浙江大学精品课程-医学心理学
以“问题为中心”教学举例
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第一节概述
一、问题的提出
&&&&&&&&睡眠障碍可分为睡眠失调和睡眠节律紊乱两类，后者主要指夜惊、梦呓等。睡眠失调俗称失眠(insomnia)，几乎所有的人都曾经历过。失眠涉及到生理、心理和社会等多方面的因素，其本质是一种心理生理现象。本章着重以医学心理学的病因、心理评估、心理治疗和心理预防的纵向知识，针对临床常见的失眠问题加以综合认识。
（一）定义
&&&&&&&&Charles认为失眠是一个庞杂的症状群，它被描述为睡眠质量差，睡眠时间短，睡眠效率低等一系列症状。失眠涉及睡眠时间和睡眠状态，例如，夜间多次醒来和醒来后难以再入睡，致使患者在早晨感到疲劳、体力恢复不够和整个白天的低工作效率。入睡和保持睡眠困难不是互相独立的，各种失眠类型之间也可能会互相转换。
&&&&&&&&Bootzin等(1978)认为，失眠即因入睡延迟，频繁觉醒和/或早醒所致的睡眠不足。
&&&&&&&&美国睡眠障碍中心协会(1979)的定义是：失眠症是睡眠中断或睡眠时间减少所引起的一种睡眠障碍。
&&&&&&&&Zorick(1989)则认为失眠即患者感到睡眠不足或异常。
&&&&&&&&Rosekind(1992)认为，失眠有两个基本要素：①正常睡眠被扰乱；②睡眠扰乱对患者白天的活动具有明显的不良影响．有些患者如阻塞性呼吸暂停(OSA)可无失眠的感受和主诉，但患者常伴有日间瞌睡或疲劳，多导睡眠图也呈现失眠的特征。因此，将主观的失眠感受同失眠所致的不良后果(疲劳、注意力下降、打盹等)及客观检测(多导睡眠图等)相结合，将更有助于给失眠症下一个确切的定义。但有些失眠症患者可能缺乏夜间多导睡眠图 (简称PSG)记录的证据。
&&&&&&&&大约有40％的人报告自己有过失眠经历。美国的盖洛甫民意调查(1979)表明，95％的美国成年人曾有过失眠。失眠现象有随年龄增长而增加的趋势，女性比男性更常见。在生活紧张、竞争激烈的现代社会里，偶尔的失眠多数人都会发生，如重大时刻即将到来的前夕，外出时来到一个新环境，生活中遇到了十分棘手的问题，都会导致失眠。
但事实上，对人体所需的睡眠时间并无统一标准，而是依赖人体对睡眠的心理和生理的需要。因此，判断是否失眠，主要靠主观的体验和感觉。其次，睡眠不足引起的情绪不佳也是失眠症的表现之一。失眠症患者每到就寝时，就感到紧张、焦虑、烦躁或抑郁，反复思考如何能使自己得到足够的睡眠，忧虑家庭问题、健康问题、工作能力问题等，常常百思不得其解，甚至想轻生。在白天，病人仍为当晚的睡眠担忧，极其关注自身的健康状况。由干情绪不稳，易烦躁，造成工作能力下降，并常与别人发生矛盾，造成人际关系不良，甚至出现适应困难。
（二）流行病学资料
&&&&&&&&由于对失眠定义和诊断标准及调查方法的差异，国外的一些调查中失眠的发生率相差很大，从2％到42.5％，多数在25％-30％左右。失眠患病率为30％~35％，英国、澳大利亚的调查结果与此相似。Bixler等(1979)抽样调查洛杉矶地区1006户家庭，失眠患病率为32％，其中入睡困难、易醒和早醒分别14％、23％和14％。
&&&&&&&&原发性失眠在美国的发生率约为10％；德国的一项调查发现，重度失眠的患病率为4％，其他欧洲国家为6-22％；失眠群体中女性、失业者、离婚者、大城市中独居者患病率较高；但老年人失眠并非更多；74％的患者是病期超过一年的慢性失眠。Blais FC等人发现，一般医疗门诊的非住院患者中有更高的患病率，近38％的求医者有失眠，26.2％有慢性失眠，11.40%有短期失眠。
&&&&&&&&失眠在老年和妇女中尤为多见，亦多见于躯体疾病和精神障碍患者。Coleman等(1982)辅以多导睡眠图诊断的近5 000例失眠患者中精神障碍者占35％，心理生理性失眠占15％。药物、酒精依赖者占12％，睡眠周期性肢体运动占12％，无失眠主诉者占9％，其它占6％。值得注意的是，Bixler(1979)等调查失眠患者中84％的长期性失眠中仅有半数就医。
（三）失眠对心身的影响
&&&&&&&&失眠不是由细菌或病毒引起的疾病，也不是神经系统有器质性病变，但严重的失眠常伴有精神疲乏、头昏、头痛、记忆力减退、心慌、出汗、易激动以及情绪低落、感情脆弱、性格孤僻等一系列病态反应。日久，会使大脑兴奋和抑制的正常节律被打乱，出现神经系统的功能性疾病，危害心身健康。
&&&&&&&&美国的Ancoli-Israel S于1991年进行的失眠与日间功能的关系调查指出，失眠导致患者的注意力不集中、记忆下降；认知功能受损；工作能力下降；人际关系的满意度受损是影响患者社会功能的主要因素。
&&&&&&&&失眠的持续时间与生活质量的损害程度呈正性相关。Baiter等(1992)报道长期失眠者严重意外事故、外伤的发生率较正常对照组增高。德国的Haiak G等人调查发现，重度失眠患者生活质量的总体评估结果中自评为生活质量高者只有28％，自评为差者占22％；而对照组的相应结果为68%和3％。
&&&&&&&&此外，慢性失眠被认为是高血压、冠心病的诱因之一，参与心血管病的病理生理过程。 Lcger D于2001年调查了 240名严重失眠患者和422名轻度失眠患者，与391名正常睡眠人群比较发现，在一般健康状态和生活质量调查问卷的情绪维度比较中，失眠患者的生活质量显著低于正常人群，情绪维度评分的下降程度与失眠的严重程度呈正相关。Thomas Poth等人在一项长达3.5年的随访研究发现，失眠人群中抑郁症的发生率达16％，而对照人群不到4％。
Benca Rm指出，慢性失眠患者的躯体疾病和精神障碍的患病率比一般人群高；卫生资源的利用率更高。Hind T于1998年用与健康相关的生活质量问卷(HR-QOL)随机调查社区医疗保健系统中的1100名个体和400名普通门诊患者后指出，慢性失眠患者患躯体疾病比例和医疗费用开支高于非失眠群体；急诊求治和咨询医生、自购药物的比例高于正常睡眠人群。
&&&&&&&&从不同群体来说，慢性失眠对于女性的生活质量的影响较男性更明显。此外，青少年慢性失眠的影响比成年群体的影响大。长期的失眠会影响青少年的躯体功能、学习能力、人际关系和社会支持、生活满意度及自我感觉；并对未来的社会功能造成不良影响。
&&&&&&&&不论失眠及伴随症状多么严重，一般地说，失眠只是大脑的兴奋和抑制暂时失去平衡的表现。尽管失眠也常常是某些疾病的伴随症状，但失眠本身并不能反映身体内部有什么器质性病变，更不会转变为精神病或其他疾病，
二、失眠的临床表现
（一）常见的失眠类型
&&&&&&&&临床上常见的失眠有3种类型：入睡困难型、维持睡眠困难型和早醒型。
1．入睡困难型
&&&&&&&&即表现为上床后久久不能人睡，持续时间超过1小时。这类失眠者害怕夜幕降临，害怕上床休息，就寝前后表现烦躁、焦虑、紧张，辗转反侧难以入睡，并经常地考虑如何得到充足的休息，过多考虑个人问题、健康状况及失眠引起的不良后果。
2．维持睡眠困难型
&&&&&&&&表现为睡不安稳，中途易醒转，或夜间易惊醒，或醒后不能再入睡。这类失眠者一夜中的觉醒时间往往是正常者的3-4倍，且NREM睡眠的第II期较长，Ⅳ期较短，故醒后多感体力恢复不佳。
&&&&&&&&表现为清晨觉醒过早，比正常睡眠时早醒2-3个小时，而且醒后不能再入睡。
据调查，在失眠患者中，入睡困难是最常见的主诉(约51％)，其次是维持睡眠困难(47％)和清晨早醒(38％)。而58％的失眠症患者则是以上症状并存。
（二）失眠者的认知、行为特征
1．失眠前多有应激性生活事件
&&&&&&&&如人际关系问题、对环境变化的适应不良、学习工作艰苦等所造成的紧张。但演变成失眠症是其人格弱点起了重要的影响作用。
2．失眠者的人格特点
&&&&&&&&MMPI(明尼苏达多项人格测定)倾向为抑郁、神经衰弱、对应激刺激是一个内向反应(内在的心理冲突、表达愤怒困难、自责、压抑)，不是外倾与发泄。常伴随躯体的转化症状(疼痛、不适感)。
&&&&&&&&有人认为失眠可能是一个内化心理冲突的结果，这些未解决的内化心理冲突导致情绪唤醒，依次在睡眠期间生理活动加强，失眠随着慢性情绪唤醒和生理活动加强而发生。
&&&&&&&&MMPI的结果与年龄有关。认为在如何对待失眠并调整失眠的过程中，年轻失眠症患者与中老年患者所采取的认知行为模式是不一样的。面对失眠，年轻患者主要表现易烦躁、紧张、神经过敏和强迫思维。中老年患者则表现失望、精神运动停滞等认知特征。
（三）失眠者的认知、情绪特征
1．缺乏睡眠感
&&&&&&&&对睡眠状态及时间的错误估计，即多导睡眠脑电图、肌电图记录他们进入浅睡眠，而失眠者报告根本没睡、或睡眠时间短于记录；睡眠正常者的报告与记录相似或长于记录。
2．焦虑与失眠呈正相关
&&&&&&&&失眠者的唤醒水平高、抑制水平低于常人。“失眠给我带来的痛苦太大了”这是许多失眠者经常说的。然而，经常抱怨者的夜间总睡眠时间并不比不抱怨者短，抱怨者白日的痛苦实际上与头一天晚上在床上因入睡困难的焦虑状态有关。有人发现，患者上床后的焦虑状态越高，维持时间越长，对入睡潜伏期和总睡眠时间的偏差就越大，第二天患者的焦虑、抑郁情绪以及躯体不适感也就越重。
&&&&&&&&有报告发现“用放松训练等方法降低上床后的焦虑水平，可以提高对入睡潜伏期和总睡眠时间的估计准确性，并使患者感到睡眠得到明显改善，尽管他们的总睡眠时间并无明显的变化。
&&&&&&&&另外，对于在上床后易产生焦虑的失眠症患者，减少在床上醒的时间，提高睡眠的效率也可改善患者白天的痛苦症状。用SAS测查发现，失眠症者的焦虑水平明显高于健康人，但低于焦虑症者；其情绪体验项目分普遍高于健康人；其躯体症状分(植物神经系统功能亢进)低于焦虑症者，与健康人无明显差异。
