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《临床护理质量指标》 在持续质量改进中的运用
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powerpoint 演示文稿 - 护理质量标准管理
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你可能喜欢职责与护理组织管理 主 任 和 至 少 3 名 护 士 长 架构2.医院与科室签定的 （包括科护士长和病区 目标管理责任书或现执行 护士长）。.2、2、实地 目标管理体系中有关护理 访视至少2个护理单元。 管理工作的目标。 3.院长 办公会/院务会/院行政会 议记录、纪要及相关证明 资料。 4.护理管理岗位人员配置 /选拔程序、岗位职责，以 及现职人员名册、人力资 源档案与任职文件。 1.工作制度中有关各 1.访谈院长、主管院长、 层次护理管理人员考核 护理部主任和至少各1名 的规定、执行记录、考 科护士长与护理单元护 士长。【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理 工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。5.1.1.1 有在院长（或副院长）领 导下的护理组织管理体 系，对护理工作实施目标 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 管理。核结果与绩效工资发 放。【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。1、医院支持、保障护理 管理体系有效运行的政 策、措施，特别是护理人 力资源配置与各个部门为 护理管理工作提供支持、 保障的政策、措施。 2.实行院长/主管院长领 导下的护理垂直管理模 式 。【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规 划、 年度计划和年度总结。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工 作。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。3.健全的护理质量管理、 控制与考核规定及执行记 录。 1、 .医院护理工作中长期 规划形成过程文档及保障 其落实的政策措施与运行 机制 2.医院发展规划与 相应时期内护理工作中长 期规划、年度计划与执行 总结。1.护理工作中长期规划 与年度计划执行情况的跟 踪督导考核、分析总结、 反馈评价，及改进措施的 提出与落实记录。2.护理 管理工作持续改进的实例 或数据说明5.1.2 执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》 的规定，实施护理管理工作。1.护理垂直管理组织架 【C】 构/或实施方案。 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。 2.二级护理管理人员任 职文件。 1.护理人力资源管理 （岗 【B】符合“C”，并 位调配、职称晋升、职务 5.1.2.1 二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。 聘任等）与护理绩效分配 执行二级（护理部-护士 方案、流程及实施记录。 长）护理管理组织体系。 1.工作制度中有关护 【A】符合“B”，并 理管理决策与实施多部门 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 协调机制的规定及协调机 2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理 制运行记录、议事/决策/ 管理组织体系。 解决问题实例证明。1.访谈至少3个与护理管 理工作紧密相关的职能 部门的负责人（访谈提 纲： 医院护理管理的协调 机制及参加协调的实 例）。1.追踪至少1例经协调机 制研议的实例。【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护士准入管理。 5.1.2.2 按照 《护士条例》 的规定， 实施护理管理工作。 【B】符合“C”，并 职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督 检查。【A】符合“B”，并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。1.工作制度中有关护理 人员、岗位及执业管理的 规定。 2.全院具有护理职称人员 名单、现岗位分布、执业 证书与工资发放表。 1.护理部、 人力资源部等 相关职能部门对护士条例 执行及相关执业制度落实 的监督检查的相关资料。 1.对《护士条例》执行与 制度落实监督检查意见落 实情况实施追踪跟进与效 果评价的数据支持与实例 证明5.1.3 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对 患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。【C】 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措 施。 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档案。 1、工作制度中有关实施 1.至少2名护士， 观察或模 护理人员分级管理、落实 拟5项护理基础操作。 护理岗位责任及工作规范 的规定。2、.全体护士名 册与护理人员分级管理档 案。 1、责任制整体护理工作 现场―查二个病区排班， 规范 落实能级护士与工作对应 4、护理部、科室督导、 情况 检查、反馈记录 1、提供落实护士岗位责 访谈―2名病人家属、2名 任制与责任制整体护理工 医生工作满意情况、 作取得成效的实例5.1.3.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模 【B】符合“C”，并 1.有，并有效执行。 式，明确临床护理内涵及 2.科室能定期自查、分析、整改。 工作规范。 3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”，并 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。一、确立护理管理组织体系评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协 调机制。1访谈护理部主任/副 主任，科护士长、护理 【C】 单元护长及不同层级护 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 士至少各3名。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 2、实地访视--至少5 个护理单元。 1.同前款本项下B之2。 2. 1.观摩/模拟至少3名 规定时间内护理管理目 不同层级护士相关操 5.1.4.1 标、护理标准落实持续改 作。 进的相关数据、实例证明， 实 行 护 理 目 标 管 理 责 任 【B】符合“C”，并 2.（护士操作后）科护 以及护理工作患者满意 1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。 士长进行质量控制点 度。 制、岗位职责明确。 2.护理部对科室护理管理目标、 护理质量/数据执行有定期的检查、 评价、 分析、 评。 3.（科护士长点 反馈，有整改具体措施。 评后）护理部及质量管 理部门负责人提出主管 部门意见。（5.1.4.1； 5.1.4.2考核） 【A】符合“B”，并 对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有 持续改进具体措施。 1.医院及科室现行护理 1.至少访谈3名不同 常规和操作规范，以及规 护理单元、不同层级的 定时间内相关修订凭证。 护士。 5.1.4.2 常规与规范目录需由权 【C】 2.至少实地访视2个 威部门确定，如中华护理 护理单元。 落实护理常规、操作规程 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责 学会，等 2.工作制度中有关对护 等，有相应的监督与协调 有培训、考核。 理核心制度(分级护理、 查 3.相关护士掌握上述内容并执行。 对、交接班、安全输血等 机制。 制度)和岗位职责进行培 训、考核的规定。 2.对分级护理、查对、交 1.医院护理管理目标与 护理标准/护理质量评价 标准及执行、检查记录。接班、安全输血等制度培 训、考核工作计划与执行 文件。【B】符合“C”，并 1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反 馈及整改。 2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。 【C】 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。 3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）1、 5.1.3.1款本项下B之1 与2。1.护理常规、 操作规程与 核心制度的制定、修订符 合《临床护理实践指南》， 并有持续改进的数据资料 与实例证明。 1.调查访谈至少2名不 同护理单元、不同层级 的护士。 1.科室专科护理常规有 定期补充、修改和完善记 录/凭证。 1.规定时间内医院开展 新项目、新技术目录，以 及相应专科护理常规补充 和完善的记录、成果。 1 .工作制度中关于护 理制度、职责和常规等文 件修订的规定、程序与修 订标识要求。 2.规定 时间内经修订护理制度、 职责和常规等文件原始档 案。 1、相关护理管理人员知 晓率达 2、护士培训考核记录 现场―调查访视3名护 士追踪至少3个新技术/ 新项目。 1.抽查考核不同层级 的护理管理者与护士至 少各3名。 2.至少访视3个护理单 元。 1.现场调查访谈不同 层级护理管理人员与护 士至少各3名。5.1.4.3【B】符合“C”，并 护 理 单 元 有 专 科 护 理 常 1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 2.相关人员均知晓，执行到位。 规， 具有专业性、 适用性。 【A】符合“B”，并 1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。 2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。