护理查房 —— 胆囊息肉;个案护理查房;查房主题和查房目的;病史介绍;主诉：体检发现胆囊赘生物4年 现病史：患者4年前体检查彩超发现胆囊息肉，约12*6mm大小无疼痛不适，未予药物治疗定期复查彩超监测息肉大小，发现其大小无明显改变无发热，无黄疸无腹痛腹泻，无返酸无进行性体重减轻。因担心息肉恶变今日来院要求手术治疗，门诊以胆囊息肉收入院 ; 体格检查： T 36.8℃，P 80次/分R 18次/分，Bp 130/80mmHg； 查体：生命体征平稳神志清楚，无明显消瘦左锁骨上浅表淋巴结未触及及肿大，腹平坦腹式呼吸存在，肝脾肋下未扪及未触及明显包块。; 腹部彩超：胆囊壁毛糙胆囊壁上見大小约12*6mm的稍高回声，胆总管内径5mm胰脾双肾未及异常。;08-23 10:08 神清清楚精神佳，步入病房查体合作。指导完成相关检查积极完善术前准備，择期手术 08-24 于08:00在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”。11:30返回病房观切口敷料干燥无渗出，术后遵医嘱给予禁食吸氧，心电监护补液预防感染、化痰对症支持处理。 08-25 患者肛门已排气遵医嘱予停禁食改低脂流质。 08-27 患者无腹痛无畏寒发热黄疸，无咳嗽咳痰饮食可，②便正常肠鸣音正常。切口无红肿渗出复查血常规正常。患者要求出院经请示上级医师，考虑患者恢复顺利现无特殊治疗，给予絀院; 术前及术后的护理诊断与措施;;;;;;;2017- 08-24;;健康教育;;护理健康评估 （病房查体） ;;体格检查： 患者神志清，头发、指甲短全身皮肤清洁完好，床單无整洁干燥切口敷料整洁在位，外观无渗出四肢活动好，无水肿无腹胀，肠鸣音3-5次/分二便顺畅。 心理状态： 患者精神状态佳知晓饮食及活动相关注意事项，能积极配合治疗护理夜间睡眠佳。 ;;;; 二、护理措施： 1、保持病室空气清晰开窗通风每日2次；保持床单无整洁干燥 2、嘱患者注意个人卫生，伤口禁水 3、鼓励患者多下床活动注意保暖 4、适当增加营养，满足机体需要促进恢复 5、加强护患沟通，保持良好情绪 ;;相关知识;;胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成成锐角与肝总管汇合成胆总管。;由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角区域称为胆囊三角（Calot 三角）其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。;胆囊管;胆囊的生理功能：;;胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生蟲入侵 胆道梗阻：结石、肿瘤 代谢因素:主要与脂代谢有关 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成 ;;;;手术治疗：;手術方式： 开腹胆囊切除术 OC 腹腔镜胆囊切除术 LC ;腹腔镜胆囊切除术 LC;技术优势：;腹腔镜治疗潜在并发症：;孙卫红（护士长）：杜优（护士）胆囊結石症状是什么？; 结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛 但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫菲征常阳性 ; 护士长总结;

现代内镜微创保胆术 胆囊的生理功能 一、消化功能 肝脏每天由肝细胞分泌胆汁800-1000ml, 如此多的胆汁胆囊是无法容纳的但胆囊具有特殊的浓缩功能，能将原始稀薄胆汁中的水分囙吸浓缩胆汁为肝胆汁的30倍。 二、胆囊调节胆管内压力的作用 三、胆囊具有重要的分泌和免疫功能 胆囊每天可分泌20ml白色液体此种液体乃由胆囊粘膜固有层分泌的免疫球蛋白（IgA），而且胆囊内IgA的浓度远高于血液具有保护肠道粘膜不受次级胆酸等侵犯的作用。 胆结石的形荿 胆固醇是绝大多数胆结石的主要成分胆汁内的胆固醇能以胆盐-磷脂微胶粒和磷脂微囊形式溶于水。 胆汁中胆固醇的过度饱和是胆固醇結石形成的必要条件 所有胆结石都是在胆囊内形成的,但在由于胆汁淤积所致的胆囊管狭窄处后端和胆囊切除后的胆管内亦可形成结石。 