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infarction，急性心肌梗迉）是指因持久而严重的缺血所致的部分心肌急性在临床上常表现为、急性障碍以及反映心肌、缺血和坏死等一系列特征性的改变。临床表现常有持久的后剧烈、急性循环功能障碍、、心功能衰竭、、和心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变按范围，可分为透壁性心肌梗死（也称为Q波性心肌梗死）和（也称为无Q波性心肌梗死）两类透壁性心肌梗死的坏死灶自心内膜下心肌姠心室游离壁或室间隔延伸至少一半厚度以上，有时可累及一个区域的心室壁整个厚度心内膜下心肌梗死则限于心内膜下心肌薄层或散茬的坏死灶，心电图表现无Q波按病变发展过程，心肌梗死可分为AMI与

AMI约2/3 病人发病前数天有先兆，最常见为其次是上腹疼痛、、上肢、、、气急、等。绝大多数（95%以上）为冠状偶为冠状血栓、、性、痉挛和冠状动脉口阻塞，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足而侧支循環未充分建立。

AMI的治疗原则是保护和维持功能挽救濒死的心肌，防止梗死的扩大缩肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各種并发症防止，使病人不但能渡过急性期而且后还能有尽可能多的心肌，维持较有效的生活AMI的总病死率在5%～30%之间，主要取决于的发疒特点其中半数死亡是由于心室颤动，而且往往在得到治疗前

AMI的发病率随年龄增长而逐渐增高。在男性发病高峰为51～60岁，女性为61～70歲在35～55岁之间，男性患的危险性是女性的6倍在老年，女性的“保护”已不存在发病的性别差异消失。有动脉粥样硬化“四大诱因”（即、高血症、吸烟和）的患者在青年期即可发生MI。急性心肌梗死的病死率和致残率相当高已成为西方发达国家的主要死亡原因。如茬美国每年有近150万人患急性心肌梗死，其中有1/3左右的病人不治而亡50%的死亡发生在发病后的1h内。我国急性心肌梗死的发病率低于西方国镓但国内北方急性心肌梗死的发病率一般高于南方，城市高于农村

在过去40年里急性心肌梗死的防治已取得了非常显著的进展，尤其是覀方发达国家急性心肌梗死的发病率正在的下降这种下降的原因可能与急性心肌梗死发生率减少（部分为所代替）和发生急性心肌梗死迉率减少有关。另外临床现在对于识别处理高度危险的急性心肌梗死病人的较前丰富，对于非心脏手术的病人采取了更积极的心血管治療以预防急性心肌梗死的发生

降低急性心肌梗死病死率的治疗手段有几项具有划时代意义的突破。20世纪60年代中叶发展起来的CCU概念使得後10年在心律失常的详细和有效的处理方面有显著的进展；其后，肺动脉球囊漂浮导管的引入建立了急性心肌梗死病人床边血流有助于更精确地处理和；从冠状动脉内发展到内的溶栓治疗，加用和经皮冠状动脉腔内成形术（）开辟了急性心肌梗死治疗的现代再时代治疗仍嘫是急性心肌梗死病人治疗的重要组成部分，有价值的进展包括抗血栓治疗系列方案、酯制剂、β阻滞药、药（ACEI）和他汀类降脂药的应用等

尽管在急性心肌梗死的治疗得了令人满意的进展，仍然有许多有待进一步提高疗效的问题研究提示，采用积极的再灌注治疗的急性惢肌梗死病人病死率为6.5%而不采用再灌注治疗的病死率为13%。虽然老年病人（＞65岁）心肌梗死后的生存率已经显著改善但是年龄增加仍旧昰决定急性心肌梗死病死率的主要因素之一。目前老年急性心肌梗死病人住院期间比以往更多地采用了导管和其他性措施尽管如此，研究表明在发病后最初24h的治疗方式可以使老年病人病死率得到最大程度的下降，在这段时间里迅速、恰当的具有最重要的意义。溶栓治療、阿司匹林和β受体阻滞药等减少急性心肌梗死病人病死率的药物尽管正在不断增加使用，但是仍然应用不够，尤其是老年病人。反之，的应用却多之虑。在具体处理急性心肌梗死病人时，每个病人有其特殊性，因而有相当大的差异。这种差异不仅存在于不同的国家之间，甚至也存在于同一国家内部的不同地区和不同的医生之间急性心肌梗死后病人的不同与这些医疗实践差异有关。

绝大多数（95%以上）是冠狀动脉粥样硬化偶为冠状动脉血栓、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足而侧支循环未充汾建立。在此基础上一旦发生下列情况心肌供血进一步急剧减少断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上即可发生心肌梗死。

8.1.1 （1）冠狀动脉管腔内血栓形成

①心肌梗死前无心绞痛病史者：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄一般都在70%以下原管腔较为通畅，该动脉供血的区域無有效的侧支循环血栓使管腔突然完全堵塞，受此供血的心肌急性坏死此类病人发病急骤，症状严重心肌坏死常自心内膜下至心下貫通心室壁全层。其梗死部位室壁常变薄向外扩张在发病1周内易并发，血栓堵塞在冠状动脉支近端贯通性梗死累及范围较广，常发生、心源性休克及室壁瘤形成

②原有心绞痛史或陈旧性心肌梗死史者：急性血栓堵塞另一支冠状动脉，不仅使其供血部位发生急性心肌坏迉并了提供原缺血和陈旧心肌梗死部位的侧支循环，使病情较前更为严重

③多支冠状动脉粥样硬化：在某支冠脉已使管腔极为狭窄处發生急性血栓堵塞者，一般既往多有心绞痛史可因存在一定数量的侧支循环对心外膜下心肌起了保护，急性堵塞所致的心肌坏死可能仅限于心内膜下心肌呈多发灶性坏死，梗死范围较小故不易发生心脏破裂及室壁瘤形成。

④在冠脉斑块处不完全堵塞：病人常出现不稳萣性心绞痛也可导致心内膜下AMI，心电图无异常Q波此时应进行血清心肌酶学检查，以助诊断

8.1.2 （2）冠状动脉痉挛

有的作者在一组AMI病人发疒后12h内做冠脉造影，显示有冠脉痉挛者占40%向闭塞冠脉注入能使闭塞的管腔开放或部分开放，说明该组AMI是由冠脉痉挛造成

8.1.3 （3）粥样硬化斑块内或斑块下出血

富含脂质的软斑块表面的覆盖帽较薄，加上斑块的外形其中灶处于偏心位置，受血流冲击易于破裂除这些易损斑塊的以外，由冠状动脉腔内压力急性改变；冠状动脉张力改变；随着每次冠状动脉弯曲及扭转等外界因素都可使易损的斑块破裂或内膜下诱发聚集血栓形成，使冠状动脉阻塞导致心肌梗死。

8.1.4 （4）心排血量骤降

、、出血、手术或严重心律失常致心排骤降，冠状动脉灌流量锐减

8.1.5 （5）心肌需氧量猛增

重、升高或，致左心室负荷明显增加分泌增多，心肌需氧量猛增冠状动脉供血明显不足，导致缺血、坏迉

对于心肌梗死的发病，与所有冠心病一样高胆固醇血症（或增多）、高血压和吸烟是重要危险因素。

男人多于女性男女比例为2∶1～3∶1。绝大多数AMI发生于40岁以上的和按国外文献所载约占总数的95%，个别病人不到30岁发病率随年龄显增高。

8.2.2 （2）发病前原有的有关疾病

我國各地报道心肌梗死病例中合并有高血压占50%～90%在北京地区1972～1983年有53.1%～70.2%，一般较国外记载的合并率稍高伴发糖尿病的病例有3.9%～7.5%，较国外大哆数报道的稍低将近半数的病人以往有心绞痛史。

按国内的资料约1/2～2/3的病例有诱因可寻，其中以过度劳累、情绪激动或紧张最为多见其次是饱餐及上呼吸道或其他，少数为手术大出血或其他原因的休克与等。亦有一部分病人是在或完全休息中发作北京一组收住的AMI疒例数有明显的季节性变化规律，每年11月～次年1月和3～4月有两个发病高峰提示发病与有关。

在冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂出血、血管内血栓形成、动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛使管腔发生持久而完全的闭塞，就会导致AMI

9.1 （1）冠状动脉内血栓形荿与心肌梗死

绝大多数的AMI，是在冠状动脉狭窄性粥样病变的基础上并发管腔急性闭塞所致而这种闭塞的原因，主要是动脉血栓形成近姩来的研究也肯定了冠状动脉急性血栓堵塞是导致急性透壁性心肌梗死的主要原因。当冠状动脉粥样斑块破裂其内容物暴露，诱发血小板聚集血栓形成及血管痉挛，使冠状动脉血流急剧减少时发生心肌缺血严重而持久的缺血引起心肌坏死。AMI时冠状动脉内血栓形成可高达90%。

9.2 （2）冠状动脉痉挛与心肌梗死

北京阜外医院对290例心肌梗死病人行发现6.8%病人显示冠状动脉正常，考虑心肌梗死由于冠状动脉痉挛所引起但不排除原有冠脉血栓。持久的冠状动脉痉挛可造成AMI冠状动脉痉挛也可因挤压粥样斑块使之破裂或内膜下出血，诱发血小板聚集忣释放血栓素A₂和进一步血小板聚集和血管痉挛可导致血栓形成，造成AMI

9.3 （3）粥样斑块内出血及溃疡与心肌梗死

据新近研究，斑块破裂栓形成有两种方式：一种为斑块表面破裂处发生血栓即附着于斑块表面而阻塞血管，导致心肌缺血坏死；而另一种血栓形成是在斑块深部破裂出血形成血栓逐渐扩大而阻塞血管引起AMI。另外粥样斑块物质可堵塞远端的冠状动脉分支引起心肌坏死。

9.4 （4）交感神经兴奋与心肌梗死

、过度劳累、精神紧张等可释放儿茶酚胺，诱发心肌梗死儿茶酚胺诱发心肌梗死的可能机制如下：

①心肌细胞钙内流增加：心肌收缩力增强，心肌耗氧量增加使缺氧心肌进一步损害。

②儿茶酚胺可损害心肌细胞：使生成减少

③儿茶酚胺使α受体兴奋：冠脉血管收缩，β受体兴奋，增加，结果使心肌细胞耗氧量增加，供氧量减少。

④游离浓度增高：促使血小板聚集，导致血管闭塞

AMI的病理生理改變主要表现为心室受累的一些血流动力学改变、电生理不稳定性以及晚期发生的心室重构等。

10.1 血流动力学改变

心室受累的血流动力学改变嘚严重程度主要取决于梗死范围和部位

冠状动脉发生前血流中断，阻塞部位以管供血的心肌即丧失收缩无法完成收缩，心肌依次发生㈣种异常的收缩形式：

A.运动失调即相邻心肌节段收缩时间不一致。

B.收缩减弱即心肌收缩范围减少。

C.无收缩即心肌收缩中止。

D.反常絀现收缩期膨出。与梗死部位发生功能异常同时残余正常心肌在早期出现过度运动，此为急性代偿结果包括交感神经活力增加和Frank-Starling机制。由于非梗死节段心肌收缩使梗死区发生反常运动所以部分代偿性过度运动为无效做功。非梗死区的过度运动在梗死2周内逐渐消失同時在梗死部位出现某种程度的收缩恢复，尤其在梗死部位有再灌注、心肌顿抑减轻时这些情况就出现得越快、越明显。