5.1.4.4【C】 能提供体现适时修订并有 1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。 2.修订后的文件，有试行―修改―批准―培训―执行的程序，有修订标识。 修订标识的护理制度，修 订部分均遵守相关法律、 法规和规章。 【B】符合“C”，并 1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2.护士知晓修订后的相关制度。【A】符合“B”，并 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。1.医院或主管部门对修 订后护理制度、职责、常 规执行情况实施追踪检 查、评价的形式与相关工 作记录/证明， 以及实现持 续改进的数据与实例。 1、工作制度中关于开展 护理管理制度培训的规 定，以及落实规定要求的 护理管理制度培训计划与 执行文件。 1、.相关主管部门对护 理管理制度培训情况实施 多种形式检查、督促，并 对检查、督促反馈意见的 落实情况予以追踪评价的 执行文件。【C】 1.有护理管理制度培训计划并落实。 2.护士掌握相关护理管理制度。 5.1.4.5 定期开展护理管理制度的 培训，有培训记录。 【B】符合“C”，并 护理部对培训落实情况有检查和督促。1.门（急）诊和病区的 至少3个护理单元。（访 视主要内容：规定时间 内主管检查和督促，以 及针对检查、督促反馈 意见予以有效落实、持 续改进的记录/证明文 件。【A】符合“B”，并 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。二、护理人力资源管理评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果5.2.1 有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。【C】 1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 5.2.1.1 有护士管理规定，对各项 护理工作有统一、明确的 岗位职责和工作标准，有 考评和监督。 【A】符合“B”，并 对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 1.护理人员管理规定、 护 理岗位职责、工作标准、 履职要求，以及考评、监 督规定。 1.医院护理人员名册、 人 员岗位分布及相关护理岗 时间内相关主管部门实施 护理人员工作绩效（包括 工作性质、数量、质量、 效率和效果等）考核，以 及对考核工作及提出改进 意见落实情况实施追踪与 评价的相关资料。 3.护理 人员绩效工资发放表。4. 护理人员管理工作取得持 续改进的数据信息与实例 证明。 1.工作制度中有关护理 人员资质审核的（包括护 5.2.1.2. 审核。 【C】 士专业技术职称资质、护 理能级分层资质、专科护 士和特殊岗位护士资质， 等）规定、程序与审核资 料。 对各级护士资质进行严格 1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。 1.至少5个护理单元。 1.调查访谈不同部门 不同层级的护理管理人 员与护士至少各3名。2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核， 包括工作数量、 工作质量等内容。 位人员资质管理。2.规定2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求 【B】符合“C”，并 1.相关人员符合相关执业资质的要求。 1.相关主管部门对护理岗 位人员资质审核、变更等 2 职能部门监管并执行。 情况予以及时、准确监督、 检查与处置的执行记录/ 档案。 1.规定时间内对护理人员 资质审核管理中存在的问 【A】符合“B”，并 对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。 题与缺陷的追踪检查、分 析、 反馈与评价工作凭证； 2.护理人员资质审核管理 工作持续改进有成效的实 例与数据证明。 1.护理岗位人员聘用规定 （包括资质、岗位技术能 力、合同制护士录用与管 5.2.1.3 有聘用护士资质、岗位技 【C】 术能力及要求、薪酬的相 1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 关制度规定和具体执行方 案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的 护士）1.个案追踪新上岗人 员（包括入职不满1年各 种用工形式人员）、特 殊岗位护理人员、入职 10年或以上护理人员至 少各3名。理、薪酬标准确定、护理 绩效考核与津贴分配、能 级评定与岗位职责、培训 考核标准，等），以及规 定执行的具体方案与落实 凭证。 2.护理人员薪酬发放表。 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。1.调查访谈同5.2.1.1 本项下C之1。【B】符合“C”，并 1.有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。 2.聘用护士符合相关聘用的要求1.工作制度中关于有关职 能部门及用人科室共同管 理护理岗位聘用人员的规 定。 1.医院护理人员薪酬发放1.实地访视至少2个护 理单元。1.匿名问卷调查不同 级别护理管理人员与临 床护士各10名（其中任 职/入职不满3年和超过 6年的各不少于3人）。【A】符合“B”，并 聘用护士对薪酬制度满意程度较高。表。【C】 失业保险）的制度。1.工作制度中有关保障护 享有相同的福利待遇和社 会保险(医疗、 养老、 失业 保险)的规定。 2.包含人员岗位、用工形1.个案追踪---医院从 事不同岗位性质护理工 作的在编与合同护士至 少各5名。1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、 理人员实行同工同酬,并5.2.1.4 有全院护士的人员名册、 薪酬、享有福利待遇、参 加社会保险等信息，落实 同工同酬。 【B】符合“C”，并 落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 【A】符合“B”，并 1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。 2.护士每年离职率≤5%。 5.2.1.5 【C】 2.护士每年离职率≤10%。式、薪酬、休假、津贴、 福利待遇、社会保险等信 息的医院护理人员名册或 数据信息。 3.规定时间内护理岗位人 员变动数据信息。 1解释同工同酬 护士满意度调查1.实地访视至少6个护 理单元。 （职业暴露高风 险科室为必检点位， 包括 但不局限于手术室、 ICU、护士能够获得与其从事的 1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 护理工作相适应的卫生防 2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 护与医疗保健服务。 3.护士均知晓。急诊、 透析性、 放射科） 。 2.个案追踪观察或模拟 针刺伤、汞外泄等的处 理。解释护理职业防护。 1.相关主管部门对护理人 员相应岗位职业防护制度 【B】符合“C”，并 对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。 及医疗保健服务的相关规 定实施培训，并对落实情 况的监管记录。 1.规定时间内主管部门对 【A】符合“B”，并 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。 护理人员相应岗位职业防 护制度及医疗保健服务的 落实情况进行追踪、评价 和持续改进的案例/资料。 1.实地访视5个护理单 元。（主要内容：特殊 岗位【影像科、手术室、 供应室、肝病科、肿瘤 科等】的护理人员的职 业防护措施与设施。二、护理人力资源管理评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果5.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下 调配护理人力资源的预案。【C】 1.护理部管理全院护士信息， 掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规 模合理配置护士。 2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 5.2.2.1 有护理单元护士人力配置 的依据和原则,合理调配 【B】符合“C”，并 护士人力，满足临床工作 1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。 需要。 2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原 则。 4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原 则。 1.医院护理人员名册、岗 位名录、实际开放床位数， 以及规定时间内医院工作 量报表。 2.工作制度中有关不同能 级护理人员分管相应护理 级别患者的规定（包括护 理人力资源配置与调整的 依据、原则、程序、薪酬 与绩效考核等），以及特 殊情况下合理调配护理人 力资源的规定。 3.医院高风险、重劳科室 护士、专科护士的数量、 【A】符合“B”，并 1.每位护士平均负责病人数≤6人。 2.能够依据护士能力、专业特点，合理配Z护理人力资源，效果良好。 【C】 5.2.2.2 1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。 工作制度中有关医院护理人 力资源紧急调配的规定、程 序、执行方案与实施流程。 1.医院护理人员储备（数 1.调查访谈至少2名储备 据信息）库资料，以及储 护理人员。 备人员参加专业培训、考 2.抽查考试：观摩/模拟 核的工作文件。 护理人员储备库人员紧急 岗位分布、工作量与绩效 考核数据信息。 【调查访谈】 1.至少5名住 院病人。2.问卷调查20位 住院患者对护理工作满意 程度。 3.院长/主管院长及 护理部主任。4.实地访视 至少3个护理单元。 5.个案 追踪至少6名住院患者。有各级护理管理部门紧急 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 护 理 人 力 资 源 调 配 的 规 【B】符合“C”，并 1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 定，有执行的方案。 2.对储备人员有培训、考核。1.紧急状态下储备护理人 调配情况。 