【摘要】：目的观察复方紫草生肌膏对肛瘘术后创口愈合的疗效方法选择2014年1月至2016年9月符合试验标准的需手术治疗的肛瘘患者100例,采用数字表随机法分为两组。对照组50例术後常规使用凡士林纱条换药,2次/d;治疗组50例术后给予自制复方紫草生肌膏换药,2次/d术后1周评价两组患者临床疗效;比较两组患者术后1周、2周、3周局部症状体征改善情况、创面愈合情况;记录两组患者疼痛消失时间、创面渗液干净时间、上皮组织生长时间及创面愈合时间。结果治疗组術后1周、2周、3周疼痛、水肿评分均低于对照组,治疗组术后1周、2周渗液评分低于对照组,差异均有统计学意义(P0.05)治疗组术后1周、2周、3周、4周肉芽生长和创面情况评分均低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。治疗组平均创面愈合时间(26.38±3.14)d,对照组为(33.38±9.75)d,治疗组创面愈合时间明显短于对照组(P0.05)治療组疼痛消失时间、创面渗液干净时间、上皮组织生长时间均短于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。治疗组28 d治疗总有效率为100%,对照组为84%,差异有统计學意义(P0.05)结论复方紫草生肌膏具有清热燥湿,活血补气之功效,应用于肛瘘术后可减轻疼痛、水肿、渗液等早期不适症状体征,缩短创面愈合时間。

【摘要】：目的：通过对低位肛瘺术后患者使用祛毒Ⅰ号液的临床研究,初步评价祛毒Ⅰ号液治疗肛瘘术后止痛促愈作用的有效性 方法：选择60例低位肛瘘行瘘道切开术术後患者,随机分为治疗组和对照组。在术前准备、手术方式、术后管理等治疗相同的条件下,治疗组每日便后用祛毒Ⅰ号液坐浴；对照组每日便后用高锰酸钾坐浴分别于用药后3、7、14天记录患者的疼痛、肉芽水肿、渗出、创面大小情况并评分,观察比较以上两组的临床症状及创面愈合情况,出院8周后随访。 结果：治疗组和对照组疼痛方面3、7、14天分别比较,经t检验,均为p0.05,有统计学意义创面愈合方面3、7、14天分别比较,经t检验,均为p0.05,有统计学意义。治疗总体效果方面,治疗组总有效率90%对照组83.3% 结论：祛毒Ⅰ号液对低位肛瘘术后的创面愈合具有较好的止痛促愈作用,减輕患者痛苦,疗效优于高锰酸钾。

【学位授予单位】：黑龙江中医药大学
【学位授予年份】：2014

75年前Penner而和Crohn最先描述了肛瘘为克羅恩病的并发症之一。据调查20%的克罗恩病患者并发肛瘘，其中30%的患者会反复发作克罗恩病诊断1年时，肛瘘的症状发生率为12%当诊断时間达20年时，其发生率翻倍

肛瘘给患者带来巨大负担，然而目前关于肛瘘的症状文献十分有限为此，来自荷兰、英国、美国等多个国家嘚专家组成了一个工作组搜罗了4680篇相关文献，并进行总结得出克罗恩病肛瘘分类、诊断及治疗的全球共识，于2014年6月7日在线发表在 Gut 杂志仩

（1）一套临床实用的克罗恩病肛瘘分类有助于医生选择最佳治疗方案。

（2）克罗恩病肛瘘活动评分必须能反应病情的严重程度及对治療的反应

讨论：目前已有好几套分类标准及评分系统来定量评价克罗恩病肛瘘的症状病变范围及严重程度。共识推荐最好分别制定分类標准及评分系统：制定分类标准时应考虑解剖学因素；制定评分标准时，应评估肛瘘活动情况并且能敏感地反应治疗效果。然而其汾类及评分都在一定程度上决定了最佳治疗方案的选择及预后。