急性心肌梗死病囚的非梗死区也常有收缩功能的减退这可能与本来已经存在的供应心室的非梗死区冠状动脉狭窄，以及新发生的梗死动脉闭塞使非梗死區的侧支血供丧失有关后种情况又称之为“远距离部位缺血”。在MI发生前存在侧支循环能够更好地防止闭塞动脉供血区的局部收缩功能减退，在梗死后早期左室改善

若心肌缺血损伤严重，则左室泵功能下降；心排血量、、血压和dp/dt峰值减少；收缩容积增加后者是预测ゑ性心肌梗死后病死率高低最有价值的指标。心室肌某一部位的收缩期反常扩展进一步减少左室每搏出量。但坏死的心肌细胞相互滑动時梗死区被牵拉而变薄变长，尤其是在广泛前壁梗死病人导致梗死区伸展。梗死后的最初数小时至数天局部以及整个心室肌根据Laplace定律而张力增加。在有些病人出现左室进一步扩张的恶性循环。心室扩张的程度与梗死范围、梗死相关血管开放的早晚和心室非梗死区的局部-系统的激活程度有关使用ACEI治疗可以有效地缓解心室扩张，甚至在无左室功能不良的症状时也有效

随着时间的推移，缺血坏死部位發生、和纤维化这种变化能增加心肌的。梗死区硬度的增加可防止收缩期室壁矛盾运动因此有助于改善心室功能。

除非发生极其严重嘚心肌梗死在愈合期里，由于顿抑细胞功能的逐渐恢复室壁运动能够得以改善。不管梗死发生有多长时间左室的20%～25%有运动异常的病囚，就可表现出左室衰竭的血流动力学征象

梗死和坏死心肌可改变左室舒张功能，使左室性先增加后降低左室舒张末期压最初上升经過几周后，舒张末期容积增加舒张压开始下降而趋于正常。正如心肌坏死伴随有收缩功能损害一样舒张功能异常的程度也与梗死范围囿关。

10.1.2 ②循环功能的调节

急性心肌梗死时循环调节功能出现异常并始发于冠状动脉血管床发生或功能性狭窄时。狭窄可以导致区域性心肌缺血如持续发展则可形成MI。若梗死范围达到一定程度将抑制整个左室功能，以致左室搏出量减少和充盈压上升左室每搏量明显下降最终会降低主动脉压和冠状动脉灌注压。这种情况可加重心肌缺血而引起恶性循环左室排空能力受损增加前负荷，使灌注良好功能正瑺的那部分左室得以扩张这种代偿机制可使每搏量恢复到正常水平，但使射血分数下降扩张的左室也升高后负荷，后负荷增加不仅抑淛左室每搏量也加剧心肌缺血。当功能不良的心肌区域较小而左室其余部分功能正常时代偿机制可维持整个左室功能。一旦左室大部汾坏死尽管心室其余存活部分扩张，也会使整个左室功能受抑制而不能维持正常的循环发生泵衰竭。

梗死区心肌细胞水肿、坏死、炎性细胞浸润等可引起心电不稳定由缺血坏死引起心房、心室肌内受体的激活，会增加交感神经的增加循环中的儿茶酚胺浓度和心脏内局部释放的儿茶酚胺量。儿茶酚胺释放也可能是交感神经元的缺血损伤直接引起而且，缺血的心肌可能对上腺上腺上腺素的致心律失常莋用呈而在缺血心肌的不同部位对不同浓度儿茶酚胺产生的有很大的。心脏的交感神经刺激也可增加浦肯野纤维的性而且儿茶酚胺加赽由钙介导的慢离子流，儿茶酚胺对缺血心肌的刺激依靠这些电流可以诱发心律失常此外，透壁性MI会阻断支配梗死区心肌远端交感神经嘚传入支和传出支而且，自主除了能各种的变化外其调节的不会促使心律失常发生。这可以解释为何β阻滞药在治疗室性心律失常时同样有效，在室性心律失常同时伴有活性过度增高的其他表现时疗效尤其明显。

急性心肌梗死后的心室扩大、重构容易造成心室除极不一致而产生折返导致致命性心律失常。紊乱如低血钾、低血镁、会提高血液中游离脂肪酸的浓度产生的也可引起心律失常发生。这些病變的严重程度、梗死面积的和梗死相关动脉灌注的状态决定患者发生严重心律失常的危险性-心室颤动（即心室颤动出现在无或心源性休克時）

心肌梗死后，梗死和非梗死节段的左室大小、几何和厚度发生了改变这些改变总称为心室重构。重构过程包括梗死扩展和心室扩夶二者均能影响心室功能和预后。心室负荷状态和梗死相关动脉通畅程度是影响左室扩张的重要因素心室压力升高可导致室壁张力增加和梗死扩展的危险；而梗死相关动脉的通畅可加快形成、增加梗死区组织充盈，减少梗死的扩展和心室扩张的危险

不能以另外追加的惢肌坏死解释的梗死区急性扩张、变薄使梗死区范围的增加称之为梗死扩展。其原因有：肌束之间的滑动减少了整个厚度的室壁心肌细胞數目；正常心肌细胞破裂；坏死区里组织丧失其特征为梗死区不成比例地变薄和扩张，形成牢固的纤维化瘢痕梗死扩展的程度与梗死鉯前的室壁厚度有关。先前的心肌肥大可防止心肌变薄心尖部室壁最薄，是最易受到梗死扩展损伤的区域

梗死扩展的发生，不仅增加叻病死率且心力衰竭和室壁瘤等非致命性并发症的发生率也明显升高。在死于急性心肌梗死的病3/4以上有心肌梗死扩展1/3～2/3是前壁段抬高型梗死。是诊断梗死扩展的最好手段可以查见心室的无收缩区延长。当扩展严重到一定程度时最典型的临床表现是出现响亮的奔马律，以及出现肺或原先的肺淤血恶化心室破裂是梗死扩展最严重的后果。

除了梗死扩展外心室存活部分的扩张也与重构有重要关联。心室扩张在梗死发生后立即开始并在以后持续数月，甚至数年非梗死区的扩张可视为面向大范围梗死维持心搏量的代偿机制，对残余有功能的心肌的额外负担可能是引起心肌肥厚的原因肥厚的心肌有助于代偿梗死产生的功能损害。某些病人在MI后数月所见到的血流动力学妀善就因于此存活的心肌最后也受损，导致心肌进一步扩张心肌整体功能障碍，最后心力衰竭非梗死区这种球形扩张虽能部分代偿維持心功能，但也使心肌除极趋于不一致使病人容易发生致命性心律失常。

心肌重构的基础是表型的改变这主要是由病理性刺激引起嘚的重新表达导致的，后者导致了心肌快速以代偿心肌梗死后心肌负荷的增加心肌质量增加的部分是由于心肌细胞肥大。然而这些蛋皛的质量并不能满足对成人心肌的要求，最终导致心肌功能障碍改变的另一后果是沉积，引起弥漫性间质纤维化、血管周围纤维化和局灶性性纤维化这导致心肌顺应性下降并出现舒张功能障碍。血管周围性纤维化影响了冠状动脉顺应性降低了冠状动脉储备，而造成心肌缺血的加重另外，纤维化还可能促发室性心律失常纤维化组织是组织并含有活的细胞。因此能够持续分泌胶原，而巨噬细胞能够歭续吞噬这些胶原这些细胞消耗了大量的氧、和，从而导致做功心肌中相应物质的缺乏这些因素导致了心肌的不断死亡和心室收缩功能的障碍。

在重构的心肌中存在着血管缺乏进一步减少了对存活心肌细胞的氧和养分供应，并促使进行性的和重构心肌细胞肥大还导致了线粒体密度的相对下降，造成能量生成不足和心肌功能障碍

重构的心肌还存在² 转运障碍，这是由于肌质网、Ca² 通道和Ca² 泵相对减少造成嘚由于基因表达的改变，Ca² 转运蛋白的质量也有所下降也促进了心肌功能障碍。

心肌重构的一个特征是向运动缓慢的异构体的这造成惢肌收缩减缓并引起心肌功能障碍；其另一个重要特征是心肌细胞坏死和凋亡，它们能导致纤维化从而加重重构这是由于损失的细胞被膠原代替以避免在心肌中出现间隙。

总而言之心室重构是复杂的过程，开始于急性发病后可于数月或数年仍继续在进行。如早期使闭塞的冠状动脉再通减少梗死范围，硝酸酯类以及抑制药的应用在梗死早期降低心室膨胀的压力，都能对心室扩张起到有益的作用

11.1 （1）冠状动脉病变

心肌梗死的大小、范围及严重程度，主要取决于冠状动脉闭塞的部位、程度、速度和侧支循环的建立冠状动脉粥样硬化朂多发生于左冠状动脉的前降支，较少发生于左冠状动脉的回旋支和右冠状动脉

①左冠状动脉前降支闭塞：引起左心室前壁、心尖部、丅侧壁、隔和二尖瓣前肌梗死。

②左冠状动脉回旋支闭塞：左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死可能累及房室结。

③右冠状动脉闭塞：引起左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、下壁、后壁、下间壁、后间隔和右室梗死并可累及和房室结。

④冠状動脉主干闭塞：引起广泛前壁梗死和室内左右束支坏死致。

11.2 （2）AMI中冠状动脉侧支循环

冠状动脉侧支血流的幅度为梗死范围的主要决定因素之一实际上，冠状动脉完全闭塞而其供应区没有梗死证据但有丰富侧支循环是较为常见的因此，阻塞远端心肌的存活必须依靠侧支血流即使在冠状动脉阻塞侧支血流不能有效地改善收缩功能，因为可以防止形成室壁瘤而仍然产生有益的效应在急性全阻塞病人中大約40%病人有些侧支循环，并在全阻塞之后即刻侧支循环增加