3．对睡眠的错误认识
&&&&&&&&既然入睡时间长，就应当早上床；晚上锻炼有利睡眠；不能午睡；每晚必须睡若干小时；失眠会损害脑神经，造成记忆力受损等。
三、失眠原因与影响因素
（一）失眠原因
&&&&&&&&失眠的原因有生理、心理和多种因素并存。以下包括一过性失眠(日常生活中的正常现象)与长期失眠的原因。
1．心理因素
&&&&&&&&占失眠原因的35％―44％。如应激性生活事件等各种原因引起的焦虑紧张、忧愁烦闷、激动愤怒、思虑过度、抑郁等都可引起失眠。有研究报告表明，以抑郁为主的情绪问题可能是70％失眠的真正原因。个性特征因素也是重要的失眠原因。
2．生理因素
&&&&&&&&过饥、过饱，过度疲劳，性兴奋等都可引起失眠。
&&&&&&&&在生理机制方面，近年来研究发现，失眠者40％为老年人(其中35％被诊断为失眠症)。老年人由于大脑中掌管睡眠“生物钟”的松果体老化、分泌减少，致使睡眠能力减弱，表现为入睡困难、深睡眠期减少、夜间醒觉次数增多、早醒、常感睡眠不够、白天有疲乏感伴有短暂小寐。中青年的失眠也可因松果体内分泌紊乱所致。
&&&&&&&&失眠也存在一定的遗传倾向。
3．疾病因素
&&&&&&&&许多躯体疾病若出现疼痛、瘙痒、咳嗽、腹胀、便秘、多尿、尿潴留、哮喘、吐泻、进食问题等躯体不适或某些躯体疾病(内科疾病、甲状腺功能亢进、睡眠呼吸暂停综合征、夜间肌阵挛综合征、不宁腿综合征)都容易引起或加重失眠。
&&&&&&&&各种精神障碍如精神分裂症、抑郁症、躁狂症、神经症以及其他各种精神疾病等，都常伴随失眠症状。
4．环境因素
&&&&&&&&生活习惯的改变、更换住所、睡眠环境嘈杂，光线过强，湿度过大，卧室温度过低、过高，床铺过软、过硬，蚊虫叮咬等不能适应均可引起失眠。
5．生活节律因素
&&&&&&&&睡眠―觉醒节律紊乱如乘飞机作洲际旅行时的时差反应，工作中的倒夜班，流动性质的工作等，也是失眠的原因之一。其他还包括白天睡眠过多、白天生活的影响、自幼不良睡眠习惯(作息无规律、躺在床上胡思乱想)等因素。
6．生物药剂因素
&&&&&&&&如饮茶、喝咖啡、喝可口可乐饮料；服用中枢神经兴奋剂以及长期依赖酒精、镇静安眠药，一旦停药后戒断反应便可能发生失眠。某些用于治疗其他疾病的药物，如抗癌药、抗癫痫药、口服避孕药、甲状腺制剂、糖皮质激素等也可以影响睡眠。
7．中医观点
&&&&&&&&心脾两虚、阴虚火旺、心胆气虚、痰热内扰、肝郁化火、淤血阻络等证型可引起失眠症。
（二）慢性失眠症的心理影响因素
&&&&&&&&无论失眠症的起始原因是什么，行为和环境的因素时常是调节变量。失眠的影响因素发生可概括为：患者具有特定的易感因素、致失眠发生的促成因素和致失眠维持的长期因素。
1． 失眠患者具有特定的易感因素
&&&&&&&&失眠症患者大多数对自身睡眠不满意，对失眠常夸大其辞，并对自我评估睡眠的意念坚信不移。通过研究发现失眠症患者的上述问题有明显的人格因素。如经常“内化心理冲突”造成慢性焦虑、抑郁情绪反应；过度疲劳或紧张、敏感、急躁，或对健康过度关心、躯体转化症状较多的疑病特质；内向、多思虑、缺乏自信、优柔寡断且睡眠量少等易感人格特征。
2．致失眠发生的促成因素
&&&&&&&&人的生活习惯如“动力定型”，对规律性睡眠、觉醒交替是很重要的。养成定时入睡、定时起床的人，生活习惯很规律，便会形成条件反射性入睡，即形成“动力定型”，一旦打破“动力定型”便会失眠。如各类社会生活应激事件造成的心理压力、睡眠环境的改变、睡眠规律改变，如时差反应等。这些都可影响入睡或使觉醒次数增多和早醒。另外，躯体性疾病和药物因素的影响，入睡前饮用兴奋性饮料如咖啡、浓茶、酒等均可促成失眠的发生。
3．失眠得以持续的长期因素。
&&&&&&&&Reynolds认为失眠的慢性化是由于存在失眠得以持续的长期因素，除去客观环境因素以外，很重要的一点是心理生理因素，包括对睡眠的不合理信念和态度、非功能性的睡眠行为和夜间情绪焦虑等。统计显示慢性失眠症组与睡眠正常组比较有更多的对睡眠的不合理信念、非功能性睡眠行为和夜间情绪问题。；对睡眠怀有恐惧心理，担心失眠而造成的恶性循环。，如怕睡不着，怕做恶梦，怕睡中发病，怕一睡不醒等，这些恐惧心理可引起或加重失眠。特别值得注意的是，个人的不良暗示，条件反射性的对环境的唤醒或对安眠药物的耐受是导致失眠和使失眠长久不愈的重要心理因素（详见认知行为理论解释）。
&&&&&&&&总之，个体易感因素构成了失眠发生的内在基础，促成因素则出现在失眠发作时，大多数情况下又随时间而消退。长期因素则随时间延伸变得日益重要并发挥作用。
第二节 相关基础知识和理论
一、睡眠相关的基础知识
&&&&&&&&人的一生中约有1/3的时间是在睡眠中度过的。睡眠是人类生命活动所必须的生理心理过程。它不是简单觉醒状态的终结，而是不同生理心理现象循环往复的主动过程。人体睡眠和觉醒的交替与昼夜节律相一致，这种昼夜节律的变化是人体生物钟体系的重要功能之一。
(一) 睡眠概述
1．睡眠及其特征
&&&&&&&&睡眠一直是众多学科，尤其是生理学、心理学等学科关注的问题。但是，直到今天，有关睡眠的慨念仍众说纷纭，莫衷一是。目前，人们普遍认为，睡眠是有机体生理活动的必要过程，是受睡眠-觉醒中枢主动调节的一种周期性的可逆的静息现象。这种静息现象可描述为：①不受主观意志控制的运动；②以卧姿为主；③对刺激的反应减弱；④可逆的。睡眠是与清醒相对的意识状态，睡眠好像是失去意识，但实际并非如此。例如，熟睡的母亲虽然不会为窗外的嘈杂声惊醒，但身边的婴儿有一点动静，她却会听到。
&&&&&&&&睡眠是一种普遍现象。无论人还是动物，在每天24小时中，都会有睡眠。在睡眠时间分布上，各种动物也不同(图6-1)。
人类和各种动物睡眠时间的
（引自Kalat,1988）
&&&&&&&&与动物睡眠比，人类睡眠具有如下特征：①睡眠多在一定地点(床)上进行，而且要更换衣服，成为隐私行为的一部分。②睡眠的个别差异较小。一般成人的睡眠，大约为5-9小时，平均7.5小时。③睡眠时间随年龄增长而缩短。据观察，新生儿每天睡眠12―22小时（平均16小时）；六个月后，平均减为13小时；随着婴儿的成长，白天睡眠的时间逐渐减少，儿童期(2-12岁)平均为9-10小时；青年人每夜一般睡6～8小时，老年人(60岁以上)每天平均5-7小时之间(Roffwarg et al,1966)。不同的年龄段具有不同的睡眠特征。
2．睡眠需要量
&&&&&&&&睡眠的需要量存在很大的个体差异，在同年龄、同性别的健康成年人中，有的人每24小时只睡三、五个小时，白天照常精力充沛地工作和学习；而另一些人却要睡八、九个、甚至十个小时，才能保证白天的功能活动。
按照每个人所需睡眠时间的长短，可将其分为3种类型；①长睡眠型：睡眠时间每夜超过9小时；②中睡眠型：每夜所需睡眠时间大约7.5小时；③短睡眠型：每夜睡眠时间少于6小时。人群中中睡眠型的人占绝大多数，而长睡眠型和短睡眠型者仅占极少数。
&&&&&&&&哈特曼(Hartmann，1972)等人在对长睡眠者与短睡眠者的对比研究中发现，每夜两组的REM睡眠量有显著的差异，长睡眠组的平均量几乎是短睡眠组的2倍，其眼快动密度也比短睡眠组高；两组人在人格特点及生活方式上也有不同。如长睡眠者认为睡眠非常重要，应该多睡，即使醒来也要多躺一会儿；而短睡眠者睡醒便起就，觉得躺在床上是浪费时间。短睡眠者平时总显得精力充沛、自信心强，做事有计划、果断；长睡眠者却显得羞怯，略带神经质和轻度抑郁，做起事来自信心不足、优柔寡断、容易烦恼。“每人具体需要的睡眠时间还取决于习惯和机体状态等方面的因素，存在较大的个体差异。”
3．影响睡眠-觉醒节律变化的因素
（1）年龄：决定睡眠觉醒节律变化的最重要因素是年龄。人类从新生儿开始到老年为止，由于神经系统的功能状态及发育阶段不同，睡眠需要量是有差异的，其睡眠觉醒模式呈规律性变化。年龄越小，睡眠需要的时间越长。到了老年，睡眠特点是总睡眠时间、深睡眠时间及 REM睡眠时间均有减少，表现为人睡潜伏时间长，夜间易醒，清晨早醒等。
（2）职业与生活方式：睡眠时间的变化与人们的职业和生活习惯有着一定的关系。长期的职业特点和生活习惯，可使人神经-体液调节出现差异，形成不同的作息方式。有些人属“早睡早起”型，白天精神百倍，一到夜晚就精力不支；有些人属“迟睡晚起”型，晚上精神抖擞，白天却时常犯困，直到午睡之后才逐渐振作起来。
（3）体质：不同体质的人，对睡眠量的要求也不尽相同。胖人一般入睡快，睡的时间也长；瘦人一般入睡慢，睡的时间也少。
（4）环境与季节的变化
地区海拔越高，睡眠时间越少；冬季一般睡眠时间长一些，夏季则短一些。
（5）个体状态：实验证明，强烈的体力劳动和体育锻炼能使睡眠量增加，以增加NREM睡眠的S3、S4睡眠为主；强烈的脑力劳动、精神紧张、抑郁、烦恼则是以增加REM睡眠为主；心情舒畅时睡眠量减少，却精神饱满；饥饿或高热状态可使慢波睡眠量增加等等。
4．睡眠功能
&&&&&&&&睡眠是生物机体的本能行为之一，与饮食行为、性行为和防御攻击行为相比，对维持种族延续和个体生存具有同等重要意义。同时睡眠还有促进生长发育、易化学习、形成记忆等多种功能。其包括以下功能：
⑴恢复和调整体力：睡眠时机体生理功能发生变化。如在NREM睡眠期间，以副交感神经活动占优势，血压下降、心率减慢、体温下降、代谢率降低、骨骼肌反射运动和肌紧张减弱等。这些改变多数是有利于机体消除疲劳，重新调整，保存能量。
⑵保护大脑皮质，促进脑发育：入睡后，人的视、听、嗅、触等感觉功能暂时减退，可使皮质细胞不再接收刺激，防止皮质细胞的破坏。尤其在REM睡眠期间，脑血管扩张，脑血流量比慢波睡眠时多30％-50％，脑细胞代谢旺盛，使脑力得到恢复。
⑶增强机体的新陈代谢：人体中许多生物化学过程都是在人熟睡中进行的。人体皮肤细胞的更新在睡眠时比白天快上倍。深度睡眠时各种激素的分泌加快，如生长激素释放激素(GHRH)分泌增加，催乳素分泌也增加，有利于机体的生长发育和新陈代谢。