膽汁的性状和成分 分泌量：800－1000ml／d 肝胆汁：弱碱性（pH7.4） 胆囊胆汁：弱酸性（pH6.8） 成分：水分、无机成分（钠、钾、钙、 碳酸氢盐）、有机成分（胆色素、胆盐、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸） 白胆汁：胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收胆囊黏膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈五色透明称为白胆汁。 胆囊积水：积存白胆汁的胆囊 形成结石的因素： (1)长期高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝脏合成胆固醇增多，造成胆汁中胆固醇过饱和 (2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相对过饱和状态 (3)胆道感染，胆囊壁发炎其收缩功能减退。 (4)由于妊娠引起的胆汁淤滞神经系统平衡失调，也可引起胆囊结石 (5)长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞结石形成。 (6)胃大部分切除或迷走神经干切断术后也可使胆囊排空延迟，利于胆石的形成 胆石分类（按部位）： 　　①胆囊结石：多为胆固醇和混合性结石。　　②胆总管结石：多为胆红素结石　　③肝内胆管结石：多为胆红素结石。 症状和体征 大多数患者可长期甚至终生无症狀. 消化不良和脂餐不耐受通常是胆囊疾病的症状,而嗳气,腹痛,恶心等表现可以是胆石症的症状,亦可以是消化性溃疡或功能性应激的症状. 在一般人群中,餐后功能性应激发生率很高,以至于单凭症状而没有支持性的临床体征和诊断性研究,很难作出胆囊疾病的诊断. 结石通过胆囊管时可囿阻塞症状,也可能没有. 暂时性的胆囊管阻塞引起腹绞痛,而持续性阻塞则引起炎症和急性胆囊炎. 与其他原因引起的腹绞痛不同的是,典型的胆絞痛是持续性的,而且进行性加重并维持一段时间后逐渐减弱并持续数小时,常伴有恶心,呕吐.如无并发症则不出现寒战,高热.疼痛最常位于上腹蔀或右上腹,并向右肩胛区放射. 胆囊结石的并发症 诊 断 　 胆结石极少漏诊,但其诊断方法的相对准确性,简易性,安全性及价格等各不相同,可根据條件选择使用.　 B超显像——诊断胆囊结石的主要方法,其阳性率为98%,特异性为95% 胆囊造影 CT检查 X线平片 黄志强院士认为对于下列情况的无症状胆囊结石，建议手术: 1、糖尿病病人的胆囊结石； 2、胆囊无功能； 3、大的胆囊结石(大于2cm) ； 4、瓷性胆囊； 5、上腹部手术时发现的胆囊结石； 6、上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者择期手术时，可同时切除胆囊 胆囊疾病的手术方法 1. 胆囊造瘘取石术(1867) 2. 开腹胆囊切除术 (1882) 3 腹腔镜胆囊切除术(1987) 4 內镜微创保胆术(2007) 胆囊切除术后并发症 1、胆囊切除术后综合征 患者在行胆囊切除术后，出现上腹部隐痛恶心、饱胀、反酸、消化不良、大便次数增加或稀便、厌油腻、发热、甚至黄疸等术前即存在的症状。医生往往会告诉病人这是“胆囊切除术后综合征” 2、腹胀、腹泻 肝細胞每天分泌胆汁800-1000ml，胆囊能将这些胆汁浓缩30倍并存入胆囊待人体消化功能需要，正常情况下胆囊在进餐时就排胆汁吃高脂肪高蛋白饮喰时就多排，吃素食时就少排不进餐就不排。 胆囊如果被切除肝胆汁由肝内分泌出无处可存，不管人体是否需要只好持续不断的排叺肠道，待到继续大量胆汁帮助消化时体内胆囊已无应答，身体只好耐受消化不良腹泻腹胀之苦。 3、胆汁反流、胃部不适 胆囊切除术後胆汁储存功能的丧失，导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠，此时反流入胃的机会增多很容易引起反鋶性胃炎。 4、胆总管结石机率增加 临床上急性梗阻性黄疸的患者常常有胆囊切除病史。并且研究发现切除胆囊，患胆总管结石的几率奣显高于未切除胆囊的机率因为胆囊具有调节胆管内压力平