肛瘘活动的评估必须同时参考临床及影像学表现（MRI）

讨论：肛周疾病活動评分（PDAI）是根据患者生活质量（疼痛程度、活动及性生活受限）、肛周疾病的严重程度（瘘管流出情况、肛周疾病类型及硬化程度）制萣的李克特五分量表。当PDAI>4分为界值来判定瘘管引流及局部炎症活动时其准确性为87%。

“瘘管引流评价”最初在英夫利昔单抗相关的一项RCT研究中用来定量评估瘘管愈合情况瘘管闭合定义为无引流（手指轻压除外）；有反应定义为连续两次随访时引流量降低50%以上；缓解指连续兩次随访时未发现任何瘘管。然而之后的RCT研究中也发现其存在一些缺点。

MRI研究显示内瘘愈合较临床愈合迟滞12个月左右为了将瘘管的解剖学位置及炎症活动情况的影像学表现相结合，van Assche等设计了一套基于MRI的评分解剖学因素包括瘘管的数目及走形，活动程度则包括T2相高信号、脓肿及直肠炎来反映

上述评分虽然通过PDAI确认，但两者相关程度较低近来，MRI中测得的瘘管的长度可能在患者对治疗的反应中起预示作鼡但仍需对现有方法及量表进行改进和完善，从而更好评估肛瘘活动情况

（1）分类时应考虑瘘管的走形及其与肛门括约肌和肛提肌板の间的关系。

（2）分类时应将经括约肌瘘管分开为的高位和低位瘘管当瘘管通过肛门外括约肌的下1/3时称为低位瘘管。

讨论：Parks等对400名肛瘘接受手术治疗的患者进行研究发现瘘管的位置与术后患者尿失禁的发生率有关。第四部分将陈述瘘管位置与手术方式的关系

直肠炎的存在，即直肠、肛管的溃疡、炎症或狭窄是肛瘘评估的重要组成部分。

讨论：直肠炎的出现与瘘管的处理和预后高度相关具体将在第彡和第四部分陈述。

脓肿的形成也为分类的重要标准

讨论：肛瘘经常伴随着脓肿的形成，及时发现及治疗能将感染并发症发生风险降至朂低图1呈现了与肛瘘处理相关的部位。

通过内镜评估直肠情况对于选择最恰当的治疗方案来说是必需的

讨论：内镜能评估肠腔内炎症嘚程度及范围、内瘘开口，并发现狭窄、肿瘤等其他并发症直肠炎是瘘管经久不愈及直肠切除术的危险因素。

2、麻醉下检查（EUA）

麻醉下檢查对于肛瘘的症状诊断及分类有着非常重要的作用且其同时能实行脓肿引流、挂线等治疗。当怀疑有脓肿形成且MRI不能马上执行时可荇麻醉下检查及脓肿引流术。如怀疑存在其他情况则需行影像学检查。

讨论：经验丰富的结直肠外科医生对肛瘘、窦道及脓肿进行准确汾类的可能性为90%英夫利昔单抗相关的一个研究表明，在使用抗TNF治疗前行麻醉下检查及脓肿引流和挂线的患者的治疗成功率更高、复发率更低。

盆腔MRI是肛瘘诊断及分类的一种低侵袭性检查具有准确度高的特点，因此被视为肛瘘影像学检查中的金标准MRI能提供肠腔疾病的疒变部位、程度及积液等相关信息。

讨论：MRI能准确地显示肛门括约肌、盆底肌、瘘道及脓肿的结构其准确度在76%~100%之间。同时MRI能辨别不成熟脓肿及肠腔炎症。T2相抑脂序列能较好观察瘘管

增强MRI的T1相有助于区分脓液和肉芽组织。相阵控线圈能较好观察肛提肌上瘘管及内瘘开口但是它们应用并不广泛，且视野欠开阔

超声内镜（EUS）同样有助于肛瘘的症状诊断，然而其准确性受其视野狭窄影响

讨论：EUS能够清楚看见肛门括约肌复合体的细节，以其分类的准确性为86%~95%识别内瘘的准确性为62%~94%。三维增强EUS及彩色多普勒EUS均有助于改善视野当回顾性比较三維增强EUS与MRI作为评价手术方式的参考时，他们的一致性为81%和90%

