由中国临床肿瘤学会（CSCO）患者教育专家委员会和仁东医学联合主办的仁心解泌-疑难病例讨论荟第四十一期于2021年12月16日在“云端”顺利召开。本次讨论荟特别邀请上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科董柏君教授、海军军医大学第一附属医院泌尿外科王燕教授作为病例提供专家为大家带来两个前列腺癌疑难案例的分享，同时还邀请到北京大学第三医院病理科贺慧颖教授、上海交通大学医学院附属仁济医院放射诊疗科侯艳丽教授、北京协和医院核医学科霍力教授、复旦大学附属华东医院泌尿外科孙忠全教授作为讨论嘉宾，六位专家针对两个前列腺癌疑难案例进行线上会诊讨论以及现场提问答疑。接下来我们为大家回顾一下由上海交通大学医学院附属仁济医院董柏君教授提供的《转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的精准诊疗》病例分享。No.41 病例一病例介绍：患者，男性，70岁；诊断：前列腺癌（T4N1M1c）；主诉：腰痛2年余，无痛性血尿3天。现病史：2020-03-15 因腰痛和无痛性血尿就诊；2020-03-15外院查tPSA>463.74ng/ml，fPSA101.54ng/ml；2020-03-17外院MRI示：前列腺体积增大，密度不均匀；胸11、12，腰1、3、5，骶骨、左侧耻骨上支多发骨质破坏，考虑骨转移瘤；双肺下叶及左肺下叶胸膜下小结节，考虑转移瘤；2020-03-20外院前列腺穿刺活检示：（左侧上中下）前列腺腺癌，GS：4+5=9分，分级分组5；（右侧上中下）符合前列腺增生。免疫组化示：R（+），P63（-），34βE12（-），PSA（+），PSAP（+），P504S（+），Ki—67（30％），ERG（-）。2020.04-2020.07，患者接受ADT治疗+阿比特龙治疗+唑来膦酸治疗，患者血尿较前缓解，但仍有间断性无痛性血尿；2020.07.02查tPSA0.62ng/ml，复查前列腺MRI示：前列腺左侧份及顶部占位、突向膀胱腔内侵犯，考虑前列腺癌侵犯膀胱，不排除膀胱癌侵犯前列腺。2020-05-08 患者接受了仁东医学前列腺癌特异Panel的组织及血液样本的基因检测，血液检测结果：外院穿刺组织66基因检测结果示：DNA质控不合格，无法进行基因检测。2020-07-30 查输尿管CT平扫示：膀胱壁不均匀增厚伴左后壁占位，膀胱右前方结节灶，大小28*15mm。患者接收PARPi+PD-1抑制剂免疫治疗后，血尿症状消失，骨痛症状好转；2020-09-28、2020-12-03、2021-02-25复查盆腔MRI示，膀胱左后壁病灶范围逐渐减小。患者主诉右下腹隐痛，后复查血液样本基因检测，结果如下：2021-06-01 患者间断性右下腹隐痛，复查盆腔MRI平扫示：前列腺恶性肿瘤：与前片（2021.2.25）比较，右侧盆底可见新发肿瘤播散灶，大小3cm，下段腰椎、骨盆诸骨多发骨转移。2021-06-16 考虑再次穿刺病理检查、原发病灶减瘤及冷冻消融免疫效应，患者于本院接受前列腺冷冻消融术，术前前列腺穿刺组织病理活检示：“前列腺穿刺1-4”增生，另见炎细胞浸润。免疫组化示：PAS（+），NKX3.1（+），AMACR（+），P63（-），34βE12（-）。2021-07-13复查tPSA1.1 ng/ml，NSE41ng/ml，术后PSA及NSE 均上升。2021-08-05 患者因右下腹痛就诊，泌尿系CT平扫：“经会阴前列腺冷冻切除术”术后改变，膀胱右前方团块状灶，大小57*50mm，结合前片（2021-6-1盆腔MR平扫），考虑转移灶，较前明显增大。2021-08-06再次复查外周血ctDNA 86基因，检测结果示：2021-08-10 查PET-CT示：A．前列腺癌冷冻术及内分泌治疗后，前列腺FDG代谢增高(SUVmax=3.8），与精囊腺分界欠清，肿瘤残余可能；B．右盆腔转移灶（大小62*54mm），DOTATATE摄取增高(SUVmax=7.3）；C．全身多发骨转移灶部分肿瘤活性残余(SUVmax=2.4-7.3），双侧肋骨、脊椎骨、骨盆骨及右侧股骨局部DOTATATE摄取增高(SUVmax=2.9-8.1）。至此，患者进展为NEPC。2021.08-2021.12 患者接受4个周期化疗+免疫治疗，前2个周期使用EP方案化疗，后2个周期使用DP方案化疗。