非贵金属材料的质量和选择
作者：　 文章来源：德国DZW牙科杂志　
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现在，牙科义齿越来越多地用到非金属框架材料。特别是二氧化硅更是更已引起了极大的关注。在此过程中，人们往往乐于忽略得到长期实践检验的牙科合金始终具有的一些优点：适应症范围广，易于加工，而且经济实惠（1、2）。如同迄今为止一直所做的那样，我们可能还会继续使用金属陶瓷系统来制造具有自然效果的牙冠和固定桥，因为它们能够满足患者最苛刻的要求。所以，在不久的将来，合金仍将是义齿设计修复的可靠基础。与此同时，不含贵金属的合金和纯钛将变得愈加重要，因为衡量各方面要求后，它们常常会以其卓越性能而成为更好的选择（插图1）.因为不含贵金属这个概念涉及了具有特殊性能的各种不同的材料，所以在选择这样一种材料时，与合金相关的重要质量票会很有帮助。本文具有非常现实的意义，因为有以下两个原因：
原因一是：因为CAD-CAM供应商一直不遗余力地提高加工系统的（经济）魅力，所以越来堪虞多的桥架材料被用于CAD-CAM的加工，其中也包括不含贵金属的合金。
原因二是：自从医疗保险改为“按照诊断结果发放固定补贴”后，患者在做修复决定时有了更大的选择自由，因为不再像以往那样按照所用义齿的类型进行核算。如果在各种可能的现代义齿中选择了不同于常规的治疗方案，保险公司仍将提供补贴。这就带来了更大的选择自由，也使患者有了更多的咨询需求。患者越来越多地变成顾客，在深思熟虑、有时甚至是比较价格之后，他们才做出自己的决定。这样，牙医和牙科技工室便得到了机会，可以在所有可能成为桥架的材料中，向患者介绍如何使用不含贵金属的材料制造高质量并且具有价格吸引力的义齿。如果对可选方案的操作过程和材料不加以介绍，而是仅仅提及价格，那么这种片面的推荐对于牙医、牙科技工室和患者都是不利的。所以，明确目标，适应患者需求和（经济）能力提供关于不同的修复可能性的咨询，这才是对大家都有利的更好的选择。
2、 质量标准
2.a．制造商
产品质量源于制造商，因为他们对产品质量负有首要责任。一位合格的制造商会了解自己的产品，会提供正确的、有说服力的信息；也就是说，他会提供良好的顾客服务。简而言之，好制造商的定义就是：他们制造商质量产品，会吸引顾客再度光顾，而不是让产品返厂（被投诉）。
2.b. CE标志
在欧盟国家，只有符合医药产品EG规定93/42/EWG (Medical Device Directive)的牙科合金才能被销售。CE标志使人们能够清楚地看出产品是否已得到该规定的认证。制造商以此证明自己遵守了EG规定中所有的法定要求，特别是保护要求。因而，每个牙科技工室都只会有选择有CE标志的产品进行加工。
2.c 标准化
标准确定了质量要求，使牙科领域的材料更为安全。例如，现在大多数牙科标准都禁止使用铍和镉为合金成分。镍含量只要超过0.1%就必须注明，而且不充许超过规定数值。
ISO6871-1确立了钴铬支架义齿铸造合金的国际标准，同样，针对不含贵金属基础的牙冠和固定桥材料则有ISO 16744国际标准。
不过，不仅有针对产品的标准，而且有针对操作过程的标准，例如有关质量安全（7、8）的标准。合格的牙科制造商都有一个得到认证而且由中立方监督的医药产品质量管理体系。
2．D 化学成分
根据化学成分就可推断出有关牙科材料的特性和质量的基本信息。（插图2a）