【A】符合“B”，并 1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。 2.机动护士占护士总数达到16.6%。 力资源调配、演练方案、 记录与持续改进相关证 明。2．机动护士占护士总 数比例。5.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资 源实行弹性调配。【C】 可动态达到以下标准： （1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。 （2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。 （3）ICU 护士与床位数之比达到2.5～3:1。 （4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。 （5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。 5.2.3.1 （6）NICU、PICU 护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。 根据收住患者特点、护理 等级比例、床位使用率， 合理配置人力资源。 3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 【B】符合“C”，并 护士总数比不低于1∶0.5。 护士总数比不低于1∶0.6。 3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 1.医院护理人力资源配置核 个案追踪―6份护理人员 调整、 变化时护理 资源配置的调整）。 2 .医院护理人员名册、 护理 人力资源岗位分布（重点查 看ICU、手术室的配置情况） 与实际开放床位数。 3.规定时间内医院及指定科 室出院病人数、 ICU收治病人 数与手术例数。 1.医院护理岗位名录及包含 工作任务与任职条件的护理 岗位说明书。 1.医院聘任制度有关护理人 员专业技术职称聘任规定。 1.同本条款本项下C之1。 业特点，合理有效的实例或 人力 档案。 1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，定方案（包括科室床位设置 专业技术职称晋升与聘用1.当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房 2.护理人力资源配置适应专 2.当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房 数据证明。【A】符合“B”，并 能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。二、护理人力资源管理评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果5.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资 源实行弹性调配。【C】 1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。 1.护理工作制度中有关对 护理人力资源实行弹性调 配的规定，包括人力资源 储备、调配的方案、程序、 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 保障措施与实施记录，以 及实施的效果评价。 1.医院实施/实行护理弹 性人力资源调配科室或专 业的名录及有关管理规 范。 2.护理 部统一调配全院护理人力 资源的方案、程序、管理 【A】符合“B”，并 护士由护理部门统一调配，效果良好。 与执行记录，并对执行情 况实施持续的跟踪、动态 管理。 3.护理部统一调配护理人 力资源效果良好的实例或 数据证明。 1.实地访视至少3个实 行护理弹性人力资源调 配科室或专业护理单 元。 1.调查访谈至少3名不 同层级护士5.2.3.2【B】符合“C”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施 对护理人力资源实行弹性 实行弹性人力资源调配。 调配。5.2.4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制 度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积 极性。5.2.4.1 建立基于护理工作量、质 量、患者满意度、护理难 2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 【C】 1．医院基于护理工作量、 1.调查访谈不同护理单 元不同层级护理管理人 员和护士至少各3名。 文档 难度及技术要求的绩效考 核方案形成过程中不同阶 1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 质量、患者满意度、护理度及技术要求的绩效考核 【B】符合“C”，并 办法与评优、晋升、薪酬 1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。 挂钩。段版本，以及形成过程中 征求护理人员意见的方 果。 2.护理工作绩效考2.实地访视.至少3个护 理单元。 4.个案追踪6名不同岗 位、不同层级护士（须 包括获评先进、职称晋 升或加薪的护士）在规 定时间内绩效考核档 案。（B2） 1.个案追踪6名不同科 室不同岗位护士（至少式、数量、内容与处理结 3.解释.绩效考核。 核结果在护理人员评优、 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 职称晋升、职务聘任及薪 酬确定方面的应用。【A】符合“B”，并 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。需包括5名在高风险岗 位、重劳岗位工作护士） 在规定时间内的薪酬发 放凭证。5.2.5 有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。【C】 1.有护士在职培训与考评制度 2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。 1.培训制度中有关护理人 员在职继续教育培训与考 评的规定。 2.护理人员在职继续教育 培训及考评计划与执行文 件。 1.实地访视至少3个护 理单元。1.实地访视医院内培训 5.2.5.1 有护士在职培训和考评。 3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 【B】符合“C”，并 1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与 评优、晋升、薪酬挂钩。 2.常规培训经费列入年度预算。 1.护理人员参加分层次 在职继续教育培训，考核 结果与本人评优、职称晋 升及薪酬调整挂钩的规定 与有效落实凭证。 2.规定时间内医院及主 管部门年度预算与决算财 务报表。 场地及相关设备设施配 置。 1.个案追踪--同 5.2.4.1本项下B之2。 2.抽查考核--至少3名 不同护理单元、不同层 级护士。 3.解释在职继续教育【A】符合“B”，并 制度完善、内容详实，效果明显。 【C】 1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。 2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。1、护理人员外出进修、 培训。 会议、学习培训登记、小 结、汇报 2、院内护理人员培训的 相关材料 1.医院有关培养临床专 1.调查访谈---主管院 科护理人员，加强专科护 长、护理部主任/副主任 理人员队伍建设计划与实 施方案，包括日常训练所 及至少5名在岗专科护 需的师资、教材、经费、 理人员。 场地、设备设施等资源保 2.实地访视-（依据专 障。 科护士岗位分布选取） 2.现职在岗专科护士名 （C1） 单、 岗位分布及培训档案。 至少3个护理单元。 3.实地访视--至少3 个专科护士培训基地/ 临床技能中心。（C2） 4.个案追踪--至少3名 现职专科护理人员培养 流程。（C3） 5.解释专 科护理人员、专科护理 人员培训基地。3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培 养计划。5.2.5.2 落实专科护理培训要求， 培养专科护理人才。 【B】符合“C”，并 1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。 1.医院有关专科护理人 员培养、使用与考核，以 及对专科护理人员培训、 日常训练组织管理工作及 其效果实施追踪、评价的 方法、程序。2.有培训效果的追踪和评价机制。3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 【A】符合“B”，并 1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 1.省级以上卫生行政部 门批准设置专科护理人员 培训基地有效凭证。 1.省级以上卫生行政部门对基地工作评估、考核结 果优良，且有实例或数据 证明专科护士管理工作实 现持续改进。 2.受训人员满意度测评/ 评价高。三、临床护理质量管理与改进评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果5.3.1 根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。【C】 1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 2.护士掌握分级护理的内容。 3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 5.3.1.1 根据分级护理的原则和要 求，实施护理措施，有护 【B】符合“C”，并 1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 1.主管部门检查分级 2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题， 护理制度落实情况的记 录， 检查结果评价、 分析， 以及提出的整改建议。 可追溯机制。 【A】符合“B”，并 1.规定时间内医院分 级护理制度追踪监督检 查、实施效果评价资料。 落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 2.说明分级护理工作改 进有效果的实例或数据。 1.医院分级护理制度。 1.调查访谈至少3名不 同护理单元、不同层级护 理人员及3名医生。 2.