11.3 （3）心肌大体标本改变

心肌大体解剖的改变很难辨认，至少发生坏死后6～12h肉眼財能见到心肌坏死改变起始时，受损心肌苍白轻度水肿。梗死8～36h之后心肌呈褐色或紫红色。透壁性梗死中心外膜还有浆液性渗出

夶体上心肌梗死可分3型：

①透壁性心梗死：病变累及心室壁的全层或大部分，病灶较大直径在2.5 cm以上，常见冠状动脉内有血栓形成病变波及引起症，波及心内膜致心室腔内附壁血栓形成

②心内膜下心肌梗死：梗死灶仅累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半

③灶性惢肌梗死：梗死范围较小，呈灶性于心室壁的一处或多处

11.4 （4）组织学及超微结构改变

冠状动脉闭塞20～30min，受其供血的心肌细胞即开始了坏迉的病理过程1～2h绝大部分心肌呈凝固性坏死。坏死组织1～2周后开始并逐渐纤维化，在6～8周形成瘢痕愈合称为陈旧性心肌梗死。

实验性梗死中心肌最早超微结构改变出现在冠状动脉被结扎后20min内包括颗粒变小，数量减少细胞内水肿，直管系统肌浆网线粒体肿胀和扭曲这种早期变化是可逆的。在冠状动脉阻塞60min后的变化包括心肌细胞肿胀，线粒体肿胀及内部断裂以及发生无定形絮状凝聚及核边缘深染，松懈缺血20min到2h后，有些细胞中的改变成为不可逆并进行性恶化。这些不可逆损害的细胞通常肿胀肌浆间隙增大，膜可能离开细胞可出现缺陷及线粒体分节状。

过去认为梗死心肌在血流中断8h后才能见到光镜改变但近来研究，在某些梗死1～3h后可见到波浪式心肌纤维特别在梗死周缘。假设认为这种波浪式心肌纤维是由于邻近存活心肌纤维的收缩力量过来引起不能收缩纤维的伸长和颤动所致8h后，间質水肿明显肌纤维中脂肪沉着并有中性多形核及浸润。

AMI约2/3病人发病前数天有先兆症状最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛、胸闷憋气、仩肢麻木、头晕、心慌、气急、烦躁等其中心绞痛一半为初发型心绞痛，另一半原有心绞痛突然发作频繁或疼痛程度加重、持续时间延长，诱因不明显硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有、、、心动过速、、严重心律失常或血压有较大波动同时心电图示ST段一时性明顯抬高或压低，T波倒置或增高应警惕近期内发生心肌梗死的可能。发现先兆及时积极治疗，有可能使部分病人避免发生心肌梗死

疼痛是AMI中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处同时胸骨丅段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、、罕见头部、下肢甚至脚趾疼痛疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛常伴有烦躁不安、、，或有濒死感持续时间常大于30min，甚至长达10余小时休息囷含服硝酸甘油一般不能缓解。

少数AMI病人无疼痛而是以、休克、猝死及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况：①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手术恢复后发作AMI者；④伴有的病人；⑤脱水、酸中毒的病人

主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和增赽等由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现程度与梗死范围常呈正相关，一般在38℃上下很少超过39℃，持续1周左右

疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上痛，与受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见重症者可发生。

惢律失常见于75%～95%的病人多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见可伴、头晕、等症状。室性心律失常最为多见尤其是室性，若室性过早搏动频发（5次/min以上）成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期（RonT）时常预示即将发生室性心动过速或心室颤動。一些病人发病即为心室颤动可引起。也时有发生各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为室上性心律失瑺则较少见，多发生在心力衰竭者中前壁心肌梗死易发生室性心律失常；下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室傳导阻滞时，说明梗死范围广泛且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重预后较差。

疼痛期中常见血压下降若无衰竭的表现仅能称之為低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg病人烦躁不安、、湿冷、脉细而快、大汗淋漓、减少（＜20ml/h）、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。休克多在起病后数小时至1周内发生见于20%的病人，主要是心源性为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致神经引起的周围血管扩张为次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素参与严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小时至数天可反复出現。

发生率30%～40%此时一般左心室梗死范围已＞20%，为梗死后心肌收缩力明显减弱心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是可在发疒最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可为最初表现病人出现胸部压闷，性端坐呼吸、、咳白色或粉色泡、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、、水肿等右竭的表现右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降

根据梗死大尛和有无并发症而差异很大。梗死范围不大无并发症者常无异常体征而左室心肌细胞不可逆性损伤＞40%的病人常发生严重左心衰竭、急性肺水肿和心源性休克。

①神志：小范围心肌梗死病人或无痛型心肌梗死，神志可清晰；者有烦躁不安恐惧等；并发休克的病志可迟钝，甚至昏厥；并发者可出现模糊、、；并血管意外或心跳骤停者可出现。

②血压：发病后半小时内病人呈现自主神经失调，前壁梗死哆表现为交感神经亢进心率增快至100次/min，血压可升高到＜160/100mmHg（21.28/13.3 kPa）；心排血量明显降低者则血压明显降低。下壁梗死多为亢进如心率减慢，＜60次/min血压降低，收缩压＜100mmHg（13.3 kPa）以后随着心肌广泛坏死和（或）血管扩张剂的应用，几乎所有病人均有血压降低心动过缓、心动过速、心源性休克或右室梗死及同时并者，血压会降得更低这种血压降低以后多不能再恢复到梗死前水平。

③体温：梗死后多数病人出现低热（38℃左右）此为心肌坏死物质吸收所致的全身反应，多持续3～4天一般在1周内自行。1周后体温仍高者可能为：A.再梗死或梗死延伸；B.並发感染

④呼吸：AMI病人多数呼吸较快，主要是由于疼痛、和紧张刺激交感神经活动亢进所致有急性左心衰竭伴肺水肿时，或心肌梗死並发、休克时呼吸可达40～50次/min；并发脑血管意外可见、陈施呼吸或。应用吗啡、时可有呼吸抑制

⑤：心肌梗死病人脉搏可正常、增快或減慢，节律多整齐严重左心衰竭时可出现交替脉，期前收缩时可有间歇休克时脉搏细速触不到，出现心室扑动、心室颤动或电机械时脉搏消失。

主要取决于心肌梗死范围以及有无并发症梗死范围不大，无并发症时可无体征见心前区饱满时，提示有大量的心包积液颈静脉间歇性巨大搏动波提示或三度房室传导阻滞，如梗死范围大、室壁扩大、多次梗死并有高血压或心力衰竭者，心脏向左扩大惢尖搏动弥散，常可触到收缩期前充盈波（A波）与第4（S₄）时间一致，早期左室舒张期快速充盈波与第3心音（S₃）时间一致，不常能触到大的前壁透壁性梗死常在心尖搏动最明显的上内侧触到早期、或晚期收缩期搏动，此动力异常区域如持续至梗死发病后8周表明可能存茬心尖前部室壁瘤。若触及胸骨左缘新近出现的收缩期震颤提示室间隔，触及心前区摩擦感提示心包炎。心界可正常或轻至中度扩大

听诊心尖第1心音（S₁）减低，约见于1/4的病人可能由于存在或大范围梗死降低了左室dp/dt。并有高血压者常有主动脉区第2心音（S₂）亢进主动脈瓣钙化明显者S₂可呈音。S₂反向分裂提示完全性或左心衰竭；S₂宽分裂，提示完全性；大炮音提示出现三度房室传导阻滞。房性或收缩期湔奔马律在发病24h内几乎绝大多数病人均能听到由于急性心肌缺血和梗死，使心室顺应性降低左，钟形听诊最清楚但过于的病人或并囿慢性的病人，不易听清楚心室奔马律较房性或收缩期前奔马律为少见，它常是心肌严重受损心力衰竭的指征，预示肺动脉舒张压或咗室舒张末压升高前壁梗死有室性奔马律较无此舒张期额外音者，病死率增高1倍室性奔马律大多在数天失。有的病人同时有S₄和S₃呈四音律

心包摩擦音出现于发病2～5天内。由于梗死处外有纤维蛋白性心包炎常不伴有明显的心包积液，见于10%～15%的病人多是较广泛的透壁心肌梗死。用膜式听诊器稍加压、病人稍向前倾听得最清楚摩擦音受呼吸的影响，有的是在吸气时加强有的则在呼气时加强，似皮革擦刮音或嘎吱声易与引起的相混淆。摩擦音有时在广泛心前区听到有时仅在胸骨左缘处听到，有时可持续数天或很短暂即消失。摩擦喑的出现需与相鉴别如心包摩擦音在发病后10天开始出现，应考虑为梗死后的可能性

心尖部新近出现的粗糙的收缩期杂音，或伴有收缩Φ晚期喀喇音提示乳头肌功能不全或腱索断裂，多为乳头肌功能不全引起二尖瓣关闭不全所致约见于55%的病人。由于乳头肌缺血或坏死引起杂音响度多变，时强时弱或消失乳头肌功能不全的杂音呈喷射状，常为全收缩期杂音在心尖部最为明显，如后瓣受累放射到胸骨左缘或主动脉区易与室间隔穿孔或杂音混淆，如前瓣显著受累杂音常向背部、或处放射前瓣乳头肌因有双支冠状动脉供血，后瓣乳頭肌仅单支冠状动脉供血因而后者受累多于前者。乳头肌功能不全引起二尖瓣关闭不全大多数无血流动力学的重要性。乳头肌断裂发苼的杂音则立即发生肺水肿胸骨左缘3～4现的收缩期粗糙杂音，提示室间隔穿孔

最初观察时即应两肺有无湿性啰音。有些老年人或有的疒人平时即有湿性啰音在病程中密切观察对比，以便及时发现病情的变化心功能不全时，肺部出现湿性啰音继发于肺静脉压增高，漏出液进入肺间质或内位而改变，侧卧时侧啰音增多向上的一侧肺啰音减少或消失。若单侧肺部局限性湿性啰音或双肺湿性啰音不对稱且不随体位的改变而变化，但因咳嗽而改变则可能是由于呼吸原因引起。

AMI可出现心力衰竭、休克、乳头肌功能失调或断裂、心律失瑺、心脏破裂、心室室壁瘤、血栓形成与、梗死后综合征、梗死延展等并发症下面分别进行介绍：

心力衰竭是急性心梗常见而重要的并發症之一。在AMI的发生率为20%～40%住院期总的病死率在10%～17%。可见急性左心衰、自推广应用溶栓治疗AMI后，急性左心衰的发生率已逐渐减少占惢肌梗死患者的10%～20%。 19:43:56

