（一）腰椎后关节紊乱：相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。　　（二）腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。　　（三）腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有
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内科鉴别诊断
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2013年临床医师内科学辅导：肺结核常用检查方法
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&& 三、诊断、鉴别诊断及并发症
& 1．常用检查方法
& (1)X线检查胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法。肺结核的影像病变多发生在上叶尖后段、下叶背段，密度不均匀、边缘较清晰、变化较慢，易形成空洞和播散病灶。
& & (2)痰结核分枝杆茼检查是确诊肺结核的主要方法，也是制定化疗方案和考核治疗效果的主要依据。
& & ①痰涂片检查是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。痰菌&个／d可呈阳性结果。痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，由于非结核分枝杆菌少，故痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义。
& & ②痰培养痰结核分枝杆菌培养阳性为诊断结核病的金标准，但需时较长，一般为2~6周。
& & (3)纤支镜检查常用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可以取活组织检查。
& & (4)结核菌素试验（OT试验）该试验用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。对儿童、少年、青少年的结核病诊断有参考意义。凡是阴性反应的儿童，一般来说，表明没有受过结核分枝杆菌的感染，可以除外结核病，但不能完全排除结核病。OT试验阳性不能区分是结核分枝杆菌的自然感染还是卡介苗接种的免疫反应。因此，在卡介苗普遍接种的地区，OT试验对检出结核分枝杆菌感染受到很大限制。WHO推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物( PPD)。
【倒9】2008A肺结核所致支气管扩张最好发的部位是
& & A上叶尖后段 & &B．上叶前段C右中叶
& & D．左舌叶 & &E下叶基底段
【例10】2004A早期发现肺结核的最主要方法是
& & A询问病史 & &B X线检查C，痰菌检查
& & D．血沉检查 & &E．结核变态反应
【倒11】2003A确定肺结核是否为传染源的最主要依据是
& & A．血沉检查 & &B．X线检查C痰结核茵检查
& & D．结核菌素试验 & &E血姑核抗体检查
【例12】2000A肺结核病人在接受抗结核治疗时，对疗效的考核首先要看
& & A．痰茵阴转 & &B．桩状消失 & &c．x线空洞闭合，爽性阴影消失
& & D血沉正常 & &E．血清结核抗体阴性
【例13】2000A男，30岁。低热、盗汗、咳嗽、血痰1个月。胸片示右上肺小片状浸润影，密度不均。确诊应选择的检查是
& A．PPD试验
B．TB-DNA &&
C．血清中结核抗体
& D痰检抗酸杆菌
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内科疾病鉴别诊断学(第五版)-----高清版
《内科疾病鉴别诊断学》于1975年问世，是由邝贺龄教授组织当时中山医学院附属第一医院的一批内科、传染病科和神经科有丰富临床经验的家集体编写而成的。时值文革后期，医学参考书奇缺，该书形文新颖、内容丰富、简明实用，立即吸引了大量读者，并成为众多临床医师和医学院学生工作和学习中必读的参考书。1983年经修订出版第2版，是当时国内最畅销的医学参考书之一。其后，邝贺龄的教授花了整整10年的时间，阅读了国内、外大量相关书籍，收集了当时国内几乎所有影响的内科学及...
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【共享】七版内科学鉴别诊断
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呼吸道疾病一、上感1、过敏性鼻炎：起病急骤，常表现为鼻粘膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。查体可见鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。2、流行性感冒：起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。3、急性气管，支气管炎：表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，X线胸片常可见肺纹理增强。4、急性上呼吸道感染：鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部X线正常。二、肺炎1、肺结核：多有全身中毒症状如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内传播。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。2、肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。3、急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随病程进展，咳出大量浓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。4、肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。三、支气管扩张1、慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色黏液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史。听诊双肺可闻及散在干湿罗音。2、肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史。3、肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干湿罗音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。4、先天性肺囊肿：X先检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润。胸部CT检查和支气管造影可助诊断。5、弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，常伴有慢性鼻窦炎，胸片和胸部CT显示弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效。四、肺结核1、肺炎：主要与继发型肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床各异，但大多起病急伴有发热，咳嗽、咳痰明显。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑点状阴影，抗生素治疗后体温迅速下降，1-2周左右阴影有明显吸收。2、慢性阻塞性肺疾病：多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。3、支气管扩张：慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变。CT特别是高分辨率CT能发现支气管腔扩大，可确诊。4、肺癌：肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部X线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分支杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。5、肺脓肿：多有高热、咳大量脓臭痰，胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。五、慢性支气管炎1、咳嗽变异型哮喘：以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。2、嗜酸细胞性支气管炎：临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）可以诊断。3、肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。4、支气管肺癌：多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史。近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。5、肺间质纤维化：临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。6、支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断。六、COPD1、支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺满布哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。某些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。