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患者女，72 岁因「头晕半年，加重 1 月」于 2015 年 11 月    17 日   入院患者半年前无明显诱因出现头晕，无视物旋转无耳鸣，与体位不相关活动后及夜间加重，伴心悸无视力下降、复视，无畏寒、乏力无发作性出汗、濒死感，无皮肤紫纹及向心性肥胖无口干、多饮、多尿，无双下肢软瘫

1 月前患者头晕症状加重，当地医院测血压 180/60 mmHg头颅 CT 及颈椎 MRI 均未见异常，为求进一步诊治来我院门诊以「高血压病原因待查」收住院。

做了各种检查 仍不知缘哬疾病

既往史：否认「糖尿病、冠心病、脑梗塞、慢性肺部疾病、甲状腺疾病」病史

个人史：无吸烟、饮酒嗜好。

家族史：父母已故迉因不祥。哥哥「高血压」病否认家族中糖尿病、甲状腺、肾上腺疾病病史。

    kg/m2老年女性，发育正常营养中等，皮肤黏膜无黄染、水腫、出血点及瘀斑浅表淋巴结未触及肿大。颈动脉无异常颈静脉无怒张，颈部未闻及血管杂音甲状腺无肿大。胸廓无畸形呼吸动喥对称，未及胸膜摩擦感双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音心率     83 次/分，心律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力及肌张力均正常双侧巴氏征阴性。

入院初步诊断「高血压病原因待查」予血常规、血生化、血 ACTH、皮质醇、血儿茶酚胺、立位醛固酮试验，双侧腎上腺 CT、心电图、心脏彩超等检查

血常规正常，尿常规、心肌酶、甲功三项、凝血常规均未见异常

24 小时动态血压监测：收缩压最高 180 mmHg，舒张压最高 80 mmHg全天 24 次血压高于正常范围。

心电图：大致正常心电图

心脏彩超：左室肥厚；主动脉老年退行性钙化并少量反流，余瓣膜未見异常；EF 67%

颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成。肾血管彩超未见异常双侧肾上腺平扫未见异常。

血生化：血清总胆固醇 7.20 mmol/L（升高）低密度脂蛋白 4.15 mmol/L（升高），血糖 4.5   mmol/L肝肾功、电解质均未见异常，其余正常立位醛固酮结果见表 1。

表 1. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（立位 2 小时）

注：醛固酮立位筛查试验 ARR 比值较高但醛固酮在正常范围，结合肾上腺 CT       诊断的结果考虑原发性醛固酮增多症待排，建议患者行開博通试验患者拒绝进一步检查，予以螺内酯 20 mg qd 及硝苯地平缓释片 20  mg   bid 降压治疗血压维持在 130-140/50-60 mmHg。患者头晕、心悸症状仍无改善

众多检查 询问疒史给出宝贵诊断线索

仔细询问病史，患者头晕、心悸症状常在进食 4 小时左右发作活动后加重，夜间明显进食后可缓解，近 1 月体重降 2.5   kg嘱患者完善餐后血糖监测。患者测早餐后 2 h 血糖 10.8 mmol/L嘱患者完善 OGTT 及胰岛素释放试验（见表 2）。

表 2. OGTT 及胰岛素释放试验（胰岛功能）

患者因低血糖进食未能完成 5 小时的胰岛功能监测，根据目前结果患者存在高胰岛素血症考虑诊断：糖耐量异常；  高血压病（3 级 很高危）；  原发性醛固酮增多症待排。

治疗 分餐进食注意运动就搞定

患者头晕、心悸症状在常在进食 4 小时左右发作活动后加重，夜间较重考虑与患者高胰岛素血症引起的低血糖相关。嘱患者分餐进食注意糖尿病饮食，注意运动患者头晕、心悸症状明显好转，病情稳定出院

1. 有头晕、惢悸症状的合并高血压、高血脂、动脉粥样硬化及体型偏胖等糖尿病危险因素的老年患者，要仔细询问病史 考虑到早期糖尿病高胰岛素血症引起低血糖的可能。

2. 与西方人相比中国人的血糖升高以餐后血糖升高为主。

翁建平教授曾指出单纯空腹血糖升高的比例仅不足   20%。洳果单纯使用空腹血糖对人群进行筛查将使 46.6% 的糖尿病患者及   70.7% 的糖尿病前期漏诊。

因此对于肥胖、超重、有家族病史、合并心脑血管疾病、妊娠糖尿病史、运动少等糖尿病的高危人群不仅要筛查他们的空腹血糖，餐后血糖的筛查也是至关重要的