⑷提高机体免疫力：充足的睡眠能提高机体抗御病原体的能力。实验研究发现，若将大剂量流感病毒注入白鼠体内，并在7天内剥夺睡眠，可观察到其抗体反应明显减弱，肺部存活的病毒数量增加了近千倍，而睡眠充分的对照组的动物，则明显表现出对流感病毒有免疫力，可完全自行消除体内的病毒。
⑸保证有效的信息加工：实验证明，睡眠能过滤白天获得的信息，调整和巩固白天的记忆，提高信息加工的能力。学习过后立即睡眠者，醒来之后会有较好的记忆。这种信息加工活动，多半在REM睡眠阶段发生。
5．睡眠质量
&&&&&&&&睡眠质量（sleep quality)应包括睡眠的深度与睡眠的时间两个方面。相对来说，睡眠质量的好坏更应以睡眠深度来反映。睡眠的深度主观上难以掌握。实验证明，睡眠越深，唤醒阈越高；睡眠越浅，唤醒阈越低。从唤醒阈看，睡眠最深的阶段应是S3、S4期睡眠。睡眠良好的人，一般都有充足的深睡眠。而睡眠受到干扰、剥夺或因睡眠呼吸困难或暂停的人，由于夜间睡眠节律的严重紊乱，S3、S4期深睡眠的时间很短或缺如。这就解释了为什么有的人每天只有四五个小时的睡眠，却精力充沛、身体也很健康，而睡眠―觉醒节律紊乱的人可以一天十几个小时都在睡觉，却仍然感到疲乏，嗜睡。
&&&&&&&&在实际生活中，高质量睡眠应是：入睡快，睡眠深；少起夜，无惊梦；精神好，效率高
（二）睡眠与觉醒的心理生物学机制
&&&&&&&&人类对睡眠与梦的生理心理学机制的现代科学认识，仅仅是最近30年的事。60年代，借助成熟的电生理学技术找到了睡眠类型和梦的生理指标，为睡眠的研究奠定了科学基础。70年代，脑化学通路理论的成熟为睡眠与梦的研究提供了新的前景。神经解剖学、生理学和脑化学的综合研究，从器官水平、细胞水平和分子水平上加深了对睡眠与梦机制的认识。
1．睡眠构成与睡眠周期
&&&&&&&&关于睡眠产生的机制，以往曾提出过各种学说，如体液学说、睡眠中枢学说、大脑皮质抑制扩散学说、神经介质学说等。这些学说更多地是基于实验性研究，缺乏实际的论证。近年来采取多种生理指标对整夜睡眠进行研究，发现从觉醒到睡眠有一定的阶段和周期。睡眠并不是一个平静的被动过程，而是由一系列主动调节睡眠周期所组成的。根据人在睡眠过程中的脑电图(EEG)、肌电图(EMG)和眼动电图(EOG)变化特征，可将睡眠分为两种类型，慢波睡眠和异相睡眠。整个睡眠过程是由两个时相交替出现，循环反复进行的。
（1）慢波睡眠 (slow wave sleep，SWS)：又称浅睡眠、同步睡眠、非快动眼睡眠。在慢波睡眠，没有快速的眼球运动，全身肌肉张力下降，但仍保持一定张力。脑电图依睡眠深度变化不断变慢，按脑电图变化特点，将慢波睡眠又区分为4期。
S1期：浅睡期，对外界刺激仍有反应，有不少奇异体验和躯体麻木、颤动和沉浮感等，头脑中还有片段的思维活动，醒后仍可回忆；
S2期：对外界刺激已无反应，亦无可回忆的精神活动；
S3期：进入较深的睡眠状态；
S4期：深睡期，睡眠很深。
&&&&&&&&这四个期持续30―45分钟。在慢波睡眠期间，肌肉松弛，但躯体运动并不消失，有的人每5分钟就有一次姿势调整，一般人平均每20分钟有一次大的姿势调节活动。
慢波睡眠期间，以副交感神经活动占优势，心率减慢，血压下降，胃肠蠕动增加。生长激素在S4期明显分泌增加，可能与生长和体力恢复有关。
（2）快波睡眠(fastwavesleep，FWS)：此期较慢波睡眠更为深沉，又称深睡眠，但脑电活动的特征却与清醒相似，所以亦称异相睡眠；快波睡眠期眼球出现水平快速移动，故又称快动眼睡眠(REM)。
&&&&&&&&此期眼电活动显著增强，肌张力进一步下降，肌肉完全松弛，肌电明显减弱，交感神经活动增强使心率加快、血压上升，呼吸加快而不规则，胃肠运动停止，故临床上支气管哮喘和心绞痛的发作易在此期出现。如在快波睡眠期被唤醒，并询问是否做梦时，74％―95％的人都会报告他正在做梦，并能记起梦境的内容。
（3）睡眠周期：人入睡后，首先进入慢波睡眠，再转入快波睡眠，然后两种睡眠时相进行交替）和循环，直至觉醒。 以正常年轻成人为例，一夜中典型的睡眠节律从一次快波睡眠到下一次快波睡眠的间隔时间平均周期为90分钟，一夜要经过5―7次这样周期节律的交替，但又不是简单的重复。入睡后第一次出现的快波睡眠持续时间比较短(5、10分钟)，在以后各周期中逐渐延长(可达30分钟)。相反，慢波睡眠的S3和S4期在睡眠的前1／3部分占有优势，但在睡眠的后1／3即早晨的睡眠中往往完全缺如。正是由于清晨的几小时睡眠中S3和S4期少而快波睡眠时间较长这一特点，人们才更频繁地从清晨的睡梦中醒来。
2．睡眠功能与睡眠剥夺的实验研究
&&&&&&&&睡眠剥夺(sleep deprivation)的实验研究，对睡眠功能的认识提供了许多科学证据，睡眠剥夺方式有全睡眠剥夺、部分睡眠剥夺和选择性睡眠剥夺。
&&&&&&&&全睡眠剥夺即是在较长的时间内不允许被试者睡眠。一般来说，受试者连续 48小时不睡，会表现出注意力涣散，警觉性、模仿力有所下降，而脑的高级功能还不致造成明显损害。若60小时以上持续不睡，便出现一系列身心症状：疲乏无力、思睡、头闷胀、头痛耳鸣、复视、皮肤有针刺感；认知能力下降，读、写和思考困难；易激惹；行为杂乱无序。72小时以上持续不睡的受试者还会出现错觉、幻觉、妄想和定向障碍，走路形同醉汉；情感淡漠，对外界环境兴趣丧失；嗜睡越来越重，失神状态越来越多，甚至站立和行走之中也会突然入睡。当持续不睡100小时以上时，已无法完成脑力工作。嗜睡极为严重，所有手段都难以阻止受试者们的突然入睡。睡眠完全剥夺200小时，可能会导致人的情感不稳定，易激惹、注意力涣散、记忆减退、思维迟钝和偏执状态。有的已出现明显的意识障碍、被害或夸大妄想、人格解体和现实解体等类似精神分裂症的症状。神经系统检查可发现暂时的神经症状和体征。脑电图上节律减少或消失，出现慢波，有时出现高波幅的电发放。血17-羟类固醇增加，儿茶酚胺也发生相应变化。
&&&&&&&&当然，剥夺睡眠后的反应有很大个体差异，有的人会产生明显的“睡眠剥夺精神病”，有的人仅仅表现为无法克制的睡意，其精神活动仍基本正常。人类具有惊人的恢复能力。即使200多个小时的觉醒只要一次足够的睡眠(12-24小时)，就可以得到明显恢复。也就是说，睡眠剥夺反应预后是良好的，通常不会产生不可逆的后果。一些参加体育竞赛项目之后的运动员整夜睡眠增加18-27%。仅仅计算慢波睡眠时间，则竞赛后明显增加至40-45%。由此可见，睡眠对于解除疲劳恢复体力是十分必要的。
&&&&&&&&部分睡眠剥夺是每晚只允许受试者上半夜睡眠，在下半夜将其唤醒。选择性剥夺快波睡眠，即每当出现快速眼动时立即唤醒被试，数日之后常使人们陷入焦虑抑制状态。在睡眠剥夺之后，恢复正常睡眠时也会出现快波睡眠的回跃现象，当快波睡眠得到补偿之后，被试的情绪状态也恢复正常。由此可见，快波睡眠对正常情绪状态维持具有重要意义。选择性剥夺REM睡眠的反应也因人而异，有的受试反应强烈，有的却耐受良好，无心理及行为改变。
&&&&&&&&睡眠过程中脑下垂体分泌的生长激素增高，在整夜睡眠的第一个慢波睡眠4期出现时达高峰，随后生长激素沿血液循环达全身各处发挥生理作用。每夜睡眠中第一二两次异相睡眠的梦多以重现白天的活动内容为主，似乎对当天经历进行着重新整理和编码；第三四两次异相睡眠的梦多重现过去的经历甚至是儿时的体验；第五次异相睡眠的梦既有近事记忆又有往事记忆的内容。这些事实似乎支持异相睡眠中蛋白合成增加与信息编码、短时记忆以及长时记忆储存有关。
3．经典睡眠理论
&&&&&&&&睡眠与觉醒机制，巴甫洛夫在本世纪初，就较早地从神经生理学角度提出主动性内抑制的睡眠理论。50年代通过著名的孤立头与孤立大脑标本和电生理技术，搞清了在维持觉醒中脑干网状结构的重要作用；60年代弄清了睡眠的类型和睡眠周期，这些构成睡眠的经典理论。
&&&&&&&&巴甫洛夫的睡眠理论
其要点在于睡眠的本质是大脑皮层起源的广泛扩散的内抑制；这种抑制在皮层中和向皮层下脑结构扩散过程中存在一定的时相，构成从觉醒到完全睡眠的过渡，即催眠相；梦是由于内外环境因素的影响，在普遍抑制背景上大脑皮层细胞群局部的兴奋活动。
&&&&&&&&睡眠和内抑制有同样的发展和运动规律，即扩散与集中和相互诱导的规律。睡眠和内抑制也有许多不同之处。内抑制是在觉醒状态下，个别皮层细胞群的分散的、局部的抑制过程；睡眠则是广大皮层区、皮层下脑结构直至中脑的广泛性抑制过程。睡眠中脑抑制的不均匀性成为梦的基础。
4．睡眠与觉醒中的生理心理调节
&&&&&&&&睡眠的发生是一个复杂的心理生理过程，涉及感觉、运动、自主神经系统及内分泌系统的多种变化。它是由特定的中枢进行调节，并与某些神经介质的代谢活动有关的主动过程。在睡眠中人的大脑仍在活动，其身心活动仍保持一定水平。正常的睡眠时间和节律与人体生理及心理健康关系密切，是反映身心健康的重要指标。
&&&&&&&&研究证实，脑内存在催眠和觉醒系统，两个系统的分布较为广泛。从低位脑干到前脑的广泛脑区中存在一些催眠部位。脑干的中缝核、延髓的孤束核，以及前脑的基底部可能与睡眠的发生有关，而上行网状激活系统及下丘脑的后部可能与觉醒有关，交叉上核则与睡眠―觉醒周期的保持有关。
&&&&&&&&睡眠受网状激活系统的控制，网状激活系统又受一些脑结构的制约和调节：①延髓孤束核的作用可能与调节网状结构的上行激活功能有关；②脑干中缝核可阻碍网状激活系统活动，因其制动作用而入睡，同此结构相连的邻近结构与NREM睡眠有关；③调节REM睡眠的脑区域是脑桥背部的蓝斑。中缝核可产生5-羟色胺（5- HT），在各类递质中，脑内的5-羟色胺与去甲肾上腺素同睡眠的产生和调节的关系最为密切。此外，乙酰胆碱(Ach)和 -氨基丁酸(GABA)也与睡眠有关。