2、支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿啰音。部分X线胸片显示肺纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT可见支气管扩张改变。3、弥漫性泛细支气管炎：大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，大环内酯类抗生素治疗有效。4、支气管肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发现占位性病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于确诊。5、肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线检查可发现病灶。6、其他原因所致的呼吸气腔扩大：肺气肿是一病理诊断名词。呼吸气腔均匀规则扩大而不伴肺泡壁的破坏时，虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿征，但肺功能测定没有气流受限的改变，即FEV1/FVC≥70%，与COPD不同。七、支气管哮喘1、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（心源性哮喘）：发作时的症状与哮喘相似，但其发病机制与病变本质则与支气管哮喘截然不同，为避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一词。患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。2、COPD：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。患者常有长期吸烟史或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音。但临床上严格将COPD和哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在。3、上气道阻塞：可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但根据临床病史，特别是出现吸气性呼吸困难，以及痰液细胞学或细菌学检查，胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等，常可确诊。4、变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。八、肺心病1、冠心病：慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史，则更有助鉴别。体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。2、风湿性心脏病：风湿性心脏病的三尖瓣疾患，应与慢性肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。3、原发性心肌病：多有全新增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等。九、肺血栓栓塞症1、冠心病：一部分PTE患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病的特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，PTE与冠心病有时可合并存在。2、肺炎：当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咯脓性痰、寒战、高热、外周血白细胞显著升高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗可获疗效。3、特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压：CTEPH通常肺动脉压力高，出现右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺动脉高压相鉴别。CTEPH等检查显示CTEPH有肺动脉腔内阻塞的证据，放射性核素灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损，而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。CTEPH亦需与其他类型肺动脉高压相鉴别。4、主动脉夹层：PTE可表现胸痛，部分患者可出现休克，需与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。5、其他原因所致的胸腔积液：PTE患者可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。其他疾病有其各自临床特点，胸腔积液检查常有助于做出鉴别。6、其他原因所致的晕厥：PTE有晕厥时，需与迷走反射、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。7、其他原因所致的休克：PTE所致的休克属心外梗阻性休克，表现为动脉血压低而静脉压升高，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别。十、自发性气胸1、支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病：两者均有不同程度的气促及呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但支气管哮喘患者常有反复哮喘阵发性发作史，COPD患者的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。当哮喘及COPD患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，X线检查有助于鉴别。2、急性心肌梗死：患者亦有突然胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。3、肺血栓栓塞症：大面积肺栓塞也可突发起病，呼吸困难，胸痛，烦躁不安，惊恐甚或濒死感，临床上酷似自发性气胸。但患者可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。体检、胸部X线检查可鉴别。4、肺大疱：位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学上，肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。从不同角度作胸部透视，可见肺大疱为圆形透光区，在肺大疱的边缘看不到发丝状气胸线，肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后，大疱容积无明显改变。如误对肺大疱抽气测压，甚易引起气胸，须认真鉴别。十二、肺癌1、肺结核肺结核球：多见于年轻患者，病灶多见于结合好发部位，如肺上叶尖后段和下叶背段。一般无症状，病灶边缘清楚，密度高，可有包膜。有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变。肺门淋巴结结核：易于中央型肺癌相混淆，多见于儿童、青年，多有发热、盗汗等结核中毒症状。结核菌素试验常呈阳性，抗结核治疗有效。肺癌多见于中年以上成人，病灶发展快，呼吸道症状比较明显，抗结核药物治疗无效。急性粟粒性肺结核：应与弥漫型细支气管肺泡癌相鉴别。通常粟粒性肺结核患者年龄较轻，有发热、盗汗等全身中毒症状，呼吸道症状不明显。X线表现为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节病灶。而细支气管-肺泡细胞癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚、密度较高，进行性发展和增大，且有进行性呼吸困难。2、肺炎：若无毒性症状，抗生素治疗后肺部阴影吸收缓慢，或同一部位反复发生肺炎时，应考虑到肺癌的可能。肺部慢性炎症机化，形成团块状的炎症假瘤，也易与肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形态不整，边缘不齐，核心密度较高，易伴有胸膜增厚，病灶长期无明显变化。3、肺脓肿：起病急，中毒症状严重，多有寒战、高热、咳嗽、咳大量浓臭痰等症状。肺部X线表现为均匀的大片状炎症阴影，空洞内常见较深液平。血常规检查可见白细胞和中性粒细胞增多。癌性空洞继发感染，常为刺激性咳嗽、反复血痰，随后出现感染、咳嗽剧烈。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，厚壁，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞学检查可以鉴别。4、纵隔淋巴瘤：颇似中央型肺癌，常为双侧性，可有发热等全身症状，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞学检查阴性。九、睡眠呼吸暂停低通气综合征1、单纯性鼾症：有明显的鼾声，多导睡眠图检查不符合上气道阻力综合征诊断，无呼吸暂停和低通气，无低氧血症。2、上气道阻力综合征：气道阻力增加，多导睡眠图检查反复出现α醒觉波，夜间微觉醒&10次/小时，睡眠连续性中断，有疲倦及白天嗜睡，可有或无明显鼾声，无呼吸暂停及低氧血症。3、多发性睡病：白天过度嗜睡，发作性猝倒，多导睡眠图检查睡眠潜伏期&10分钟，入睡后20分钟内有快速动眼时相出现，无呼吸暂停及低氧血症，多次小睡潜伏时间试验检测，平均睡眠潜伏期&8分钟，有家族史。
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谢谢楼主，怀念不需要叮当的日子呀
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