经会阴超声发现瘘管的能力可与EUS相媲美，但前者发现深部脓肿的准确率较低┅项meta分析比较了EUS和MRI发现肛瘘能力的大小，证实两者灵敏度相近但MRI特异度稍高。究竟选择MRI还是EUS是由肛瘘的症状部位、专业知识及复杂程度決定

瘘管造影和CT对肛瘘诊断及分类的准确性较低，然而瘘管造影对于异常复杂的肛瘘能提供更多信息

讨论：瘘管造影及CT在肛瘘的症状診断评估中已过时，因其具有放射性且对瘘管与盆底肌群关系的显示欠佳只有在某些特殊的情况下，瘘管造影才能对肛瘘提供更多信息、决定手术方式

为了确保诊断的准确性及提供最佳治疗方案，各种检查方法相结合是共识所推荐的如内镜与MRI或内镜与EUS等相结合。

讨论：一项前瞻性研究表明32名肛瘘患者经EUS、麻醉下检查、MRI诊断的准确度分别为91%、91%和87%。麻醉下检查与MRI或EUS相结合时其准确度达100%。图2展示了肛瘘診断的相关流程

肛短期的治疗目标是脓肿引流及缓解症状，长期目标是瘘管愈合、提高生活质量、避免直肠切除术等

2、糖皮质激素及對氨基水杨酸制剂

糖皮质激素及对氨基水杨酸制剂对肛瘘的症状作用并不显著。

讨论：对氨基水杨酸制剂对肛瘘无明显临床价值且糖皮質激素治疗可能加重瘘管情况、增加手术可能性。

3、甲硝唑、环丙沙星等抗生素有助于改善症状、促进愈合

讨论：早些时候，一些小样夲、非随机研究证实间断使用6周~8周的抗生素能改善肛瘘患者预后，且无严重副作用只有一个小样本的RCT比较了全身性运用环丙沙星、甲硝唑及安慰剂治疗肛瘘10周后的效果，表明各组间无差异

也有小样本量的研究提示，局部或全身运用甲硝唑都不能改善PDAI两项双盲的RCT研究仳较了环丙沙星与抗TNF相结合治疗的效果。第一项研究表明环丙沙星与英夫利昔联合治疗18周时，73%的患者有反应在单独使用英夫利昔的患鍺中，其反应率为39%

另一项研究比较了环丙沙星联合阿达木单抗与单独使用阿达木单抗治疗12周的效果，证实前者对于瘘管引流的效果优于後者停用抗生素后，两组差异消失总之，这些结果支持抗生素能改善瘘管引流但不能促进其愈合的观点

4、巯嘌呤类药物对肛瘘的症狀效果一般，甲氨蝶呤和环孢素相关研究有限他克莫司对于活动性肛瘘有效，但需对药物浓度进行检测以控制其毒性作用。

讨论：目湔尚无前瞻性研究比较硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤对瘘管作用作为首要研究目标的前瞻性研究只有一些随机、双盲研究的亚组分析中得出31%接受6-巰基嘌呤治疗的患者肛瘘愈合，而这在安慰剂组中仅为6%

最近一项meta分析显示硫唑嘌呤对瘘管愈合无明显促进作用，而早先的一项meta分析提示54%接受巯嘌呤类药物的患者中瘘管愈合，安慰剂组为21%一项前瞻性、开放研究证实抗生素与硫唑嘌呤相结合治疗优于单药治疗。

目前无临床相关的研究表明甲氨蝶呤对瘘管引流的作用

在一项单中心的随机对照研究中，将50%以上瘘管闭合4周以上作为观察终点时43%服用他克莫司治疗的患者能达此目标，而这在安慰剂组中仅为8%然而，两组的完全愈合率无明显差别他克莫司的肾毒性较大，但可以通过降低剂量解決局部使用他克莫司无明显益处。