实地访视至少3个护 理单元。 3.观摩/模拟4个护理级 别病例护理操作。 4.问卷考核提供病例的护 理级别确定。理质量评价标准，有质量 及时反馈，并提整改建议。5.3.2 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》 等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。5.3.2.1 【C】 1 1、医院分级护理公 示项目 2、护理操作标准 3、护理工作规范 4、护理人员培训考核 记录 1、《病区护理工作流 程》入院、出院、班次工 作流程；2、病区工休座 谈会；3、护理部工作检 查记录 文档、现场依据《护士条例》、《综 1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南 （2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。 合医院分级护理指导原 2.开展相关培训和教育。 则》、《临床护理实践指 南（2011 版）》等文件要 【B】符合“C”，并 求，规范护理行为，措施 护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施 到位情况，有记录。 落实到位。文档【A】符合“B”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持 续改进事实。1、护理部、科室对存 在问题分析、反馈记录、 持续改进情况文档5.3.3 开展优质护理服务试点工作。【C】 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分 工明确，有具体的工作职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相 关政策、保障措施。 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士） 培训的工作方案或计划。 4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 1.院长/主管院长； 护理 部主任及其他相关职能科 室负责人至少3名； 不同层 5.3.3.1 优质护理服务落实到位。 （★） 【B】符合“C”，并 1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 2.落实责任制整体护理工作职责。 3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、 康复指导和心理护理。 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结 合。 6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 1.实施优质护理服务 病房名录、数量。 5.对优质护理服务的目标和内涵， 相关管理人员知晓率≥80%， 护士知晓率100%。 级护理人员5名。(满意度 在这体现，考核护士对各 个科室的满意度，在这个 地方要问询的。 1.制定整体护理的实 1.实地访视至少3个护 施方案。 理单元。 2、护理分工方式、岗 位职责、患者评估要求 3、科室排班情况 4、医院鼓励推进优质 护理服务工作的考评激 励规定、措施和程序，结 果作为薪酬分配、晋升、 评优重要依据。 1.医院优质护理服务 工作领导小组、规划、年 度计划与实施方案 （以医 院文件形式下发） 包括 ， 推进开展优质护理服务 的保障制度和措施及考 评激励机制。【A】符合“B”，并 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有 持续改进过程。 1.规定时间内医患对 优质护理服务工作的满 2.患者与医护人员满意度明显提高。 意度调查资料 （可以是第 三方） 、改进措施的落实 与记录。 1.调查访谈医护人员与 患者各6名。三、临床护理质量管理与改进评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果5.3.4 实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处Z、康复指导、健 康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。1.工作制度与规范中有关实 1.调查访谈不同层级护理 施“以病人为中心”的整体 管理人员与护士各3名。 护理工作模式的规定，包括 实施方案、岗位职责、工作 2.调查访谈至少3名在不 同护理单元住院的患者。 要求及量化考核等。 3.实地访视至少3个护理 单元整体护理工作实施情 况。 4.抽查考试：观摩/抽查不 同护理单元3名责任制护 士每日工作内容、流程。 1.护理工作制度与管理规范 1.实地访视至少5个护理 2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 5.3.4.1 中有关依据患者需求（包括 病情诊治康复需要，患者自 单元整体护理工作实施情 实施“以病人为中心”的 【B】符合“C”，并 身生理、心理、社会、文化 况。 整体护理，为患者提供适 1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患 等方面需求）制定个性化护 理计划的原则，以及为患者 者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托 及时、准确了解病情与护理 宜的护理服务。 人了解患者病情及护理的重点内容。 重点内容提供有效帮助的规 定。 1.工作制度中有关对“以病 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 人为中心”整体护理工作开 展情况实施定期自查、检查 的规定及执行文件（包括督 3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，查和反馈记录、评价标准、 并提整改建议。 提出问题与改进意见，以及 改进意见落实情况的追踪检 查记录)。 1.主管部门对责任制整体 【A】符合“B”，并 护理落实情况实施追踪、成 对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 效评价和持续改进记录、数【C】 1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作 中的责任制。据和实例。5.3.5 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措 施有效，记录规范。1.工作制度与规范中有关护 1.实地访视至少3个护理 理人员危重患者护理技术能 1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操 力训练、培训、考核，以及 单元（包括门急诊护理单 作、患者病情评估与处理、紧急处Z能力等。 3名危重患者护理实施 对相关岗位护理人员危重患 元） 者护理能力实施评价的规定 情况。 2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 与执行文件。 急诊室及 2.工作制度与规范中有关临 2抽查考试.ICU、 3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 床护理工作应针对危重患者 至少2个其他护理单元护 病情变化实施风险评估和安 理危重患者护理技能操 全防范措施的规定与执行文 件（包括评估标准、范围、 作。 4.护士掌握上述相关的理论与技能。 流程、工具、安全防范及紧 5.3.5.1 急处置等内容） 3.工作制 。 度中有关对危重患者护理工 护士具备危重患者护理的 作开展情况实施定期自查、 检查的规定及执行文件（包 相关知识与操作技能。 【B】符合“C”，并 括督查和反馈记录、评价标 1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。 准、 提出问题与改进意见， 以及改进意见落实情况的追 踪检查记录)。 2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。 【C】 1.规定时间内医院对危重患 者护理工作实施质控、 督查、 【A】符合“B”，并 考核、评价及针对性改进的 对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有 记录，以及前期检查发现问 题在后续检查中得到有效整 持续改进过程。 改、体现持续改进的数据、 实例和证明。 1.工作制度与规范中有关危 【C】 重患者护理常规、 技术规范、 5.3.5.2 工作流程及应急预案的内 1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 容。 有危重患者护理常规及技 1.同前款本项下C之2。 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。术规范、工作流程及应急 3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。 预案，对危重患者有风险 评估和安全防范措施。 【B】符合“C”，并 1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。 1.医院及各专科危重患者护 理质量监测指标目录/评价 体系/机制及实际运行， 有统 2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。 计分析并对危重患者护理质 量改进具有反馈性作用的凭 证。 1.主管部门对危重患者护理 3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，落实情况实施追踪、成效评 价和持续改进记录、数据和 并提整改建议。 实例。 1.医院质量监测指标体系运 【A】符合“B”，并 行、监测结果对改进危重患 者护理质量发挥作用的数据 应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。 或实例凭证。三、临床护理质量管理与改进评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果5.3.6 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。【C】 1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 【B】符合“C”，并 1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。 