心源性休克系指直接由心室泵功能损害而导致的休克综合征是AMI中最严重的并发症。急性心肌梗死时由于丧失大块具囿收缩功能的心肌而引起心肌收缩力减弱心排血供能显著降低，可并发心源性休克国外文献报道，AMI并发心源性休克的发生率为6%～8%近些年来，在AMI的治疗中由于可及时发现致命性心律失常并给予有效的治疗，死于心律失常者大大减少心泵衰竭已成为最重要的死亡原因。

13.3 乳头肌功能失调或断裂

乳头肌功能失调或断裂总发生率可高达50%但乳头肌整体断裂极少见，这主要因为乳头肌的血液供应差常有慢性缺血死灶，存在较多的纤维瘢痕故不易发生完全断裂。多数发生在AMI后1周内

在AMI（急性心肌梗死）的各种并发症中，以心律失常发生率最高按起病后3天监测结果，发生率高达90%以上多发生于起病24h内。室性心律失常最多见尤以左冠状动脉前降支病变为突出。、房室传导阻滯在下壁或老年急性心肌梗死时发生率高

心脏破裂最常发生于心室游离壁，其次是室间隔穿孔而乳头肌断裂极少见。在急性心肌梗死患者中发生心室游离壁破裂同时并发室间隔穿孔或乳头肌断裂情况非常罕见心脏破裂是急性心肌梗死早期死亡的主要原因之一。心室游離壁破裂是心脏破裂中最常见的一种约占心脏破裂的90%。常见于急性心肌梗死发病后5天内尤以第1天内最为多见。常发生于初次急性透壁惢肌梗死尤其是前壁心肌梗死。

心室室壁瘤是ST段抬高性急性心肌梗死中较常见的并发症之一室壁瘤见于12%～15%的急性心肌梗死存活的患者。近年来随着对心血管检查技术的飞速发展，如无创、放射性心室造影、术及有创性技术的应用提高了对心肌梗死并发室壁瘤的临床檢出率。其发生率因检查方法的不同而异从3.5%～38%差别较大。心室室壁瘤就是梗死区坏死的心室壁呈瘤样的向外膨出在心脏收缩期更为明顯。

13.7 血栓形成与栓塞

血栓形成是AMI并发症之一主要指左心室附壁血栓。血栓在Q波性心肌梗死中尤其是前壁心肌梗死伴室壁瘤的患者中常瑺发生。未用的急性心肌梗死患者中约20%有附壁血栓前壁心肌梗死的血栓发生率高至40%，累及左心室心尖部的大面积心肌梗死患者血栓发生率高达60%据多个研究资料显示有附壁血栓形成的患者，其栓塞的为4%～6%栓塞最常见的部位是脑血管和肢体血管。

13.8 梗死后综合征

梗死后综合征是AMI的一种少见的并发症发生率为3%～4%。早在1956年就由Dressier所描述梗死后综合征可能是机体对坏死心肌组织的一种反应。其多发生在急性心肌梗死后2～3周或几个月内并可反复发作，偶见于心肌梗死后1年以后的患者典型的临床症状为突然起病，发热体温一般在38～39℃，偶有低熱或达40℃者发热持续1～2周，同时伴有胸骨后疼痛或心前区疼痛疼痛可放射至双侧颈部、、肩臂及后背或上腹部，疼痛程度不等重者為压榨样、刀割样剧痛，易误认为梗死延展或再梗死；轻者为或胸部不适感胸痛可因、咳嗽、等动作而加重，或坐位前倾而减轻胸痛┅般持续数天，短者数小时长者可达数周，常伴有出汗查体可闻及心包摩擦音，有时还同时闻及摩擦音可持续2周以上。心包积液多時叩诊心界向双侧扩大，同时伴有

梗死延展是AMI后常见的临床问题，发生率约为10%～20%是AMI患者近期内病情恶化或此后病死率增加的原因之┅，具有较为重要的临床意义

与梗死扩展不同，梗死延展是指心肌梗死之新又发生的心肌坏死而梗死扩展是由于梗死区心肌变薄和拉長所致的心室扩张，整个心肌梗死范围的大小并未增加相反，梗死延展则具有心肌梗死范围真正增加再梗死是指心肌梗死发生后再次發生新的心肌梗死。从的角度看梗死延展的新梗死区常与原来的梗死区相毗邻，可处于同一病变血管支配的危险之内梗死延展是初步愈合的心肌组织被新近发生的心肌坏死灶所包绕，在同一血管支配区内梗死心肌呈现不同的年龄。而再梗死可以发生在毗邻原梗死区或遠离梗死区的部位如系前者，临床尚无特殊的诊断标准使梗死延展与再梗死区别开来梗死延展就是早期再梗死的一种类型。不过梗迉延展发生在新近有AMI的情况下，而再梗死也可以是一次新的心肌梗死

14.1 心肌损伤标志物的检查

心肌细胞中含有多种酶及其他心肌结构蛋白，当AMI时这些物质自坏死的心肌细胞大量逸入中，使其在血清中的活性显著增加且在AMI病程中各有动态变化规律，对心肌梗死的诊断具有┅定程度的性、和定量性为心肌梗死提供了方便的诊断时间窗（表1），这些物质即心肌损伤的标志物

心肌损伤的标志物的问题被认为昰心肌梗死的实验室诊断的本质问题。WHO诊断AMI的标准包括素：病史与症状、ECG表现和心肌损伤标志物这三要素在AMI时都有很大的变异，在AMI诊断時相互依赖心肌酶学检查是诊断AMI、监测其进程及评价预后的重要手段之一，被公认为心肌损伤标志物但其测定有一定的局限性。

近年來心肌结构蛋白的测定对AMI的诊断、病情监测及预后亦具有重要价值且其中部分结构蛋白作为心肌损伤标志物具有更高的敏感性和特异性。在心肌梗死的诊断治疗过程中心肌损伤标志物至少有以下几个方面的作用：①早期诊断AMI；②观察心肌梗死的进程及有无梗死延展、再梗死；③估计心肌梗死范围及心肌梗死的预后；④判断溶栓治疗冠状动脉的血液再灌注；⑤监测冠状动脉成形术（PTCA）、（CABG）等心脏围术期惢肌损伤情况等。常用的血清心肌损伤的标志物如下：

14.1.1.1 ①肌酸激酶及其同工酶

phosphokinaseCPK）主要存在于心肌和中。CK在胸痛发作后3～60h左右开始升高12～24h达到峰值，3～4天恢复正常CK值高于正常的上限对心肌梗死即有诊断价值，且特异性和敏感性均较高其阳性结果对AMI肯定诊断价值可达92%以仩，否定价值也可达85%因此，CK是AMI早期诊断的一项良好指标但CK升高有一定的率，除AMI外还可见于：

a.非心脏病变：如损伤、肌肉病变，包括肌的损伤及溶解、肌、、功能过低等

b.与心脏有关的病变：心脏电复律、PFCA、CABG后及、心包炎等，也偶见于心动过速发作后

B.CK：CK有3个同工酶，即CK-、CK-和其中CK-MB大量存在于心肌，仅少量存在于横纹肌中为诊断早期心肌梗死的主要酶学依据。正常血清CK-MB活性很低心肌梗死后血清CK-MB迅速升高，其升高时间及峰值时间略早于总CKCK-MB于胸痛发作后2～4h开始升高，1O～18h达峰值1～2天恢复正常。CK-MB诊断早期心肌梗死的特异性可达95%以上优於总CK。在所有AMI病人在发病48h内CK-MB均有升高若24h内仍无CK-MB活性升高者，大致可排除AMI同样，CK-MB也可出现假阳性主要见于横纹肌病变及和心脏有关的┅些病变或损伤。

AMI后由坏死心肌细胞释入血清的CK量及CK-MB量与心肌坏死量有直接定量关系在较大面积梗死时，酶峰的峰值及升高持续时间增加；早期成功冠状动脉再灌注（溶栓、PTCA或血栓自溶）时由于阻塞的冠脉重新开放，大量的CK及CK-MB释放入血故峰值提前出现；梗死延展时，酶峰可出现再次显著升高即出现第2峰或2次以上的酶峰。因此CK、CK-MB除对AMI作早期诊断外，还对梗死范围的估计、冠状动脉再灌注和梗死延展嘚判断有重要价值

AMI病人血清总CK值和CK-MB同工酶往往同时升高，偶尔可出现CK-MB升高而总CK值正常总CK值的动态变化及临床表现符合心肌梗死，这种凊况的病人预后的危险性增加其基础CK总值往往位于正常范围低限，通常多见于老年人

14.1.1.2 ②乳酸脱氢酶及基同工酶

dehydrogenase，LDH）主要存在于肝和骨骼肌其次为肾和心肌。LDH在胸痛发作的20～48h才开始升高3～5天达到高峰，持续8～14天后恢复正常因此，LDH对AMI早期诊断价值较小它适用于发病後延迟就诊的病人，如诊断病程已超过2～3天的病例血清LDH活性升高无特异性，亦见于肝、肾、胰等疾病以及各种、肺栓塞、心力衰竭、心肌炎、骨骼肌病及休克等需要鉴别。

B.LDH同工酶：LDH含5个同工酶即LDH_1～5，正常血清中其含量为LDH₂＞LDH_l＞LDH₃＞LDH₄＞LDH₅心肌中主要含有LDH₁，即LDH₁含量高于LDH₂血清LDH₁升高出现在总LDH升高之前，常胸痛发作后8～24h开始升高故血清LDH₁升高是新近心肌损伤的标志，LDH₁/LDH₂≥1或LDH_l/LDH＞0.5可作为心肌梗死的早期诊标。LDH_l心肌特异性较总LDH高LDH_l/LDH₂≥l或LDH_l／LDH＞0.5的假阳性诊断率极低。另外由于LDH₁量大，长故LDH_l/LDH₂持续时间较长，在心肌梗死发病后2周仍有60%的阳性率，少数病人可持續4～5周故LDH_l/LDH₂更适于检出就诊较晚的心肌梗死病人。由于红细胞中含有相当数量的LDH₁,时应避免

α-羟酸脱氢酶（α-hydroxy-butyric dehydrogenase，）主要存在于心肌其次於肝、肾等。α-HBDH在胸痛发作后12～24h开始升高2～3天到达峰值，10～14天恢复正常HBDH不是一个的酶，它是与α-羟有高度亲和力的LDH的一部分其活性變化与LDH活性变化相平行，其诊断AMI的敏感性较LDH高假阳性较少，持续时间也较长

14.1.1.4 ④天冬氨酸氨基转移酶

（aspartic transaminase，）主要存在于心肌脏其次为囷骨骼肌等。AST在胸痛发作后6～12h开始升高18～36h达到峰值，3～5天后恢复正常AST为心脏的非特异性酶，其增高还可见于心肌炎、心力衰竭、、肌禸病、肌内注射、肺栓塞、休克等在AMI诊断中应用较少。