&&&&&&&&人的心理状态对睡眠发生着重要影响，如情绪与睡眠的关系最大。当工作紧张、抑郁、烦恼时，睡眠的需要量增加，而且主要是快动眼睡眠的增加，且多梦；相反，轻松、愉快、无忧无虑的人则睡眠需要量减少。人格也影响睡眠量，外向乐观的人睡眠量多；而内向、多思虑的人睡眠量少。精力充沛、进取心强、雄心勃勃、作风果断的人，一般比缺乏自信、优柔寡断的人睡眠量要多。人的生活习惯如“动力定型”，对规律性睡眠、觉醒交替是很重要的。养成定时入睡、定时起床的人，生活习惯很规律，便会形成条件反射性人睡，即形成“动力定型”一旦因打破“动力定型”便会失眠。
&&&&&&&&失眠症患者与睡眠正常者，在人格认知活动、情绪表现方面均存在很大差异。有人对失眠者进行MMPI测定（明尼苏达多项人格测定），发现失眠者有共同的心理特征：抑郁、焦虑、紧张，患者有疑病症特征，即过分关心自己的健康。失眠症不单单是一个生理紊乱，同时还是一个心理紊乱的过程。此外，睡眠行为的好坏也影响人的心理活动。经常失眠的人注意力不集中，记忆力下降；易激惹、情绪不稳定，思维迟钝，工作和学习效率降低。故WHO将睡得安稳作为心理健康的指征。
5．睡眠周期与生物节律
&&&&&&&&尽管当代神经科学对睡眠机制的认识已经取得了这些成果，但人为什么会有睡眠和睡眠的周期性变化，至今仍未能得到准确的答案。生物钟本身就是悬而未决的巨大课题。
&&&&&&&&最近20年对于睡眠与觉醒周期的生物钟的研究已取得较大的成果，认识到下丘脑的视交叉上核（suprachiasmatic nucleus）起着重要的作用。该核的传出纤维主要是传到下丘脑-垂体结构，以调节神经内分泌的周期变化和觉醒与睡眠周期的变化。鱼萨克（Rusak B）等人发现，电刺激视交叉上核对睡眠的影响，决定于刺激的时间。综述的科学事实表现，视交叉上核作为多种生物节律调节的重要中枢，自然地影响着睡眠与觉醒周期，主要作用于觉醒和慢波睡眠间的节律关系；对于两种类型睡眠间的周期变化更多地决定于异相睡眠“开细胞”与“闭细胞”间机能关系的周期性变化。
6．对睡眠、失眠机制的现代认识
&&&&&&&&70年代以来对睡眠机制的研究已经积累了相当多的科学事实，证明脑内存在着一些关键性结构，其生理、生化过程的维持与转换对睡眠具有重要作用。对于慢波睡眠来说，关键性脑结构是缝际核、孤束核和视前区、前脑基底部；对于异相睡眠，关键性脑结构是桥脑大细胞区、蓝斑中小细胞、外侧膝状体神经元和延脑网状大细胞核等许多脑结构。
&&&&&&&&近年来对睡眠、失眠的生物学基本过程认识到，松果体腺一大脑深部第三脑室后壁上豆粒大小的小腺体所分泌的激素(褪黑素)是属于内分泌系统中的一员。它是机体内的钟表和日历。它向大脑和全身传递一天中的时间(控制着人的昼夜生物钟)，而且对人体的几乎所有系统都有重要作用，影响着机体生命的进程。所谓人体的昼夜生物钟，就是人到一定的时间就要睡眠，一定时间就会醒来的生理过程。褪黑素的分泌白天少、晚8点开始增多，按24小时有规律地进行。而褪黑素在婴儿期分泌最多，婴儿的睡眠也最充分；青春期它的分泌开始下降，自35岁后松果体开始萎缩。因此老年人的睡眠减少并非需要减少，而是能力的减退。为此，睡眠结构、睡眠质量、睡眠后复原是反映人脑正常节律活动功能的最重要的指标。
二、梦的科学知识
&&&&&&&&失眠者常存在关于梦的认识方面的误区。因此，不论是失眠者或者相关医生，都应正确理解有关梦的基本知识。
（一）梦的事实
&&&&&&&&心理学认为，梦(dream)是在睡眠的某一阶段中所产生的一种自发的意象活动。生理学认为，梦是觉醒一睡眠周期必不可少的一环。通过一系列研究，现在人们已经清楚的关于梦的事实主要有：
&&&&&&&&⑴所有的人都会做梦。每个人都有快速眼动睡眠阶段，梦主要发生在眼快动睡眠期。研究发现，在此期被叫醒的人中，有73％的人可清晰地回忆梦境，特别是在眼快动数秒后期醒来的比早期醒来的更清晰易记；而在非眼快动睡眠时被叫醒的人中，却只有7％的人能记得自己曾经做过梦。如果眼快动睡眠后又进入非眼快动睡眠8分钟之久才醒，梦的记忆则完全消失。
&&&&&&&&⑵一夜之间，大约要做4-6次梦。在一个晚上，一般人的第一次梦，大约出现在入睡后的90分钟。梦境的持续时间平均约为10分钟。每夜睡眠中第一、二两次异相睡眠的梦多以重现白天的活动内容为主，似乎对当天经历进行着重新整理和编码；第三、四两次异相睡眠的梦多重现过去的经历甚至是儿时的体验；第五次异相睡眠的梦既有近事记忆又有往事记忆的内容。这与异相睡眠中蛋白合成增加与信息编码、短时记忆以及长时记忆储存有关。
&&&&&&&&⑶每晚做那么多的梦，但醒来后只能记住极少数。对于这一现象，有三种解释：一是梦境之间相互干扰造成遗忘；二是梦境多属于不愉快的事，当事人不愿意回忆，造成遗忘；三是梦属于短时记忆中的内容，短时记忆如不经过复述不会自动转入长时记忆，所以造成遗忘。
&&&&&&&&⑷梦境内容易受记忆、周围环境、个人生活体验，以及内脏刺激的影响。如听到滴水声，可梦见下雨；饥饿时睡觉，可梦见进餐等；憋尿了，就会做找厕所的梦；睡觉不老实，冬天时将被子踹到床下，身体寒冷时，就会做与冰雪或寒冷有关的梦。男子的遗精在许多情况下都与做性生活的梦有关。人身体之外的事能够成为梦的一部分。如熟睡中的妻子听到身边丈夫的鼾声，于是便做有关“猪”的梦；当被试处于快速眼动睡眠时，如果将水撒在他身上，醒后他会报告梦到了水。
&&&&&&&&⑸梦的特征：①不协调性：人物、物体、行为和情境特征经常出现错误搭配。②不确定性：梦中的形象和事件经常十分模糊，飘忽不定(Hobson，1987)。③不连续性：思想、行为、表象和情境经常快速转移到与前者无关的状态中(Mamelak，1989)。④缺乏批判性：梦中的形象事件经常稀奇古怪，但做梦者却深信不疑。一旦个体对梦中的情境发生怀疑时，他也就快醒了。
&&&&&&&&⑹剥夺梦将导致梦更经常地发生。在实验中，只要发现快速眼动睡眠，就唤醒被试，过几分钟，再让他重新人睡。通过这种方法，剥夺被试做梦。结果发现，在实验期间，被试出现快速眼动睡眠的脑波，一夜比一夜多。实验结束后，让被试恢复正常睡眠，发现出现快速眼动睡眠的次数，也较正常时多出两倍。
（二）梦的心理学和生理心理学理论解释
1．精神分析的观点
&&&&&&&&弗洛伊德从1895年开始就深刻地批判和分析了自己的梦境，并在其1900年出版的《梦的解析》一书中详细论述了关于梦的学说。弗洛伊德把梦的分析称为“梦是通往潜意识的捷径”(dreams are the royal road to the unconscious)。
&&&&&&&&弗洛伊德认为，梦只是一种象征性的表达。经过梦的解析，可以揭露精神病人症状之后隐藏的病因，而且也可以由此探究一般人潜意识的心理历程（详见教材）。
&&&&&&&&就梦的功能而言，做梦既可以使欲望满足，又可以充当睡眠守护者，使睡眠充足。平常被压抑在潜意识层面下的许多冲动和性欲，如果很长时间得不到宣泄，难免会蓄积过多而造成心理问题。在睡眠时，因意识层面的监控减少，潜意识中的部分欲望得以在梦中活动而获得满足，从而减少潜意识层面下的紧张与压力，对当事人的情绪也自然会产生舒解作用。
2．梦的实验心理学观点
（1）连续性假说(continuity hypothesis)：这种观点认为，梦是日间生活的继续。“日有所思，夜有所梦。”这种看法有一定证据支持。如贺尔等人(Hull & Van de Castel，1966)经过对一万多个梦境的内容进行分析后发现，梦境的内容大致可以分为8类：①各类人物。②各类动物。③人际交往。④幸福的事和悲痛的事。⑤成与败。⑥户内或户外活动。⑦空间与物体。⑧情绪反应。
（2）大脑的随机活动体验说：霍布森(Hobson，1988)认为，梦的本质是对脑的随机神经活动的主观体验。他认为，一定数量的刺激对维持脑与神经系统的正常功能是必要的。睡眠时，由于刺激减少，神经系统会产生一些随机活动。梦则是人的认知系统试图对这些随机活动进行解释并赋予一定意义。
（3）认知功能说：这种观点认为，梦担负一定的认知功能。在睡眠中，人的认知系统依然对头脑中的信息进行检索、排序、整合和巩固。这些活动的一部分会进入意识，成为梦境。福克斯(Foulkes，1985)认为，梦的功能是将个体的知觉和行为经验重新编码和整合，使之转化为符号化的、可意识到的知识。这种整合可以将新、旧记忆联系起来。这种观点有一定的证据支持。如有的人在梦中获得解决问题的灵感，如化学家门捷列夫在睡梦中发现了元素周期表的排列方式。
3．梦的生理心理学观点
Greenberg等(1966)认为，短时记忆转换为长时记忆是在梦中完成的。
Hobson和McCarley(1997)根据关于梦的许多生理学研究结果，提出了梦的“激活―合成模式”(the activation-synthesis model)。他们认为，梦过程是从脑干“巨细胞”(giant cells)的放电开始的。这种放电不仅导致眼球的快速双向水平移动和REM睡眠的特征性脑波，而且也导致许多脑区的激活，包括感觉(特别是视觉)、运动功能和情绪活动的脑区。正是对许多脑区的这种激活作用，导致了各种可变的，甚至稀奇古怪的梦境。除了巨细胞放电可以导致脑区激活外，睡眠期间体内外的某些比较强烈的刺激，也可引起相应脑区的激活，从而被收入梦中。例如，如果于快波睡眠期将冷水喷到睡眠者身上，那么他就可能会梦见自己外出途中遭到暴雨的袭击。
(三) 梦与健康
&&&&&&&&梦与健康的关系表现在两个方面，即表现在做梦对心身健康的影响和体现在不同疾病时梦境的特征性。
1．梦是正常的生理和心理现象
&&&&&&&&一般人常认为做梦会影响大脑休息，对健康极为不利。其实，近年来所有的睡眠实验研究都证实，做梦是人正常的、必不可少的生理和心理现象，每个人每天的睡眠中都要做梦，人一生中约有1／10的时间是在梦中，那些认为从来不做梦的人是没有的。