2.d.1 钴铬支架义齿合金
高质量的钴铬支架义齿铸造合金的主要成分是钴，还含有27-32%的铬，此外还有约5%的钼，各占近1%的锰和硅，以及将近0.5%碳。所以该合金不仅有信奉异教的熔化和铸造性能，而且具备高强度、抗腐蚀性和生物相容性。此外，高质量的钴铬合金还不含镍（镍含量明显低于0.1%）。将来也将证明，没有必要用切削技术制造专门的支架义齿部件。
2.d.2 钴铬冠桥合金。
用于固定的义齿的钴铬合金是对支架义齿合金的进一步发展，因而基本成分与之相同。与支架义齿合金不同的是，它们大多不含碳，因为这不仅会降低硬度，而且会增强结构的热稳定性。而合金的热膨胀性必须适应于牙科陶瓷。典型的合金含有大约50-70―的钴、20-30的铬以及5-6%的钼。钼也可全部或者部分地由钨的替代。合金的其它成分可能是铌、锰和硅（插图2b）.钴铬合金中不含金、铂等贵金属。同样，高质量的钴铬合金中也不含铟、镓、镍和铁。用切削技术制造钴铬固定桥时必须注意，不可使用大颗粒的切削工具，而应使用专门的细颗粒微结构的工具。
2.d.3 钛纯钛从1990年开始被用作牙科治疗中的义齿材料。从那时起，它不断证明自己是一种具有广泛的生物相容性材料。针对铸造技术中的大多数适应症，人们用的都是1级钛（Tritan）,也就是纯度最高的纯钛。如果铸造支架义齿技术和种植体义齿技术有特殊要求，则有强度更高的4级铸（rematitan M）可供选择。人们完全不用考虑把钛合金用作牙科义齿的支架材料，因为它没有任何优点，只有诸多缺点，例如不再是纯单一金属（比如铝作为合金的另一成分）、过高的硬度（插图3）、对于铸造以及用于作义齿支架材料的时间尚短和经验不足。用切削技术制造钛支架时，可感受到纯钛在强度和适应方面的优势。与铸造技术不同，这里切削技术制造钛支架不用1级纯钛。
2.e 抗腐蚀性和生物相容性
现在已经能够通过生物体外试验确定某种材料的生物相容性是否比较低（6，9，10）.特别是含铍的镍合金和铜合金在实验中显示了极高的腐蚀率。所以，为了保证使用者和患者的安全，人们针对用于可摘及固定义齿的不含贵金属的合金材料制定了标准（s.2.c）。领先的制造商所生产的钴铬合金像纯钛一样腐蚀率极低。值得强调的是。这种抗腐蚀性甚至能与高含金量的贵金属合金相媲美。德国牙科、口腔和颌骨治疗学协会（DGZMK）在推荐牙科合金时，也明确提及高含金量的贵金属合金、纯钛以及钴铬合金具有抗腐蚀强度相互接近。
搞抗腐蚀强度是使修复具有良好的生物相容性的前提条件。就钴铬合金而言，生物相容性试验的结果确认了该合金系统近70年的临床经验：“迄今为止，没有任何关于钴铬合金的试验结果证明其具有局部或系统毒性。”这类合金的潜在过敏性也一样：“翻遍全世界所有的文献，会发现过敏反应极其罕见。”因为高质量的钴铬合金不含镍，所以，在这里也就没有必要讨论特别针对镍铬合金的镍的敏感性问题了。
钛的生物相容性也得到了牙医界专业人士的一致认可。迄今仍未发现对钛过敏的现象。诸如肌肉内测试或皮下测试的生物体内局部毒性试验的结果显示，钛只会引起极其微小的组织反应。钴铬合金则由多年临床使用证明了其生物相容性。
与二氧化硅一样，不含贵金属的材料的相容性也是基于形成稳定的氧化物，而这种氧化物则是产生自非常平凡的电化学电蓄能潜力。例如，钛的生物相容性以二氧化钛氧化膜为基础，二氧化锆的则以二氧化锆氧化物为基础。
2.f 适应症范围