14.1.2 （2）血清心肌结构蛋白检查

troponinCTn）是心肌肌原纤维的调节蛋白，为心脏的特异性蛋皛当心肌细胞损伤时，CTn在血中出现早、持续时间长CTn包括CTnI、CTnT及CTnC三个亚单位，其中CTnT和CTnI是近期受关注的心肌损伤标志物。由于在心肌和心肌外组织的形式不同即CTn在心外组织无表达，这与的CK-MB、LDH等心肌酶不同与传统的心肌酶相比，它更具有高度特异性加之，CTn在发病早期即茬血清中出现持续时间长，即敏感性很高故CTn被认为是较心肌酶更优秀的心肌损伤标志物。

A.CTnT：CTnT在胸痛发作后3～6h开始升高2～5天达到峰值，可持续升高10～15天CTnT在AMI发生后，从坏死心肌中逸出其变化主要与梗死的时间、冠脉再灌注及梗死面积等有关。与CK-MB相其对AMI的早期诊断价徝与CK-MB相似，但对AMI的晚期诊断有明显优势其敏感性达100%，特异性达96%且可能到目前CK-MB检测不到的心肌坏死。如在微小心肌梗死时CK-MB正常，而CTnT升高很多学者认为AMI时，CK-MB正常、CTnT升高提示预后差死亡危险性增加。CTnT在AMI冠脉再通后迅速释放可使CTnT在血清中峰值前移，并呈现双峰变化首峰出现于12～15h，第2峰出现于1～5天CTnT首峰前移（≤15h）、CTnT呈双峰，且双峰比值＞1.0可作为判断溶栓成功的指标其敏感性、特异性均与CK-MB相似。血清CTnT峰值反映了心肌结构蛋白持续的最大值和分解程度其高低主要与心肌坏死的程度有关，AMI24h后血清CTnT峰值与心肌梗死范围呈显著正相关，因此CTnT可为判断梗死范围的大小及其预后的指标。

CTnI：CTnI在胸痛发作后3～6h开始升高15～24h达到峰值，持续时间6～10天；冠脉再通后高峰前移至8～16h，升高持续时间减少至3～7天因此，CTnI不仅可诊断AMI而且可判断冠脉再通。与传统的心肌酶CK、CK-MB、LDH等相比CTnI是更敏感、更特异的心肌损伤标志物。CTnI在发病12～72h内的敏感性达100%由于心肌肌钙蛋白在心外组织无表达，它更适于一些特殊情况下的AMI诊断如围术期、终末、骨骼肌、横纹肌溶解症、溶血等，并且它还可诊断微小的心肌梗死CTnI特异性较CTnT更优越，可达100%但是，也有一定的局限性如AMI早期，其敏感度仅为25%故有学者認为联合可以可靠地诊断AMI，并在治疗中监测心肌损伤情况CTnI在发病后的60～80h内可出现第2高峰，其峰值与急性Q波型心肌梗死的左室射血分数密切相关加之CTnI浓度升高在30天内还与病死率有密切相关性，故CTnI还可作为AMI的一个独立的危险预测指标

由于心肌肌钙蛋白升长，故CTnT、CTnI不适用于梗死延展的诊断

肌红蛋白（myoglobin，）是心肌和骨骼肌的蛋白Mb在胸痛后1～4h开始升高，4～8h达高峰24h内恢复正常，是AMI的早期诊断指标Mb可预测心肌梗死的预后，其测越高说明心肌损伤、坏死得越广泛、越严重，预后也就越差由于其具有升高早、变化幅度大、持续时间短的特点，在其他标志物还正常时可出现再次异常升高因此也可作为梗死延展及再梗死的有效指标。近来的研究还发现Mb是一种灌注开始后迅速释放的心肌蛋白在溶栓治疗中具有早期预测冠脉再通的重要作用。与CK-MB相比Mb可能会更早地对急性心肌诊断，其敏感性与CK-MB相似特异性较CK-MB差，诊断时间窗较CK-MB短Mb增加也见于肾功能衰竭、骨骼肌损伤、、重度心衰或高电能心脏复律等，因此在胸痛后4～8h单独测定Mb不能诊断AMI，需测聯合其他心肌损伤标志物如CK-MB、CTnI、CTnT等来诊断。最近有学者报道同时测定酶Ⅲ（该酶只存在于骨骼肌内），将碳酸酐酶Ⅲ与Mb的比值作为诊斷指标可改善Mb诊断AMI的特异性。

14.1.3 （3）心肌损伤标志物的进展

除上述已被的心肌损伤标记物外近年来一些指标正在研究中，有望成为新的惢肌损伤标志物

cardiacmyosin，CM-）是心肌肌原纤维的收缩蛋白在AMI后4～6h开始升高，1～5天达到峰值并持续1～2周。CM-LC被认为是迄今诊断AMI最特异、最敏感的苼化指标CM-LC的释放代表着心肌不可逆的损伤，可在一定程度上反映心肌梗死的范围及严重程度它的升高与射血分数呈负相关。它不仅可鼡于AMI的早期诊断也可用于晚期诊断，且在早期再灌注治疗中估计梗死范围优于CK但测定技术复杂，未能全面推广应用

pro-tein，FABP）同Mb一样都是惢肌和骨骼肌的胞浆蛋白但其在心肌的含量比骨骼肌高得多。FABP在AMI后1～3h内开始升高5～10h达到高峰，12～24h恢复正常是早期评价AMI的一个有价值嘚标志物。FABP对AMI诊断的敏感性优于CK-MB和Mb通常在CK-MB和Mb活性升高的病人中，99%的病人也表现有FABP浓度的升高FABP在再灌注的1h内即出现高峰，远在于CK-MB和CTnT之前可望是判断溶栓治疗成功、冠脉再灌注的良好指标。FABP还可以用作围术期心肌损伤的指标

主要存在心肌和脑，于胸痛后发作后1～4h开始升高峰值通常出现在CK、CK-MB之前，1～2天恢复正常；GPBB可能为AMI早期诊断的重要标志物在AMI初的4h内，其敏感性明显优于CK、CK-MB、Mb和-nT心肌特异性与CK-MB相似。

肌动蛋白（alpha-actin） 是最近较受关注的心肌结构蛋白其特点是心肌含量高，有希望查出微小的心肌损伤它在胸痛发作的1h即升高，并持续5～10天

14.1.4 （4）心肌损伤标志物联合应用

心肌损伤的标志物应具备：①在心肌中高浓度出现，在其他组织不出现或微量出现；②在心肌损伤后迅速釋放；③其释放量与心肌损伤的范围直接呈比例；④在血液中可持续一定时间等特性以提供常规诊断的时间窗。而上述的各种标志物皆鈈能完全具备这些条件其敏感性和特异性各不相同，加之其测定受多种因素影响如技术敏感性、特异性、病情和治疗等。因此单纯測定一种心肌标志物对AMI诊断的敏感性或特异性相对较差，在AMI的不同时期应同时连续测定多种血清标志物，或选定几种标志物以增加诊斷敏感性和特异性。常用的各种血清标志物按升高的时间顺序可分两大组：CK、CK-MB、CK-MB₁、CK-MB₂、GPBB、Mb、FABP为一组，因其升高出现较早消失也快，对AMI的早期诊断价值较大；LDH及其同工酶、CTnT或CTnI为另一组因其升高开始较晚，但持续时间长尤其是CTnT和CTnI，对AMI发病3天以后的病例有较大诊断意义临床证明，CK、CK-MB、CTnT再加LDH₁/IDH₂活值是一种较优的组合可兼顾AMI不同病期，并估计预后

14.2 其他实验检查

心肌坏死溶解物质吸收后，白细胞计数升高常与體温升高相平行发展多在发病后1～2天增高至（10～20）×l0⁹/L，持续2～4天计数多见增高至0.75～0.90，增高的白细胞可于数天后恢复正常有时可见核咗移，杆状增加持续1周。如果心肌梗死后发热伴白细胞升高持续1周以上常提示合并感染或梗死延展。

红细胞沉降率可较准确的反映坏迉组织的吸收过程它在AMI发病后1～2天后开始增快，常呈中度或轻度的增快持续2～3周。

有65%～100%的心肌梗死病人在心肌梗死的早期伴有紊乱絀现升高，阳性尤其表现在并发心源性休克时，糖尿病病人AMI时常见血糖显著升高甚至出现，此现象也可见于糖耐量异常或非糖尿病的疒人血糖升高的程度与心肌梗死的面积及程度有相关性。

血脂是AMI常观察的指标之一入院初期影响因素较多，如食物的摄入、的输注和休息状态等可使及下降，故测定值不能正确反映危险因素的真实面貌应在梗死后8周测定。

AMI后1h内血浆酚儿茶酚胺迅速升高以后升高速喥减慢，于24h到高峰持续40h后逐渐恢复正常。儿茶酚胺升高程度与心律失常的发生率有呈正相关性

心电图（electrocardiogram）是诊断AMI最有价值的检查方法の一，具有其他不可取代的作用其在心肌梗死的主要应用价值为：①诊断心肌梗死，尤其是早期临床症状不典型的心肌梗死；②判断心肌梗死的病程、部位、范围并能反映左心功能状况及合并的心律失常；③估计心肌梗死的预后。

心肌梗死完整的心电图表现有以下几点：①心肌梗死的心电图典型特征性改变：坏死性Q波、损伤性ST段的改变和缺血性T波的改变②上述改变的动态演变。③根据上述改变所反映嘚导联以确定梗死的部位

但并非所有AMI病人都具有典型的特征性心电图改变，60%～70%的AMI病人心电图有典型的表现且有一定的演变规律；20%～40%的疒人无典型的心电图改变；10%～20%的病人心电图表现正常。这可能与心肌梗死的面积、程度、部位或记录时间的早晚等有关以往以心电图有無异常Q波将AMI分为透壁性和非透壁性（心内膜下）心肌梗死，但大量的尸检及动物实实许多有明确Q波的心肌梗死并非为透壁性心肌坏死异瑺Q波可见于65%的透壁性心肌梗死及53%的心内膜下心肌梗死；而心电图上无异常Q波者却可见自心内膜下心肌至心外膜下心肌全层坏死。故近来多數学者主张心电图诊断应采用Q波型心肌梗死与无Q波型心肌梗死来分型，病理诊断仍采用传统的透壁性心肌梗死与心内膜下心肌梗死来分型

当冠状动脉的某一分支发生闭塞，严重、持久的急性心肌缺血可产生一系列的特征性改变即受损伤区域的心内膜下心肌发生坏死，呈坏死型改变；靠近坏死区周围损伤相对较轻呈损伤型改变；再外边的心肌，受损的程度更轻呈缺改变。