2．无梦的睡眠将导致心身异常
&&&&&&&&在对有梦的REM睡眠进行选择性剥夺实验研究发现，连续数天的睡梦剥夺，可导致人体一系列生理异常，如血压、脉搏、体温以及皮肤的电反应能力均有增高的趋势，自主神经系统功能有所减弱，同时还会引起人的一系列不良心理反应，如出现注意力不集中、焦虑不安、紧张易怒、幻觉、错觉、记忆与定向障碍等。
3．梦有助于调节心理平衡
&&&&&&&&弗洛伊德认为，梦起安全阀门的作用。人的许多本能欲望、情感和意念由于与人的理性、良知相违背，于是被压抑在潜意识里无法得到满足。这种本能冲动如果不通过梦的方式得到发泄的话，就可能转换为精神或躯体形式的疾病。因此，从精神分析理论角度讲，梦是心理调节的一种方式。研究发现，如果对一些易于发泄的个体，或是有变态行为以及自主神经功能紊乱、神经症、睡眠障碍等患者采用诱导梦幻的方法后，这些人大多自诉，诱导所产生的任意梦境能使他们清晨起床后，产生一种心情舒适精神振奋的效应。
&&&&&&&&通过对应激后睡眠模式的改变研究发现，做梦可以减少应激反应。
4．梦有时可成为疾病的“信号”
&&&&&&&&v无梦睡眠不仅影响健康，而且还是大脑受损或有病的一种征兆。这是因为，如果大脑调节中心受损，就无法形成梦，或仅出现一些残缺不全的梦境片断。临床发现，有些患有头痛和头晕的患者，常诉说睡眠中不再有梦或很少做梦，经检查证实这些患者脑内轻微出血或长有肿瘤。相反，如果恶梦不断，也常是身体虚弱或患病的征兆。梦之所以有这种预示性，是因为在疾病的早期，疾病的疼痛及不适刺激较轻微，日间大脑皮质受外界强刺激干扰，无法感知体内的细微变化。而在夜梦中，大脑皮质细胞抑制性占优势的情况下，疾病微弱的刺激强度相对地变大了，使皮层的某些区域细胞兴奋而构成梦境。
三、失眠的心理学理论解释
（一）失眠症的心理动力观点
&&&&&&&&国外报道失眠症患者对睡眠不满意在很大程度上与其有着过分估价自己睡眠障碍的倾向。失眠者对入睡时间的估计往往过长，而对睡眠时间的估计又过短，与EEG记录的实际结果有明显差异，常伴有紧张、敏感、急躁，或对健康过度关心的焦虑情绪反应。很多学者认为经常的“内化心理冲突”是造成慢性焦虑、抑郁继而影响睡眠质量的重要原因之一；失眠症组在精神因素转化为躯体症状的能力上此项分较高。
&&&&&&&&心理分析学说认为，焦虑是理解失眠症的关键所在。焦虑是一冲弥漫性的恐惧的体验。由于有焦虑体验者无法意识到其恐惧的具体对象，所以焦虑常被称之为“无原因的恐惧”。
&&&&&&&&弗洛伊德在其学说发展的早期，曾认为焦虑来自对性冲动的压抑，即力比多受到压抑得不到正常宣泄，就转化为焦虑或以焦虑的形式求得宣泄。弗洛伊德在20年代后，在发展了其人格结构论之后重新研究了自我的机能，发现并不是自我先对力比多进行压抑，以后被压抑的性驱力转化为焦虑的；而是自我先预感到某种危险的存在，产生了焦虑，为防止焦虑的发展而对力比多的要求实行压抑的。即是焦虑造成了压抑，而不是压抑引起焦虑。
&&&&&&&&本我中的本能欲望和冲动在力比多的驱使下不断地寻求他自身的满足和表现，超我根据社会、道德的要求不允许其表现，而自我同时要注意本我和超我及现实这3方的利益，必然对寻求满足的本能冲动感到焦虑。为防止焦虑的发展，就要设法干预、抑制或消除本能的冲动。在自我足够强大时，采用心理防御机制中的压抑能够获得成功。但当自我力量减弱时，压抑未能成功，即产生失眠症性的内化心理冲突。两种势力冲突的结果达成妥协，自我采用心理防御机制中某些特别的技巧，对急于寻求表现的性冲动予以化装，使之以失眠症状的形式表现出来。这样既使力比多的能量得到了宣泄，又使自我避免了焦虑。
&&&&&&&&由于自我所恐惧的那些寻求表现的性的本能冲动处于潜意识领域，自我很难意识到其恐惧的真实问题。因此其所体验到的无名恐惧即为焦虑。而这种焦虑又为失眠的症状所取代，以致病人无法意识到其失眠的原因所在，只有经过心理分析的治疗，才能找到失眠症的真正原因。
（二）操作条件作用原理
&&&&&&&&斯金纳特别强调环境对行为的塑造和行为持续的作用。操作条件作用原理认为：非功能性的睡眠行为既可作用于睡眠环境以产生失眠结果，又受控于睡眠环境中偶然出现的失眠结果。任何一个有机体与环境的交互作用都必然包含下列3个元素：①反应的偶然性；②反应本身；③强化性的结果。使这3者结合在一起的是偶然性的强化。
&&&&&&&&人的生活习惯如“动力定型”，对规律性睡眠、觉醒交替是很重要的。养成定时入睡、定时起床的人，生活习惯很规律，便会形成条件反射性人睡，即形成“动力定型”一旦打破“动力定型”便会失眠。失眠者因偶然某种原因造成一次失眠，产生强烈的负性情绪体验和不希望的行为后果。之后，在夜间，面对长时间的觉醒和夜间环境，对与睡眠相关的时间(夜间)和环境线索 (床和卧室)形成了心理生理唤醒性条件反射，多数患者有夜间焦虑，反复强化的负性情绪体验使很多患者一到晚上入睡时间，走进卧室或躺在床上就紧张，甚至比不睡觉有更强的兴奋性。患者反映躺在床上经过一段时间仍不能入睡后，情绪变得焦虑、恐惧和抑郁，身体部位不适，尿频。某位患者最多一夜上厕所9次。这种习得的不良睡眠行为就形成了长期的失眠。
（三）认知行为观点
&&&&&&&&认知行为取向观点的有埃里克.伯恩的“相互作用分析”（TA）、梅钦鲍姆的“认知行为矫正”、贝克的“认知疗法”和艾利斯的“理性情绪疗法”（RET）。在这里我们主要介绍艾利斯的“理性情绪疗法”的认知行为观点。
&&&&&&&&这一理论观点认为，慢性失眠症者面对长时间的觉醒和夜间环境，多数患者有恐惧失眠的夜间情绪焦虑，这种对睡眠环境的心理和生理唤醒的条件反射不是由失眠这一诱发事件本身所引起的，而是由经历了个体对失眠的解释和评价所引起的。这一理论又叫ABC理论。在解释失眠的ABC理论模型中，A是指诱发失眠事件；B是指个体在遇到失眠诱发事件后相应而生的不合理的信念，即他对这一事件的看法和解释、评价；C是指在特定情景下，个体产生的非功能性的睡眠行为和夜间情绪焦虑(对睡眠环境的心理和生理唤醒)结果。
&&&&&&&&患者面对长时间的觉醒和夜间环境，多数患者有恐惧失眠的夜间情绪焦虑反应，经过一段时间仍不能入睡后，情绪变得焦虑、恐惧和抑郁，并伴随负性认知活动，对睡眠绝望，自责等。负性思维活动的加强又进一步提高了情绪焦虑水平。William的研究发现入睡前的心理生理唤醒会提高患者在整个夜间的基础代谢率，出现更多的片段性睡眠，使患者不能保持正常的睡眠感。目前认为失眠多是由于心理认知或人格特性方面的原因，对睡眠怀有恐惧心理，担心失眠而造成的恶性循环的恐惧心理可引起或加重失眠。特别值得注意的是，个人的不良心理暗示是导致失眠和使失眠长久不愈的重要心理环节。
&&&&&&&&慢性失眠者不合理的信念包括绝对化要求、过分概括化和糟糕至极。常见慢性失眠者的不合理信念有：
&&&&&&&&⑴多数患者表现对失眠结果的扩大化，包括对身体健康、对白天的生理和心理功能方面的影响，认为失眠会给身体带来持久实质性伤害，年轻患者担心自己的记忆力受损，年轻女患者担心失眠损害容貌，还有人担心长期失眠会导致精神分裂症，上了年纪的患者则担心失眠会引发心脏病或消化系统疾病等。把白天的负性情绪――焦虑、易怒等归咎于失眠的影响，对失眠的恐惧程度大于睡眠正常者。Michael描述失眠与白天焦虑的关系时，显示白天情绪焦虑的患者与无明显焦虑患者比较失眠程度无差别；白天焦虑、抑郁和身体不适症状与头天晚上入睡前的焦虑水平正相关，与失眠程度无相关，说明把白天的负性情绪归咎于失眠是不准确的。
&&&&&&&&⑵对睡眠时间的不切实的期望，认为每晚睡眠应有一个固定时间，通常不能少于8小时，如果不够就不利于身体健康，不承认个体对睡眠需求的差异性和睡眠质量的重要性。
&&&&&&&&⑶造成失眠的错误归因，认为主要是外界环境所致，或自己身体某些部分不健康有病。在不合理信念的影响下，慢性失眠症患者长时间保持着一些非功能性的睡眠行为，如晚上即使不困也要准时上床，甚至认为既然入睡时间长就应比别人更早上床睡觉，结果使患者的睡眠效率普遍低于80％。或采取一些方法力图控制自己的睡眠，增加了夜间紧张程度。早晨醒后也要躺在床上试图再睡，力争睡够一个固定的时间，导致一些患者睡眠节律往后延迟。并伴随负性认知活动，对睡眠绝望，自责等。负性思维活动的加强又进一步提高了情绪焦虑水平。
（四）紧张刺激与心理应激观点
&&&&&&&&作为失眠紧张刺激的社会心理因素有家庭、学校、职业和社会生活等，面临应激源，处于应激状态的机体会出现一系列的应对反应。和睡眠正常组比较慢性失眠症患者具有不成熟性应对方式和外控特征。
1．慢性失眠症患者具有不成熟性应对方式
&&&&&&&&应对方式表现在对失眠和日常生活两个方面的影响：第一，对待失眠，在他们出现偶尔的失眠时马上容易变得紧张，不能理性处理，对睡眠过分关注，特别是对失眠现象，很注意体验失眠给自己造成的不利影响或感觉，包括躯体和心理的。采取一些刻板的人为方法来控制睡眠， (问题的关键是睡眠基本属于自主性神经系统活动，主要受昼夜节律影响)，控制的结果恰恰是形成了一些非功能性的睡眠习惯和带有负性暗示的行为，促进了失眠。第二，对日常生活影响，很多失眠症患者在处理日常问题时缺乏灵活性，人际关系不够和谐，做事往往首先想到的是怎样得到别人的认可，很在意别人对自己的评价，缺乏自我赞赏能力，导致经常有低度焦虑。与周围人有冲突时产生保护性抑制，不能有效兴奋。Mcheal认为白天的有效兴奋是保证夜间有效抑制的重要条件，低度焦虑和不能有效兴奋会影响夜间的有效抑制，影响睡眠。
2．慢性失眠症患者外控特征
&&&&&&&&显示患者对待失眠的态度和行为容易受外界的影响，其特点有以下：
（1）在出现失眠以后，外界对失眠有害身体健康的夸大性宣传，使患者深信不疑，造成对失眠的恐惧，继而容易出现夜间焦虑。