5.3.5.2 有危重患者护理常规及技 术规范、工作流程及应急 预案，对危重患者有风险 评估和安全防范措施。 1.规定时间内医院护理不 【A】符合“B”，并 良事件报告与手术病人发生 落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现 护理相关并发症（如压疮、 呼吸道感染、泌尿系统感染 有持续改进过程。 的）的统计报表，改进措施 2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 1.工作制度与规范中有关患 1.调查访谈3个手术相关 者围手术期护理常规、 评估、 护理单元至少3名护理管 处置流程， 以及与患者/家属 理人员与护士。 有效沟通的规定。 2.实地访视3个手术相关 护理单元 个案追踪2例住院手术 1.主管部门对围手术期护 3、 理常规、处置流程执行落实 病例。 情况实施追踪、成效评价和 4.抽查考试： 观摩/模拟3 持续改进记录、 数据和实例。 例护理人员对围手术期 患者实施评估， 与其本人 及家属进行解释、 教育等 有效沟通的情况。 5.名词解释：围手术期。5.3.7 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗 反应。5.3.7.1 执行查对制度，能遵照医 嘱正确提供治疗、给药等 护理服务，及时观察、了 解患者用药及治疗反应。 1 1.工作制度规范中有关护 1.调查访谈--不同护理 理操作查对、病情观察、医 单元不同层级护理管理 嘱核对与处理流程、有效处 2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。 置用药与治疗反应的规定。 人员和护士至少各3名。 2实地访视--.门（急）诊 3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 （包括医技部门） 与住院 4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。 1.主管部门、 科室对查对制 护理单元至少各3个 【B】符合“C”，并 度和遵照医嘱正确提供护理 3.个案追踪 10份出院病 1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。 服务，及时观察、处置患者 2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改 用药、治疗反应等规定执行 历。 落实情况实施追踪、成效评 4. 抽查考核--观摩/模 建议。 【C】 1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。【A】符合“B”，并 1.职能部门有监督与评价机制。 2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体 现有持续改进过程。价和持续改进记录、数据和 拟3例门诊就诊及住院患 实例。 者接受护理服务过程。 15.3.8 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。1.工作制度与规范中有关 1. 调 查 访 谈 至 少 3 名 护 做好接受输血治疗患者护理 士。 服务的规定，包括执行双人 查对签名； 规范操作与观察；2.个案追踪6份输血反应 以及输血反应报告、处理等 不良事件上报病历。 5.3.8.1 的规定与流程。 3.抽查考核--观摩/模拟 1.工作制度与规范中有关 3个接受输血治疗患者的 遵照医嘱为患者提供符合 【B】符合“C”，并 做好接受输血治疗患者护理 护理过程。 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 服务的规定，包括执行双人 规范的输血治疗服务。 查对签名； 规范操作与观察； 【A】符合“B”，并 以及输血反应报告、处理等 对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现 的规定与流程。 2、存在问题改进、评价 有持续改进过程。 1 【C】 1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。 2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。 3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。5.3.9 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和 抢救物品使用的制度与流 程。 2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。 【C】 1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 1.护理工作制度与规范中 1.实地访视至少3个护理 有关保障常用仪器、设备和 单元。 抢救物品使用规定（包括仪 1.抽查考核2名护士理人 器、设备规范操作、日常保 员相关仪器设备和药品 养与故障报告；药物管理、 使用操作。 使用流程与规范）及执行文 件。1.医院有关输液泵、注射 泵、监护仪、除颤仪、心 【B】符合“C”，并 电图机、吸引器等常用仪 1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、 器设备和抢救设备的技术 心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 操作规范，使用过程中可 能发生意外 的处理预 案 / 措施，及相关考核、培训 2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 的规定与执行文件。 【A】符合“B”，并 1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 1.主管部门对临床护理工 作中保障常用仪器、设备 和抢救物品使用制度与流 程，以及发生意外情况的 处理及措施等规定执行落 实情况实施追踪、成效评 价和持续改进记录、数据 和实例。1.抽查考核--摩/模拟护 理人员输液泵、注射泵、 监护仪、除颤仪、心电图 机、 吸引器的操作至少各 1例。2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。三、临床护理质量管理与改进评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果5.3.10 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。1.护理工作制度与规范中 1. 调 查 访 谈 至 少 3 名 护 有关做好健康指导与促进工 士。 1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士 作的规定，以及符合专业特 2.实地访视门诊与病区 点的心理与健康指导、入、 使用。 出院指导、 健康促进等资料。至少共3个护理单元。 【C】 3.抽查考核门诊与病区 2.护士知晓主要内容。 各观摩/模拟2例护理人 员对就诊者或住院病人 5.3.10.1 为患者提供心理与健康指 【B】符合“C”，并 导服务和出院指导。 1.对指导内容及时更新。 2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 1.主管部门对临床护理健 康指导、宣传和促进等规定 执行落实情况实施追踪、成 效评价和持续改进记录、数 据和实例。 3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。 的实施健康指导、 教育与 促进工作。 1.规定时间内健康指导、 4. 个案追踪--电话回访 健康促进资料不同版本， 10名出院患者。（A） 更新内容及时间有标注。3.对指导效果进行分析评价，有记录。【A】符合“B”，并 对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施 有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.3.11 有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。5.3.12 按照《病历书写基本规范》书写护理文件。【C】 1.有护理文件书写标准及质量考核标准。 5.3.12.1 2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。资料审阅1.工作制度与规范中有关护 理文件书写标准、质量考核 标准 及 护理 文 书管 理 等规 定。现场检查结果1.调查访谈至少3名护士 2.名词解释--病历书写 基本规范。 1.护理管理部门对临床护 3.实地访视至少3个病区 理健康指导、宣传和促进等 护理单元。 规定 执 行落 实 情况 实 施追 踪、成效评价和持续改进记 录、数据和实例。按照 《病历书写基本规范》 3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。 书写护理文件，定期质量 【B】符合“C”，并 评价。 护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 【A】符合“B”，并 对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现 有持续改进过程。5.3.13 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。【C】 1.有定期护理查房、病例讨论制度。 2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 5.3.13.1 定期进行护理查房、护理 病例讨论。对疑难护理问 题组织护理会诊。 2.明确护理会诊人员的资质要求。 1.医院有关护理会诊人员 资质要求的规定； 1 1.主管部门有关护理查 房、 护理病例讨论和护理会 诊规定执行情况的监督检 查记录， 以及证实实现持续 质量改进数据与实例。 1. 工 作 制 度 与 规 范 中 有 关护理查房、护理病例讨论 及对疑难护理问题开展护理 会诊的规定及其执行文件 1.实地访视--至少3个病 【B】符合“C”，并 1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 区护理单元。 2.抽查考核--观摩/模拟 1个护理查房。 3.名词解释--护理会诊。【A】符合“B”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。