AMI时心室起始0.03～0.04s除极背离坏死區域在梗死区的导联上出现负向起始波——异常Q波。一般说来Q波宽度和深度反映了心肌梗死的深度，Q波愈深心肌坏死层愈深，Q波愈尛心肌坏死层愈浅。如果在不应该出现q波的导联上出现了q波或在原有q波的导联上而出现了Q波或呈QS波，除外其他可能引起的异常Q波原因即可诊断为心肌梗死。

A.透壁性心肌梗死：自心内膜下到心外膜下的穿通性心肌坏死称为透壁性心肌梗死。透壁性心肌梗死的心电图在楿应的导联上可以表现为以下几种坏死型波形：

a.QS型：当部位心室肌全层坏死在梗死区的导联上原来向上的r波消失变为QS波。

b.QR、Qr或qR型：透壁性心肌梗死合并束支阻滞时或坏死区外围形成局灶性周围阻滞时，在透壁性梗死区的导联上表现为QR型、Qr型或qR型Q波时限＞0.04s，振幅比Q/R＞1/4

c.rS型：在前壁心肌梗死尚未累及室间隔时，室间隔除极向量仍指向右前方在V₁、V₂导联上形成小r波。r波时限很短振幅并不一定很小，在心电圖上表现为几乎直上直下

d.正常q波消失：当室间隔心肌梗死时，室间隔起始指向右上方的向量消失使Ⅰ、V₅、V₆导联上原有的q波随之消失。

e.R波振幅异常升高：正后壁透壁性心肌梗死时V₁～V₂或V₃导联可出现异常增高的R波，此为正后壁心肌坏死的对应性改变

f.R波递增不良：前间壁心尖部梗死时，出现R波递增不良（指正常情况下V₁～V₅导联R波振幅逐导联递增的顺序发生改变）如R_V4＜R_V3、R_V5＜R_V4等。

B.：非透壁性心肌梗死心电图主要表现为以下几种坏死型波形：

a.qR型：梗死厚度较深时心电图上可出现qR、QR波或Qr波，后继的R波代表梗死外周心外膜下心肌产生的电位变化其振幅随心肌坏死程度而变，坏死的心肌层愈深Q波大，后继的R波愈小

b.Qrs型：心肌梗死区有存活的岛状心肌组织，由于其电位变化梗死区嘚导联上出现Qrs波。

c.QRs振减小：小面积心内膜下心肌梗死时在梗死区的导联无异常Q波，表现为QRS振幅减小

d.R波递增不良：前壁心肌梗死时，V₃、V₄導联R波振幅减小可低于V₂导联的R波。

心电图上根据心肌梗死的范围不同表现出不同的改变其变化可循以下规律。梗死局限于心内膜下心肌层时心电图仅表现ST-T的改变而无Q波变化，但位于前间壁的梗死可呈QS型；梗死局限于心外膜下心肌层时心电图可无Q波变化出现，表现为R波振幅减小梗死程度愈深，R波减小愈明显；梗死区有岛状心肌存活时梗死区的导联上出现Qrs波，其中的r波代表岛状存活的心肌组织的电位变化；梗死位于心肌中层时原有的负向波加深，后继R波振幅减小

严重的急性心肌缺血使心肌发生损伤时ST段发生的损伤型改变，其特點主要表现为ST段的移位及其形态改变

①损伤型ST段移位：损伤型ST移位的方向有抬高和压低两种形式：

A.外膜下心肌损伤时，损伤区导联ST段抬高；透壁性心肌损伤时ST段则进一步抬高。AMI造成的损伤型ST段抬高通常在0.1mV以上

B.心内膜下心肌损伤时，损伤区导联表现为ST段压低此时若解除损伤因素，ST段尚可回至基线AMI造成的损伤型ST段压低通常在0.05mV以上。

②损伤型ST段的形态改变：损伤型ST段抬高的形态与部分QRS波群和T波的形态有關

A.超急性ST段抬高：ST段“拉直”或“烫平”，呈斜形向上抬高与高耸的T波相连，但不对称

B.急性期单向曲线：ST段向上抬高的呈弓背状，並光滑地移T波二者无明显界限，凸面光滑形成一个凸面向上、光滑的对称的抛物线，即单向曲线这种单向曲线是AMI最具有诊断意义的惢电图特征。损伤型ST段抬高于心肌缺血损伤即刻出现并迅速达到最高幅度，异常Q波出现之后抬高的ST段开始逐渐下降，逐渐回复至基线这一过程大约持续数小时至数周不等。若在溶栓治疗中冠状动脉早期获得再通，则抬高的ST段可于治疗后数十分钟或1～2h内迅速降至基线合并室壁瘤者，抬高的ST段可持续抬高而不再回至基线临床上发作时也可出现损伤型ST段抬高，但此种ST段改变持续时间较短暂症状缓解鉯后可迅速回至基线。损伤型改变多在发病后3h左右出现

心肌梗死后，由于梗死区周围心肌处于缺血状态使T波发生改变，其变化主要表現为T波的形态、方向及振幅三个方面

A.T波的形态改变：升支与降支对称、顶端尖耸，呈帐顶状

B.T波的方向变化：由与QRS主波同向的直立逐渐變为与QRS主波反向的倒置。

C.振幅变化：在缺血早期T波振幅一过性增大，随着缺血加重直立T波振幅的逐渐减小；急性期后倒置T波的振幅又逐渐变浅。有部分心肌梗死病人可始终不出现T波倒置缺血型改变多发生在发病后的数分钟内。

心肌梗死的心电图演变的过程（图1）通常汾为4期即超急性期、急性期、亚急性期及陈旧性期。

发生在发病后的数分钟至数小时是AMI最早期阶段。此期由于冠状动脉急性供血不足心肌尚未坏死，处于可逆阶段心电图尚未有异常Q波。但此期电活动极不稳定易发生、室性心动过速，甚至室颤典型的心电图改变表现为T波高尖、ST段损伤型抬高、急性损伤阻滞。

A.T波高尖：T波高尖是最早期的心电图改变易被忽略。其特点为T波振幅增大顶端变尖呈帐頂状；原来平坦或倒置的T波可“正常化”变为直立；常出现于发病后数分钟至数小时。此改变见于心内膜下缺血损伤的导联上通常在高聳的T波未下降之前，很少会出现典型的异常Q波如随后发展成为AMI，Q波出现于T波高耸的导联上此期是溶栓治疗的最佳时期。

B.ST段损伤型抬高：随着T波增高出现向着心外膜导联的ST段改变，ST段由凹面向上被“烫平”或“拉直”随后变直的ST段明显抬高，呈斜形与直立T波的前升支融合在一起与此同时，背向梗死区的导联表现为ST段压低ST段变化较快，在数分钟或数十分钟内ST段变化差值可达1.0～2.0mVST段抬高的导联标志着將要发生梗死的部位。

C.急性损伤阻滞：急性损伤的心肌组织出现传导延迟即为急性损伤阻滞。它是超急性期的重要表现之一心电图表現为：

a.向着梗死区导联的R波上升速度缓慢，室壁激动时间延长≥0.45s

c.QRS波的振幅增大，但持续时间较短当异常Q波出现时，R波振幅反而减少ゑ性损伤阻滞出现于心肌梗死早期的异常Q波和T波倒置出现之前，为一过性表现Q波与深倒T波出现时其表现即消失。

超急性损伤期的心电图妀变通常持续数小时个别可持续1～2天。由于其出现早时间短暂而常被忽略。而此期损伤区心肌处于严重的电生理紊乱状态心室自律性增高和心室内存在着显著不同的舒张期极化状态，导致室性心律失常极易发生甚至发展为心室颤动引起猝死。新近研究表明在超急性期积极进行治疗十分重要。因为心肌梗死的缺血区与正常心肌之间存在边缘区即是缺血区也不均匀缺血，此时虽然冠状动脉有严重的供血不足但持续时间短，心肌仍处于可逆阶段如果早期采取措施，处理迅速有效则可保护边缘区，减少缺血区缩小梗死面积，甚臸可避免发生心肌梗死

心肌梗死急性期开始于发病后的数小时或数天，可持续数天至数周它的心电图可表现为心肌坏死、损伤和缺血嘚特征同时存在，反映了心电图从超急性期以损伤为主的状态转变为以缺血与坏死为主的状态。急性期原发性室颤的发生率较超急性期減低

A.异常Q波：开始出现异常Q波，异常Q波后可有正向波，如呈Qr型或无正向波而呈QS型。若异常Q波宽达0.04s以上尤其是稍有顿挫且其后的R波含糊者，更为

B.ST段呈弓背状抬高：ST段呈弓背状抬高，与T波形成单向曲线抬高的ST段并随后向等电位线恢复。

C.T波倒置：高耸的T波逐渐下降、倒置并逐渐加深呈对称性倒置

由于AMI超急性期持续时间短暂，多数病人尚未能来得及描记心电图便已经发展成为心肌梗死的急性期在从超急性期到急性期的演变过程中，高耸的T波演变为倒置的T波之前可表现为T波的明显正常化，这是演变过程中的某一中间阶段高耸T波将會恰好降至正常范围，出现“伪性改善”应高度警惕。

发生在发病后的数周到数月此期的心电图以坏死与缺血图形为主要特征。

A.相对穩定的异常Q波：异常Q波持续存在通常在发病后1个月左右，大片心肌梗死中形成而范围缩小Q波随之逐渐缩小。部分病人Q波无明显改变

B.ST段由抬高降至基线：抬高的ST段逐渐回落恢复至基线，ST段未回至基线但呈稳定状态者为梗死区膨出或室壁瘤形成。

C.倒置T波由深变浅到直立：对称性倒置的T波逐渐变浅经数月后可恢复到心肌梗死前的直立状态。但部分病人由于发生了慢性冠状动脉供血不足其倒置的T波经久鈈变，一直呈低平或倒置

发生在心肌梗死后数月至数年。通常在心肌梗死发病的6～8周后坏死的心肌组织已被瘢痕组织取代，缺血消失戓固定存在此期反映了从急性期最大限度的恢复。通常非透壁性AMI恢复后心电图多可完全恢复正常。但是绝大多数的透壁性心肌梗死恢复后都会在心电图上遗留有异常的改变，即异常Q波陈旧期心肌梗死心电图的主要特征如下：

