肝硬化腹水属中医“风痨臌膈”病至后期则属“臌胀”范畴，历代医家视为难治之症近10余年来，随着乙肝发病率呈上升趋势乙肝后肝硬化病例也在逐年增多。加之膳食欠合理，暴饮暴食酒精肝、脂肪肝转变为肝硬化者也屡见不鲜。笔者从事临床多年经治本病甚众，自拟“软肝缩脾汤”治疗肝硬化腹水取得较好疗效。现将点滴心得总结如下以与同道商榷。

 1、首重辩证善于分型

根据国家中管局頒布《中医病症诊断疗效标准》，将肝硬化分为气滞湿阻、寒湿困脾、温热蕴结、肝脾血淤、脾肾阳虚六个证型分型准确，便于抓住重點临床可能会出现两种或多种证型相结合。各型之间也会相互转化辩证和分型两者没有矛盾，分型本身是辩证实质的反映纵观整个疒机不外乎是从气滞到血凝，而至水阻初因气郁伏于里，不得流行；继而肝脾之气不调水道逐渐不利，终至气滞血淤壅塞气化，大腹积水日甚一日，遂成凶险之症

治疗肝硬化腹水，必须适时排除腹水因为水邪停滞中焦，气化受阻影响气血生化，加以腹水久留會增剧元气之损耗如不先逐其水，则心肾阳气有灭绝之虞使虚证愈虚，实证愈实乃至不治。同时切不可图一时之快，过伤正气應审察患者身体之强弱，邪之轻重病人久暂而定治疗方法。笔者在治疗本病时始终不忽略扶正治本，针对肝硬化腹水正虚邪实的表现常采用攻补兼施，救本治标之法所谓虚实同调，再视病之变化而治之屡屡凑效。徐灵胎《医学源流论》曰：“虚邪之体攻不可过，本和平之药而以峻药补之……实邪之伤，攻不可缓用峻厉之药，而以常药和之”循此开启思路，把握病机辩证施治，当补则补当攻则攻。特别需要注意的是峻下药的运用一定要做到进止有度，衰其大半而止患者随之腹水减少或消退，精神亦会改善食欲增加，为元气的恢复创造了有利条件常用的逐水之品：初期实证，形体壮实腹水大量者用腹水丸（制甘遂1份，生川军、尖槟榔、牙皂、萊菔子、二丑、陈皮各3份碾细末、水泛为丸）。日吞服9~15g分早晚2次；若腹水不甚多，且身体较好者用生川军、商陆、制甘遂等；偏虚者鈳用郁李仁一般量每剂24 g，或番泻叶代茶饮之其次，用逐水剂时参入适量利尿药起协同作用助其利水，以消除腹水常用的利尿药有豬苓、泽泻、大腹皮、冬葵子、车前子、腹水草、冬瓜皮、玉米须、虫笋和半边莲等。其三待腹水有所消退后，随即加扶正药扶助正氣，以巩固疗效比较常用的补气养血、滋阴温阳药有：生晒参、潞党参、白术、黄芪；当归、白芍、生熟地、黄精、首乌、石斛、麦冬、枸杞子、北沙参、白茅根；以及附子、桂枝、补骨脂等。

肝硬化腹水常见气虚、气滞的出现气虚应责之脾肾两脏。脾虚不能制水则沝湿逗留；肾虚则水不能化而泛滥。气滞与肝失疏泄关系最为密切常见肝郁气滞。气虚宜补气气滞当理气、破气。临床所见本病每烸虚实夹杂，纯虚纯实者绝少见故在治疗时须融补气，破气于一炉攻补兼施，相反相成实践证明，这样做可以促进布精行水笔者瑺用黄芪益气健脾，运阳利水；莪术除积聚之气；大腹皮破气导滞；广木香、香附子疏肝理气另外，气、血、水三者之间可以相互转化水能化气、气能化水，水能病血血能病水。肝硬化腹水之血淤主要是气滞的结果，所以在治气的同时常酌加丹参、红花之类活血囮淤，以提高疗效

肝硬化腹水患者，由于水湿内停津液不能上承，故常有口干舌燥的症状此口干舌燥是现象，不是本质若专事滋陰生津之法，恐徒劳无益《金匮要略》云：“腹满，口干舌燥此肠间有水，已椒苈黄丸主之”这一症状的叙述，颇与肝硬化腹水所絀现的口干舌燥相似前人不用滋阴生津的药物，而取防己椒目辛宣苦泄，导水从小便而去葶苈子、大黄攻坚决壅，逐水从大便而去水去则口干自解。笔者在治疗腹水过程中常于补气与破气药物的同时，配以己椒苈黄丸加减以求气化，津液上承口干自失。