四、护理安全管理评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果5.4.1 有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。1.医院质量与安全管理组 织体系中护理质量管理组 1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责 织体系及人员构成与职责 分工。 明确。 1.规定时间内年度护理质 2.有年度护理质量工作计划。 量工作计划。 1.护理质量安全委员会召开 1.实地访视至少3个护理 【B】符合“C”，并 会议记录/纪要。 单元。 1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 【C】 1.护理质量管理专职岗位责 1.调查访谈护理质量管理 任规定与本岗位在岗工作人 专职人员。 员工作记录。 1.医院及主管部门有关护 理质量管理工作计划执行 情况的监督检查与评价记 录， 以及改进意见得到有效 落实的数据与实例。 2.在市级以上卫生行政部 门护理工作重大专项检查 中成绩优异。5.4.1.1有护理质量与安全管理组 2.护理质量工作计划落实到位。 织，职责明确，有监管措 施。 3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。【A】符合“B”，并 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。5.4.2 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。【C】 1 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。 有主动报告护理不良事件 制度与激励措施。 2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。 1.工作制度与规范中有关实 行非惩罚性护理安全（不 良）事件报告，建立相关激 励机制的规定。 1.护理不良事件主动报告教 育、培训计划与执行文件。 1.调查访谈不同层级护理 管理人员与护士至少各3 名。 2.实地访视门急诊、病区 至少共3个护理单元。 3、 实地访视--不良事件报5.4.2.1告单 1.医院护理安全（不良） 1.实地访视医院网络报告 【B】符合“C” ，并 1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 事件实行统一报告、统一 系统。2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。【A】符合“B”，并 1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。管理的规定及执行文件。 21.抽查考试--规定时间 内危重症或死亡病例6份、1.护理安全（不良）事件报 告系统修改、完善的相关记 录、数据和效果评价。5.4.3 有护理不良事件的成因分析及改进机制。【C】 1.护理不良事件有成因分析和讨论。 1.规定时间内护理安全不良 1.实地访视门急诊和病 区至少共3个护理单元。 事件原因分析和讨论记录。 1.工作制度与规范中对护理 2.定期对护士进行安全警示教育。 人员定期进行安全警示教育 的规定及执行文件。 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。 5.4.3.1 有针对不良事件案例成因 分析及讨论记录。 【B】符合“C”，并 1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。 2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完 善工作流程，并落实培训。 1.应用护理安全（不良） 事件案例成因分析结果修 订护理工作制度或流程的 规定，以及执行与相关培 训文件。 【A】符合“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 1.主管部门对修订后护理 安全不良事件报告制度或 流程执行情况实施督查、 分 析、反馈与成效评价记录。四、护理安全管理评 审 标 准评价要点资料审阅现场检查结果5.4.4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。5.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。【C】 1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 2.有护理技术操作培训计划并落实到位。资料审阅现场检查结果1.工作制度与规范中有关临 1.实地访视--不同护理 床护理技术操作常见并发症 单元不同层级护理管理 的预防与处理规范的规定。 人员与护士至少各3名。 1.护理技术操作培训计划 2.抽查考试--观摩/模拟 与执行文件。 3名护理人员口腔护理、 静脉输液、各种注射、鼻 饲等常见技术操作及并 发症预防措施及处理流 程。 实地访视--门急诊和病 区至少共3个护理单元。 2、 抽查考试--至少5名护 士。 1.主管部门定期进行临床常 见护理技术操作考核的规定 与执行文件，以及用以说明 临床护理技术操作常见并发 症的预防与处理规范落实， 取得实际成效并持续改进的 实例或数据。3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发 5.4.5.1 执行临床护理技 症预防措施及处理流程。术操作常见并发症的预防 【B】符合“C”，并 及处理指南。 1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至 对应岗位的人员。 2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。 【A】符合“B”，并 1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。5.4.6 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。1.护理相关工作制度与规 1.实地访视--至少3个病 范中有关重点环节 （患者用 区护理单元。 药、 输血、 治疗、 标本采集、 1.有重点环节应急管理制度。 围术期管理、安全管理等）2、抽查考核--不同护理 应急管理的规定， 以及应急 单元3名护士。 2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管 预案及演练计划与执行文 理等）有应急预案。 件。 【C】 3.相关岗位护士均知晓。 【B】符合“C”，并 5.4.6.1 有重点环节应急管理制 1.应急预案有培训或演练。 1.调查访谈--不同护理单 元不同层级3名护士。1.工作制度与规范中有关 护理人员配制化疗药、锐器 度，有紧急意外情况的应 2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 处理、为隔离患者实施治疗 及护理时防护措施的规定。 急预案及演练。 1.规定时间内主管部门 【A】符合“B”，并 对重点环节应急管理措施1.重点环节应急管理措施落实到位， 紧急意外情况的应急预案及演练成效明显， 落实情况的督导检查记录 并持续改进。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 与应急预案及演练的成效 分析及持续改进记录、实 例或数据。五、特殊护理单元质量管理与监测评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果5.5.1 有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。【C】 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 5.5.1.1 手术室建筑布局合理、分 区明确，标识清楚、符合 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 个案追踪-至少2例手术 患者从进入手术区域到 手术开台的全过程。1.实地访视--医院各手 术室/区域。 2.解释手术室布局合理。【B】符合“C”，并 功 能 流 程 合 理 和 洁 污 区 1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域 分开的基本原则。 域分开的基本原则。 2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 【A】符合“B”，并 护理部、院感部门对改进成效有评价。 【C】 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 5.5.1.2 建立手术室各项规章制 2.有手术室各级各类人员的相关培训。 1.工作制度与规范中有关手 术室管理与业务工作、岗位 职责 、 操作 常规 的 规定 。 2. 手术 室各 级各 类 人员 培 训计划与执行文件。3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护 1.规定时间内手术室岗位设 置名录、配置人员资质、岗 度 、 岗 位 职 责 及 操 作 常 士与 位技 术 能力 考核 证 明及 薪 手术间之比不低于3:1。 酬发放表，其中：手术室工 规，有考核及记录。工作 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 作经历2年以内护理人员数 占总数比例、手术室护士长 人员配备合理。 专业 技 术职 务任 职 资格 和 5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及 手术室工作年限符合规定。 以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 2.相同时间内手术量统计报 表。调查访谈--至少3名手术 6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。 1.手术室护理人员培训计 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养 划与执行文件（按照《专科 护理领域护士培训大纲》要 计划。 求）。 【B】符合“C”，并 1.同本款 C 之 1。 1.保证手术室护理队伍的稳定性， 手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。 2.对新入职手术室护士有考核； 手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 1.