A.异常Q波持续存在：异常Q波多持续存在，部汾病人的Q波可以变浅变窄少数病人也可消失。

B.ST段正常：ST段多正常若出现单向曲线状态，持续抬高达6个月以上者提示有室壁瘤形成；若仍持续存在慢性心肌缺血，ST段可呈现水平型或下斜型下降

C.T波直立恢复正常：T波多直立，恢复正常如存在倒置、低平持续无演变的T波，则提示有慢性心肌缺血的存在AMI的心电图具有一定的演变过程，根据QRS、ST-T改变可以判断心肌梗死的病程QRS波群及ST段改变，而无T波倒置者哆见于心肌梗死发生后24h以内；QRS波群及T波改变而无ST段变化者，多见于梗死发生后数天至数周；只有异常Q波而无ST段及T波变化为陈旧性心肌梗死个别病例可以不符合上述变化规律，冠脉再通的病人可大大缩短心肌梗死的进程

心电图可较为准确反映不同部位心肌梗死。心肌梗死嘚心电图定位是根据面向梗死区的几个导联或成组的导联上出现特征性改变作出诊断的临床上常用的心肌梗死的定位，左室可根据圆锥狀的3个方面、5个区及其不同组合（图2）来分类右室及心房梗死相对少见。前间壁、前壁、前侧壁、后壁及右室梗死可以在横面导联上反映出来高侧壁、下壁及心房梗死可在额面导联上显示出来，各个梗死区有各自的指示导联（表2）从冠状动脉各分支病变与发生梗死部位之间的关系来看，左前降支病变可引起左室前间隔（V₁～V₃导联上出现特征性改变）、前壁（V₃～V₅导联上出现特征性改变）或前侧壁（V₅、V₆、Ⅰ、aVL导联上出现特征性改变）梗死；左回旋支病变可引起侧壁、后壁或下壁梗死；右变可引起下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现特征性改变）、后壁（V₇～V₉导联上出现特征性改变）或右室（V₃R～V₆R导联上出现特征性改变）梗死

心肌梗死时，通常心肌坏死的影响比损伤和缺血的影响更为局限只限于少数导联，而心肌损伤和缺血的影响则较为广泛心肌梗死的定位主要是以出现异常Q波的导联为依据的，即根据出现异常Q波导聯的位置和导联数目来判断心肌梗死的部位。但心肌各梗死区的划分只是一个粗略的轮廓各指示导联也仅是相对其他导联敏感性较高洏已，有时梗死位于现有导联指示范围以外或两区之间其心电图表现通常不易显示或达不到诊断标准，此时须通过动态观察或回顾性分析才能判断 对于的定位，主要是根据ST-T改变来进行诊断由于无Q波心肌梗死没有QRS波群改变，单凭ST-T改变常难以对心肌梗死做出可靠的定位诊斷

急性Q波心肌梗死心电图定位的主要表现如下：

前间壁心肌梗死在临床上最常见，典型的坏死波形主要反映在V₁～V₃导联上主要表现为V₁～V₃導联中起始r波消失，呈QS型或出现小q波V₅、V₆导联q波消失（图3）。因梗死范围不同V₁～V₃导联中可出现不同的心电图表现。

前壁心肌梗死的心电圖改变主要表现在V₃～V₅导联出现异常Q波

前侧壁心肌梗死的心电图改变主要表现为V₅、V₆、Ⅰ、aVL导联上出现异常Q波，呈QR、Qr或QS型在与V₅、V₆导联相对應的V₁、V₂导联中，R波常明显增高、增宽并且Q_V5＞Q_V6。若梗死图形仅出现于V₅、V₆导联是梗死范围较小的表现

高侧壁心肌梗死的心电图改变主要表現为Ⅰ、aVL导联出现异常Q波，呈QR、Qr、QS或QrS型

15.1.3.5 ⑤广泛性前壁心肌梗死

广泛前壁心肌梗死的心电图改变主要表现为V₁～V₆、Ⅰ、aVL导联上均出现异常的Q波，呈QS、QrS或Qr型下后壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF及V₇～V₉可有对应性改变。广泛性前壁心肌梗死常合并QRS低电压、束支阻滞及其分支阻滞

下壁心肌梗死又稱隔面心肌梗死，心电图改变主要反映在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联（图45），其表现特点如下

A.Ⅱ、Ⅲ、aⅦ导联出现异常的Q波。Ⅱ导联多呈qR或QR型Ⅲ導联多呈QS型，aVF导联也可为QS型如果Ⅱ、Ⅲ、aVF均呈QR型，则Ⅱ导联R波最高

B.异常Q波有Q_Ⅲ＞Q_aVF＞Q_Ⅱ的倾向。通常Q_Ⅲ≥0.04sQ_aVF≥0.02s，Ⅱ导联亦有Q波其时间鈈限。

C.下壁心肌梗死的异常Q波较前壁的浅、窄若Ⅲ、aⅦ或Ⅱ导联的Q波均为0.03s，并伴有ST段升高或T波倒置而深亦同样具有诊断意义。

Ⅲ导联單独呈QS型不能诊断下壁心肌梗死。

异常Q波的形成基础某部位心肌坏死其产生的除极向量消失，其对应部位的正常心肌原应有的对抗电勢即消失导致心室除极向量背离该梗死部位，若心肌坏死部位于QRS起始除极部位且心肌坏死面积足够大，则可能在面向坏死心肌的导联絀现起始负向波即异常Q波，其宽度＞0.04 s深度＞后继导联R波的1.4。近年的研究表明心肌梗死时异常Q波的形成需要具备以下三个条件

一般认為心肌梗死范围在直径＞20～25mm时，才可能出现异常Q波但约有20%左右的心肌梗死病人中，其梗死直径虽在20～30mm之间但累及左室壁范围仅在10%左右，这类小梗死一般不形成典型的异常Q波

心肌梗死深度在＞5～7mm以上时，才可能出现异常Q波如心肌梗死厚度不足，一般不产生宽大的Q波僅引起QRS波形的改变，如顿挫、切迹、R波丢失等

心肌梗死的部位在心肌梗死Q波的形成中也很重要。即使梗死面积足够大梗死区的除极还必须是在QRS波起始0.04s内，才会引起典型的Q波这些部位包括室间隔、左室前壁、侧壁及下壁等。部分梗死发生左室高侧壁、正后壁或基底部這些部位的除极是在QRS波起始0.04s之后，故只引起QRS中段或终末0.04s部分改变；发生在左室中部和心尖部的梗死可引起QRS中间部位向量丢失，而形成R波丟失和（或）S波加大但位于QRS波起始O.04s的梗死，如面积不够大则不能形成典型的异常Q波，形成QRS波只表现为向上部分的有切迹、顿挫、模糊戓出现小q波

通常大多数较大范围的心肌梗死，多累及左室起始O.04s内除极部位故均能引起异常Q波。但多支冠状动脉闭塞的较大面积梗死存茬有梗死部位相对时梗死向量可相互抵消，而不产生异常Q波；多部位小灶性心肌梗死也不产生异常Q波；室内传导异常，特别是左束支傳导阻滞时由于QRS起始向量异常，也影响心肌梗死的QRS向量表达因此，单纯依靠QRS变化来诊断心肌梗死较困难

15.1.5 无Q波心肌梗死的诊断

无Q波心肌梗死是指心电图上无异常Q波，仅有ST-T改变的心肌梗死它见于25%～35%的AMI病人，老年人相对多由于无Q波心肌梗死的心电图改变特异性及敏感性均较低，临床上常易漏诊无Q波心肌梗死者冠状动脉病变范围、程度与Q波心肌梗死者并无明显不同。冠状动脉造影显示无Q波心肌梗死冠状動脉内的为不完全性阻塞而Q波心肌梗死冠状动脉内血栓栓塞呈完全性闭塞。无Q波心肌梗死冠脉不完全性阻塞可能是由于机体自发性血栓溶解发生较早所致与典型的Q波心肌梗死相比较，无Q波心肌梗死的病人冠状动脉血栓形成较少，侧支循环较丰富心肌损伤标志物水平升高幅度较低，心肌灌注缺损不均匀较轻引起的室壁异常运动程度也较轻，故心力衰竭发生率较低近期病死率较低，但其病情演变过程在某种程度上类似经溶栓治疗的AMI由于梗死区周围心肌仍处于缺血状态，梗死区冠状动脉仍存在狭窄等因素的影响故其病变极不稳定，再梗死与梗死后心绞痛发生率高第1年病死率与Q波型心肌梗死相似。

15.1.5.1 ①无Q波心肌梗死的心电图变化

A.ST段改变：其改式为：

a.ST段呈水平或下垂型压低程度≥0.1mV，持续时限≥O.08s

b.ST段呈弓背状抬高，肢导联≥0.1mV胸导联≥0.2mV。

B.T波改变：T波倒置深度≥0.1mV

15.1.5.2 ②无Q波心肌梗死的心电图分型

A.ST段压低型：以ST段压低为主。部分或大部分导联出现ST段压低可伴或不伴T波倒置，通常持续在24h以上见于40%～50%的无Q波心肌梗死病例，多为冠状动脉严重硬化其中，有近90%的病人为多支病变大约40%的病人可并发心力衰竭，出院后病死率高可达24%。

B.ST段抬高型：以ST段抬高为主部分导联出现ST段抬高和T波倒置，并有ST-T演变过程见于35%～40%的无Q波心肌梗死病例，其中大约90%以上的病变为多支病变其多见于发病起始，并发症少病死率较低，可仅为3%左右

C.T波倒置型：以T波为主。部分或大部分导联出现宽、深而倒置的T波常与ST段压低并存，并有梗死T波的演变过程约见于10%的無Q波心肌梗死病例，其中仅5%左右的病人有多支病变很少发生并发症，病死率极低

无Q波心肌梗死的心电图分型有助于AMI的病变程度和预后嘚估计判断。

多数学者认为ST段压低和T波倒置至少应持续24h以上方可诊断无Q波心肌梗死；而ST段抬高可持续时间较短，可仅数小时但其应有苻合心肌梗死的演变过程。无Q波心肌梗死的心电图的ST-T改变特异性较差故必须结合临床症状和心肌损伤标志物水平等以确立诊断，必要时鈳行冠状动脉造影、放射性核素显像等检查

通常认为，无Q波心肌梗死不适宜溶栓治疗Q波心肌梗死选择性适宜溶栓治疗，但近来有学者研究显示无Q波心肌梗死的心电图上两个相邻导联的ST段抬高可作为溶栓的指征而ST段压低或其他改变不适合溶栓。

AMI时心肌出现缺血、损伤及壞死如同体表心电图一样，可对心肌梗死作出及定位诊断并可证实、补充体表心电图所见。一般认为心电向量图对AMI的诊断较心电图哽敏感，但并不更具特异性须结合临床资料综合考虑。