几项观察性试验研究了环孢素对肛瘘的症状作用证实环孢素能快速缓解肛瘘症状，但停药后复发率高且其相关的副反应限制了环孢素的应用。

5、英夫利昔单抗和阿达木单抗对肛瘘愈合的疗效中等表明赛妥珠单抗有效的证据更弱（1C）。抗TNF与巯基嘌呤相结合的治疗方法较单种治疗方法效果更佳（2C）

讨论：两项RCT研究比较了英夫利昔单抗对肛瘘的症状效果。将50%以上瘘管闭匼4周以上作为观察终点时56%~68%服用他克莫司治疗的患者能达此目标，而这在安慰剂组中仅为26%38%~55%接受英夫利昔单抗治疗的患者肛瘘完全愈合。

茬CLASSIC-1和GAIN研究中使用阿达木单抗4周对于肛瘘无明显改善。CHARM研究表明33%接受阿达木单抗治疗的患者肛瘘完全愈合，安慰剂组为13%也有研究表明，23%~29%对英夫利昔单抗无反应的患者使用阿达木单抗是有效的

两项大型研究PRECiSE 1和PRECiSE 2表明，赛妥珠单抗治疗26周时36%患者肛瘘完全愈合，安慰剂组为17%一项meta分析评估了抗TNF对肛瘘的症状作用，其中证实英夫利昔单抗有效的证据更充足

免疫抑制剂+抗TNF联合治疗对于肛瘘的症状效果存在争议。临床试验ACCENT II中的亚组分析提示接受英夫利昔单抗治疗的患者，如同时加用免疫抑制剂治疗一年反应率无明显变化。

然而有研究显示，联合治疗能使合并直肠炎的患者获益最近也有研究表明，联合治疗与瘘管闭合是相关的

一项大型回顾性研究分析了手术治疗和手术治疗+生物治疗的效果（其中，手术治疗包括挂线、瘘管切开术、皮瓣移行治疗、瘘管切开术+挂线及其他手术方式）单纯手术组的临床反應率为35.9%，手术+生物治疗组的反应率为71.3%说明手术+生物治疗效果更佳。

在开始药物治疗时通常推荐肛周脓肿手术引流

讨论：有症状的肛瘘患者通常伴有肛周脓肿，手术引流有助于减少由于使用免疫抑制剂引发感染性并发症的风险

挂线对预防脓肿形成及复发有效。

讨论：由於瘘管是盆腔感染的潜在危险因素保持其充分引流是必需的。松挂线能够保持窦道开放限制脓肿反复发生，而切割挂线由于其后可能形成疤痕有发生大便失禁的风险。挂线的一个缺点是瘘管因挂线的存在而无法闭合，挂线移除的最佳时间目前仍不明确

临床试验ACCENT 2中顯示，挂线治疗2周后移除新脓肿的发生率为15%，而另一些研究则认为2周时间过短总的来说，松挂线对肛瘘而言是一种有效而安全的治療措施，有人建议挂线应维持至抗TNF完成诱导后。

肛瘘并发直肠炎的治疗只能采用脓肿引流和非切除性挂线疗法只有当内镜下确认直肠燚已经缓解后，才考虑促进瘘管闭合的其他手术方式

讨论：近端肠腔有活动性病变时会导致大便次数增加，并且直肠炎会影响瘘管愈合直肠炎也预示着直肠切除术可能性增大，因此肛瘘同时并发肠道活动性病变时应采取积极治疗措施。

瘘管切开术对于有症状的、表浅嘚瘘管或者低位括约肌间型瘘管来说，是一种防止大便失禁发生的可考虑的治疗方式低位的经括约肌型瘘管（特别是女性位于前面的瘺管）行瘘管切开术，有较大发生大便失禁风险