义齿治疗常常并不局限为牙冠或短固定桥。特别是进行比较复杂的治疗（例如制作活动固定联合义齿）时，这种材料应用范围的多样性便会发挥其优势。制作活动固定联合义齿目前不能使用非贵金属支架材料，那些含有贵金属的合金，例如金铂合金，也因其物理笥的能的缺点不宜使用。相反，高强度的钴铬合金使人们不用过多花费，却可获得良好外观效果（插图4、5）。使用陶瓷饰面的套筒冠则是这种经济实惠、美观且功能卓越治疗方式的又一个例子（插图6a-c） 。这里的钴铬合金（remanium 2000+Dentaurnm）内冠和外冠都加工得美观而精致，甚至还可以根据患者特殊要求更改可摘义齿的陶瓷饰面。因为合金具有很高的强度，所以即使在较大的应力区也不必使用大的连接器。这样患者便能得到易于清洗、美观而且配戴舒适的义齿，而且因其做工精良而不会有异物感。
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责任编辑：徐爱琴
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《牙科填充材料安全性告患者书》（节选）
&&（注：因为这份文件是英文的，记者请邵逸夫医院牙科医生贺俊、省口腔医院的牙科专家做翻译、解读，记者做了文字的通俗修改）&&总论&&关于牙科填充材料的安全性&&&&患者的健康和牙科治疗的安全是牙科医生的基本目标。以下这些资料是为您提供在牙科填充过程中使用的所有材料的相关信息。&&您的牙医为您提供这些信息，这样在所有牙科治疗之前，您可以和您的医生讨论并决定在您的治疗中使用相应适合的材料。&&&&牙科材料的过敏反应&&&&牙科填充中的材料就像我们日常所接触的物体一样，有可能引起一定的副作用或者过敏反应。&&但是由牙科材料引起这些不良反应的可能性十分低。这样的反应可能由填充材料成分中的某一种物质引起，如汞、镍、铬或铍合金。过敏反应通常会表现为皮疹，当材料去除后反应自然消失。&&至今，还没有因复合树脂、玻璃离子、树脂离子或者瓷引起过敏反应的相关记录。但是，有少数报道称牙科汞、烤瓷金属、金合金、镍铬和钴铬合金可以引起过敏。&&如果您有过敏史，请在填充前把这些情况告诉您的医生。&&&&牙科材料的毒性&&&&牙科银汞合金&&牙科银汞是银、锡、铜合金粉末和液态汞的混合物，混合后会自然硬化，有时候会因为它的颜色而被称为银色填充，通常被用作填充材料修复破损牙齿。&&优点：&&●持久；&&●耐磨；&&●能够很好地承受咬合力；&&●相对比较经济；&&●一次就诊就可以完成治疗；&&●自我封闭，只有微量收缩，很少渗漏；&&●很少发生继发性龋坏，但是一旦发生，早期很难发现；&&●再治疗率很低。&&缺点：&&●关于它的安全性问题一直没有得到确定；&&●灰黑色，和牙体颜色相差较大；&&●需要磨出部分健康牙体组织；&&●大块银汞填充的牙齿，剩余牙体组织易折；&&●传导冷热，可能出现短期的冷热敏感；&&●与其他金属接触时可能产生瞬时微小电流。&&专家解读：&&我们已知汞元素具有持续性毒性，可能会影响儿童和胎儿大脑的发育。关于牙科银汞可能产生毒性的科学实验还在继续。目前相关的实验研究几乎没有发现有银汞合金进行牙科填充的人群会因此产生健康问题的证据。&&美国的FDA（美国食品和药品管理局）和其他公众健康组织都有相关安全性的研究。结论是：没有足够的科学证据证明银汞对那些牙科填充病人产生健康危害，除了少数过敏反应。世界卫生组织得出的结论也是相似的：银汞填充是安全并且经济的。