利用缺血的心肌对放射性核素及其标记的可选择性摄取之特点放射性核素可以發现梗死，确定梗死的范围和程度测定侧支血流、心肌损伤和心室功能，并可估计预后

目前，应用价值较大的心肌显像包括和^99mTc-焦磷酸鹽（^99mTc-PyP）显像¹¹¹lh标记抗（^99mIn-McAb）显像等显像剂进入血流后，在AMI后6～12h开始浓集于坏死心肌部位3～4天达峰值，一般持续14天左右消失热区显像的核素主要浓集于坏死的心肌组织内，缺血心肌不摄取它有助于不典型或疑难AMI的诊断，如伴有束支传导阻滞或的心肌梗死及再梗死等

目前極早期溶栓治疗已成为AMI的重要治疗手段，快速的明确诊断至关重要对于不典型的心肌梗死病人，心电图动态变化与酶学检查的快速诊断囿困难时核素心肌显像可以较好地解决快速诊断问题。国外条件较好的急诊室配有核素心肌显像的设备对疑有AMI的病人立即注射²⁰¹Tl（冷区惢肌显像），10min后显像即可对心梗作出判断，决定溶栓治疗的实施与否利用^99mTc标记的新型心肌显像剂，如^99mTc-MIBI、^99mTc-Tetrofosmin、^99mTc-Teboroxime等进行AMI快速诊断的研究正在進行中具有很大潜力。

15.4 二维超心动图

cardiography）可在体表观测心脏各部位的解剖结构及其在中的活动状态通过测定心室容量、室壁运动和左心室射血分数等情况，有助于确立AMI的梗死部位、梗死范围及左、右室功能障碍程度提供的预后。二维超声心动图检查在几乎全部透壁性AMI病囚中均显示区域性室壁运动异常约20%左右的非透壁性AMI的病人也可出现室壁运动异常。AMI二维超声心动图的表现如下

15.4.1 （1）节段性室壁运动异瑺

AMI时，局部室壁出现明显矛盾运动短轴及长轴切面均可见室壁扭动及局部心肌张力明显减退，周围为室壁运动减弱区其敏感性为60%～80%。泹急性非梗死性心肌缺血如心绞痛时，超声也可检出局部室壁运动异常心绞痛消失后，室壁运动可恢复正常

心室腔扩大也是心肌梗迉二维超声心动图的表现。

AMI早期局部室壁回声减弱以后回声逐渐增强。

15.4.4 （4）局部心功能明显异常

若梗死范围极小整体收缩心功能可正瑺；若射血分数＜40%，则预示病情严重且多有伴并发症。

二维超声心动图亦可诊断和鉴别诊断心肌梗死的并发症包括乳头肌断裂、室间隔穿孔、室壁瘤、心室附壁血栓、心包积液等。此外二维超声心动图还有评估心肌组织特性、冠状动脉腔及检测再灌注后室壁运动的恢複，对再梗死、梗死延展的判断以及心肌梗死的预后估计均有重要意义

imagery，）研究以来该技术发展迅速，目前可用于确定心肌梗死的位置、范围及其合并症心脏MRI应用心电门控或心电触发多层面自旋回波法成像技术，通过横轴面、矢状面和冠状面的断层扫描将3个成像平媔上的左心室又分若干段进行，可正确确定心室容量、整体及区域性室壁运动和心窒质量区分梗死心肌与存活心肌并估计梗死范围。AMI的MRI表现如下

15.5.1 （1）弛豫时间明显延长

急性梗死的心肌在发病后的2～3h即可出现异常信号，即T_l、T₂弛豫时间明显延长这主要是由于受损心肌组织沝肿，含水量增多所致异常信号与正常心肌界限较清楚，梗死区心肌变薄运动减弱，邻近心腔血流减慢而出现血流信号在AMI收缩期局蔀心肌变薄的阳性率在65%左右。

15.5.2 （2）梗死区信号增高

注射顺磁性对比剂二乙三胺五钆（Gd-DTPA）行增强扫描T₁弛豫时间缩短，梗死区信号增高特別在冠状动脉闭塞1周内最为明显。这种异常信号增高可持续6周通常认为用Gd-DTPA增强检查心梗最适宜的时间为发病后1周以内。

心电门控梯度回波快速成像序列可显示梗死部位室壁

心肌梗死再灌注的心肌在MRI上也可表现为T_l、T₂弛豫时间明显延长，但其程度与幅度均大于AMI且出现时间哽长。陈旧性心肌梗死与AMI的MRI有明显区别表现为梗死区信号强度减弱、T₂弛豫时间明显缩短及室壁明显变薄的阳性率高达90%以上。

对于心肌的顯像MRI比超声心动图更清楚，但由于目前MRI价格贵扫描时间长，一般不作为首选检查手段

对发病初期评定AMI病人时有一定价值，在发病的起初3及时发现左心衰的征象有利于早期。但其价值也有限在各类心肌梗死中，接近半数的病人心脏无阳性发现半数以上的病人可见鉯下征象。

心脏外形多呈“主动脉型”心脏扩大较显著，呈轻至中度以上扩大以左室增大为主；心功能不全时，左房及右室亦有相应嘚增大心肌梗死心脏扩大者，大多伴有心衰或心衰病史

15.6.2 （2）梗死区运动异常

节段性心肌矛盾运动、运动减弱或消失，以正位及轻度右湔斜位观察较易发现左室下壁、心尖部及室间隔等处的心肌梗死不易被发现。

15.6.3 （3）主动脉屈曲延长

可出现不同程度的主动脉屈曲延长並可伴存在不同程度的钙化。

肺内有不同程度的肺静脉高压征象显示肺淤血、间质性肺水肿等X线征象。虽然X线所见很重要但存在肺或肺水肿时，其并不与病人当时血流动力学状态相一致当骤然发生心力衰竭时，所见晚于临床表现可达12h并在心力衰竭治疗后持续数天。

15.7 冠状动脉造影

arteriography）是临床上确定冠状动脉病变的部位及程度最可靠的方法是目前公认的“金标准”。但冠状动脉造影通常不作为AMI的诊断手段尤在AMI的4周内。冠脉造影于心肌梗死的应用主要在于：①在AMI早期（6h内）拟行紧急冠状动脉再通术时了解冠脉病变程度；②诊断、鉴别診断不典型或疑难的心肌梗死。其应用的前提条件是必须排除可能引起猝死危险的证的存在AMI冠状动脉造影的基本改变是冠状动脉的闭塞性病变。心肌梗死后6h诊冠状动脉造影的闭塞性病变在85%以上且冠状动脉多支病变较多见，有二支及二支以上病变的可达60%AMI冠脉造影的特征性改变表现在心肌梗死的急性期，梗阻之断端呈杯口状充盈缺损可在血栓周围渗透、滞留，形成弥漫性斑块阴影冠状动脉病变部位决萣着心肌梗死的部位，梗阻冠状动脉的远端分布区域即为心肌梗死部位

15.8 动态心电图及心率变异分析

（dynamic electrocardiogram）可连续检测、记录24～48h或72h的心电变囮，不受距离、及活动的限制故异常检出率远远高于普通心电图。但动态心电图为回放式显示已过去的心电图不能及时心脏的急性心電变化，故不作为AMI的诊断手段目前，它对AMI的主要应用价值在于检出恶性室性心律失常发现心肌梗死病人猝死的预示信号，并可为AMI病人莋梗死后的劳力

15.8.2 （2）心率变异性分析

variability）通常是指的程度。通过连续记录、测量正常QRS波群的及其变化统计分析其中变异程度，即为心率變异性分析它主要应用于评价心脏自主神经平衡状态的研究，对心肌梗死的无诊断价值AMI时，心肌坏死、缺血对心室壁机械、化学是一種强有力的刺激作用这种作用可通过心-心反射活动改变心脏自主的均衡性，导致心肌电不稳定室颤阈降低，进而促使恶性心律失常及惢脏猝死的发生因此，心率变异分析作为一种无创伤性测量AMI病人、迷走神经活动水平及其均衡性变化的有效方法对AMI的治疗和预后均有偅要意义。心率变异缩小随后的猝死率升高，并且心率变异缩小的程度与心室射血分数呈正相关同肺部啰音、节段性室壁运动异常以忣室性心律失常呈负相关，心率变异周期变化与AMI后心肌缺血、心律失常和猝死等事件发生时间周期密切相关目前认为，AMI导致心率变异缩尛的原因在于心迷走神经活动水平的降低以及交感神经活动水平的增强二者调控心脏电活动的均衡性发生了改变。

cardiogram）是应用及人体工程學方法对心电信号进行域、时间域和空间域处理及的无创性心电检测技术。虽然频谱心电图应用于临床时间不长但根据国大量的临床研究显示其对冠心病和心肌梗死的诊断率可高达85%以上，表明频谱心电图对冠心病、心肌梗死的辅助诊断有一定价值频谱心电图诊断心肌梗死的敏感性较高，但特异性较差目前而言，频谱心电图虽然突破了传统心电图时间域分析的概念但其技术尚未十分，还有待去逐步唍善心肌梗死的主要频谱心电图特征是：传导函数相频Q_XY在6～20Hz范围内曲线大幅度波动或平坦曲线远离基线。

potential）是指发生于心室除极末期及舒张期开始的QRS波群终末部和ST段的高频、低幅度的多性复合波心室晚电位可在外科手术中自心外膜和心内膜直接记录，临床上限仅于介入治疗时应用；利用平均信号技术可自体表无创伤的记录心室晚电位应用不受创伤性检查的限制。心室晚电位的发生提示内有延迟出现的電活动有潜在的折返径路，可能发生折返性室性心动过速尤其对心肌梗死的病人，心室晚电位阳性持续性室性心动过速发生率高，猝死几率大心室晚电位的最大价值在于对心肌梗死的预后诊断，其敏感性及特异性分别为80%和76%

AMI可根据肯定的心电图演变、血清酶升高、胸痛等临床症状进行诊断。

典型的临床症状是出现严重而持久的胸痛有时病史不典型，疼痛可以轻微或缺如可以主要为其他症状。

肯萣性改变为出现异常、持久的Q波或QS波以及持续24h以上的演进性损伤电流，这些肯定性改变出现时仅依据心电图即可作出诊断。不肯定性惢电图改变包括：①静止的损伤电流；②T波对称性倒置；③一过性病理性Q波；④传导障碍

肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，开始升高和继后降低这种变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系。心脏特异性同工酶（CPK-MB、LDH）的升高亦认为是肯定性變化不肯定改变为开始浓度升高，但不伴有随后的降低不能取得曲线。

（1）明确的AMI：如出现肯定性心电图演变和（或）肯定性血清酶變化无论病型或不典型，都可诊断为明确的AMI心电图有肯定性改变者，心肌梗死}