（2）对睡眠的调整方法上，慢性失眠患者不相信依靠自身力量能改善睡眠，而是努力寻求有无既能改善睡眠又没有任何副作用的药物或仪器，或诸如睡前跑步或喝牛奶等行为，希望它们能起到安眠作用，一旦这些方法无效，就对睡眠失去信心。而医生或媒体指导他们针对失眠的从心理和行为的调整方法，多数患者表示怀疑，不予接受，因为这是一个自身调整过程。结果使失眠难以得到真正改善。
（3）各类预期性焦虑，尤其表现在对失眠和社会适应问题上，认为它们具有不可控制性和不可预测性。而夜间预期性焦虑是造成失眠的一个重要原因之一。
（4）在睡眠行为上缺乏个性化，大都追求和睡眠正常者一样的睡眠，特别是在睡眠间上(包括一样的上床时间，一样的入睡时间，一样的睡眠总时间)。认为只有和别人一样了才是安全的睡眠。容易形成非功能性睡眠行为。自责分数高被认为是一种继发现象，患者在问卷中反映自卑自怜、无能和运气不好，是因为失眠影响了自身工作能力和健康水平，产生了对自身现状的不满。还可以看出由于夸大失眠的影响，进而对自己有过低的评价。结果与外界交往时产生自责。
失眠症患者应对方式和心理控制源与睡眠正常者比较主要表现在解决问题能力低，心理控制源外控。解决问题方式和心理控制源外控可能对患者的不合理信念和非功能性睡眠行为的形成构成影响。
失眠的判断
&&&&&&&&失眠症常表现为入睡困难、易醒、早醒等。失眠的临床诊断应根据失眠者必需的临床特征、失眠症的诊断标准、失眠症的严重程度判断标准、失眠者的认知行为特征和情绪特征等综合判断。
一、 临床特征与诊断标准
（一）失眠者必需的临床特征
根据国际疾病分类标准（lCD―10），失眠者必需的临床特征如下：
⑴主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差。
⑵这种睡眠紊乱每周至少发生3次，并持续1月以上。
⑶日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。
⑷睡眠量和／或质的不满意引起明显的苦恼或影响了社会及职业功能。
（二）失眠症的诊断标准
&&&&&&&&失眠症是指持续相当长时间的对质与量不满意的状况。不能以统计上的正常睡眠时间作为诊断失眠的主要标准。对失眠有忧虑或恐惧心理可以形成恶性循环，从而可以使症状持续存在。如果失眠是某些精神障碍(如神经衰弱、抑郁症)症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。
&&&&&&&&根据中国精神障碍分类与诊断标准 (CCMD-3)中有关失眠症的诊断标准如下：
⑴以睡眠障碍为几乎惟一的症状，其他症状均继发于失眠，包括难入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后感不适、疲乏或白天困倦。
⑵上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上。
⑶失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能。
⑷不是任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分。
&&&&&&&&由以上材料看出失眠症指的是一种原发性疾病(即原发性失眠)，而由于躯体及精神的障碍所引起的睡眠问题则称为继发性失眠。中国精神障碍分类与诊断标准 (CCMD-3)中有关失眠症的诊断标准，归入心理因素相关的生理障碍。迄今为止，我国尚无公认的流行病学资料。
&&&&&&&&按照美国精神科学会的《精神障碍诊断和统计手册》(DSM-IV)的诊断标准，原发性失眠是指难以入睡和／或维持睡眠困难或睡眠后精力未恢复，至少在一个月以上，引起具有临床意义的苦恼或社交、职业或其他重要功能的损害；并排除由于其他睡眠/精神障碍以及躯体疾病、酒精或药物等医学问题引起的失眠。
&&&&&&&&美国睡眠医学研究会的《国际睡眠障碍分类》(1CSD)中将原发性失眠依据病因分类归于内因性失眠(并分为心理生理性失眠或精神性失眠)、主观感觉性失眠或睡眠状态错觉、特发性失眠或儿童期失眠三种亚型。各亚型之间有很大的重复，且在临床现象中常因外源因素，如应激事件、服用药物等变得更为复杂。
由于缺乏明确的诊断指标，上述两种分类标准都是排除性诊断标准。
二、严重程度判断标准
&&&&&&&&失眠症的严重性可以通过睡眠困难的频率、强度、持续时间及对白天工作、生活质量和心境的影响等维度加以判断。失眠症是一个庞大的症状，且约有15％-35％的成年人有睡眠问题，包括睡眠质量差、睡眠时间短、睡眠效率低等情况。
在日常生活中可反映为：
（1）入睡困难(长于30分钟)、睡后醒来再入睡时间超过30分钟；
（2）睡眠效率(睡眠时间与躺在床上时间之比)低于85％；
（3）睡眠干扰每周发生3个或更多的夜晚；
（4）暂时的失眠――持续时间不到一周；
短期失眠症――可能持续1―4周；
慢性失眠症――可能持续1个月以上；
（5）夜间梦多、早晨感到疲劳、体力恢复不够、整个白天的低能量。
在睡眠时间的需要上个体差异很大，即有所谓的长睡眠者(需要9小时)、短睡眠者(需要6小时)。
1989年Buysse博士等克服现有测试工具的不足，编制了匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleepqualityindex，PSQl)，它包含睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍共7个方面来评定，按0-3级计分便宇统计分析比较，量表的分值为0―21分，分越高质量越差。评定时间为近一个月，以鉴别暂时性和持续性的睡眠障碍。完成该问卷需5―10分钟，可每月复查一次。
PSQI将睡眠的质与量有机地结合在一起进行评定，就使该量表不仅可以评价一般人的睡眠行为和习惯，也适用于睡眠障碍患者、精神障碍患者的睡眠质量评价、疗效观察。PSQI与多导睡眠脑电图的测评结果相关性较高。自1996年经刘贤臣等将PSQI译为中文，并应用于临床，提出PSQI&7分作为测评我国成人睡眠质量问题的参考值。
一、干预策略与卫生教育
失眠的治疗目的在于恢复机体安宁的睡眠方式和本身的正常睡眠节律；使失眠者在觉醒的时间里感到精神振作，精力旺盛；消除焦虑、抑郁、情绪不稳等神经精神症状。故强调各种方法的综合应用。失眠的治疗的方法很多，这里以心理行为干预方法作为讨论的重点。
（一）针对原发因素进行循因治疗
失眠症的治疗首先应建立在对患者全面评估和准确诊断的基础上。此步以晤谈为主，探求患者失眠的相关因素（饮食、药物、内外科疾病、精神疾病等），鉴别原发性失眠还是继发性失眠，是内源性失眠还是外源性失眠。外源性失眠症在患者去除外界因素或适应所处境遇后易得到改善．内科疾病和神经，精神疾病所致失眠应治疗其原发病，
评估躯体及精神症状后，对其进行医学检查和心理检查，了解原因和特点，针对不同情况选用治疗方法。医生的主要目的是根除或减轻这些症状，阻止短暂失眠发展成慢性失眠，并改善患者的生活质量。
（二）睡眠卫生教育
睡眠健康教育主要涉及生活方式和环境因素，包括涉及睡眠行为的咨询和教育。改变不良的睡眠环境。指导失眠者养成良好的睡眠习惯。睡眠量要适度，睡和醒要有规律，卧室温度适宜，光线不宜太强，环境安静，避免睡前兴奋性的活动及饮用干扰睡眠的饮料（如咖啡、茶）及药品，日间适当的锻炼等。
台湾张春兴对失眠者提出了十点建议：
（1）首先建立信心。对生活中偶尔失眠，不过分忧虑，相信自己的身体自然会调节适应。失眠后越是担心再失眠，到夜晚就越难入睡。
（2）安排规律的生活。使生活起居规律化，养成定时睡眠与起床的习惯，建立自己的生理时钟。即使有时确有必要晚睡，早晨仍应按时起床。节假日亦不可睡懒觉。睡眠不能储存，睡多了也无用。
（3）保持适度运动。但睡眠前应避免剧烈运动。
（4）睡前放松心情。睡前半小时内避免过分劳心或劳力的工作。
（5）设计安静的卧房。尽量使卧房远离噪音，养成关灯睡觉的习惯。
（6）使睡床单纯化。睡床只供睡眠用，不在床上看书、打电话、看电视。
（7）睡前饮食适度。不可过度饮食，也不要喝咖啡、可乐、茶等刺激性的饮料。
（8）睡前不要饮酒。饮酒固然容易入睡，但由酒所诱导的睡眠不易持久。酒气一消，人就易醒，醒后就再难入睡。而且酗酒者容易导致窒息性失眠。
（9）慎服安眠药物。
（10）如以上建议不能生效，你仍应保持按时上床的习惯。如实在无法入睡，可起床做一些最不令人烦心的活动。顺便说一下，失眠后不要怨天尤人，不要埋怨或迁怒他人。因为这样会导致人际关系的紧张，使自己的心情更不好，更易失眠。事实上，即使没有别人的干扰，你也可能失眠。
国外有3项研究独立地考察了睡眠健康教育的治疗效果。所得证据表明，睡眠健康教育的效果只具有有限的效果，例如，一项研究显示它使一组患者在睡眠中觉醒时间减少5％，明显低于睡眠限制等其它方法。目前对睡眠健康教育的精确贡献率尚不完全清楚，没有证据表明教育对睡眠效果具有决定作用，需要与其它方法结合使用，但是，对确有不良生活习惯或环境因素的失眠患者来说，睡眠健康教育就显得十分必要。
（三）失眠药物使用的心理问题
一方面，相当多长期失眠患者存在安眠药物的耐受性问题，从而不得不长期使用安眠类药物；另一方面，许多失眠患者存在对药物依赖和副作用的惧怕，存在拒绝接受必要药物治疗的情况。临床心理医生必须对此作出自己认为必要的解释和指导，同时根据临床心理学的原则，采取一定的措施帮助其解决具体的心理问题。
二、失眠的心理干预
针对失眠，临床常用的心理治疗有心理分析治疗、认知治疗、认知行为治疗、森田治疗和音乐治疗等。
（一） 心理分析的治疗
心理分析的治疗是根据心理分析的理论进行的。其治疗更多的是对失眠症焦虑情绪问题的治疗。由于心理分析理论认为失眠症状是内化性心理冲突的结果，它是经过化装的，背后必有无意识的症结。因此，心理分析治疗着重在寻找失眠症状背后的潜意识动机，使之与意识相见。即通过分析治疗使病人自己意识到其潜意识中的症结所在，产生意识层次的领悟（insight），使潜意识的心理过程转变为意识，使病人的真正了解症状的真实意义，便可使失眠症状消失。