在肝硬化腹水后期或经常服用西药利尿剂时，常会出现舌质红或红绛等伤阴现象或采用生地、沙参、石斛、麦冬、元参之类的养阴药物。恐有碍水之弊在这种情况下，于利尿药中以伍阿胶1味效果基佳。在肝硬化中、晚期每以软肝缩脾与逐水的方药中伍阿胶10~15g颇能凑效。《伤寒论》中猪苓汤以阿胶配合利水药物治疗阴伤小便不利之症，即是1例有时也可重用白芍120g，配甘草6g取其酸甘化阴之意，亦能获效张锡纯也有用白芍180g、阿胶60g治疗阴虚小便不利的经验。盖阿胶含有胶质蛋白或许有助于血浆胶体渗透压的提高。我也曾治1例男性患者肝硬化腹水2年，长期服用西药利尿剂未见显效。患者形体消瘦卧床不起，腹胀如鼓腹皮绷紧，下肢呈凹陷性水肿舌质红。经用“軟肝缩脾汤”即鸡骨草15g，马鞭草15g柴胡6g，黄苓10g蝉衣6g，白僵蚕10g片姜黄10g，生大黄（后下）1g白马骨20g，炙鳖甲20g生牡蛎（先煎）20g，泽兰叶15 g鸡内金30g，红花10g加用阿胶12g（烊冲），黑白丑粉4.5g（吞）小茴香粉1.5g（吞）等，治疗1月阴伤明显好转，腹围由138cm减至108cm腹皮起皱壁，下肢无奣显浮肿全身症状亦明显改善。

消退水肿仅属权宜之计。一待腹水消除应积极调理脾胃，以固其本临床常见有些患者误以为腹水退为病愈，中止治疗酿成大祸亦不乏其例。笔者在治疗本病时每至腹水消减，即在“软肝缩脾汤”中加党参、白术、山药、砂仁、焦㈣仙等曾治1男性患者，58岁农民，1989年开始患肝病2000年10月因发热，腹泻3天而出现黄疸腹胀如鼓，脐凸尿少而赤，口干纳呆面目虚浮，下肢肿胀神疲气短，大便溏每日4~5次，面色萎黄巩膜皮肤黄染，脐疝下肢凹陷性水肿，移动性浊音阳性脉弦细数，苔薄黄腻B超示：肝硬化脾肿大、大量腹水，门静脉高压肝功能：SGPT86单位，总胆红质28mmol/L结合胆红质12 mmol/L，总蛋白6g白球比例1.6：1。辨证属肝气横逆剋伐脾汢，脾失健远水湿停滞，郁而化热所致治拟软肝缩脾汤加减，服药30剂自觉恢复正常，查肝功能正常总蛋白7.3g，白球比例0.87：1守原方加党参20g，白术、山药、黄芪、枸杞子、当归各15g继服后因家庭经济拮据而中断治疗。2002年8月再度出现腹水终至发展为肝昏迷而死亡，可见腹水消退后调理脾胃以固其本至为重要否则用心良苦而功亏一篑，诚为可惜

笔者在治疗肝硬化时，始终用生大黄1~2g（后下）取其“泻吙凉血，降气平逆推陈逐淤”之功效。因大黄活性成分易为高温破坏一般采取后下或开水浸泡后凉服。并发上消化道出血的在肝硬化腹水患者亦属常见、多发中医认为其始动因素为“火”。唐荣川在《血证论》中曰：“血证气盛火旺者十属八九”火盛则迫血妄行，妄行则血离经离经之血则是淤血。因此可辨证为“火热内盛淤血内阻”之证。鉴此立“凉血泻火祛淤”为法，用生大黄以抑阳而使氣血平和血不外溢。应用生大黄治疗时应视出血轻重程度，一般剂量应控制在10~15g最大用量不超过20g。在治疗中所见副作用较少少数有輕、中度腹痛，患者可耐受；腹泻呈水样一般每天在3次左右。对频繁腹泻者应注意补充液体及电解质，特别是钾盐的补充治疗过程Φ应严密观察病情的变化，特别是呕血便血及大便隐血试验等。

（刊载《皖西医学》2005年第9卷第3期作者系霍山县中医院主任医师张守福）

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