第四次化疗结束，患者右下腹痛进行性加重，予以盐酸曲马多镇痛；PSA由3.79 ng/ml，（2021.10.11）降低至1.27 ng/ml；NSE由78.1（2021.10.11）上升至>300 ng/ml；膀胱右前方肿块进行性增大。专家会诊讨论在董柏君教授的主持下，几位专家就该病例治疗情况和下一步治疗方案进行了讨论：该NEPC患者已经对铂类为主化疗+免疫治疗耐药，且疾病仍在进展中，那么下一步治疗方案应该怎么选择呢？孙忠全教授：目前患者进展主要集中在盆腔的肿块，单独靠药物治疗可能效果有限，可以在药物治疗的同时结合局部放疗。侯艳丽教授：患者初治时，tPSA>463.74ng/ml，经过一系列治疗，PSA显著降低，但NSE逐步升高，这表明对ADT治疗敏感的肿瘤细胞已经被控制，对ADT不敏感的肿瘤细胞仍然存留。就患者目前情况来看，新发下腹部和膀胱的转移灶仍在进展，后续采取放疗是可行的。董柏君教授：目前考虑该患者属于神经内分泌分化的类型，从病理角度，认为这样的判断是否准确，或者还存在其他类型，现阶段是否有必要穿刺活检？贺慧颖教授：结合NSE升高、及RB1基因突变等结果，可以提示有神经内分泌的转化，但没有在镜下观察过，如果有条件，可以取组织样本进一步检测，以便为临床诊疗提供更多的信息。董柏君教授：如果能取到患者组织，考虑到目前类器官培养，药敏试验这样的技术可行吗？贺慧颖教授：类器官培养目前仍处于科研阶段，临床应用较少，但也有某些公司在做。当然对于难治性的患者，肯定与常见的肿瘤有不一定的特点，有条件的话，尝试不同的治疗方式，或许有新的治疗效果。董柏君教授：获取组织样本后，是否有必要做大panel的基因检测，大panel基因检测对现阶段临床诊疗是否具有指导意义？贺慧颖教授：小panel的检测可能会漏掉一些信息，对于考虑免疫治疗的患者，可以先通过病理观察患者是否有异常变化，再选择进行大panel检测对后续诊疗是具有意义的。董柏君教授：对于前列腺癌治疗抵抗的患者，如何结合核医学，判断患者治疗耐药的方向，以期及早干预？霍力教授：从该患者既往诊疗过程看，建议临床先采用放疗对盆腔肿块治疗，然后做PSMA后评估患者情况：如果呈现阳性，可以考虑采用镥-177治疗。至于怎样选择什么组合评估前列腺癌？首选FDG，然后根据血液的 PSA 水平，优先选择PSMA，对于前列腺癌的任何时期，最优选项都是FDG PET-CT+PSMA。当临床进展快，治疗效果不是很好的时候，考虑有失分化或神经内分泌化时，可以在FDG基础上+ DOTATATE，但在前期仍然推荐FDG PET-CT+PSMA。董柏君教授：我的另一个病例：患者有四、五公分的软组织病灶，且骨转移病灶明显伴有骨痛，在患者做了四次放疗后，治疗效果不好，因此我在后续治疗中，进行软组织放疗治疗的同时对骨转移灶选择镭-223治疗，治疗效果明显。那么，对于CRPC患者，软组织病灶与骨转移病灶同时存在，新型内分泌治疗或化疗联合镭-223治疗是否优于单纯镭-223治疗呢？霍力教授：目前，从真实世界的小样本研究来看，单纯使用镭-223治疗效果可能不如联合使用。但问题关键在于镭-223治疗本身的副反应：胃肠道、骨髓抑制，如果镭-223与其他药物联合使用，或与放疗联合使用，最重要的是观察镭-223的副反应是否患者能够耐受。但是以上仍是小样本研究，没有经过大量大样本的数据验证。董柏君教授：目前，镭-223的治疗指征是“不适用同时存在骨转移和其他脏器转移的患者”，但是已有研究和临床应用表明，对于存在骨转移和其他脏器转移的患者，镭-223联合其他治疗对患者治疗效果是好的，这是否也说明镭-223的适应症应该修改呢？霍力教授：我也是认可这样的说法的。就今天的病例而言，使用放疗控制盆腔转移灶，排除其他淋巴结转移后，做PSMA显像，对骨转移用镭-223治疗，这样的治疗效果可能会比单纯使用放疗或者镭-223的效果要好，前提是患者要能耐受这样的治疗方式。最后，董柏君教授表示，仁济团队将综合考虑各位多学科专家的诊疗建议，同时结合患者的临床情况和基因检测数据，为患者制定最适合他的后续治疗方案，并随时与各位专家同步患者治疗情况，最大程度延长患者生存时间，并改善患者生活质量。本期第一个病例的精彩回顾到此结束，相信这种多学科的会诊形式可以为患者的临床诊疗提供更加精准的治疗方案，使患者获益最大化，仁心解泌一直在努力!关注”仁东医学“公众号，在线观看直播回放。}