有关治疗技术包括自由联想、释梦、阻抗原因的分析、移情的处理和解释等一整套精神分析治疗的基本技术。心理分析治疗的适宜对象是伴有精神病性焦虑的失眠者。
（二）认知治疗
认知治疗认为失眠的情绪障碍主要是由于人们不合理的信念所造成，因此，认知治疗就是要以“理性”治疗“非理性”。帮助患者“以合理的思维方式”代替“不合理的思维方式”，以“合理的信念”代替“不合理的信念”。认知治疗是对特定不合理睡眠认知的矫正，挑战它们的有效性，通过认加重构技术，如再归因训练、假设检验、再评价、注意转移等技术，重新形成他们更具适应性的态度。
1．治疗步骤
第一步指出失眠不合理信念与他们的情绪障碍之间的关系；第二步说明他们的情绪困扰延续至今不是过去的生活影响，而是现在自身的不合理信念导致。自己应负责；第三步通过辩论帮助其放弃不合理信念，产生新的认知；第四步学会以合理的思维方式代替不合理的思维方式。
2．治疗技术
通过认加重构技术，如再归因训练、假设检验、再评价、注意转移等技术，重新形成他们的更具适应性的态度。
3．注意要点
（1）帮助失眠者稳定情绪：睡眠是人体的生理需求，是机体的一种本能反应，但它又受心理因素的明显影响。故帮助失眠者稳定情绪，提高其处理应激反应的能力，改善情感表达和对生活事件的应对方式，改善人际关系等，使之心情平静了自然能入睡。
（2）认识到建立良好睡眠卫生习惯的重要性：觉醒―睡眠是人体自然规律的行为。这就需要建立良好的行为模式来维护。
（3）要明确“床”是为睡眠而准备的：形成躺在床上就是睡眠的意识，而不要躺在床上做其他事，待困倦才闭眼入睡。
（4）建立积极的心理暗示：一旦躺在床上就应有一个合理的期待，即明确地告诉自己我要睡了，我会睡得很好，我明早6点半会醒来。长期这样做，机体的生物钟就会对准。
（5）识别和矫正失眠者对睡眠的不合理信念态度：失眠者对睡眠的不合理信念和态度是使症状持续存在和心理痛苦的重要环节。常见的不合理信念误区有：
一上床就怕睡不好，越想越睡不好，这是对失眠的焦虑、恐惧心理，必然形成更睡不着的恶性循环。
既然入睡时间长，就应当早上床睡觉。入睡困难的焦躁、辗转不安，便更难于入眠，成为顽固性失眠的原因。
不切实的睡眠期望 (每晚上我必须睡8小时以上)。人本来就有长、短睡眠之分。不同时期的睡眠需要也不同，况且睡眠时间的长短不能作为判断失眠严重程度的标准。
没有必要每晨计算昨夜的睡眠时间，以免形成不良的心理暗示，加重不适感。即已醒来就应该开始工作、活动，晚上再睡。
对造成失眠原因的错误分析，时间长了，“顽固性”的失眠无法纠正。这否认了睡眠是人们的“本能”需要，任何人都具有自然睡眠的能力，只要排除干扰因素，都是可以恢复的。
过份夸张失眠的后果(由于失眠我什么事情都做不了，失眠会给自己的身体健康带来器质性损害)。目前还没有证据表明失眠会单独给人身体带来器质性伤害；
“既然失眠，就不能有午睡”，这也是心理误区之一。其实午间的少寐有助于情绪的稳定和疲劳的恢复，有利于夜间的睡眠。
每晚试图控制睡眠。失眠时必须用数数、注意呼吸等许多方法使自己入睡，其实睡眠属于自主性神经系统调节的一类生理活动，不受主观意识影响；其实如此努力会产生焦虑，更难以入睡。
对造成失眠的原因的错误看法(我的失眠完全是由于体内某些化学物质不平衡)；
缺乏睡眠感，失眠患者对睡眠的主观体验于PSG客观记录存在较大差别。例如PSG记录患者已经进入NREMII期浅睡眠状态，而很多患者反映他们仍在清醒状态。在REM睡眠时相唤醒患者，他们报告的睡眠时间明显短于PSG记录的真实睡眠时间。这些现象都特异性的发生在失眠症患者身上。
已有研究表明认知治疗法具有积极效果，没有消极效果。通常，认知治疗与其他方法共同完成对失眠症的治疗。临床证据表明，这种方法特别适用于治疗关于睡眠的不合理信念和态度，并由此引起的夜间情绪焦虑和睡眠干扰。由于患者经常认为他们是失眠的牺牲者，认知治疗可加强他们对睡眠问题的应对模式。
（三）认知行为治疗
认知治疗是探求改变患者对睡眠的不合理信念和态度。而认知行为治疗在认知治疗的基础上集中于改变这些导致失眠维持的长期因素，对某些诱发因素(如职业紧张)也需要进行问题解决和支持治疗。因此，认知行为治疗寻求改变非适应性的睡眠习惯，减少自主的或认知上的唤醒，改变关于睡眠的不良的信念和态度，进行健康睡眠行为的教育和不良睡眠行为的矫正。
其中行为矫正方法有以下几种：
1．放松训练
失眠即源于皮层的不适当的兴奋(警觉水平过高)所致，旨在于增加人们自我控制放松能力的所有放松方法与生物反馈放松训练均能促进睡眠。
放松训练是基于这样一种观察，高唤醒水平无论是在白天和夜晚 (生理的、认知的)都对睡眠形成干扰。白天的放松练习可使机体整体的紧张焦虑水平下降，有利于夜间的睡眠。睡时的放松体验以及“我能睡好”的积极心理暗示，都明显有助于睡眠质量的提高。渐进放松这一类方法，主要是为了减轻患者的心身紊乱(如情绪焦虑导致的肌肉紧张)症状，降低患者的心理或心理生理唤醒水平。但对于难以维持和难以集中注意力者，这种方法效果不好。通过放松训练以减少精神和躯体的紧张治疗失眠。
（1）放松方法：有肌肉放松训练、生物反馈、瑜珈、气功、太极拳等。标准的渐进肌肉放松是广为使用的治疗失眠症的方法。这类方法对入睡困难者有效。生物反馈有肌电图性生物反馈和感觉运动皮层生物反馈两种形式，前者对伴焦虑的入睡困难者疗效较好，而后者对无焦虑的易醒者疗效最佳。生物反馈是治疗失眠症的有效方法(EEG、EMG)，对顽固性失眠者和难以维持和难以集中注意力者，可应用生物反馈放松训练逐步提高他们的放松能力，疗程大约2个月。然而研究表明假冒的生物反馈 (即安慰剂)与实际的生物反馈一样有效。睡眠延迟从基线的53分钟减到治疗后的33分钟，维持在27分钟。
有17项研究单独使用此法，更多的是与其它方法相结合。这种方法减少了睡眠延迟和睡后觉醒的时间，增加了总的睡眠时间，患者对睡眠的主观感觉增强。也有研究表明，这种方法效果低于睡眠限制或刺激控制治疗，用于老年患者效果不明显。尤其是这种治疗没有医生指导，便不能很好进行。
（2）其它以放松为基础的治疗：有想象训练、自主放松训练、冥想训练。冥想训练是一种集中注意于一个重复性刺激和重复一个语词的技术。想象训练寻求减少认知唤醒而不是身体唤醒。有两项研究表明尽管治疗后睡眠改善效果明显，想象训练在最初治疗阶段并不是很有效。有一项研究表明想象比标准渐进放松训练效果好，例如在同样时间内，想象训练使睡眠延迟从基线的108分钟减至治疗后的50分钟，而标准渐进放松训练从98分减至68分钟。有3项研究评价了冥想的治疗效果，在睡眠延迟和睡后觉醒的治疗上效果显著。冥想如果与渐进性肌肉放松结合，则效果更明显。关于自主训练的两项研究表明其治疗效果与渐进放松或生物反馈效果相同。虽然其它的放松方法也得到提倡，例如腹式呼吸，催眠，中止思维等，但是目前尚无数据支持这些方法。
2．刺激控制法
此方法认为失眠是一种对与睡眠相关的时间(床上时间)和环境线索(床和卧室)的条件反应。按照这一前提假设，这种方法就是训练患者把入睡与床、卧室等重新建立联系。这种联系的建立是通过缩短与睡眠无关的活动(包括外显的和内隐的)和强制执行一个睡眠――觉醒时间表来完成。也就是说要建立一个计划以缩短与睡眠无关的活动并调整睡或醒。因为对于大多失眠患者，在床上的时间，卧室环境已经变成了一个强烈的消极暗示，要睡觉但难以入睡，还有挫折感，易激惹。建立有效的睡眠条件反射，减少难以入睡的挫折感，适用由于不利于睡眠的活动而影响正常入睡者。
（1）治疗程序：这是一套帮助失眠者减少与睡眠无关的行为和建立规律性睡眠――觉醒模式的程序。具体方法以下：
①只有当困倦时才上床；
②如果不能在15-20分针以内入睡或重新入睡，离开床到另一间屋子，只有当再感到困倦时才回到卧室；
③每天晚上可以经常重复①、②过程；
④每天早晨按时起床（有规律）不要计算一晚上共睡了几个小时；
⑤不要在床上进行与睡眠不适应的活动，如在卧室内看电视、小说等，但可保留与睡眠有关的活动如性活动等；
⑥白天的小睡时间不宜太长；
⑦仅仅为了睡眠和性才使用床和卧室。
（2）疗效评价：国内外共有29篇文章报道了刺激限制训练的临床效果，其中12项研究单独使用了“刺激限制训练”，其它17项是刺激限制训练与其它治疗的组合。与其它单项方法比较单独使用刺激限制训练只有改善睡眠效果的作用，没有一项研究表明刺激限制训练没有效果或具有消极后果。在5项研究中显示刺激限制比诸训练如渐近放松，想象训练，矛盾意向等方法优越。其中4项研究中没发现刺激限制比其它方法优越之处，但与控制组相比效果显著。治疗效果表现在对入睡困难和睡眠维持障碍等两种失眠患者，患者自我报告使睡眠延迟从基线的 64分钟减少到治疗后的33分钟，睡后觉醒时间从基线的84分钟到治疗后的 44分钟。
3. 限制睡眠治疗
限时睡眠(sleep restriction)是教导失眠者减少花在床上的非睡眠时间，缩短患者在床上时间，使其在床上的时间尽量接近所需睡眠的时间。通过部分睡眠剥夺以加强睡眠的效率。这是美国、日本时兴的解决顽固性失眠的方法。
（1）治疗方法：为的是缩短患者在床上的时间，使其在床上的时间尽量接近所需睡眠的时间，即以提高睡眠效率为目的。
睡眠效率=周平均睡眠时间／周平均卧床时间X100％
应使睡眠率保持在80％―90％之间。当睡眠效率低于80％时，就需要减少在床上的时间(但每晚不能少于5小时)，午间允许有小睡，特别是在治疗的早期阶段。此法是通过减少就寝后觉醒时间，造成一个轻度的睡眠剥夺以提高睡眠效率。刚开始时持续睡眠会有困难，在实践一段时间以后，躺在床上但醒着的条件联系被取消，睡眠效率会逐渐提高。
