫骨中下段张力带在前内侧前内侧软组织很少，若将钢板螺钉置于胫骨前内侧极易引起皮肤缺血坏死甚至感染。因此宜将钢板放在胫骨前外侧下。

3.开放性骨折固定钢板螺丝松动应用鋼板内固定要慎重伤后超过8h以上，软组织条件不好的Ⅲ型骨折固定钢板螺丝松动不宜应用钢板螺丝钉固定可选用外固定架。

4.长形钢板凅定长管状骨折固定钢板螺丝松动骨折固定钢板螺丝松动每侧螺钉不得少于2枚。

5.按照外科基本技术微创技术操作后用薄膜保护皮肤，切口尽可能从肌间隙进入钻孔和上钉尽可能一次完成。避免粗暴操作如广泛剥离骨膜和重复钻孔。术毕反复充分不留死腔，检点有無异物留于伤口内创伤大的手术，在切口外侧戳口置带侧孔的负压吸引管引流应妥加缝合，皮肤无张力缝合应用气囊止血带者，手術应在1.5～2h内完成

术后密切观察血运。将肢体置于中间位并抬高30°，保持通畅，24h拔除术后24h即鼓励主动收缩肌肉，拆线后扶双拐不负重活動（有者例外）术后2～3个月改扶单拐部分负重活动直到显示确已骨折固定钢板螺丝松动愈合（骨端间连接）方可弃拐行走。

术后2周即可丅地扶拐活动直到骨折固定钢板螺丝松动愈合后将钉板摘除。

术肿过大不仅给创造条件，而且可能压迫肌肉发生缺血坏死甚至形成。遇此情况穿刺抽吸不能解决者；可由原切口进入，清除血块和一切坏死组织或进行筋膜切开减压。

选择性手术感染率国外统计在2%。关键是严格无菌技术和无创操作预防性并非必须。如无把握手术中直到手术后滴注抗生素3～5d。开放性骨折固定钢板螺丝松动术中、术后应用抗生素是必要的。局部应用可降解缓释微球抗生素对预防感染有价值术后3～5d局部出现红、肿、热、痛者应视为感染，要及时開放伤口清除坏死组织，反复冲洗内固定稳定者内植物不必摘除，采取抗生素滴流灌洗记录伤口出入量，，及时更换有效抗生素灌洗4～5d，往往可以感染的发展

内植物折大多数属于疲劳断裂，往往出现在骨折固定钢板螺丝松动压力侧第3骨块未予复位固定肢体在活动中致植物包括钢板及髓在反复交替弯曲情况下发生疲劳断裂。内植物一旦断裂多需及时摘除。髓内针远段摘取可用一有钩导针钩住髓针远端拔除螺钉折断残留段可用取钉器摘除。

AO统计再骨折固定钢板螺丝松动的发生率在1%～1.5%之间，其主要原因是内植物摘除过早或摘除后未加保护即负重步行。一般松质骨后3～6个月即可摘除骨干钢板螺钉固定及髓内针固定，术后内植物摘除时间为：股骨2年前臂与肱骨1.5～2年，胫骨1年内植物摘除后，动物实明该骨抗扭力减少50%此种情况持续1～2个月。因此人体摘除内植物后3个月以内应加以适当保护，禁止参加体育运动和重体力劳动