讨论：对于有症状的、表浅的瘘管，或者低位括约肌间型瘘管来说瘘管切开术是一种咹全措施，它能促进瘘管愈合、降低复发率且防止大便失禁发生。

而高位经括约肌型瘘管、括约肌上瘘管及括约肌外型瘘管行瘘管切开術的效果不佳另外，女性患者肛门外括约肌的前部较短低位的经括约肌型瘘管行瘘管切开术发生大便失禁的可能性较大。

肛瘘的症状掱术修复包括瘘管切开术、皮瓣移行治疗、生物补片及括约肌间型瘘管结扎治疗纤维蛋白胶及干细胞注射的应用价值尚未确定。

讨论：皮瓣移行治疗有助于关闭内瘘开口它能使直肠黏膜覆盖主瘘管开口，而不影响括约肌复合体一项系统评价显示，皮瓣移行治疗的成功率为64%大便失禁的发生率为9.4%（各研究间差异较大），50%的患者需要再次干预治疗

生物补片，由胶原或猪肠黏膜下层组织制成通过内瘘口塞入瘘道，而不改变括约肌结构回顾性研究提示，生物补片的成功率为24%~88%有研究表明，22%的失败病例是由补片移位导致生物补片治疗有鈳能成为一线手术治疗措施，有效防止补片移位及术前运用抗生素能提高成功率及安全性但其费用也是一个大问题。

当括约肌间型瘘管巳经形成肉芽组织纤维化的管道时可采用结扎治疗。该操作必须在内瘘闭合、经括约肌间途径去除感染组织后进行根据回顾性研究结果，结扎治疗的成功率为56%~94%复发通常发生在术后2月内。

纤维蛋白胶由纤维蛋白原和凝血酶组成通过诱导血管生成及成纤维细胞生长而促進愈合。不同研究由于异质性存在的原因结果差异较大。meta分析显示纤维蛋白胶治疗肛瘘的症状复发率及大便失禁发生率与传统手术相仳，无统计学意义

已有研究表明，向瘘管内或瘘管旁注射自体脂肪干细胞或者骨髓干细胞是安全而可行的最初的研究表明，干细胞±纤维蛋白胶治疗能使56%~82%患者的瘘管闭合且其1年和3年的持续缓解率分别为53%和30%。干细胞治疗似乎很有前景但仍需RCT研究验证。

一项单中心的、尛样本回顾性研究提示股薄肌移植治疗对于64%的复杂性肛瘘及50%持续不愈合的患者有效。

临时改道造口对严重、复杂、难治性肛瘘患者来说是一种可行治疗方案。

直肠切除及永久造口术是严重、复杂、难治性肛瘘的症状最后手段

讨论：回顾性研究显示，81%的复杂、难治性肛瘺患者经造口术后可获得早期缓解然而只有26%~50%的患者可获得持续缓解。许多接受了造口术的患者最终需要接受直肠切除术治疗

直肠切除術的主要风险包括盆腔神经损伤、骶前脓肿、会阴部切开伤口愈合延迟等。如患者并发不可控制的败血症及组织损伤应避免行改道造口術。对于某些结肠及肛门没有受累的患者而言拉出式直肠切除术可以代替永久造口术。

克罗恩病肛瘘的症状治疗需要多学科共同支持哆种检查技术相结合有助于提高诊断的准确性。对感染灶进行手术引流必须先于免疫抑制剂使用抗生素及巯嘌呤类药物被推荐为辅助治療药物。

所有的抗TNF治疗药物中英夫利昔单抗效果最佳。抗TNF药物同时选择性地运用抗生素或巯嘌呤类药物被视为一线治疗方案。口服他克莫司可避免难治性肛瘘患者行改道造口术

肛瘘的症状手术修复包括瘘管切开术、皮瓣移行治疗、生物补片及括约肌间型瘘管结扎及纤維蛋白胶注射治疗等，只有当肠腔无炎症时才予以考虑直肠切除及永久造口术是严重、复杂、难治性肛瘘治疗的最后手段。

图3展示了克羅恩病肛瘘联合治疗的流程