&&对于牙科银汞的安全性，仍存在各种观点。&&银汞在孕妇、儿童和糖尿病患者中应用的安全性得到质疑。但是科学杂志中的科学证据和调查文章证实健康妇女、儿童和糖尿病患者口中的银汞并不会给他们的健康带来危害。而且，FDA没有对牙科银汞的使用作出限制。&&&&瓷&&瓷是一种玻璃样的材料，和牙体颜色十分相似，在模型上制作成填充物和牙冠，通常用作嵌体、贴面，牙冠和固定桥。&&优点：&&●做贴面修复时需要磨除的牙体组织较少，而做牙冠修复时需要磨出的牙体组织较多；&&●如果瓷修复体密合则较少发生继发龋坏；&&●表面耐磨，但是对颌牙易磨损；&&●因为可以非常精确地塑形所以很少发生渗漏；&&●不会引起牙齿过敏。&&缺点：&&●瓷材料脆，在很大咬合力下易崩裂；&&●不建议用在磨牙上；&&●费用较高，需要至少两次就诊，并需要技工室加工。&&专家解读：&&比如3月15日快报介绍的“全瓷牙”、“铸瓷牙”、“二氧化锆全瓷冠”，这些都是目前医学上公认最安全的材料。即便在人的唾液中（人的口水类似于电解质），它们会变成离子游离的可能性也比较小。&&&&镍铬和钴铬合金&&镍铬和钴铬合金是镍或钴和铬的混合物，呈灰暗的银色，通常用作牙冠、固定桥和局部可摘义齿的支架。&&优点：&&●如果修复体密合，则很少引起继发龋坏；&&●很持久，在压力下不易折断；&&●在口内不会腐蚀；&&●牙体磨除量较少；&&●因为可以非常精确地塑形所以很少发生渗漏。&&缺点：&&●是一种灰暗的银色，和牙体颜色相差甚远；&&●传导冷热，可引起牙齿敏感；&&●使对颌牙更易被磨耗；&&●费用较高，需要至少两次就诊，并需要技工室加工。&&专家解读：&&“在口内不会腐蚀”这句话说明，镍铬合金的生物性不活泼，不容易分解。但是，也要具体情况具体分析。&&比如，烤瓷牙中，铬元素的含量会影响镍铬合金在口腔内的耐腐蚀性。当铬元素的含量低于20%时，合金极易受到腐蚀，镍离子不断析出，人体吸收后将出现牙龈变黑等问题。因此，为了美观，医生不推荐患者的门牙用镍铬和钴铬合金做烤瓷牙。&&对镍过敏现象，没有听说过。&&&&金属烤瓷&&这是一种釉质样的瓷熔附于金属表面的材料，牙体颜色，通常用作冠和固定桥修复。&&优点：&&●如果修复体密合，则很少引起继发龋坏；&&●因为有金属内冠所以坚固持久；&&●不会引起牙齿过敏；&&●因为可以非常精确地塑形所以很少发生渗漏。&&缺点：&&●和瓷修复体和金属修复体相比，需要磨除更多的牙体；&&●花费较高，需要至少两次就诊，并需要技工室加工。&&&&金合金&&金合金是一种黄金颜色，金、铜和其他金属的混合物，主要用于牙冠、固定桥和部分可摘局部义齿支架的修复。&&优点：&&●如果修复体密合那就很少引起继发龋坏；&&●很持久，压力下不易折断；&&●在口内不会腐蚀；&&●只需磨除少量牙体；&&●较易磨耗，对颌牙磨耗较少；&&●因为可以非常精确地塑形所以很少发生渗漏。&&缺点：&&●金黄色，和牙体颜色有差别；&&●传导冷热，可能引起牙齿过敏；&&●花费较高，需要至少两次就诊，并需要技工室加工。&&&&结论&&&&当然任何牙科修复体的持久性不仅与填充材料本身有关，还与治疗过程中牙医填充技术和患者的配合程度有关。另外，患者的口腔卫生情况、家庭护理、饮食和咀嚼习惯都会影响修复体的正常保存时间。
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