工作制度与规范中对手 3.有培训效果的追踪和评价机制。 术室护理人员接受培训进行 追踪评价的规定，以及执行 文件。 4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室 工作经验。 【A】符合“B”，并 1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术 室工作经验。 2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。 1.同本款C之1 室护士（其中至少1名新 入职）。-3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。5.5.1.3 手术室执行《手术安全核 查制度》，有患者交接、 【C】 1.有手术患者交接制度并执行。1.省级以上卫生行政部门 批准的手术室护理人员培训 基地证明文件。 1.规定时间内主管部门对 手术室各项规章制度、岗位 职责、操作常规及工作人员 合理情况的督导检查记录、 成效分析及持续改进记录、 实例或数据。 1.工作制度与规范中有关 1. 个案追踪--10 份出院 手术室《手术安全核查》要 手术病历。 求规定与执行文件（包括手 2.名词解释--手术安全 术前访视；手术患者交接； 核查 手术部位、 术式和用物核查；安全核查、安全用药、手 术物品清点、标本管理等 安全制度，遵医嘱正确用 2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术 药，有突发事件的应急预 式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度， 案。 有实施记录。 4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记 录。 5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗 服务。 6.有手术物品清点制度，有实施记录。手术标本保存、登记、送检 等管理流程；遵医嘱正确实 施术前与术中用药与治疗； 手术物品清点等）。7.有突发事件的应急预案、有演练记录。1.工作制度与规范中有关手 1.抽查考核至少2名手术 术室突发事件应急管理的规 室护士。 定、预案，及执行与演练记 录。8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 1.手术室发事件应急预案 培训计划与执行、 演练文件。 1.手术室发事件应急预案培 训计划与执行、演练文件。 1.规定时间内主管部门对手 术安全核查执行情况的督导 3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意 检查记录、成效分析及持续 见。 改进记录、实例或数据。【A】符合“B”，并 1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进 的具体措施。 2.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。五、特殊护理单元质量管理与监测评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果5.5.1 有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。1.工作制度与规范中有关手 【C】 术室感染防控及质量控制的 1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准， 并对工作人员进行培训、规定，以及对手术室工作人 员进行相关内容培训、考核 考核及监督，有记录。 计划与执行文件。 5.5.1.4 根据《医院感染管理办 3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 法》、 《医院手术部（室） 管理规范（试行）》、 《医 2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 1.规定时间内手术室感染、 空气质量、 环境等监测记录。 1.手术室医疗设备、手术器 械及物品的清洁、消毒、灭 菌及存放规定。1.手术室自行消毒的手术器 械及物品工作规范与标准符 务人员手卫生规范》 《医 、 合国家对于医院消毒供应中 1.实地访视--手术室洗 4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 心的相应规定。消毒、灭菌 消区。 疗废物管理条例》 等要求， 人员由消毒供应中心统一调 2.抽查考核--观摩/考核 配、管理。 至少3名手术室工作人员 建立手术室感染预防与控 1.工作制度与规范中有关手 手卫生操作。 制管理制度及质量控制标 术环境感染防控规定（每24 5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕 小时清洁消毒一次。连台手 准，并有培训、考核及监 术之间、当天手术全部完毕 后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 后,对手术间及时进行清洁、 督。 消毒处理）及执行文件。 6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 1.医院手卫生规范和医疗废 弃物管理制度。 1.工作制度与规范中有关医 务人员职业卫生安全防护及 必要防护用品储备的规定。8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。调查访谈--.至少3名手 术室护士。 1.主管部门对手术室感染控 制方面的监管、存在问题及 缺陷的记录。 1.医院医疗废弃物管理制 度。 2.手卫生检查记录【B】符合“C”，并 1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。 2.手卫生执行率≥90%。 3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具， 防护措施落实到位。1.规定时间内主管部门对 手术室消毒及感控工作开 4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。 展监测评价的记录， 以及证 明实现持续改进的数据、 实 例。 【A】符合“B”，并 1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 2.手卫生执行率达到100%。5.5.2 有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的 记录。【C】 5.5.2.1 建筑布局合理，设施、设 1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。 2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有 间隔。 防护用品。 4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清 洁物品通道。 5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 1.工作制度与规范中有关 1.调查访谈---消毒供应 消毒供应中心管理、岗位 中心护士长、护士、灭菌 责任与工作流程的规定。 员、 物品包装、 取送工人。 2、 调查访谈--.消毒供应 中心护士长、护士、灭菌 员、 物品包装、 取送工人。 3.实地访视--.医院消毒 供应中心。 4、 抽查考核--.一个完1. 职业防护。 5、解释-- 职业防护。备完善，符合相关规范要 3.配Z有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人 求。工作区域划分符合消 毒隔离要求。6、解释--实际屏障、缓 冲间（带）。 【B】符合“C”，并 1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作 区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。 2.根据医院消毒供应中心/室的规模、 任务及工作量， 合理配置清洗消毒设备及 配套设施，符合规范要求。 3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与 检查、 包装及灭菌区之间有洁、 污物品传递通道， 并分别设人员出入缓冲间 （带） 。 缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。 4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。 1.主管部门及消毒供应中 心针对CSSD医院感染防控 工作制度、措施执行情况 实施监管/ 自查及 发现存 在问题、缺陷记录。 2.规定时间内CSSD感染控 【A】符合“B”，并 1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。 2.感染控制制度与措施的执行率100%。 制效果监测记录、发现问 题时有分析与整改措施的 记录。开展工作成效评价 并有持续改进具体措施。 3.证实CSSD感染防控制度 与措施得到100%执行的数 据证据。五、特殊护理单元质量管理与监测评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果5.5.2 有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的 记录。1.医院CSSD岗位设置、 人力资 1 调 查 访 谈 --.CSSD 护 士 源 配 备 及 护 士 长 资 质 材 料 。 长及不同岗位3名工作人【Ｃ】 2.CSSD现实工作量统计。 1、根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。员。 2、解释--消毒供应集中 管理。1.工作制度与规范中有关全 1.个案追踪--至少3个护2、 应采取集中管理的方式， 对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、 使用的诊疗器械、 器具和物品由 内镜、透析及至少1个省 器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。5.5.2.2 实施集中管理，合理配备 工作人员，符合卫生部管 理消毒供应中心管理规范 要求。消毒供应中心回收,集中清洗、 级以上临床重点专科必 消毒、灭菌和供应的规定。 查）。 1.医院CSSD工作人员业务技 能培训计划与执行文件。 1. 