（2）注意要点：在做此治疗前要完成2周睡眠记录(记录就寝、起床时间，睡眠的时间与质量：就寝时间及数量，饮酒、锻炼、用药情况)，分析影响睡眠的生活方式。
有人推荐在床上的时间应比睡着时间长5％左右。睡着(每晚)的平均时间应取一周的平均数，然后再进行调整。但每晚在床上时间不能少于5小时，否则可能会造成白天多睡或出现危险事故。在白天中午的小睡是允许的，特别是在治疗的早期阶段。
许多失眠患者在心理上对入睡存在一个认识误区，因为自己晚上入睡时间，如果和别人在同一时间上床睡觉，就会比别人睡得少。所以，在别人还没有上床入睡时他们就早早上床了，花很长时间努力去睡眠。而结果则和他们的期望相反，入睡时间不仅比别人更长，睡眠质量也不好，经常出现很多的片段性睡眠，这种睡眠习惯是顽固性失眠的重要原因之一。
（3）疗效评价：单独使用限制睡眠治疗研究，仅有两项报告此法有明显效果。Spielman及其同事(1987)进行了其中一项研究，睡眠延迟从基线的48分钟减少到治疗后的19分钟，睡觉觉醒时间从基线的74分钟减少到31分钟，睡眠效率从67％增加到87％。针对老年失眠症患者进行的研究，渐进放松的睡眠效果仅提高4％，而限时睡眠提高了24％。研究是睡眠控制与刺激控制、放松训练、认知治疗结合进行的，在睡眠的各指标上都有改善。但由于治疗的多因素特性，限时睡眠的具体贡献尚不得而知。
4．矛盾意向法
睡眠者因为对睡眠不好的焦虑抑制了睡眠。如果让他放弃对入睡的努力，保持长时间的觉醒状态，结果焦虑将得以缓解，入睡便易于进行。这种方法的理论假设是：患者在有意进行某种活动中改变了自己对该行为的态度，态度的变化使得原来伴随该行为而出现的不适应的情绪状态与该行为脱离开。对失眠者来说无论是在睡眠开始还是在入睡过程中经常伴随着对睡眠的恐惧和焦虑，情绪的高唤醒水平严重影响了中枢神经系统的自然抑制。此方法就是让他们由原来总想尽快入睡改为有意长时间保持觉醒状态，拒绝入睡。
（1）治疗技术：反正睡不着我就不睡了，躺着休息一下也可以解乏。此时对自己脑海中的胡思乱想也就能听之任知了，不心烦了，反而能渐渐入睡。有人将此法当作一种缓解焦虑的认知重构技术。
治疗者让患者故意从事他们感到害怕的行为，时间长久而患者又没有受到直接的伤害，患者对该行为就会感到无所谓，达到使害怕反应不发生的目的，与心理治疗中的满灌疗法相似。
（2）疗效评估：有6项研究评估了矛盾意向法的治疗效果，却是有关入睡困难的研究。有 4项研究报告矛盾意向实验组比控制组更有效，但有两项研究报告表明这种方法与安慰剂治疗没有明显差异。矛盾意向的治疗效果不及刺激控制或放松训练。睡眠延迟从基线的60分钟减少到治疗后的40分钟。此外，对于这种治疗方法，病人们反应有明显的多变特点。
5. 强光治疗
强光治疗(bright light therapy)：近期研究表明，定时暴露于强光(lx)下2-3日，人的睡眠节律可以转换．晨(夜)间强光治疗可使睡眠时相前(后)移。该治疗对治疗睡眠――觉醒节律障碍，如睡眠时相延迟或提前综合症特别有效。可以促进夜班工作者的白天睡眠，提高其工作时的警觉水平，也可治疗飞行旅行造成的失眠和睡眠时相延迟等。
6. 时相治疗
时相治疗(chronotherapy)：用于治疗睡眠时相延迟性失眠。将患者每日睡眠的时间后移3小时，直到与正常就寝时间一致。适合于睡眠时相延迟综合症的患者。直到睡眠――觉醒周期符合一般社会习俗。这种疗法一般需要1周左右的时间。
（四）音乐治疗
加拿大多伦多大学睡眠诊所的研究者们发现，人脑可以自行创造出特有的“乐曲”，帮助人们摆脱失眠症的困扰。世界上有近40％的人遭受着不同程度的失眠症困扰，大多数症状和压力、焦虑有关。专家挑选了10名患失眠症至少两年的患者，给其戴上可以测定脑波的轻便仪器。将大脑输的出曲线输入电脑，形成一种和脑波的频率和波形一致的音频轨迹，这就是“脑音乐”。这种音乐听起来支离破碎，有时候仅仅是一些和谐的节拍，有时候完全没有调。每个人创造出的“脑音乐”是各不相同的。
参加试验的人都录制下自己的“脑音乐”带回家。只在临睡前感到有睡眠障碍时才听，然后再到诊所进一步测试。随后的统计表明，“脑音乐”有很强的催眠作用，而且听自己的“脑音乐”入睡要比听其他人的更容易。“脑音乐”比其他的脑波频率低，它可以引导人进入一种轻松的深度睡眠。
利用该原理，研究者目前正在试验创造出一种可以帮助儿童避免尿床的音乐，甚至精神疾病也可以借助类似的技术。研究者表示，他们的目标是把这项技术从实验室推广到诊所。不久的将来，患有严重睡眠紊乱的人们将有望进入专门的睡眠诊所，只需花上一个多小时的时间，制成一张含有自己的“脑音乐”的CD盘，然后就可以在音乐的帮助下尽快入睡了，而且这种治疗方式没有任何的副作用.
三、失眠的药物治疗
（一）安眠药物
目前最常用的苯二氮卓类(安定类)有促眠作用。对不易入睡者采用短效药，对夜间易醒采用长效药，可使睡眠快速得到改善，但长期服用药物，剂量需不断增大(耐药性)，以至于失效，且又停不了(成瘾性)；又由于机体对它的精神依赖与躯体依赖，使突然停药时会产生戒断症状。另外，虽其毒副作用较少，但长期应用仍然会有记忆力下降、人格改变等慢性中毒症状。故单用安眠药物来治疗失眠，利少弊多，目前主张安定类对症治疗可以短期应用，用作认知行为矫正的过渡与临时补充。
安眠药是一种（p.r.n）的药物，就是短期使用且需要时才使用，有需要才吃，不要天天吃。即使病人长期服用短效性（Benzodiazepines）安眠药后停药，为了避免戒断现象（withdraw）的发生，反弹症状（rebound）或再发症状（relapse），治疗者会用几周的时间（通常为4周至8周）为病人逐渐减低药量，或者先改服用长效性（Benzodiazepines）安眠药一段时间之后再停药。
催眠药所引起的睡眠并不能代替真正的自然睡眠。例如，硝基安定与鲁米那（苯巴比妥钠）等药物会使快波睡眠减少，慢波睡眠增多，当停用这些药物后，开始的数天快波睡眠的次数会显著增加。这时梦很多，甚至可感到整夜都在梦乡中，直到补足快波睡眠后，才能恢复原有的睡眠平衡（即快波睡眠与慢波睡眠保持一定的比例）；而服用利眠灵与安定等药物时，情况恰恰相反，停药后必须补足慢波睡眠才行。　　
(二) 中医辨证施治
“不寐”多由情志不舒、心肾不交、阴虚火旺、痰阻内忧等所致。治疗以补养心脾、滋阴降火、宁心安神、化痰清热、舒肝泻火、活血化淤等。
睡眠保健品
1993年美国开始兴起Melationin(褪黑素、松果体素)，大有取代安眠药的趋势。1996年我国开始定Melationin为保健品。因它是人体调节睡眠的生理物质，不仅可诱导自然睡眠，又可提高睡眠质量。一般由0．5mg开始服，2―3天渐增0．5mg寻找自己的合适剂量，年轻人1-2mg，老人3―4mg即可，待良好睡眠习惯形成后可再渐减用量，直到停用。对安眠药有依赖者应在渐增松果体素的同时渐减安眠药，一般经2个月可以完全停用安眠药。
四、失眠治疗方法的整合
（一）行为矫正方法的结合
许多研究致力于验证单一的综合的治疗效果的比较。通常限制刺激和睡眠限制比放松、矛盾意向和睡眠健康教育更有效。因为许多行为治疗方法彼此间不矛盾，所以某些方法可以组合到一起产生治疗的效果。有9项研究考察了两种或更多方法结合的有效性。研究表明，当睡眠限制和/或者刺激控制与其它诸如认知重构、放松等结合时，可以产生最理想的治疗效果。Jacobs(1993)等人的研究充分证明了这一点。因而，刺激限制和睡眠限制可能是最具活力的治疗方法。必须精心规划组合的方法，以避免可能的替代效应降低总体的治疗效果。
另一种颇具吸引力的组合治疗方法是根据患者特征选择治疗方法(如渐进肌肉放松用于治疗紧张的患者，刺激限制应用于与睡眠矛盾的活动)。例如，Espic(1989)等人发现随机选择的治疗方法使睡眠延迟从基线的82分钟减至治疗后的42分钟，而根据病人特征选择的方法从85分钟减至56分钟。
尽管组合的和有选择的治疗下方法所提供证据有矛盾之处，但不可能任何单一的治疗对所有的病人都有效。失眠症的有效临床管理时常包含治疗方法的组合。
近20年来，失眠的行为干预治疗已取得长足的进步。研究表明，具有明确定义的治疗方法具有可信赖的持续作用。70％-80％的失眠患者从治疗中受益，50％的患者获得临床上有意义的结果，大约三分之一患者变成良好睡眠者。
（二）心理行为治疗与药物治疗的组合
一般临床上，治疗失眠是采用睡眠卫生指导与催眠药物相结合的方法。从理论上来讲，这种心理行为和生物结合治疗增强了治疗效果。这种增强是通过药物治疗的快速效果和心理行为治疗的持续作用实现的。
研究报道，在一个3周内，一组每日晚上摄取0.25mg三唑仑(海洛神)，平行的另一组做组合的认知行为治疗。结果接受安眠药物治疗组在治疗后的第一周内睡眠得到改善，而认知行为治疗组在治疗后的一个月后睡眠得到改善。药物治疗比行为治疗引起更快速的睡眠改善，尤其是在治疗的最初几天里。然而治疗的中期效果(4～8周)，行为的、药物的以及生物行为治疗的组合效果较为明显。行为的和药物治疗的长期效果(6～24周)有了明显的分化，前者能在很长时间内保持这一良好效果，然而后者又逐渐返回到基线值附近。
组合治疗的长期效果具有不确定性。虽然期望中，组合治疗效果应比任一单一治疗效果好，但数据表明，组合治疗没达到想象的预期，并不比单独的行为治疗好。人们可能认为这是消极归因的结果。既使药物与行为治疗结合人们也倾向于把睡眠改善归于药物作用的效果，反过来，这种归因可能阻碍了适当的应付技能的发展，当失去药物时，病人可能变得无助，更可能返回到失眠情绪紊乱、睡眠干扰的怪圈。
近20年来，失眠的心理行为干预治疗已取得长足的进步。研究表明，具有明确定义的治疗方法具有可信赖的持续作用。70％-80％的失眠患者从治疗中受益，50％的患者获得临床上有意义的结果，大约三分之一患者变成良好睡眠者。
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