工 作 制 度 与 规 范 中 有 关院所有需要消毒或灭菌后重复 理单元 （其中手术、 导管、3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。4．相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故 CSSD运行保障与故障报告、检 障时，能够及时处理。修、 处理的规定， 以及执行记录。 1.医院职能部门职责分工中有【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1、在相关职能部门的领导下开展工作。 2、临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒 及灭菌）完成。 3、现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。【A】符合“B”，并 相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。关 CSSD 业务主管单位的规定， 以及主管部门履职的记录。1.主管部门对CSSD集中管 理制度、措施执行情况实 施监管/自查及评价与监督的记录。 2. 证实持续改进的数据与实 例。 【C】 1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。 2.有与临床科室联系的相关制度。 5.5.2.3 建立规章制度、工作职责、 【B】符合“C”，并 工作流程，符合规范要求。 1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。 2.工作流程符合规范要求。 3.定期征求临床意见，改进工作。 【A】符合“B”，并 规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。 【C】 1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。 2.专人负责质量监测工作。 【B】符合“C”，并 清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯 要求。 1.医院按照“监测制度” 对CSSD工作质量进行日常 【A】符合“B”，并 1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。 监测和定期监测的记录。 包括6个月之内的清洗、消 毒资料；3年内灭菌资料； 对灭菌质量采用物理监 测、生物监测方法的标准、 1.工作制度与规范中有关 实施CSSD清洗、消毒、灭 菌效果监测的岗位责任、 工作要求及执行记录。 名词解释--可追溯。 （对 影响灭菌过程和结果的 关键要素进行记录， 保存 备查，实现可追踪。） 1.同5.5.2.1.1款C之1。5.5.2.4 建立完善的监测制度， 质量 控制过程的记录符合追溯 要求。 （详见 4.19.7 标准要求）结果，以及记录的可追溯 性。1.规定时间内相关职能部 门对CSSD工作质量监测制 2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有 度 执 行 情 况 实 施 监 督 检 记录。 查、效果评价的记录，以 及体现工作持续改进的数 据与实例。 1.工作制度与规范中有关 1. 调 查 访 谈 -- 同 【C】 有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。 5.5.2.5 建立工作人员的在职继续 【B】符合“C”，并 教育制度，根据专业进展， 对岗位培训有考核及效果评价。 开展培训，更新知识。 【A】符合“B”，并 对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。 CSSD工作人员在职继续教 5.5.2.2.1款C之1 育与岗位培训计划与执行 文件。 1.有关主管单门对CSSD工 考核评价的记录。 1.对CSSD工作人员培训计 划及落实情况进行评价、 监督的记录，以及体现持 续改进的数据及实例 抽查考核-至少2名消毒 包括1名护士）。作人员岗位培训效果实施 供应中心工作人员 （至少五、特殊护理单元质量管理与监测评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果5.5.3 有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。1.工作制度与规范中有 调查访谈-.至少2名新生 关新生儿病室工作要求、 儿病室护理人员。 护理人员岗位职责、新生 儿护理常规、专业技术规 范，以及突发事件应急管 理的规定， 包括应急预案。 1.新生儿病室护理人员 1.抽查考试--新生儿病 应对突发事件能力有考核 室1名护理人员 记录。 1.规定时间内新生儿病 室工作制度、岗位职责和 护理常规的不同时间版 本，修订内容和时间加注 标注。【C】 1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。 2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。 3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。 5.5.3.1. 有新生儿病室工作制度、 护理管理制度及规范、岗 位职责、工作流程、护理 2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。 常规，有突发事件的应急 预案或流程。 【B】符合“C”，并 1.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。1 1.主管部门对新生儿 病室工作制度、护理人员 岗位职责、新生儿护理常 【A】符合“B”，并 规、新生儿专业技术规范 “突发事件的应急预案” 对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突 和 实施/演练开展监督检查 发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。 与效果评价的记录，以及 提出的改进措施及其执行 记录。 1.新生儿病室护理人员 实地访视--新生儿病室。 5.5.3.2 【C】 专业理论与技术培训、 考 核计划及执行文件； 相关 新生儿室护理人力资源合 1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。 人员考核档案。理配备，护士经专业理论 与技术培训，考核合格， 实施责任制护理。2.实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。1.新生儿病室护理岗位 设置与护理人力资源配 置文件。 1.新生儿病室护理人员 分层培训计划与执行文 件，包括按照工作年限或 职称实施的分层培训、考 核的规定及执行记录。 1.对新生儿病室护理 人员配置与能力实施督查 与评价的规定及执行记 录；具体改进措施及其落 实凭证。 新生儿病室护理岗位设置 与护理人力资源配置文件 1.工作制度与规范中 有关重症新生儿护理规【B】符合“C”，并 护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。【A】符合“B”，并 1.对落实新生儿室护士配Z与能力有评价与持续改进的具体措施。2.新生儿室1名护士负责≤4名普通患者或≤2名重症患者。【C】 1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。范、新生儿病室护理质量 专项考核标准及其培训 的规定，包括培训计划与 执行文件。5.5.3.3 有护理专项质量管理考核 标准、培训及记录。安全 措施落实到位。2.有新生儿安全管理制度，有培训。 3.100%使用腕带识别新生儿身份。 4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。 5.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。 2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。1. 工 作 制 度 与 规 范 中 有关新生儿安全管理及 其培训的规定，包括培训 计划与执行文件。1.科室质量、安全管理 自查与主管部门质量与安 全管理记录。1.抽查考核---观摩/模 拟1例新生儿护理与安全 管理操作【A】符合“B”，并 按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。1.工作制度与规范中有 关按照专项护理质量管理 考核标准进行考核评价的 规定及执行记录， 以及持 续改进的具体措施及其落 实。 2.体现持续改进的数据 与实例。 1.抽查考核--至少2名新 生儿室护理人员洗手操 作。 1.工作制度与规范中有 关新生儿暖箱、新生儿奶 具消毒规范的规定。 工作制度与规范中有关传 染病患儿消毒隔离的规定【C】 1.有医务人员手卫生规范的培训。2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。 3.有传染病患者消毒隔离制度。 5.5.3.4. 对医务人员手卫生进行培 训，有监测记录；新生儿 暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规 范；有传染病患者隔离护 理措施。 4.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。 4.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求，细菌培养监测，并达标。 2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测，并达标。 3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。1.主管部门对新生儿暖 箱、奶瓶、奶嘴监测记录。 工作制度与规范中有关高 危新生儿和疑似传染病的 新生儿隔离措施的规定。 新生儿病室医院感染工作 检查、监测及有关工作人 员手细菌培养监测记录。 主管部门对新生儿病室有 关人员手卫生进行监管并 有持续改进措施的记录， 以及体现持续改进实例或 数据。【A】符合“B”，并 对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%，评价改进成效有记录。
第五章护理管理与质量持续改进(最终版)―汇集和整理大量word文档,专业文献,应用文书,考试资料,教学教材,办公文档,教程攻略,文档搜索下载下载,拥有海量中文文档库,关注高价值的实用信息,我们一直在努力,争取提供更多下载资源。}